Urteil des LSG Bayern vom 17.11.2006
LSG Bayern: eltern, gefährdung des lebens, reformatio in peius, krankenpflege, vorläufiger rechtsschutz, versorgung, hauptsache, poliklinik, komplikationen, universität
Bayerisches Landessozialgericht
Beschluss vom 17.11.2006 (rechtskräftig)
Sozialgericht Landshut S 10 KR 203/06 ER
Bayerisches Landessozialgericht L 4 B 817/06 KR ER
I. Die Beschwerde der Antragsgegnerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Landshut vom 25. August 2006 wird
zurückgewiesen. II. Die Antragsgegnerin hat dem Antragsteller auch die außergerichtlichen Kosten des
Beschwerdeverfahrens zu erstatten.
Gründe:
I.
Der 1998 geborene, bei der Antragsgegnerin familienversicherte Antragsteller leidet unter anderem an einer
chronischen Ateminsuffizienz bei Undine-Syndrom mit 24-stündiger Beatmungspflicht; außerdem traten Krampfanfälle
auf. Er ist in die Pflegestufe III eingestuft.
Der Antragsteller lebt mit zwei Geschwistern (einer einjährigen Schwester und einem zwölfjährigen Bruder) im
Haushalt der Eltern. Er wird nach Angaben im Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in
Bayern (MDK) vom 01.10.2004 durch einen ambulanten Pflegedienst täglich 20 Stunden und von den Eltern,
insbesondere von seiner Mutter, etwa vier Stunden gepflegt. Der Vater des Antragstellers ist in Vollzeit berufstätig.
Als Hilfsmittel sind vorhanden zwei Beatmungsgeräte, zwei Sauerstoffgeräte, zwei tragbare Sauerstoffgeräte, ein
Inhalationsgerät, zwei Ambu-Beutel, ein Pulsoximeter und zwei Absauggeräte. Die Kosten der Pflege wurden bisher
von der Antragsgegnerin, deren Pflegekasse und dem Sozialhilfeträger (Landkreis D.) übernommen. In einem
Erstattungsrechtstreit des Sozialhilfeträgers gegen die Antragsgegnerin hat das Sozialgericht Landshut (SG) am
19.07.2006 die Antragsgegnerin verurteilt, dem Sozialhilfeträger in der Zeit vom 01.02.2002 bis 31.05.2006 die
aufgewendeten Pflegekosten in Höhe von 446.593,42 Euro zu erstatten (S 10 KR 126/03 E). Hiergegen hat die
Antragsgegnerin am 05.09.2006 Berufung eingelegt, die beim Senat anhängig ist (L 4 KR 267/06).
Die Antragsgegnerin hatte mit Bescheid vom 16.01.2002 im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung des
Antragstellers dem Vater des Antragstellers mitgeteilt, als Leistungen der sozialen Pflegeversicherung würden die
abrechnungsfähigen Kosten der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung (damals) in der Pflegestufe II und
weiterhin die abrechnungsfähigen Kosten der Behandlungspflege als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung
für vier Stunden täglich übernommen; die Betreuungs-bzw. Überwachungszeiten seien keine Leistung der Kranken-
oder Pflegeversicherung. Eine Kostenübernahme hierfür sei nicht möglich. Mit dem hiergegen eingelegten
Widerspruch machten die Eltern des Antragstellers unter Vorlage einer Bescheinigung des Klinikums der Universität
M. (Kinderklinik und Kinder-Poliklinik) vom 18.01.2002 geltend, der Antragsteller benötige eine 24-stündige
Beatmungspflege; die Pflege sei wegen des Widerstands des Antragstellers erheblich erschwert. Die Antragsgegnerin
und der Vater des Antragstellers einigten sich am 07.03.2002 auf eine Aussetzung des Widerspruchsverfahrens bis
das Klageverfahren zwischen dem Sozialhilfeträger und der Antragsgegnerin entschieden ist.
Mit Bescheid vom 18.06.2002 sagte die Antragsgegnerin unter anderem die Kostenübernahme der Behandlungspflege
für fünf Stunden täglich zu und verwies bezüglich der Betreuungs- und Überwachungszeiten auf den Bescheid vom
16.01.2002. Die soziale Pflegeversicherung übernehme die abrechnungsfähigen Kosten der Grundpflege und
hauswirtschaftlichen Versorgung in Pflegestufe II.
