Urteil des LSG Bayern vom 15.07.2004
LSG Bayern: abgabe von hilfsmitteln, behinderung, medizinische indikation, medizinische rehabilitation, krankenversicherung, versorgung, gebrauchsgegenstand, verordnung, hersteller, krankenkasse
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 15.07.2004 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Nürnberg S 11 KR 67/03
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 125/03
Bundessozialgericht B 3 KR 25/04 B
I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Nürnberg vom 5. März 2003 wird
zurückgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist die Kostenübernahme für eine Matratze mit Systemrahmen.
Die 1949 geborene und bei der Beklagten versicherte Klägerin beantragte am 19.08.2002 bei jener unter Vorlage von
Kostenvoranschlägen der Firma F. (Reha-Technik-Zentrum N. GmbH) vom 25.07. 2002 und 31.07.2002 die
Kostenübernahme für eine "Tempur" Matratze "Comfort plus" (Gesamtbetrag 1.349,00 Euro) und einen Systemrahmen
"Tempur-Comfort 2000" (2.589,52 Euro); beigefügt war eine vertragsärztliche Verordnung des Chirurgen Dr.F. (N.), der
am 09.08.2002 eine Bandscheibenmatratze mit Rahmen wegen eines chronischen Wirbelsäulenleidens verordnet
hatte.
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 14.08.2002 eine Kostenübernahme ab. Die Indikation einer Tempur-Matratze
sei nur dann gegeben, wenn die Patienten krankheitsbedingt bettlägerig sowie untergewichtig seien und die Gefahr
eines Dekubitus bestehe bzw. dieser behandelt werden müsse. Die Klägerin legte hiergegen Widerspruch mit einem
ärztlichen Attest von Dr.F. vom 14.06.2002 ein. Hierin werden Befunde an der Halswirbelsäule, Brustwirbelsäule sowie
Hüftschmerzen angegeben. Die Klägerin erhalte eine analgetische Behandlung und es sei außerdem Physiotherapie
verordnet worden. In einer weiteren Bescheinigung vom 07.06.2002 für einen anderen Arzt ist noch von Fibromyalgie
sowie einer Osteochondrose der linken Schulter die Rede.
Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 22.01.2003 den Widerspruch zurück. Bei der beantragten Tempur-
Matratze mit Systemrahmen handle es sich nicht um ein Hilfsmittel, sondern um allgemeine Gebrauchsgegenstände
des täglichen Lebens. Dies ergebe sich aus der nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung maßgeblichen
Zweckbestimmung des Gegenstandes. Die Tempur-Matratze sei eine Liegehilfe zur Vorbeugung eines Dekubitus und
sei nach Anlage 3 der Hilfsmittel-Richtlinien nur verordnungsfähig bei krankheitsbedingtem langen Liegen, bei
Immobilität und weitgehend eingeschränkter Beweglichkeit im Sacralbereich.
Die Klägerin hat hiergegen am 23.02.2003 Klage beim Sozialgericht Nürnberg (SG) erhoben. Sie habe seit einem
Autounfall Zahn-, Kieferbeschwerden sowie Erkrankungen der linken Schulter, des rechten Schlüsselbeins und der
Wirbelsäule. Dr.F. hat mit der ärztlichen Bescheinigung vom 15.04.2003 angegeben, die Klägerin leide an einem
Fibromyalgiesyndrom - "aus medizinischer Sicht wäre es empfehlenswert, auf einer Tempur-Matratze zu schlafen".
Das SG hat nach Anhörung der Beteiligten mit Gerichtsbescheid vom 05.05.2003 die Klage unter Bezugnahme auf
den Widerspruchsbescheid abgewiesen.
Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin vom 04.06. 2003. Sie macht geltend, das SG hätte eine mündliche
Verhandlung durchführen müssen und nicht durch Gerichtsbescheid entscheiden dürfen. Die beantragte Matratze sei
nicht ein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, sondern ein Gegenstand mit Doppelfunktion mit
überwiegend therapeutischer Wirkung. Das Fibromyalgiesyndrom werde durch eine Vielzahl von Krankheitsbildern
definiert, die eine besondere Lagerung der Klägerin erforderlich machen würden. Da die Klägerin das Atemvolumen der
Lungen nur zu 25 % ausnutzen könne, sei es dringend erforderlich, dass sie mit einer Matratze versorgt werde, die
zumindest für Bein- und Kopflagerung stufenlos verstellbar sei. Sie müsse wegen anderer Symptome wie z.B.
