Urteil des LSG Bayern vom 17.09.2008
LSG Bayern: versorgung, geistige behinderung, ernährung, geistig behinderter, körperpflege, eltern, kontrolle, pflegebedürftigkeit, anleitung, professor
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 17.09.2008 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Bayreuth S 1 P 95/05
Bayerisches Landessozialgericht L 2 P 52/06
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 24. November 2006 wird
zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist die Gewährung von Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung nach der Pflegestufe I über den 30.
April 2005 hinaus.
Der 1990 geborene Kläger leidet an einer geistigen und sozialen Retardierung mit erheblichen
Verhaltensauffälligkeiten. Er bezog mit Bescheid vom 14. November 1997 seit Dezember 1996 Leistungen nach der
Pflegestufe I. Grundlage hierfür war das Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Bayern
(MDK) vom 4. November 1997 nach Hausbesuch am 25. September 1997. Danach wurde ein Hilfebedarf von 194
Minuten (Körperpflege 101 Minuten; Ernährung 57 Minuten; Mobilität 36 Minuten) festgestellt, von dem 90 Minuten
abzuziehen seien, was dem Hilfebedarf eines gleichaltrigen gesunden Kindes entspreche. Insgesamt wurde Hilfe von
104 Minuten pro Tag für erforderlich gehalten.
Der MDK kam in einem Gutachten vom 31. März 2005 nach Hausbesuch am 29. März 2005 zu dem Ergebnis, eine
Pflegestufe sei nicht mehr gegeben. Für die Grundpflege betrage der Zeitbedarf 26 Minuten (Körperpflege: 18 Minuten;
Ernährung: 0 Minuten; Mobilität: 8 Minuten), für die hauswirtschaftliche Versorgung 45 Minuten. Durch ständiges
Trainieren der täglich wiederkehrenden Verrichtungen der Grundpflege habe der - inzwischen 15-jährige - Kläger mehr
Selbsthilfefähigkeit und Selbstständigkeit erlernt.
Mit Bescheid vom 5. April 2005 hob die Beklagte den Bescheid vom 14. November 1997 auf und stellte die
Gewährung von Pflegegeld zum 30. April 2005 ein.
Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens holte die Beklagte eine erneute Stellungnahme des MDK nach Aktenlage
vom 2. Mai 2005 ein. Der MDK hielt an dem Gutachtensergebnis fest. Die Beklagte wies den Widerspruch mit
Widerspruchsbescheid vom 23. September 2005 zurück.
Im Klageverfahren holte das Sozialgericht Bayreuth einen Befundbericht des Kinderarztes sowie Zeugniskopien,
Beurteilungen und eine Aufstellung über Fehltage der B.-Schule B-Stadt ein. Der vom Sozialgericht beauftragte
Internist Dr. G. berichtete in seinem Gutachten vom 18. März 2006 von einer wesentlichen Besserung gegenüber der
Untersuchung vom 25. September 1997 als Folge der körperlichen Entwicklung und der Fördermaßnahmen. Der
Zeitbedarf für die Grundpflege betrage nur mehr 31 Minuten (Körperpflege: 24 Minuten, Ernährung: 2 Minuten,
Mobilität: 5 Minuten), für die hauswirtschaftliche Versorgung 60 Minuten.
Auf die Einwendungen des Klägers und auf den Bericht der Heilpädagogischen Tagesstätte Lebenshilfe B-Stadt e.V.,
in dem der Grundpflegebedarf auf 71 Minuten (Körperpflege: 44 Minuten; Ernährung: 2 Minuten; Mobilität: 25 Minuten)
eingeschätzt wurde, holte das Sozialgericht ergänzende Stellungnahmen des Dr. G. vom 20. Mai 2006 und vom 5.
Oktober 2006 ein. In letzterer gelangte der Sachverständige nach einem Gespräch mit den Mitarbeiterinnen der
Tagesstätte, M. und F. zu einem Grundpflegebedarf von 39 Minuten (Körperpflege: 32 Minuten; Ernährung: 2 Minuten;
Mobilität: 5 Minuten).