Der Vater des Antragstellers hat am 01.08.2006 beim SG den Erlass einer einstweiligen Anordnung beantragt, mit der
die Antragsgegnerin zur Kostenübernahme der Intensivpflege für den Antragsteller verpflichtet werden sollte. Nach
Ansicht der Antragsgegnerin sei dieser Antrag wegen fehlender Glaubhaftmachung unzulässig und wegen der
erfolgten Sicherstellung der häuslichen Pflege durch sie, die Pflegekasse und den Sozialhilfeträger zudem
unbegründet.
Das SG hat mit Beschluss vom 25.08.2006 die Antragsgegnerin verpflichtet, die Kosten der notwendigen
Behandlungspflege des Antragstellers im Umfang von insgesamt 19,5 Stunden täglich für die Zeit vom 01.08.2006 bis
31.12. 2006 zu übernehmen. Der Antragsteller bedürfe nach den Feststellungen des MDK der Behandlungspflege rund
um die Uhr. Er könne nicht auch für nur 5 Minuten allein gelassen werden, da sonst die Gefahr des Erstickens
bestehe. Er akzeptiere im wachen Zustand den Beatmungsschlauch nicht und versuche ständig, diesen wegzureißen.
Der Leistungsanspruch gegen die Antragsgegnerin sei eingeschränkt durch den Zeitbedarf für die Grundpflege und
auch durch die Verpflichtung der Eltern, in zumutbarem Umfang bei der Grundpflege mitzuwirken. Wie sich aus einer
ärztlichen Stellungnahme aus dem Erstattungsstreitverfahren ergebe, bestehe ein doppelter Hilfebedarf bei der
Grundpflege von insgesamt 471 Minuten für 202 Minuten. Nach Abzug dieses Zeitaufwands werde für die restliche
Zeit des Tages Behandlungspflege geleistet, also 19,5 Stunden täglich. Da die Antragsgegnerin bisher lediglich fünf
Stunden Behandlungspflege übernehme, verbleibe noch ein zusätzlicher Anspruch des Antragstellers in Höhe von
14,5 Stunden täglich. Ein Anordnungsgrund bestehe, da den Eltern ein Abwarten bis zu einer endgültigen
Entscheidung in der Hauptsache nicht zuzumuten sei. Die Antragsgegnerin leiste lediglich Behandlungspflege im
Umfang von fünf Stunden täglich und verweise den Antragsteller im Übrigen auf die Leistungen der Sozialhilfe, die
monatlich mit mehr als 10.000,00 Euro Pflegekosten in Vorleistung trete. Der Sozialhilfeträger habe bereits mit einer
Einstellung der Zahlung gedroht und konnte nur aufgrund eines Eingreifens des Kammervorsitzenden daran gehindert
werden. Wegen der in der Entscheidung liegenden Vorwegnahme der Hauptsache habe das SG die
Zahlungsverpflichtung bis 31.12.2006 befristet. Der Antragsteller könne rechtzeitig einen neuen Antrag auf Erlass
einer weiteren einstweiligen Anordnung stellen.
Hiergegen richtet sich die Beschwerde der Antragsgegnerin vom 28.09.2006, der das SG nicht abgeholfen hat. Sie ist
der Ansicht, die Berechnung der Betreuungs- und Beobachtungszeiten durch das SG sei fehlerhaft, die Zeiten der
Doppelpflege seien zu halbieren. Bei einer 24-stündigen Versorgung des Antragstellers können daher allenfalls noch
17 Stunden und 50 Minuten bzw. unter Berücksichtigung der bereits bezahlten Behandlungspflegeleistungen 12
Stunden und 50 Minuten streitig sein. Ferner sei davon auszugehen, dass die Eltern vier Stunden Behandlungspflege
täglich leisten können. Sie sei bereit, die im Höchstfall geschuldeten Leistungen der häuslichen Krankenpflege in
Form von Betreuungs- und Beobachtungszeiten in Höhe von 8 Stunden und 50 Minuten für den Antragsteller über die
bisher geleisteten fünf Stunden der aktiven Behandlungspflege hinaus zu übernehmen.
