Urteil des LSG Bayern vom 18.04.2008
LSG Bayern: krankenversicherung, körperliche unversehrtheit, berufliche eingliederung, erwerbsunfähigkeit, hauptsache, arbeitsgemeinschaft, krankheit, befristung, form, sozialhilfe
Bayerisches Landessozialgericht
Beschluss vom 18.04.2008 (rechtskräftig)
Sozialgericht Augsburg S 12 KR 65/08 ER
Bayerisches Landessozialgericht L 5 B 182/08 KR ER
I. Die Beschwerde der Antragsgegnerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Augsburg vom 13.02.2008 wird mit
der Maßgabe zurückgewiesen, dass die vorläufige Verpflichtung der Antragsgegnerin entsprechend § 5 Abs. 1 Nr. 13
SGB V befristet wird bis zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens auf Leistungen der Grundsicherung wegen
Erwerbsminderung, längstens jedoch bis 31.12.2008.
II. Die Antragsgegnerin trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Antragstellers.
Gründe:
I.
Streitig ist der Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
1.
Der 1954 geborene Antragsteller leidet an einem Zustand nach Schädel-Hirn-Trauma (September 2005),
Alkoholabhängigkeit, chronischer Bronchitis mit Lungenfunktionseinschränkung bei Nikotinmissbrauch sowie an einem
Schulter- und Wirbelsäulensyndrom. Bis 31.05.2007 war er wegen Bezugs von Arbeitslosengeld II bei der
Antragsgegnerin krankenversichert.
In einer sozialmedizinischen Beurteilung vom 02.05.2007 hielt der ärztliche Dienst der Bundesagentur für Arbeit fest,
an sich hätten sich keine neuen Erkenntnisse ergeben und eigentlich reichten die Mitteilungen des behandelnden
Arztes, der Antragsteller sei zu Behandlungen oder zur Entziehungsbehandlung nicht zu motivieren, als Grundlage für
die Feststellung von Erwerbsunfähigkeit nicht aus. Weil aber eine berufliche Eingliederung nicht gelingen werde, sei
vorzuschlagen, das Leistungsvermögen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt umfasse für voraussichtlich länger als
sechs Monate - aber nicht dauerhaft - täglich weniger als drei Stunden. Daraufhin bewilligte die Arbeitsgemeinschaft
Grundsicherung für Arbeitssuchende K. mit Bescheid vom 03.05.2007 dem Antragsteller sowie seiner
Bedarfsgemeinschafts-Partnerin G. N. für die Zeit vom 01.04. bis 30.09.2007 Arbeitslosengeld II in der Regelhöhe von
jeweils 311,00 Euro zuzüglich hälftiger Kosten für Unterkunft und Heizung. Zudem vermerkt der Bescheid als
Änderung ab 01.06.2007 sei die Erwerbsfähigkeit des Antragstellers weggefallen und er sei ab 01.06.2007 nicht mehr
krankenversichert.
Mit Bescheid vom 10.09.2007 bewilligte die Arbeitsgemeinschaft K. für die Zeit 01.10. bis 31.03.2008 Leistungen
nach dem Sozialgesetzbuch II für den Antragsteller sowie für dessen Bedarfsgemeinschaftspartnerin. Der zugehörige
Berechnungsbogen unterscheidet zwischen der Regelleistung Erwerbfähiger für die Bedarfsgemeinschaftspartnerin
sowie Sozialgeld für den nicht erwerbsfähigen hilfsbedürftigen Antragsteller und führt an, der Antragsteller sei nicht
kranken-, renten- und pflegeversichert.
Einen Formblattantrag "Anzeige zur Pflichtversicherung" vom 02.10.2007 beschied die Antragsgegnerin am
04.10.2007 negativ. Versicherungspflicht trete nicht ein, weil der Antragsteller Sozialgeld beziehe und bereits
dauerhafte Erwerbsminderung festgestellt sei. Zu einem vom Antragsteller erhobenen Widerspruch teilte die
Antragsgegnerin unter dem 13.11.2007 mit, darüber werde sie entscheiden, sobald ein Bescheid über die Bewilligung
oder Ablehnung der Grundsicherung vorgelegt sei.
2.
Am 05.12.2007 hat der Antragsteller einen am 16.01.2008 beim Sozialgericht Augsburg eingegangenen Antrag zur
sofortigen Aufnahme in die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung gestellt. Über seinen Widerspruch gegen die
Ablehnung der Pflichtversicherung bei der Beklagten sei noch nicht entschieden, er müsse jedoch wegen des
Schädelhirntraumas sowie des Schulter-/Wirbelsäulensyndroms dringend zum Arzt.
