Urteil des LSG Bayern vom 31.05.2005
LSG Bayern: ärztliche behandlung, akupunktur, heilbehandlung, krankenkasse, krankenversicherung, versorgung, anerkennung, form, ergänzung, verschulden
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 31.05.2005 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Landshut S 9 VJ 1/99
Bayerisches Landessozialgericht L 15 VJ 1/04
I. Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Landshut vom 28.01.2004 wird
zurückgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob der Beklagte verpflichtet ist, die Kosten von Akupunkturbehandlungen, die der
Kläger wegen Impfschadensfolgen hat durchführen lassen, nach den Vorschriften des Bundesseuchengesetzes
(BSeuchG) bzw. - nunmehr (seit 01.01.2001) - dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) in entsprechender Anwendung der
Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zu übernehmen.
Wegen der Folgen einer am 22.01.1976 vorgenommenen Poliomyelitis-Schluckimpfung erhielt der 1973 geborene
Kläger seit Januar 1996 gemäß Bescheid vom 21.03.1996 Versorgungsrente nach einer Minderung der
Erwerbsfähigkeit (MdE) von 80 v.H. Als Impfschadensfolgen waren anerkannt: 1. linksbetonte beidseitige
Peronäusparese mit links betonter Muskelatrophie an den Beinen, Bewegungseinschränkung der oberen
Sprunggelenke, Versteifung beider unterer Sprunggelenke, Bewegungseinschränkung der Zehengelenke. 2.
Harnblasen-Mastdarmstörungen mit relativer Harn- und Kotinkontinenz. 3. Versteifung der Wirbelkörper L 5/S 1 mit
Funktionsbehinderung der unteren Wirbelsäulenabschnitte. Mit Neufeststellungsbescheid vom 06.12.2001 stellte der
Beklagte die schädigungsbedingte MdE mit 90 v.H. fest und bezeichnete die Schädigungsfolge zu Ziffer 2. neu wie
folgt: 2. Harnblasen-Mastdarmstörungen mit relativer Harn- und Kot- inkontinenz mit Notwendigkeit der
Einmalkatheterisierung.
Mit Schreiben vom 16.09.1998 stellte der Kläger beim Beklagten den Antrag, ihm einen Zuschuss für
Akupunkturbehandlungen zu bewilligen. Er legte dazu ein Attest des Dr.W. (Zentrum für Naturheilverfahren und
Biologische Therapien/Traditionelle chinesische Medizin) vom 01.09.1998 vor, wonach aus ärztlicher Sicht wegen der
Beschwerden bei Zustand nach Versteifung der Gleitwirbel LWS mit bisher therapieresistenter Schmerzsymptomatik
Akupunkturbehandlung zur Schmerztherapie durchzuführen sei; eine zwischenzeitliche Kontrolluntersuchung zeige
eine deutliche Besserungstendenz des Schmerzbildes.
Nach Einholung einer versorgungsärztlichen Stellungnahme lehnte der Beklagte mit Bescheid vom 24.11.1998 den
Antrag ab: Gemäß § 11 Abs.1 Satz 2 BVG gälten die Vorschriften für die Leistungen, zu denen die Krankenkasse
ihren Mitgliedern gegenüber verpflichtet sei, für Leistungen der Heilbehandlung nach dem BVG entsprechend, soweit
das BVG nichts anderes bestimme. Da im BVG für Fälle wie den vorliegenden keine besondere Regelung getroffen
sei, sei § 12 Abs.1 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - (Gesetzliche Krankenversicherung - SGB V -) einschlägig. Aus
den vom Bundessozialgericht (BSG) in mehreren Urteilen entwickelten Grundsätzen zu dieser Bestimmung ergebe
sich, dass sog. Außenseitermethoden erst dann in Betracht zu ziehen seien, wenn kassenübliche Behandlungs- und
Untersuchungsmethoden ("Schulmedizin") unwirksam oder nicht vorhanden seien und ein Therapieerfolg mit der
Außenseitermethode medizinisch-wissenschaftlich möglich erscheine oder bereits nachgewiesen sei. Aus dem Reha-
Bericht vom 22.12.1997 zur Anschlussheilbehandlung nach der Versteifungsoperation ergebe sich, dass mit
herkömmlicher Therapie (balneo-physikalische Terapie in Form von Massagen, Bewegungsbädern und
Einzeltrockengymnastik) eine Besserung der ursprünglichen Beschwerdesymptomatik erreicht worden sei. Daraus sei
der Schluss zu ziehen, dass die Beschwerden des Klägers physiotherapeutischen Maßnahmen zugänglich seien. Die
Kosten für Akupunkturbehandlungen könnten deshalb nicht übernommen werden.