Sie hat mit Bescheid vom 05.10.2006 im Anschluss an die vertragsärztliche Verordnung des Jugend- und
Kinderarztes Dr. R. über häusliche Krankenpflege vom 02.10.2006 und den Feststellungen des MDK vom 01.10.2004
und 22.02.2006 zugesichert, die Zeiten der Behandlungspflege (fünf Stunden täglich) und die Betreuungs-und
Beobachtungszeiten (8 Stunden 20 Minuten täglich) zu übernehmen; der Antragsteller werde im Übrigen durch die
Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung (6 Stunden 40 Minuten täglich) und durch die
Angehörigen (vier Stunden) versorgt. Die unbefristete Kostenzusage vom 18.06.2002 werde zum 30.09.2006 wegen
einer Änderung der rechtlichen und tatsächlichen Verhältnisse aufgehoben. Für die Leistungen der Grundpflege und
hauswirtschaftlichen Versorgung ergehe ein Bescheid der Pflegeversicherung.
Die Antragsgegnerin beantragt,
den Beschluss des Sozialgerichts Landshut vom 25.08.2006 aufzuheben, soweit er mehr als 13 Stunden und 50
Minuten Behandlungspflege täglich gewährt.
Der Prozessbevollmächtigte des Antragstellers beantragt sinngemäß,
die Beschwerde zurückzuweisen.
Er verweist auf den Befundbericht der Kinderklinik und Kinder-Poliklinik der L.-Universität M. vom 27.10.2006 sowie
auf das Schreiben der Eltern des Antragstellers über die Pflegesituation. Der Antragsteller müsse 24 Stunden täglich
beatmet werden, insbesondere sei in dessen Wachzustand eine Beatmung nur mit dem Ambu-Beutel möglich, da er
sich der maschinellen Beatmung widersetzt. Dies sei auch während der Verrichtung der Grundpflege nötig; daher sei
eine Trennung beider Pflegearten nicht möglich und es ergebe sich die Notwendigkeit von Doppelpflegezeiten. Die
Eltern seien bereit, die Behandlungspflege täglich zwischen vier und fünf Stunden selbst durchzuführen, müssten sich
aber auch um die beiden anderen Kinder kümmern.
Im Übrigen wird auf den Inhalt der Akten des SG und der Antragsgegnerin Bezug genommen.
II.
Die frist- und formgerecht eingelegte Beschwerde, der das SG nicht abgeholfen hat, ist zulässig (§§ 172, 173, 174
Sozialgerichtsgesetz - SGG -).
Die Beschwerde ist unbegründet; der angefochtene Beschluss ist nicht zu beanstanden. Streitig ist hier der zeitliche
Umfang der täglichen häuslichen Krankenpflege im Zeitraum vom 01.08.2006 bis 31.12.2006. Da das SG über diesen
Zeitraum entschieden und die Antragsgegnerin Beschwerde eingelegt hat, kann der Senat wegen des Verbots der
reformatio in peius nicht über den anschließenden Zeitraum entscheiden.
Gemäß § 86b Abs. 2 SGG kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den
Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes die
Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte
(Sicherungsanordnung). Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf
ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint
(Regelungsanordnung). Beide Arten der einstweiligen Anordnung setzen einen Anordnungsanspruch - dies ist der
materielle Anspruch, für den der Antragsteller vorläufigen Rechtsschutz sucht - und einen Anordnungsgrund voraus,
der insbesondere in der Eilbedürftigkeit einer vorläufigen Regelung besteht. Diese Voraussetzungen sind glaubhaft zu
machen (§ 86b Abs. 2 Satz 4 SGG i.V.m. § 120 Abs. 2 Zivilprozessordnung - ZPO -). Dies hat der Antragsteller durch
seine gesetzlichen Vertreter und den Prozessbevollmächtigten getan.
Ob ein Anordnungsanspruch gegeben ist, hängt im allgemeinen von einer summarischen Prüfung der Erfolgsaussicht
in der Hauptsache ab, wobei bei irreversiblen gesundheitlichen Beeinträchtigungen bzw. Gefährdung des Lebens, wie
das hier der Fall ist, nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts auch Fragen des
Grundrechtsschutzes (Art. 2 Abs. 2 Grundgesetz) einzubeziehen sind (z.B. Bundesverfassungsgericht vom
19.03.2004, NJW 2004, 3100). Unter Beachtung der Rechtsschutzgarantie des Art. 19 Abs. 4 Grundgesetz ist
vorläufiger Rechtsschutz zu gewähren, wenn ohne ihn schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Nachteile
entstünden, zu deren nachträglicher Beseitigung die Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr in der Lage wäre;
eine derartige Situation ist bei dem permanent beatmungspflichtigen Antragsteller gegeben (vgl. Senatsbeschluss
vom 16.02.2006 L 4 B 48/06 KR ER).