Lungenhochdrucks, hyperkinetischen Herzsyndroms und chronischer Müdigkeit weitaus häufiger als andere
Menschen das Bett hüten. Eine weitere medizinische Indikation für die Tempur-Matratze seien auch die Adipositas
und eine fehlerhafte Zahnbehandlung. Die Klägerin sei somit mit Personen zu vergleichen, die eine Tempur-Matratze
zur Dekubitus-Prophylaxe benötigen würden. Der Senat hat mit Beschluss vom 14.08.2003 Prozesskostenhilfe
abgelehnt.
Die Klägerbevollmächtigte beantragt (sinngemäß), die Beklagte unter Aufhebung des Gerichtsbescheids vom
05.05.2003 sowie des Bescheids vom 14.08.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.01.2003 zu
verurteilen, die Kosten für eine Tempur-Matratze (Comfort plus) und einen Systemrahmen (Tempur Comfort 2000) in
Höhe von insgesamt 3.938,52 Euro zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Im Übrigen wird auf die beigezogenen Akten der Beklagten und des SG Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung (§§ 144 Abs.1 Satz 1 Nr.1, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -) ist unbegründet.
Das SG durfte im vorliegenden Fall einen Gerichtsbescheid erlassen (§ 105 Abs.1 SGG). Danach kann das Gericht
ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, wenn die Sache keine besonderen Schwierigkeiten
tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind vorher zu hören. Zweck
dieser Regelung ist die Beschleunigung des Verfahrens. Das SG ist nach dem Inhalt der Akten und der von der
Klägerin vorgelegten Klagebegründung zutreffend davon ausgegangen, dass der vorliegende Sachverhalt einfach
gelagert und geklärt ist. Es durfte sich auch auf die eingehende rechtliche Begründung im Widerspruchsbescheid
beziehen (§ 136 Abs.3 SGG).
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Versorgung mit der Matratze einschließlich Systemrahmen gemäß § 33 Abs.1
Satz 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) in der Fassung des Gesetzes vom 19.06.2001 (BGBl I S.1046). Danach haben
Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen
Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden
Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine
Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs.4 SGB V ausgeschlossen sind. Ein
Anspruch besteht auch nicht nach der ab 01.01.2004 geltenden Neufassung des § 31 Abs.1 Satz 1 SGB V (Gesetz
vom 14.11.2003 BGBl I S.2190).
Im vorliegenden Fall geht es um ein "anderes" Hilfsmittel, das nach Ansicht der Klägerin entweder den Erfolg der
Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen soll.
Unabhängig von diesen Leistungszwecken ist ein Gegenstand kein Hilfsmittel, wenn es sich um einen allgemeinen
Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handelt. Liegt dagegen ein Gegenstand mit Doppelfunktion vor,
übernimmt die Krankenkasse nach Berücksichtigung eines Eigenanteils des Versicherten die restlichen Kosten.
Unerheblich ist für den gegen die Beklagte geltend gemachten Anspruch, ob der Bedarf durch einen Unfall entstanden
ist. Denn die Ursache der Erkrankung spielt hier keine Rolle.
Der Senat kann im vorliegenden Fall auch offen lassen, ob es sich bei der beantragten Matratze mit Systemrahmen
um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens oder einen Gegenstand mit Doppelfunktion handelt. Denn auch
in diesem Fall hätte die Klägerin keinen Anspruch auf Übernahme der Restkosten durch die Beklagte. Für einen
Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens spricht der allgemeine Verwendungsszweck der Matratze und des
Systemrahmens. Das BSG hat unter Aufgabe der bisherigen Rechtsprechung mit Urteil vom 16.09.1999 (SozR 3-2500
§ 33 Nr.33 = BSGE 84 266) den Begriff "allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens" neu bestimmt. Es
hat nicht mehr auf das Ausmaß der Verbreitung innerhalb der privaten Haushalte der gesamten Bevölkerung in der
Bundesrepubik Deutschland oder auf die Nichtüberschreitung eines bestimmten Verkaufspreises abgestellt. Es hat
vielmehr festgestellt, dass im Hinblick auf die Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung, allein die medizinische
Rehabilitation sicherzustellen, nur solche Gegenstände als Hilfsmittel gewährt werden müssen, die spezifisch der