Mit Gerichtsbescheid vom 24. November 2006 wies das Sozialgericht die Klage ab. Es folgte dabei weitgehend dem
Gutachten des Dr. G ...
Mit der Berufung hat der Kläger geltend gemacht, der Sachverständige berücksichtige die Besonderheiten bei der
Begutachtung geistig behinderter Personen nicht ausreichend. Die Pflegepersonen seien zeitlich und örtlich erheblich
stärker gebunden. Insbesondere seien auch Zeiten der Anleitung zu berücksichtigen. Neben einer Hilfe bei diversen
motorischen Anforderungen sei eine ständige Beaufsichtigung und Anleitung erforderlich.
Die Beklagte hat darauf hingewiesen, Zeiten des Aufforderns und Überwachens seien ausreichend berücksichtigt
worden. Der Kläger sei in der Lage, die Verrichtungen selbst auszuführen und bedürfe lediglich der Aufforderung und
Kontrolle. Es könne nicht der Zeitwert angesetzt werden, der bei einer Vollübernahme anfalle. Nach dem Gutachten
sei keine so engmaschige Kontrolle und Aufsicht des Klägers erforderlich, dass die Pflegeperson dadurch zeitlich und
räumlich während der gesamten Verrichtung vollständig gebunden wäre.
Der Senat hat auf Antrag des Klägers gem. § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ein Gutachten des Kinder- und
Jugendarztes Prof. Dr. R. (Universitätsklinikum E.) vom 6. Februar 2008 eingeholt. Beim Hausbesuch am 25. Januar
2008 waren die Eltern des Klägers sowie die Betreuerin F. anwesend. Der Sachverständige hat ausgeführt, es
bestehe eine geistige Behinderung deutlichen Ausmaßes; motorisch sei der Kläger kaum eingeschränkt. Der
Zeitbedarf für die Grundpflege betrage 30 Minuten (Körperpflege: 25 Minuten; Ernährung: 0 Minuten; Mobilität: 5
Minuten), für hauswirtschaftliche Versorgung 45 Minuten. Im Vordergrund stehe, dass der Kläger den ganzen Tag
beaufsichtigt werden müsse; er benötige dabei auch Hilfe bei täglich wiederkehrenden Verrichtungen. Er habe
inzwischen gelernt, mit Messer und Gabel zu essen. Der Beaufsichtigungs- und Anleitungsbedarf sei einer
Pflegebedürftigkeit im eigentlichen Sinne nicht gleichzusetzen.
Der Kläger hat vorgetragen, das Gutachten werde der Pflegesituation nicht gerecht. Er sei nicht in der Lage, die
Notwendigkeit einer Handlung zu erkennen bzw. sie in ein sinnvolles zweckgerichtetes Handeln umzusetzen. Ein
Abwehrverhalten mit Behinderung der Pflege, Ideenflucht und eine leichte Ablenkbarkeit seien nicht gewürdigt worden.
Seine Eltern seien wie bei einer körperlichen Behinderung zeitlich und örtlich erheblich stärker gebunden, als dies für
die Betreuung eines gleichaltrigen gesunden Kindes der Fall sei. Der Grundpflegebedarf betrage 59 Minuten.
Der Kläger beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 24. November 2006 sowie den Bescheid der Beklagten vom
5. April 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. September 2005 aufzuheben und die Beklagte zu
verurteilen, ihm über den 30. April 2005 hinaus Pflegegeld nach der Pflegestufe I zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Im Übrigen wird gemäß § 136 Abs. 2 SGG auf den Inhalt der Akte der Beklagten sowie der Klage- und Berufungsakte
verwiesen.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung des Klägers ist zulässig (§§ 143, 151 SGG), jedoch unbegründet.