Der Antragsteller hat Anspruch auf Behandlungssicherungspflege für 19,5 Stunden. Gemäß § 37 Abs. 2
Sozialgesetzbuch V (SGB V) erhalten Versicherte in ihrem Haushalt oder ihrer Familie als häusliche Krankenpflege
Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Da nach § 27 Abs. 1
Satz 1 i.V.m. § 28 Abs. 1 Satz 1 SGB V Ziel der ärztlichen Behandlung die Heilung einer Krankheit, Verhütung einer
Verschlimmerung , Linderung der Krankheitsbeschwerden und nach der Rechtsprechung auch die Verlängerung des
Lebens ist (z.B. Bundessozialgericht - BSG - vom 10.10.1978 BSGE 47, 83), gelten gemäß §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr.
4, 37 Abs. 2 SGB V diese Leistungsziele auch für die häusliche Krankenpflege. Die medizinische Notwendigkeit
dieser Leistung ergibt sich zunächst aus der vertragsärztlichen Verordnung vom 02.10.2006 (§ 73 Abs. 2 Nr. 8 SGB V
in Verbindung mit den Häuslichen Krankenpflege-Richtlinien des (jetzt: Gemeinsamen) Bundesausschusses der Ärzte
und Krankenkassen vom 16.02.2000, Bundesanzeiger Nr. 91, S. 8878, Abschnitt III Verordnung der häuslichen
Krankenpflege), in der der Jugend- und Kinderarzt Dr.R. häusliche Krankenpflege für 20 Stunden täglich attestiert hat.
Ferner ist sie belegt durch die ärztliche Stellungnahme der Kinderklinik und Kinder-Poliklinik der L.-Universität M. vom
24.10.2006 sowie durch das Gutachten des MDK vom 22.02.2006.
Das Gutachten des MDK vom 22.02.2006 hat aufgrund eines Hausbesuchs in der Familie des Antragstellers u. a.
festgestellt, dass der Antragsteller überwiegend durch einen Ambu-Beutel per Hand beatmet wird. Die Beatmung über
die Maschine geschieht stundenweise während der Nacht, der Antragsteller würde sich nach dem häufigen Aufwachen
regelmäßig selbst von der Beatmungsmaschine trennen. Die Ernährung des Antragstellers erfolgt überwiegend über
eine PEG-Sonde. Die Sondennahrung sowie die Flüssigkeit wird mit Einmal-Spritzen über den Tag verteilt verabreicht,
da er eine Zufuhr über eine Pumpe oder durch Schwerkraft nicht dulden würde. Der Antragsteller ist körperlich und
geistig deutlich entwicklungsverzögert.
Dieser Sachverhalt wird durch die ärztliche Stellungnahme der Kinderklinik und Kinder-Poliklinik der L.-Universität M.
vom 27.10.2006 verdeutlicht. Danach muss der Antragsteller immer beatmet werden; im Schlaf wird die künstliche
Beatmung über ein Beatmungsgerät durchgeführt, wobei diese Therapie sehr eng durch eine anwesende Pflegeperson
überwacht werden muss, da jederzeit sofort lebensbedrohliche Ereignisse und Komplikationen auftreten können, zum
Beispiel durch Diskonnektion der Beatmungsschläuche durch Bewegungen des Antragstellers oder die Verstopfung
der Schläuche durch Sekret. Darüber hinaus muss die Beatmungseinstellung häufig den Bedürfnissen des
Antragstellers in den unterschiedlichen Situation angepasst werden. Er leidet unter einer Schlafstörung, die nur kurze
Schlafphasen zulässt. In der Wachphase ist die Beatmungssituation noch schwieriger. Er muss beatmet werden, da
auch im Wachzustand kein Atemantrieb besteht. Daher muss die betreuende Person kontinuierlich eine
Handbeatmung durchführen. Das heißt, über einen Beatmungsbeutel muss andauernd manuell Luft in die Lunge des
Antragstellers gepumpt werden. Wird dieser Vorgang nur für weniger als 1 Minute unterbrochen, gerät er in eine
lebensbedrohliche Unterversorgung mit Sauerstoff. Dieser Vorgang wird erschwert, da er sich aufgrund seines Alters
und der vorliegenden Retardierung immer gegen eine Beatmung wehrt. Er versucht, den Beatmungsbeutel von der
Kanüle zu entfernen und muss durch den Pfleger zur Sicherstellung der Beatmung abgelenkt werden. Dieses Problem
stellt sich täglich mehrmals je Stunde. Auch hier können zusätzlich alle Komplikationen wie z.B. das Herausrutschen
der Kanüle oder Verstopfen der Kanüle auftreten. Zu diesen lebensbedrohlichen Komplikationen kann es jederzeit und
ohne Vorwarnung kommen. Hieraus ergibt sich nach Auffassung der Universitätsklinik die Notwendigkeit einer
Versorgung mit Behandlungspflege für 24 Stunden täglich.