Dagegen hat sich die Antragsgegnerin gewandt, weil ein Anordnungsanspruch nicht bestehe. Der Kläger sei nicht
nach dem Auffangtatbestand der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, weil er wegen dauerhafter
Erwerbsminderung vorrangig Leistungen der Grundsicherung erhalten müsse. Er unterfalle deshalb einem gesetzlichen
Ausschlusstatbestand. Zudem fehle es an einem Anordnungsgrund, weil der Sozialhilfeträger Leistungen der
Krankenversorgung erbringen müsse. Sie sei allenfalls bereit, ein Betreuungsverhältnis für den Sozialhilfeträger zu
übernehmen.
Im Januar 2008 hat die Stadt K. dem Antragsteller im Ausnahmewege einen Krankenbehandlungsschein ausgestellt,
weil er wegen eines halbseitigen Taubheitsgefühls einen Arzt habe aufsuchen müssen.
Mit Beschluss vom 13.02.2008 hat das Sozialgericht die Antragsgegnerin verpflichtet, den Antragsteller als
pflichtversichertes Mitglied vorläufig aufzunehmen und umgehend eine Versichertenkarte auszustellen. Kranken -
nicht aber Pflegeversicherungsschutz - sei dem Kläger zu gewähren, weil er als Alkoholiker und wegen weiterer
Erkrankungen laufenden ambulant behandelt werden müsse, wegen Mittellosigkeit ärztliche Leistungen nicht bezahlen
könne und sich nicht auf den Sozialhilfeträger verweisen lassen müsse. Eine vorrangige anderweitige
Krankenversicherung des Antragstellers bestehe nicht, weil er keine laufenden Leistungen empfange, allein der Antrag
auf Leistungen der Grundsicherung reiche nicht aus. Im Übrigen sei auch bei einer Güterabwägung zu Gunsten des
Antragsgegners zu entscheiden, weil im Falle der rückwirkenden Feststellung der Erwerbsminderung ein
Erstattungsanspruch der Antragsgegnerin bestehe.
3.
Dagegen hat die Antragsgegnerin Beschwerde eingelegt, Aufhebung des Beschlusses sowie die Verpflichtung der
Beigeladenen zum Versicherungsschutz beantragt. Diese habe es pflichtwidrig versäumt, rechtzeitig über den Antrag
vom 18.09.2007 auf Grundsicherung bei Erwerbsminderung zu entscheiden. Wie in einem vergleichbaren Falle durch
das Bayer. Landessozialgericht am 06.02.2008 - L 8 B 799/07 SO ER - entschieden, müsse vorrangig die Sozialhilfe
den Krankenschutz sicherstellen.
Die Beigeladene hat mitgeteilt, sie habe über den Antrag auf Grundsicherung wegen der vorrangigen Prüfung durch
den Rententräger nicht entscheiden können, zumal der Antragsteller trotz mehrfach Aufforderung kein aktuelles Attest
vorgelegt habe.
Die Antragsgegnerin beantragt,
den Beschluss des Sozialgerichts Augsburg vom 13.02.2008 aufzuheben und die Beigeladene zu verpflichten, den
Antragsteller zu einem Krankenversicherungsschutz nach § 264 Abs. 2 SGB V zu verhelfen und diesen insbesondere
anzumelden.
Der Antragsteller hat sich im Beschwerdeverfahren nicht geäußert.
Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.
II.
Die form- und fristgerecht eingelegte Beschwerde der Antragsgegnerin, der das Sozialgericht nicht abgeholfen hat, ist
zulässig (§§ 172, 173, 174 Sozialgerichtsgesetz - SGG), aber unbegründet.
Gegenstand der Beschwerde ist allein noch die Herstellung des Schutzes der gesetzlichen Krankenversicherung,
nicht mehr jedoch der Pflegeversicherung, weil das Sozialgericht dem insoweit gestellten Antrag des Antragstellers
nicht entsprochen, dieser jedoch dagegen kein Rechtsmittel eingelegt hat.
1.
Nach § 86b Abs. 2 SGG kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines
Rechtszustandes - wie hier das streitige Pflichtversicherungsverhält-nis in der gesetzlichen Krankenversicherung -
treffen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. In einem solchen
gerichtlichen Eilverfahren ist es grundsätzlich möglich, die Entscheidung an den Erfolgsaussichten der Hauptsache zu
orientieren und dabei eine summarische Prüfung der Sachlage durchzuführen. Handelt es sich aber um existenziell
bedeutsame Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, ist die Sach- und Rechtslage auch im Verfahren des
einstweiligen Rechtsschutzes abschließend zu prüfen. Sollte diese gebotene vollständige Aufklärung im Eilverfahren
jedoch nicht möglich sein, bilden die Erfolgsaussichten der Hauptsache nicht mehr den Entscheidungsmaßstab.
