Urteil des LSG Bayern vom 14.01.2010
LSG Bayern: chemotherapie, klinik, krankenkasse, versorgung, gynäkologie, verfügung, krankheit, vertragsarzt, sachleistung, tumor
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 14.01.2010 (rechtskräftig)
Sozialgericht München S 3 KR 679/06
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 115/08
I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 27. Februar 2008 wird
zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Erstattung von insgesamt 18.167,84 EUR für die zwischen dem 20.09. bis 23.12.2005
durchgeführten Behandlungen wegen eines Mammakarzinoms bei der Klägerin in der M.-Klinik von Prof.Dr.A ...
Bei der 1942 geborenen Klägerin, bei der Beklagten versichert, wurde im Januar 2002 ein histologisch nicht
gesichertes Mammakarzinom links bekannt, welches (zunächst) mit homöopathischen Methoden behandelt wurde. Im
Jahr 2004 bestand der dringende Verdacht auf Mammakarzinom rechts.
Am 01.08.2005 stellte sich die Klägerin in der M.-Klinik GmbH - Abteilung für onkologische Chirurgie Prof.Dr.A. - mit
der Frage einer regionalen Chemotherapie vor. Nach dem Arztbericht der Klinik vom 02.08.2005 wurden sechs
Therapie-Zyklen mit jeweils einer Woche stationärem Aufenthalt vorgesehen.
Am 08.08.2005 beantragte der Ehemann der Klägerin die "Genehmigung" der aufgezeigten Krebstherapie. Mit dieser
Therapie könne eine Amputation vermieden werden. Die Therapie habe erstaunliche Erfolgsraten, da die
Überlebenszeiten mindestens so gut seien wie bei Amputation mit systemischer Chemotherapie und Bestrahlung; 25
% der Tumore würden verschwinden, bei zwei Drittel der Patienten der Tumor innerhalb zwei Behandlungen auf die
Hälfte und mehr schrumpfen und die Rezidivrate sei mit 17 % nur halb so groß. Seine Frau habe diese Therapie
gewählt.
Nach Vorlage von ärztlichen Unterlagen der Fachärztin für Allgemeinmedizin und Naturheilverfahren Dr.med.C. B. vom
11.07.2005 und eines weiteren Attests von dem Facharzt für Gynäkologie Dr.K. vom 11.08.2005 holte die Beklagte
ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ein. Der Gynäkologe Dr.med.M. kam im
Gutachten vom 01.09.2005 zusammengefasst zu dem Ergebnis, es lägen weder medizinisch noch sozialrechtlich
Kriterien vor, die es erlauben würden, der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Behandlungskosten einer
regionalen Chemotherapie zu empfehlen. Insbesondere auch deshalb, da es vertragsärztliche
Behandlungsalternativen gebe, die nach derzeitig gültigem Wissensstand gemäß weltweit durchgeführter Studien
eingesetzt und standardisiert durchgeführt werden. Es sei genauso möglich, in diesem Rahmen mit einer
neoadjuvanten Chemotherapie nach histologischer Tumorbestimmung eine Tumorverkleinerung zu erzielen. Ein
weiteres Kriterium für eine systemische Therapie seien die bereits im März 2004 durch den Radiologen beschriebenen
reaktiven Lymphknoten. Demzufolge sei davon auszugehen, dass bei jetziger Tumorverdoppelung und bereits vor
eineinhalb Jahren beschriebenen reaktiven Lymphknoten die Krankheit nicht mehr lokal begrenzt sei, sondern sich
ausgebreitet habe.
Mit streitigem Bescheid vom 13.09.2005 lehnte die Beklagte daraufhin die beantragte Kostenübernahme ab. Die M.-
Klinik GmbH sei kein nach § 108 Sozialgesetzbuch (SGB) V zur vertraglichen Versorgung zugelassenes
Krankenhaus. Im Hinblick auf die gesetzlichen Vorschriften im Zusammenhang mit der gutachterlichen Stellungnahme
des MDK sei eine Kostenübernahme der regionalen Chemotherapie nach Prof.Dr.A. in der M.-Klinik nicht möglich.
Am 20.09.2005 wurde die Klägerin in der M.-Klinik aufgenommen und wurde dort bis 23.12.2005 stationär behandelt.