Den Widerspruch des Klägers, mit dem dieser ein weiteres Attest des Dr.W. vom 03.12.1998 vorlegte, wonach die
bisherigen und üblichen schulmedizinischen Behandlungen keinen wesentlichen Erfolg gezeigt hätten und
ausgeschöpft seien, wies der Beklagte nach Einholung einer weiteren versorgungsärztlichen Stellungnahme mit
Widerspruchsbescheid vom 31.03.1999 zurück: Es seien nicht alle in der kassenärztlichen Versorgung zur Verfügung
stehenden therapeutischen Möglichkeiten beim Kläger ausgeschöpft worden; dies gelte insbesondere für die bei allen
Schmerzen nachweislich wirksame transkutane Elektro-Nervenstimulation (TENS). Hinzu komme, dass ein
wissenschaftlicher Wirksamkeitsnachweis für Akupunkturbehandlungen noch nicht in ausreichendem Umfang
vorliege.
Gegen diesen Bescheid hat der Kläger beim Sozialgericht Landshut Klage erhoben und beantragt, die Kosten der bei
ihm durchgeführten Akupunkturbehandlungen im Rahmen der Heilbehandlung nach § 51 Abs.1 BSeuchG i.V.m. § 10
Abs.1 BVG zu gewähren: Entgegen dem Vorbringen des Beklagten sei mit Physiotherapie oder anderen
schulmedizinischen Behandlungsmethoden keine Besserung mehr zu erreichen gewesen. Erst die Akupunktur habe
zu einer deutlichen Reduzierung der unerträglichen Schmerzen, die zum Teil auch die Durchführung
schulmedizinischer Behandlungsmethoden wie Krankengymnastik, Massagen usw. unmöglich machten, geführt.
Wenn unstreitig die Akupunktur zu einer ganz erheblichen Besserung geführt habe, könne doch nicht auf den
wissenschaftlichen Nachweis der Wirksamkeit dieser Behandlungsmethode abgestellt werden, die im Übrigen bereits
heute in neun von zehn Schmerzambulanzen der Krankenhäuser angeboten würde und auf die sich bereits 20.000 bis
30.000 Ärzte spezialisiert hätten.
Das Sozialgericht hat die den Kläger betreffende Impfschadensakte und die Schwerbehindertenakte des Beklagten
sowie verschiedene ärztliche Berichte und medizinischen Unterlagen beigezogen.
Mit Gerichtsbescheid vom 28.01.2004 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen: Gemäß § 135 Abs.1 SGB V, der
über § 11 Abs.1 Satz 2 BVG zur Anwendung käme, dürften neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der
vertragsärztlichen Versorgung zu Las- ten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn die Bundesausschüsse der
Ärzte und Krankenkassen entsprechende Richtlinienempfehlungen abgegeben hätten. Dies sei bislang nicht der Fall.
Es laufe vielmehr derzeit auf Veranlassung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen ein auf drei Jahre
angelegter Modellversuch zur Akupunkturbehandlung mit Nadeln.
Gegen diesen Gerichtsbescheid hat der Kläger beim Bayer. Landessozialgericht Berufung eingelegt und - im
Wesentlichen unter Wiederholung seines bisherigen Vorbringens und dem neuen Vortrag, die fehlende Anerkennung
der Wirksamkeit der Akupunkturbehandlung durch den Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen sei
vollkommen willkürlich und rechtswidrig - weiter die Übernahme der Kosten für Akupunkturbehandlungen begehrt.
Der Senat hat vom Beklagten die Impfschadensakte des Klägers beigezogen und den Träger der gesetzlichen
Krankenversicherung des Klägers (Deutsche Angestelltenkrankenkasse - DAK) gemäß § 75 Abs.2
Sozialgerichtsgesetz (SGG) zum Verfahren beigeladen.