Dem Kläger steht über den 30. April 2005 hinaus kein Anspruch auf Pflegegeld gem. §§ 14, 15, 37 des Elften Buches
des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) zu, weil sich sein Hilfebedarf gegenüber den bei der Begutachtung am 25.
September 1997 erhobenen Befunden wesentlich verändert hat. Die von der Beklagten im Bescheid vom 5. April 2005
und Widerspruchsbescheid vom 23. September 2005 getroffene Neufeststellung nach § 48 des Zehnten Buches des
Sozialgesetzbuchs (SGB X) ist rechtmäßig. Gegenüber den Verhältnissen, die dem Bescheid vom 14. November
1997 zugrunde lagen, ist eine wesentliche Änderung im Sinne des § 48 Abs. 1 SGB X eingetreten. Nach dieser
Bestimmung ist, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes
mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, der Verwaltungsakt mit Wirkung für die
Zukunft aufzuheben, § 48 Abs. 1 S. 1 SGB X. Dies ist für die Zeit ab 1. Mai 2005 zu bejahen.
Pflegebedürftige können nach § 37 Abs. 1 S. 1 bis 3 SGB XI Pflegegeld erhalten, wenn sie die erforderliche
Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung durch eine Pflegeperson (§ 19 S. 1 SGB XI) in geeigneter Weise
sowie dem Umfang des Pflegegeldes entsprechend selbst sicherstellen und mindestens die Pflegestufe I vorliegt.
Maßgebend für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu den einzelnen Pflegestufen ist der
Umfang des Pflegebedarfs bei denjenigen gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf
des täglichen Lebens, die in § 14 Abs. 4 SGB XI aufgeführt und dort in die Bereiche Körperpflege, Ernährung und
Mobilität (Nrn. 1 bis 3), die zur Grundpflege gehören, sowie den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung (Nr. 4)
aufgeteilt sind. Der hierin aufgeführte Katalog der Verrichtungen stellt eine abschließende Regelung dar (BSGE 82,
27), die sich am üblichen Tagesablauf eines gesunden bzw. nicht behinderten Menschen orientiert (BSG SozR 3-3300
§ 14 Nr. 3).
Nach § 15 Abs. 3 Nr. 1 SGB XI muss dazu der Zeitaufwand für die erforderlichen Hilfeleistungen der Grundpflege
täglich mehr als 45 Minuten (Grundpflegebedarf), für solche der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung
zusammen mindestens 90 Minuten (Gesamtpflegebedarf) betragen. Unter Grundpflege ist die Hilfe bei gewöhnlichen
und wiederkehrenden Verrichtungen im Bereich der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität (§ 14 Abs. 4 Nrn. 1
bis 3 SGB XI), unter hauswirtschaftlicher Versorgung die Hilfe bei der Nahrungsbesorgung und -zubereitung, bei der
Kleidungspflege sowie bei der Wohnungsreinigung und -beheizung (§ 14 Abs. 4 Nr. 4 SGB XI) zu verstehen.
Die Voraussetzungen der Pflegestufe I sind ab 1. Mai 2005 nicht mehr gegeben. Zutreffend hat das Sozialgericht die
Klage unter Bezug auf das Gutachten sowie die Stellungnahmen des Dr. G. abgewiesen. Von einer weiteren
Darstellung der Entscheidungsgründe wird abgesehen, da der Senat die Berufung aus den Gründen der angefochtenen
Entscheidung als unbegründet zurückweist (§ 153 Abs. 2 SGG).