Hierfür wurden der Klägerin insgesamt 18.167,84 EUR in Rechnung gestellt.
Nach Einholung eines weiteren Gutachtens des MDK wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 25.04.2006
den inzwischen erhobenen Widerspruch als unbegründet zurück.
Mit der dagegen zum Sozialgericht München (SG) erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiter verfolgt.
Ergänzend zum bisherigen Vorbringen hat sie vortragen lassen, die Wirksamkeit der regionalen Chemotherapie sei in
wissenschaftlichen Studien belegt. Mit einer systemischen Therapie könnten die guten Ergebnisse einer regionalen
Chemotherapie nicht erreicht werden. Im Übrigen hat die Klägerin auf den Beschluss des Bundesverfassungsgerichts
vom 06.12.2005 hingewiesen.
Nach Beiziehung von Befundberichten des Facharztes für Gynäkologie Dr.med.K. vom 13.12.2006 hat das Gericht
Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Frauenarztes Dr.med.W. A ... Nach
Untersuchung der Klägerin kam der Sachverständige in seinem Gutachten vom 30.10.2007 zusammengefasst zu dem
Ergebnis, dass die regionale Chemotherapie, wie sie bei der Klägerin in der M.-Klinik durchgeführt wurde, von keinem
Vertragsarzt angeboten werde, da es seit einigen Jahren gesicherte nach nationalem und internationalem Standard
festgelegte Behandlungsleitlinien gebe, um eine einigermaßen sichere sogenannte evidenzbasierte Basis für eine
Behandlung zu schaffen. Ärzte seien angehalten, sich daran zu halten. Die regionale Chemotherapie bei der
Behandlung des primären Mammakarzinoms entspreche bisher nicht diesem Standard.
Mit Urteil vom 27.02.2008 hat das SG die Klage abgewiesen und sich der Auffassung der Beklagten in den
angefochtenen Bescheiden angeschlossen. Auch hat es festgestellt, dass die Voraussetzungen für die Anwendung
des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005 nicht vorliegen.
Gegen das Urteil des SG vom 27.02.2008 richtet sich die Berufung der Klägerin. Ergänzend verweist sie auf eine
Vorsprache bei dem Oberarzt Dr.S. des Krankenhauses D. in N., wo sie Behandlungsmöglichkeiten abgeklärt habe.
Dr.S. habe u.a. eine Chemotherapie vor Durchführung der Brustoperation vorgeschlagen, die sie jedoch wegen der
belastenden Wirkungen abgelehnt habe. Dr.S. habe eine Brustamputation nicht ausgeschlossen, da der Tumor der
rechten Brust direkt unter der Brustwarze saß.
Der Bevollmächtigte der Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts München vom 27.02.2008 und den zugrunde liegenden Bescheid der Beklagten vom
13.09.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.04.2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen,
der Klägerin 18.167,84 EUR zu bezahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Im Übrigen wird zur weiteren Darstellung des Tatbestandes auf den Inhalt der beigezogenen Akten sowie der
gewechselten Schriftsätze Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die gemäß § 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung, die nicht der Zulassung
gemäß § 140 SGG bedarf, ist zulässig, erweist sich aber als unbegründet.
Gegenstand des Verfahrens (§ 97 SGG) ist der Bescheid der Beklagten vom 13.09.2005 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 25.04.2006, mit dem diese die Kostenübernahme für die durchgeführten stationären
Behandlungen der Klägerin in der M.-Klinik von Prof.Dr.A. abgelehnt hat.
Zulässig verfolgt die Klägerin ihren Klageanspruch (§ 123 SGG) mit der kombinierten Anfechtungs- und
Leistungsklage (§ 54 Abs.4 SGG).
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Erstattung von insgesamt 18.167,84 EUR für die in der Zeit vom 20.09. bis
23.12.2005 durchgeführten stationären Behandlungen wegen eines Mammakarzinoms in der M.-Klinik von Prof.Dr.A
...
Für die begehrte Kostenerstattung kommt als Anspruchsgrundlage allein § 13 Abs.3 SGB V in Betracht. Danach sind
dem Versicherten Kosten zu erstatten, die dadurch entstehen, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung
nicht rechtzeitig erbringen kann oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und sich der Versicherte deshalb die
Leistung selbst beschafft.