Vielmehr ist eine Folgenabwägung vorzunehmen, bei welcher die grundrechtlichen Belange des Betroffenen mit den
Belangen der Versichertengemeinschaft abzuwägen sind (ständige Rechtsprechung Bundesverfassungsgericht
Beschlüsse vom 22.11.2001 - NJW 2003, 1236; vom 12.03.2004 1 BvR 131/04; vom 12.05.2005 - 1 BvR 569/05; vom
06.07.2007 - 1 BvR 3101/06; BayLSG Beschluss vom 13.11.2006 - L 5 KR 324/06 KR ER).
Die Orientierung an einer Folgenabwägung hat die Rechtsprechung insoweit bislang nur bei lebensbedrohenden oder in
absehbarer Zeit lebensbedrohenden und existenziell bedeutsamen Krankenbehandlungen angewandt. Um eine solche
akute oder zumindest in absehbarer Zeit existenziell bedrohliche Erkrankung handelt es sich vorliegend beim
Antragsteller nicht. Er ist allerdings wegen der Folgen eines Schädelhirntraumas und wegen einer Alkoholkrankheit im
fortgeschrittenen Stadium einer Krankheit angelangt, die nach dem Akteninhalt und dem Vorbringen der Beteiligten die
Grenze zur Erwerbsunfähigkeit zumindest erreicht, wenn nicht gar überschritten hat. Beim Antragsteller sind im Laufe
des Verfahrens konkret behandlungsbedürftige körperhalbseitige Taubheitserscheinungen aufgetreten, mithin
umfangreiche neurologische Ausfälle. Es liegen somit aktuelle massive Erkrankungen vor. Insoweit ist es bedeutsam,
dass der Schutz des Einzelnen in Fällen von Krankheit in der staatlichen Ordnung des Grundgesetzes zu den
Grundaufgaben des Staates zählt. Dem Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1
GG kommt wesentliche Bedeutung zu. Das Bundesverfassungsgericht fordert dazu in ständiger Rechtsprechung,
dass sich das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung an der objektiv rechtlichen Pflicht des Staates zu
orientieren hat, sich schützend und fordernd vor diese Rechtsgüter zu stellen (BverfG NZS 2006, 86f m.w.N.). Diese
Grundsätze rechtfertigen es, bereits bei schwerwiegenden Erkrankungen, wie den hier beim Antragsteller
bestehenden, nicht auf eine summarische Prüfung der Sach- und Rechtslage abzustellen, sondern auf eine
Folgenabwägung.
2.
Dem verfassungsrechtlich geforderten Schutz durch die Krankenversicherung steht das Interesse der Antragsgegnerin
gegenüber, keine ungerechtfertigte Leistungen erbringen zu müssen, wenn die Erbringung von Leistungen bei
Krankheiten anderweitig sichergestellt ist durch die vorrangige Leistungspflicht anderer Träger, insbesondere nach § 5
Abs. 8a SGB V.
Zur im Raume stehenden vorrangigen Leistungspflicht anderer Träger besteht - wie im Beschluss des 8. Senats des
Bayer. Landessozialgerichts vom 06.02.2008 - L 8 B 799/07 SO ER dargestellt - eine unübersichtliche Rechtslage, die
auch in der ergangenen Rechtsprechung uneinheitlich beurteilt wird. Das gleiche gilt zur Frage, ob die
Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V bei Antragstellern der Grundleistung bei Erwerbsunfähigkeit nach §
42 SGB XII durch § 5 Abs. 8a SGB V vorrangig ist. Hinzukommt im vorliegenden Fall, dass auch die
Verwaltungsentscheidungen, die Anlass für das vorliegende Verfahren sind, nicht ohne weiteres als rechtlich korrekt
bezeichnet werden können. Der Bescheid der Arbeitsgemeinschaft K. vom 03.05.2007 erscheint zumindest nicht
vollständig korrekt, weil dort dem Antragsteller offensichtlich Leistungen als Arbeitslosengeld II bis 30.9.2007 bewilligt
wurden, ihm aber gleichwohl ab 01.06.2007 die Krankenversicherung entzogen wird. Ebenso erscheint es zumindest
angreifbar, dass im Bewilligungsbescheid vom 10.09.2007 nur noch Sozialgeld bewilligt wurde, obgleich sich an den
medizinischen Verhältnissen entsprechend der Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Bundesagentur für
Arbeit vom 02.05.2007 seit 02.10.2006 nichts Wesentliches geändert hatte. Insbesondere ist in der Stellungnahme
des MDBA festgehalten, dass der behandelnde Arzt keine neuen Befunde mitteilt und eine Anfrage dort keine neuen
Erkenntnisse ergeben habe. Schließlich erscheint es auch bedenklich, wenn die Beigeladene sich auf den Standpunkt
stellt, der Antragsteller müsse ein aktuelles Attest beibringen, andernfalls könne der eingeschaltete Rententräger die
Frage der Erwerbsunfähigkeit nicht beurteilen. Auch soweit die Bescheide bestandskräftig sind, kann eine Korrektur
über § 44 SGB X erfolgen.