Ergänzend führt der Senat aus, dass auch nach dem im Berufungsverfahren gemäß § 109 SGG eingeholten
Gutachten von Professor Dr. R. keine andere Entscheidung zu treffen ist. Auch dieser Sachverständige kommt zum
Ergebnis, dass auf jeden Fall zum Zeitpunkt der Untersuchung des Klägers am 25. Januar 2008 durch ihn die Hilfe,
die der Kläger für die Verrichtung der Grundpflege benötigt, nur 30 Minuten beträgt und damit weit unter 45 Minuten
liegt, was für Pflegestufe I notwendig wäre. Auch die Einschätzungen der Vorgutachter hält er bei rückschauender
Betrachtung für plausibel. Maßgebend ist, dass der Kläger dank einer guten Förderung und mit zunehmendem
Lebensalter gelernt hat, eine Reihe von Verrichtungen selbstständig auszuüben. So erklärt sich, dass sich sein
Hilfebedarf gegenüber der Begutachtung durch den MDK im Jahr 2005 bis zur Untersuchung durch Dr. G. im Jahr
2006 verringert und darüber hinaus bis zum Januar 2008 nochmals reduziert hat. Danach ergibt sich zweifelsfrei, dass
ab 1. Mai 2005 keine Hilfe mehr erforderlich war, die den von §§ 14,15 SGB XI für Pflegestufe I vorgegebenen
Zeitraum von mehr als 45 Minuten erreicht hätte.
Die Einwände des Klägers im Schreiben vom 11. August 2008 gehen ins Leere. Sowohl Dr. G. als auch Professor Dr.
R. haben die Angaben der Eltern des Klägers berücksichtigt, die sich ausschließlich auf die häusliche Versorgung
bezogen haben. Dr. G. hat darüber hinaus die Betreuungspersonen der Tagesstätte, in der der Kläger untergebracht
ist, eingehend befragt. Beim Hausbesuch des Prof. Dr. R. waren neben den Eltern auch die Leiterin der Tagesstätte,
Frau F. zugegen. Ob Prof. Dr. R. die Eltern - wie der Kläger behauptet - nicht befragt hat, welche Zeit sie tatsächlich
für seine Pflege aufwenden müssen, kann dahin gestellt bleiben. Hierauf kommt es nicht an. Entscheidend ist
lediglich, welche Verrichtungen der Grundpflege der Kläger auf Grund seiner Behinderung nicht ausführen kann und
welche Zeit eine nicht ausgebildete Pflegeperson im Durchschnitt braucht. Auf den tatsächlichen, individuellen
Hilfeaufwand kommt es nicht an. Gut nachvollziehbar ist gleichwohl, dass die Eltern für die liebevolle Betreuung des
Klägers wesentlich mehr Zeit aufwenden.
Soweit erneut eine besondere Beaufsichtigung und Betreuung geltend gemacht wird, nimmt der Senat auf die ständige
Rechtsprechung des Bundessozialgericht (BSG) Bezug, zuletzt im Urteil vom 1. September 2005 - B 3 P 5/04 R).
Das BSG führt darin aus, der Ausschluss eines allgemeinen Aufsichts- und Betreuungsaufwandes bei Behinderten als
berücksichtigungsfähiger Betreuungsbedarf sei vom erkennenden Senat wiederholt überprüft und bestätigt worden. Er
sei auch vom BVerfG (Beschluss vom 22. Mai 2003 - 1 BvR 1077/00) nicht als verfassungswidrig beurteilt worden.
Das BSG hat ferner zum Pflegebedarf von Menschen mit psychischen Erkrankungen entschieden, dass der
allgemeine Aufsichts- und Betreuungsbedarf eines Versicherten, der nicht konkret im Zusammenhang mit einer der im
Katalog des § 14 Abs. 4 SGB XI abschließend aufgeführten Verrichtungen anfällt, im Rahmen der §§ 14, 15 SGB XI
nicht zu berücksichtigen ist (BSG SozR 3-3300 § 14 Nrn. 5, 6, 8 und 10; BSG SozR 3-3300 § 15 Nrn. 1 und 8; BSG
SozR 3-3300 § 43 a Nr. 5).
Insgesamt kommt der Senat damit zum Ergebnis, dass der Kläger über den 30. April 2005 hinaus keinen Anspruch
auf Leistungen der Pflegeversicherung hat. Seine Berufung gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth
vom 24. November 2006 war zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Ein Grund, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG) ist nicht ersichtlich.