§ 13 Abs.1 SGB V beruht auf dem Sachleistungsprinzip des § 2 Abs.1 Satz 2 SGB V, das besagt, dass sächliche
Mittel und persönliche Dienste von der Krankenkasse beschafft und den Versicherten durch Beachtung des
Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) in Natur zur Verfügung gestellt werden, soweit diese Leistungen nicht der
Eigenverantwortung des Versicherten zugerechnet werden können. Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs.3
SGB V tritt an die Stelle des Anspruchs auf eine Sach- oder Dienstleistung und besteht deshalb nur, soweit die selbst
beschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, die von den gesetzlichen Krankenkassen als
Sachleistung zu erbringen sind (BSG vom 14.12.2006 - SozR 4-2500 § 13 Nr.12 Rdnr.9 oder bereits BSG vom
24.09.1996 - BSGE 79, 125, 126).
Die genannten Voraussetzungen liegen hier nicht vor.
§ 13 Abs.3 SGB V sieht in seiner ersten Alternative eine Kostenerstattungspflicht der Krankenkassen vor, wenn sie
eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte und dadurch den Versicherten durch die selbst
beschaffte Leistung Kosten entstanden sind.
Eine nicht aufschiebbare Leistung ist dann anzunehmen, wenn sie so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht
keine Zeit mehr bleibt, die Krankenkasse vorher einzuschalten (BSG vom 14.12.2006 - SozR 4-2500 Nr.12 Rdnr.23),
um ihr Gelegenheit zu geben, ihre Leistungspflicht zu prüfen.
Eine unaufschiebbare Leistung im aufgezeigten Sinn liegt hier nicht vor.
Ebenfalls liegen die Voraussetzungen für einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs.3 Satz 1 zweite Alternative
SGB V nicht vor, da die Beklagte die begehrte Leistung nicht geschuldet hat. Der Kostenerstattungsanspruch nach §
13 Abs.3 Satz 1 zweite Alternative SGB V reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch und setzt
daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung - Behandlung - zu den Leistungen gehört, welche die
Krankenkassen allgemein als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl.
Urteil vom 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R - SozR 4-2500 § 27 Nr.10 und vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R - SozR 4-
2500 § 27 Nr.8 = Breithaupt 2006, 893 bis 904).
Nach § 27 Abs.1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine
Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Hierbei
müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht
überschreiten (§ 12 Satz 1 SGB V). Alle Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, dürfen die
Leistungserbringer nicht bewirken, die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs.1 Satz 2 SGB V). Die Versicherten
können sie nicht beanspruchen.
Gemäß § 135 Abs.1 SGB V dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen
Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag
der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder eines Spitzenverbandes der
Krankenkassen in den BUB-Richtlinien, also der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Bewertung
medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 1356 Abs.1 SGB V, Empfehlungen u.a. über die
Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode abgegeben hat. Diese Vorschrift
hat unmittelbare Auswirkungen auch auf das Verhältnis zwischen Krankenkasse und Versicherten. Dieser kann die
Anwendung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode zu Lasten der Krankenkassen nur beanspruchen,
wenn eine positive Empfehlung in den Richtlinien vorliegt.