Nach Hinweis auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) und verschiedener Landessozialgerichte,
wonach neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden von den Krankenkassen erst dann zu erstatten seien, wenn
diese in die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen aufgenommen seien, hat der Kläger
die Auffassung vertreten, das bei ihm bestehende Krankheitsbild (chronische LWS-Schmerzen) falle grundsätzlich
unter das derzeit (bis Juli 2005) laufende Modellvorhaben zur Akupunktur. Dass die Akupunkturbehandlungen bei ihm
von einem nicht bei dem Modellversuch zugelassenen Arzt durchgeführt würden, sei nicht ihm anzulasten, sondern
beruhe auf einem Verschulden des Beklagten bzw. der Beigeladenen; es wäre ihm ohne weiteres möglich gewesen,
einen an dem Modellversuch teilnehmenden Arzt aus seiner Region aufzusuchen.
Die Beigeladene hat mitgeteilt, dass Erstattungen für die Akupunkturbehandlungen des Klägers nicht geleistet worden
seien und auch nicht geleistet werden könnten, da der behandelnde Arzt des Klägers nicht an dem laufenden
Modellvorhaben teil- nehme.
Der Kläger beantragt, den Beklagten unter Aufhebung des Gerichtsbescheides des Sozialgerichts Landshut vom
28.01.2004 sowie des Bescheides vom 24.11.1998 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 31.03.1999 zu
verurteilen, die Kosten der bei ihm seit Juli 1998 durchgeführten Akupunkturbehandlungen zu übernehmen.
Der Beklagte und die Beigeladene haben beantragt, die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des
Sozialgerichts Landshut vom 28.01.2004 zurückzuweisen.
Im Übrigen wird zur Ergänzung des Sachverhalts auf den Inhalt der Gerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie
auf den Inhalt der zu Beweiszwecken beigezogenen Akten/Unterlagen Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist zulässig (§§ 61 Abs.2 BSeuchG bzw. 68 Abs.2 IfSG
i.V.m. §§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -; die Voraussetzungen für eine Berufungsbeschränkung - § 144 Abs.1
SGG - liegen nicht vor). Die Berufung ist jedoch nicht begründet.
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob der Beklagte verpflichtet ist, die Kosten der Akupunkturbehandlungen, die
beim Kläger wegen Impfschadensfolgen im Bereich der Lendenwirbelsäule durchgeführt wurden, zu übernehmen. Das
ist dann der Fall, wenn für den Träger der gesetzlichen Krankenversicherung ebenfalls eine entsprechende
Leistungspflicht bestünde.
Dies hat das Sozialgericht mit Recht verneint.
Gemäß § 51 Abs.1 BSeuchG (seit 01.01.2001: § 60 Abs.1 IfSG) wird wegen der gesundheitlichen und wirtschaftlichen
Folgen von Impfschäden auf Antrag Versorgung in entsprechender Anwendung der Vorschriften des BVG gewährt.
Nach §§ 10 Abs.1, 11 Abs.1 Satz 1 BVG haben die Beschädigten u.a. Anspruch auf Heilbehandlung, zu der neben
anderem die ambulante ärztliche Behandlung gehört. § 11 Abs.1 Satz 2 BVG bestimmt, dass die Vorschriften für die
Leistungen, zu denen die Krankenkasse ihren Mitgliedern verpflichtet ist, für die Heilbehandlungsleistungen nach § 11
Abs.1 Satz 1 BVG entsprechend gelten, soweit das BVG nichts anderes bestimmt.
In Abweichung von dem im Versorgungsrecht (und auch im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung)
herrschenden Sachleistungsprinzip (§ 18 Abs.1 Satz 1 BVG) sehen die Absätze 3 und 4 des § 18 BVG in bestimmten
Fällen die Möglichkeit des Kostenersatzes bei selbst durchgeführter Heil- oder Krankenbehandlung vor.
Voraussetzung ist jedoch, dass es sich um Leistungen - hier: der Heilbehandlung (ambulante ärztliche Behandlung) -
handelt, auf die grundsätzlich ein Sachleistungsanspruch im Rahmen der Versorgung bestehen kann. Ob dies der Fall
ist, richtet sich nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 11 Abs.1 Satz 2 BVG). Davon abweichende
Regelungen enthält das BVG hinsichtlich der hier in Streit stehenden ambulanten ärztlichen Heilbehandlung in Gestalt
der Akupunktur nicht.