Der damit zeitlich festgelegte Anspruch auf Behandlungssicherungspflege ist gemäß § 37 Abs. 3 SGB V durch die
zumutbare Mithilfe der Eltern des Antragstellers, insbesondere dessen Mutter, eingeschränkt. Nach dieser
gesetzlichen Vorschrift besteht Anspruch auf häusliche Krankenpflege nur, soweit eine im Haushalt lebende Person
den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann. Aus der ärztlichen Bescheinigung der
Universitätsklinik vom 24.10.2006, der Stellungnahme des Prozessbevollmächtigten des Antragstellers vom
31.10.2006 und dem Schreiben der Eltern an das Gericht (Eingang am 02.11.2006) ergibt sich, dass die Eltern bei der
Behandlungssicherungspflege ungefähr vier bis fünf Stunden täglich mitwirken können. Ein höherer Einsatz ist nicht
zumutbar, da die Mutter des Antragstellers noch die beiden anderen Kinder zu versorgen hat und der Vater berufstätig
ist. Der Senat hat daher, wie das SG, die eigene Versorgung des Antragstellers durch die Eltern mit täglich 4,5
Stunden angesetzt.
Auf diesen Zeitbedarf der häuslichen Krankenpflege können Leistungen der Grundpflege nicht angerechnet werden.
Soweit es um das Zusammentreffen von Krankenbeobachtung und Grundpflege, für die hier die Pflegekasse
zuständig ist, geht, ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (z.B. BSG vom 28.01.1999 BSGE 83,
254; BSG vom 10.11.2005 SozR 4-2500 § 37 Nr. 6) davon auszugehen, dass während der Erbringung der Leistungen
der Grundpflege die Behandlungspflege im Sinne der Krankenbeobachtung grundsätzlich in den Hintergrund tritt, so
dass insoweit nur die Leistungspflicht der Pflegekasse besteht. Diese Entscheidung führt im vorliegenden Fall aber
nicht zu einer Verringerung der Leistungspflicht der Antragsgegnerin. Denn zum einen geht es hier bei der
Behandlungssicherungspflege nicht vorrangig um Krankenbeobachtung, sondern um die Notwendigkeit der u.U.
manuellen und häufig mit oben genannten Komplikationen versehenen Beatmung und zum anderen ist nach der o.g.
ärztlichen Bescheinigung der Kinder- und Kinder-Poliklinik vom 27.10.2006 hierfür die ständige pflegerische Betreuung
einer in der Kinderintensivpflege ausgebildeten und kompetenten Pflegeperson erforderlich.
Ein Anordnungsgrund besteht in der für die Eltern des Antragstellers belastenden Situation der Rechtsunsicherheit
bezüglich der Zuständigkeiten zwischen Krankenversicherung, Pflegeversicherung und Sozialhilfe sowie der
Notwendigkeit, den Eltern in der Pflegesituation eine Perspektive zu geben. Im Übrigen wird auf den angefochtenen
Beschluss verwiesen. Auch wenn die vorliegende Entscheidung nur den Zeitraum bis 31.12.2006 betrifft, muss wegen
des Dauerleidens des Antragstellers davon ausgegangen werden, dass sie auf der Grundlage weiterer Verordnungen
der häuslichen Krankenpflege bei Verwaltungsentscheidungen berücksichtigt wird.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Der Beschluss ist nicht anfechtbar (§ 177 SGG).