Bekämpfung einer Krankheit oder dem Ausgleich einer Behinderung dienen. Was daher regelmäßig auch von
Gesunden benutzt wird, fällt auch bei hohen Kosten nicht in die Leistungspflicht der Krankenversicherung. Der
ausdrücklich gesetzlich geregelte Ausschluss der allgemeinen Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens stellt
dies klar. Zur Ermittlung des Vorliegens der Eigenschaft eines Hilfsmittels der Krankenversicherung ist daher allein
auf die Zweckbestimmung des Gegenstandes abzustellen, die einerseits aus der Sicht der Hersteller, andererseits
aus der Sicht der tatsächlichen Benutzer zu bestimmen ist. Geräte, die für die speziellen Bedürfnisse kranker oder
behinderter Menschen entwickelt sowie hergestellt worden sind und die ausschließlich oder ganz überwiegend auch
von diesem Personenkreis benutzt werden, sind nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens
anzusehen. Das gilt selbst dann, wenn sie millionenfach verbreitet sind (z.B. Brillen, Hörgeräte). Umgekehrt ist ein
Gegenstand auch trotz geringer Verbreitung in der Bevölkerung und trotz hohen Verkaufspreises als allgemeiner
Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens einzustufen, wenn er schon von der Konzeption her nicht vorwiegend für
Kranke und Behinderte gedacht ist. Denn die Krankenversicherung deckt nur den Sonderbedarf von Kranken und
Behinderten ab. Ein Gegenstand, der auch Kranken und Behinderten hilft, ist nicht als Hilfsmittel der
Krankenversicherung zu gewähren, wenn er bereits von seiner Konzeption her nicht vorwiegend für Kranke und /oder
Behinderte gedacht ist (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. BSG vom 24.09.2002 KrV 2003, 59; BSG vom
22.08.2001 SozR 3-3300 § 40 Nr.7 = NZS 2002, 374; jeweils m.w.Nw.). Nach der vom Hersteller dem Produkt
beigegebenen Zweckbestimmung spricht wenig für ein Hilfsmittel. Denn er wirbt mit dem auf seiner Home-Page
veröffentlichten "Schlafreport" mit einer Verbesserung des Schlafkomforts im Vergleich zu den Matratzen anderer
Hersteller. Tempur-Matratzen sollen danach bei 9 von 10 Menschen den Schlaf erheblich verbessern. Der Hersteller
wendet sich damit an die breite Öffentlichkeit und will einem allgemeinen menschlichen Grundbedürfnis, nämlich
einem ausreichenden Schlaf, dienen. Hierbei handelt es sich jedoch um ein Bedürfnis, das der Eigenverantwortung
der Versicherten zuzurechnen ist. Gemäß § 1 Satz 2 SGB V sind die Versicherten für ihre Gesundheit
mitverantwortlich; sie sollen u.a. durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung den Eintritt von Krankheit und
Behinderung vermeiden. Für die hier vertretene Ansicht spricht ferner, dass nach den Ermittlungen des Senats im
Internet die beantragte Matratze mit Systemrahmen auch im einschlägigen Möbel- und Bettenfachhandel vertrieben
wird und nicht nur über Sanitätshäuser erhältlich ist.
Sollte es sich, wie die Klägerin meint, bei der beantragten Matratze mit Systemrahmen um einen Gegenstand mit
Doppelfunktion handeln, wäre die Berufung gleichfalls ohne Erfolg. Bei Gegenständen mit Doppelfunktion, die sowohl
im täglichen Leben gebraucht werden, als auch dem medizinischen Ausgleich einer Behinderung oder der Sicherung
einer Behandlung dienen, wird ein Eigenanteil der Versicherten errechnet, den die Krankenkassen nicht übernehmen
dürfen. Der Eigenbeteiligung liegt der Gedanke zugrunde, dass die Versicherten auch ohne die Behinderung einen
gleichartigen Gegenstand angeschafft hätten. Es besteht dann keine Veranlassung, den Gegenstand voll durch die
gesetzliche Krankenversicherung finanzieren zu lassen. Dass sie auch ohne Behinderung beschafft worden wären,
wird angenommen bei Gegenständen, die jeder oder jedenfalls die große Mehrzahl aller Menschen besitzt (BSG vom
06.02.1997 SozR 3-2500 § 33 Nr.22). Das Hilfsmittel bleibt lediglich dann in der Leistungspflicht der Krankenkasse,
wenn der auf die Hilfsmittelfunktion entfallende Teil der Herstellungskosten überwiegt (BSG vom 23.08.1995 SozR 3-
2500 § 33 Nr.16). Dies ist nicht der Fall, da nach den Ermittlungen des Senats im Internet die beantragte Matratze im
Möbelhandel für ca. 800,00 Euro angeboten wird, während die Matratzen anderer bekannter Hersteller etwa 500,00
Euro kosten.