Die Akupunkturbehandlung gehört nicht zu den Leistungen, zu denen die Krankenkasse ihren Mitgliedern gegenüber
verpflichtet ist. Dies ergibt sich aus §§ 92 Abs.1, 135 SGB V i.V.m. den Richtlinien des Bundesausschusses der
Ärzte und Krankenkassen.
Dieser Bundesausschuss hat am 16.10.2000 beschlossen, die Akupunktur in die Anlage B - nicht anerkannte
Methoden - der "Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135
Abs.1 SGB V" (BUB-Richtlinien) zu übernehmen (Bundesanzeiger - BAnz - Nr.12 vom 18.01.2001). Eine Ausnahme
gilt nur für die Indikationen "chronische Kopfschmerzen, chronische LWS-Schmerzen und chronische
osteoarthritische Schmerzen", soweit die Behandlung in Modellversuchen, welche die vom Bundesausschuss
aufgestellten Voraussetzungen erfüllen, erfolgt. Dem entspricht, dass, wie das Sozialgericht dargelegt hat, die
Akupunktur in der Anlage A zu den am 01.10.1992 in Kraft getretenen Heil- und Hilfsmittel-Richtlinien bisher nicht als
anerkannte Behandlungsmethode aufgenommen worden ist.
Vor Anerkennung einer in diesem Sinne neuen Behandlungsmethode (hier: Akupunktur mit Nadeln) durch den
Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen besteht, von - hier nicht gegebenen - Ausnahmefällen abgesehen,
keine Leistungspflicht der Krankenkasse für diese Behandlungsmethode (BSG, 16.09.1997, 1 RK 28/95 = SozR 3-
2500 § 135 Nr.4 = BSGE 81, 54).
Da die streitgegenständlichen Akupunkturbehandlungen außerhalb des vom Bundesausschuss bis Ende Juli 2005
verlängerten Modellvorhabens (Bekanntmachung vom 16.03.2004, BAnz Nr.75 S.8561) stattfänden, ist eine
Leistungsgewährung/Kostenerstattung ausgeschlossen, auch wenn die Behandlungen wegen von dem
Modellvorhaben erfasster chronischer LWS-Schmerzen erfolgten. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass auch dann,
wenn auf Grund der Ergebnisse des Modellvorhabens die Akupunktur als Behandlungsmethode vom
Bundesausschuss anerkannt werden sollte, eine diesbezügliche Leistungspflicht der Krankenkassen erst für die
Behandlungen entsteht, die ab der Anerkennung durchgeführt werden; eine rückwirkende Leistungspflicht ist
ausgeschlossen (BSG in SozR 3-2500 § 13 Nr.12).
Soweit eine Pflicht des Beklagten oder des Beigeladenen bestan- den haben sollte (vgl. hierzu aber deren
Einlassungen vom 04.05. und 28.04.2005), den Kläger auf das laufende Modellvorhaben und die daran beteiligten
Ärzte in seiner Region hinzuweisen, resultiert aus einem diesbezüglichen etwaigen Pflichtverstoß kein
Kostenerstattungsanspruch für die Akupunkturbehandlungen. Denn auch über das Rechtsinstitut des sozialrechtlichen
Herstellungsanspruchs (vgl. hierzu z.B. BSG, 15.12.1999, B 9 V 12/99 R) lässt sich die Tatsache, dass die
Akupunkturbehandlungen des Klägers bisher von einem nicht an dem Modellvorhaben beteiligten Arzt durchgeführt
wurden und damit eine Leistungspflicht der Krankenkasse nicht auslösen können, nicht korrigieren. Über etwaige
Amtshaftungsansprüche des Klägers (Art.34 GG i.V.m. § 839 BGB) gegen einen der Beteiligten hat der Senat nicht
zu entscheiden; hierfür wären die Zivilgerichte zuständig (Art.34 Satz 3 GG, § 17 Abs.2 Satz 2 GVG).
Nach alledem war die Berufung des Klägers gegen den angefochtenen Gerichtsbescheid zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 183, 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.