In dieser als unklar zu bezeichnenden Rechtssituation ist es unter Zugrundelegung des Rechtsgüterschutzes des
Grundgesetzes nicht tragbar, Unsicherheiten im Krankenversicherungsschutz zu Lasten des möglicherweise
Pflichtversicherten gehen zu lassen. Dem widerspricht auch die Grundsatzentscheidung des Gesetzgebers, eine
Einwohnerversicherung zu Gunsten der in der Bundesrepublik Wohnenden einzuführen und diese vor allem in § 5 Abs.
1 Nr. 13 SGB V zu regeln. Im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes wird deshalb die Antragsgegnerin
verpflichtet, den Antragsteller als pflichtversichertes Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung gem § 5 Abs. 1
Nr. 13 SGB V ab Rechtshängigkeit des Antragsverfahrens zu führen, die entsprechenden Leistungen der gesetzlichen
Krankenversicherung zu erbringen und eine Krankenversichertenkarte auszustellen.
Diese Entscheidung rechtfertigt sich auch daraus, dass im Falle eines anderslautenden Ausganges des
Hauptsacheverfahrens ein gegen einen anderen Leistungsträger gerichteter Erstattungsanspruch der Antragsgegnerin
durch den vorliegenden Beschluss nicht gehindert ist, weil lediglich eine vorläufige Regelung angeordnet wird.
3.
Der Senat stellt sich mit dieser Entscheidung nicht in Widerspruch zu dem Beschluss des Bayer.
Landessozialgerichts vom 06.02.2008 - L 8 B 799/07 SO ER. Der vorliegende Sachverhalt unterscheidet sich
wesentlich von dem dort entschiedenen. Vorliegend ist der Gesundheitszustand des Antragstellers zwischen den
Beteiligten in Bezug auf die Erwerbsminderung nicht vollständig geklärt, ebenso wie dessen mögliche Änderung oder
Konstanz. Der Antrag, einstweiligen Rechtsschutz zu gewähren, wurde gegen die Antragsgegnerin gerichtet, nicht
jedoch gegenüber dem Sozialhilfeträger. Schließlich hat vorliegend der Antragsteller bereits einen Rentenantrag
gestellt, über welchen der gemäß § 45 SGB XII einzuschaltende Träger der Rentenversicherung nach Ablauf von
mehr als einem halben Jahr noch nicht entschieden hat.
Entgegen der Auffassung der Antragsgegnerin braucht sich der Antragsteller nicht auf die Krankenhilfe gemäß § 264
Abs. 2 SGB V verweisen zu lassen. Ebensowenig stellt die Möglichkeit, dem Antragsteller bei Bedarf einen
Krankenschein durch die Beigeladene auszustellen, eine Absicherung dar, die dem durch das vorliegende Verfahren
begehrten Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar wäre.
Im Rahmen des gerichtlichen Ermessens findet Berücksichtigung, dass der Antragsteller vermögenslos und auf
Sozialleistungen angewiesen ist.
Die Verpflichtung der Beklagten erfolgt nur vorläufig. Insoweit wird die Entscheidung des Sozialgerichts Augsburg
präzisiert und eine zeitliche Befristung bis zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens hinsichtlich der Grundsicherung
bei Erwerbsminderung, längstens jedoch bis 31.12.2008 konkretisiert.
Die Kostenentscheidung folgt § 193 SGG.
Gegen diesen Beschluss ist ein weiteres Rechtsmittel nicht eröffnet, § 177 SGG. Zudem wird die Verpflichtung
entsprechend § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ausgesprochen, um sicherzustellen, dass aus einer vorläufigen Regelung
keine dauerhafte Bindung nach § 190 Abs. 13 Satz 2 SGB V entsteht.