Dies ist hier nicht der Fall. Bei der in Frage stehenden regionalen Chemotherapie handelt es sich um eine bisher
wissenschaftlich nicht anerkannte Behandlungsmethode und damit um keine zugelassene Behandlungsmethode im
Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, sondern um eine außervertragliche Leistung. Dies geht insbesondere aus
den gutachterlichen Stellungnahmen des MDK hervor. Insbesondere wird darin darauf hingewiesen, dass es
(durchaus) anerkannte Behandlungsmethoden gibt, die in den nationalen Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft
niedergelegt wurden und die wohnortnah der Versicherten von verschiedenen Kliniken in hoher Qualität angeboten
werden. Auch ist dargelegt, dass die Behandlung des Brustkrebses aus operativer Tumorentfernung (wenn möglichst
Brust erhaltend, gegebenenfalls mit vorgeschalteter neoadjuvanter systemischer Chemotherapie) inclusive der
axillären Lymphknoten, einer adjuvanten systemischen Chemotherapie (bei Risikofaktoren) und einer Nachbestrahlung
besteht. Abweichend von diesem Vorgehen, z.B. in Form der regionalen Chemotherapie, sei ärztlicherseits nicht zu
akzeptieren, dass den Patienten damit eine wirksame und gesicherte Behandlung vorenthalten werde. Auch wird
ausgeführt, dass die präoperative regionale Chemotherapie vor brusterhaltender Operation, so, wie sie bei der Klägerin
in der M.-Klinik durchgeführt wurde, von keinem Vertragsarzt bundesweit angeboten werde. Dies sei aber nicht darauf
zurückzuführen dass die onkologischen oder gynäkologischen Fachabteilungen nicht das erforderliche Qualitätsniveau
aufweisen, sondern sei vielmehr in der Tatsache begründet, dass die Indikationsstellung und die Art der Durchführung
der regionalen Chemotherapie durch Prof.Dr.A. kein allgemein anerkannter medizinischer Standard sei. Die von
Prof.Dr.A. behauptete Wirksamkeit oder gar Überlegenheit der Therapie sei in keiner Weise durch wissenschaftlich
nachprüfbare Untersuchungen belegt.
Die Ausführungen der MDK-Gutachter wurden insgesamt von dem vom SG eingeholten Sachverständigengutachten
des Gynäkologen Dr.A. bestätigt. Auch er weist ausdrücklich darauf hin, dass die regionale Chemotherapie bei der
Behandlung des primären Mammakarzinoms nicht dem nationalen und internationalen Standard entspreche.
Daher konnte sich die Klägerin mit ihrem Behandlungswunsch auch nicht entgegen §§ 39 Abs.1, 108 SGB V in die
nicht zugelassene M.-Klinik zu Kosten der Beklagten aufnehmen lassen.
Ein Anspruch der Klägerin ergibt sich auch nicht aus einem sogenannten Systemversagen. Ein solches liegt nach der
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nur dann vor, wenn eine fehlende Anerkennung einer neuen
Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem Bundesausschuss trotz Erfüllung der
für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt
wurde. In einem (und nur in einem) solchen Fall muss die Möglichkeit bestehen, das Anwendungsgebot zu überwinden
(BSGE 81, 54, 65f; Urteil vom 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R - Rdnr.24). Ein Systemversagen liegt hier (eindeutig) nicht
vor.
Aus der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005 (Az.: 1 BvR 347/98 BVerfGE 115, 25) ergibt
sich ebenfalls kein anderes Ergebnis. Zwar hat das Bundesverfassungsgericht entschieden, dass es mit den
Grundrechten aus Art.2 Abs.1 Grundgesetz in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art.2 Abs.2 Satz 1
Grundgesetz nicht vereinbar sei, einen gesetzlichen Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder
regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht
zur Verfügung steht, von der Leistung einer von ihm gewählten ärztlich angewandten Behandlungsmethode
auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive
Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Diese Aussage präzisiert das Bundesverfassungsgericht in den
Entscheidungsgründen dahingehend, dass Fallgestaltungen gemeint seien, für die eine dem allgemein anerkannten
medizinischen Standard entsprechende Behandlungsmethode nicht existiere, der behandelnde Arzt jedoch eine
Methode zur Anwendung bringe, die nach seiner Einschätzung im Einzelfall den Krankheitsverlauf positiv zugunsten
des Versicherten beeinflusse (BVerfGE a.a.O., Rz.62).
Gerade dies ist bei der Klägerin nicht der Fall, da es - und das bestätigen die ärztlichen Stellungnahmen - durchaus
alternative Behandlungsmöglichkeiten gegeben hat. Die Therapien wären durch die Beklagte als Sachleistung erbracht
worden, so dass gerade keine Alternativlosigkeit der Therapiemöglichkeit, die Grundlage der Entscheidung des
Bundesverfassungsgerichts gewesen ist, gegeben war.
Somit ist die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 27.02.2008 zurückzuweisen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten, weil die Klägerin unterlegen ist (§ 193 SGG).
Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 SGG liegen nicht vor.