Der Senat hat auch beachtet, dass eine Dekubitus-Matratze nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung (BSG vom
24.09. 2002 SozR 3-2500 § 33 Nr.47) ein Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung sein kann, wenn
sie nach ärztlicher Verordnung zur Behandlung eines akuten oder Vermeidung eines unmittelbar drohenden
Druckgeschwürs erforderlich ist. Diese Entscheidung betrifft überdies allein die Matratze und nicht auch den von der
Klägerin beantragten Systemrahmen.
Es muss jedoch davon ausgegangen werden, dass nach den von der Klägerin vorgelegten ärztlichen Bescheinigungen
die Klägerin weder an einem Druckgeschwür leidet, noch ein derartiges Geschwür unmittelbar droht. Damit ist es
unerheblich, ob sie einem Versicherten mit Dekubitus gleichzustellen ist. Vielmehr hat Dr.F. in der vertragsärztlichen
Verordnung die Matratze wegen eines chronischen Wirbelsäulenleidens verordnet. Mit dieser ärztlichen Verordnung
hat er den Behandlungsanspruch, der nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung ein Rahmenrecht ist, konkretisiert.
Gemäß § 73 Abs.2 Nr.7 SGB V umfasst die vertragsärztliche Versorgung u.a. die Verordnung von Hilfsmitteln. Hierzu
hat das BSG mit Urteil vom 19.11.1996 (BSGE 79, 257) ausgeführt, dass ein Sachleistungsanspruch nur dadurch
begründet werden kann, dass ein Vertragsarzt das Mittel (hier Arznei- oder Heilmittel) auf Kassenrezept verordnet und
damit die Verantwortung für die Behandlung übernimmt. Denn die einschlägigen leistungsrechtlichen Bestimmungen
begründen keine unmittelbar durchsetzbaren Ansprüche auf Versorgung schlechthin mit irgendwelchen Arznei- oder
Heilmitteln, sondern sind ausfüllungsbedürftige Rahmenrechte. Der Versicherte kann ein bestimmtes Mittel erst dann
beanspruchen, wenn es ihm in Konkretisierung des gesetzlichen Rahmenrechts vom Vertragsarzt als ärztliche
Behandlungsmaßnahme verschrieben wird. Das ist in § 73 Abs.2 Nr.7 SGB V dadurch klargestellt, dass alle
ärztlichen Verordnungen zum Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung erklärt werden. Grundsätzlich nur in deren
Rahmen sind die gesetzlichen Krankenkassen zur Versorgung ihrer Versicherten mit entsprechenden Mitteln
verpflichtet. Ferner hat das BSG für Recht erkannt (Beschluss vom 14.03.2001 B 6 KA 59/00 B), dass allein der
Umfang, in dem ein Versicherter für sich die Anschaffung von Hilfsmitteln (hier: orthopädischen Schuhen) für
notwendig oder auch nur für wünschenswert hält, seinen Anspruch auf diese Gegenstände nicht begründen kann.
Auch das von Dr.F. bescheinigte Fibromyalgiesyndrom erfordert nicht die Versorgung der Klägerin mit der beantragten
Matratze und Systemrahmen. Denn in dieser Bescheinigung hat er lediglich "empfohlen", dass die Klägerin auf einer
Tempur-Matratze schläft. Bereits aus der Wortwahl ergibt sich, dass er wegen dieser Diagnose die Tempur-Matratze
nicht für erforderlich hält, sondern der Beklagten lediglich eine für die Klägerin günstige Entscheidung nahe legt.
Überdies verpflichtet allein die vertragsärztliche Verordnung die Beklagte nicht zur Bewilligung der beantragten
Leistung (z.B. BSG vom 16.04.1998 SozR 3-2500 § 33 Nr.27 m.w.N.). Dies folgt zum einen daraus, dass nach § 12
Abs.1 Satz 2 SGB V die Krankenkassen unwirtschaftliche Leistungen nicht bewilligen dürfen und nach § 275 Abs.2
Nr.3 SGB V die Krankenkassen vor Bewilligung eines Hilfsmittels in geeigneten Fällen durch den Medizinischen
Dienst prüfen lassen können, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Hiermit steht zum anderen in Einklang, dass nach den
die Verordnungstätigkeit regelnden Bundesmantelverträgen (vgl. § 16 Abs.8 Satz 1 Bundesmantelvertrag-
Ärzte/Ersatzkassen) die Abgabe von Hilfsmitteln einer Genehmigung durch die Krankenkasse bedarf, soweit in ihren
Bestimmungen nichts anderes vorgesehen ist.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs.2 Nrn.1, 2 SGG).