Urteil des LSG Bayern vom 25.07.2001
LSG Bayern: bereitschaftsdienst, freiwillige leistung, patient, beschränkung, kostenersatz, anerkennung, vergütung, klinik, anästhesist, gynäkologie
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 25.07.2001 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht München S 38 KA 1122/98
Bayerisches Landessozialgericht L 12 KA 20/00
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 9. Februar 2000 wird zurückgewiesen.
II. Der Kläger hat der Beklagten auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten. III. Die Revision wird nicht
zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten darüber, ob im 1. und 2. Quartal 1996 der Kostenersatz bei Vorhalten eines vom Belegarzt zu
vergütenden ärztlichen Bereitschaftsdienstes in Höhe von DM 5,- (BMÄ) bzw. DM 6,- (E-GO) je Patient und Pflegetag
(Nr.7200 BMÄ/E-GO) auch von einem Anästhesisten abgerechnet werden konnte, der nicht als Belegarzt anerkannt
war. Der Streitwert beträgt nach Angaben der Beklagten DM 31.653,-.
Der Kläger nahm im streitigen Zeitraum als Anästhesist in München an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Sein
Antrag auf Anerkennung als Belegarzt für die Frauenklinik Dr.K. in München vom 20. Mai 1996 wurde von der
Beklagten mit Bescheid vom 18. Juli 1996 abgelehnt. Der dagegen eingelegte Widerspruch wurde mit
Widerspruchsbescheid vom 16. September 1996 zurückgewiesen.
Mit Bescheiden vom 30. Juli 1996 und 22. Oktober 1996 wurden von den Honorarabrechnungen des Klägers für die
Quartale 1/96 und 2/96 insgesamt 5.864 Leistungen nach Nr. 7200 BMÄ/E-GO abgesetzt, weil diese für das Gebiet
Anästhesiologie fachfremd seien.
Seine dagegen eingelegten Widersprüche begründete der Kläger im Wesentlichen damit, dass er ausschließlich im
Bereich der Anästhesie an der Klinik Dr.K. tätig sei. In dieser Klinik sei zusätzlich zum gynäkologischen
Bereitschaftsdienst auch ein anästhesiologischer Bereitschaftsdienst eingerichtet, der von einem Dauerassistenten,
einer Ausbildungsassistentin und ihm getragen werde. Dieser Bereitschaftsdienst sei an der Klinik mit einer
umfangreichen geburtshilflichen Aktivität unabdingbar. Er werde von ihm selbst finanziert.
Mit gleichlautenden Widerspruchsbescheiden vom 28. Mai 1998 wies die Beklagte die Widersprüche zurück. Die
ärztliche Präsenz im Krankenhaus (Bereitschaftsdienst) für Belegarztfälle sei grundsätzlich von den Belegärzten
sicherzustellen. Soweit dies aufgrund der geringen Zahl von Belegärzten (zuzüglich der von der KVB genehmigten
Assistenten) an einem Krankenhaus nicht möglich sei, hätten die Belegärzte die Sicherstellung des ärztlichen
Bereitschaftsdienstes für Belegarztfälle durch eine Vereinbarung mit dem Krankenhausträger und dem Partner der
Gesamtverträge zu regeln (Anlage C zum Gestamtvertrag, Kap. IV sowie Anlage 3 zum Gesamtvertrag Ersatzkassen
Kap. IV). Als Kostenersatz bei Vorhalten eines vom Belegarzt zu vergütenden ärztlichen Bereitschaftsdienstes werde
je Patient und Pflegetag eine Pauschale erstattet, die mit der Nr.7200 BMÄ/E-GO abgerechnet werden könne. Diese
Pauschale könne nur von Ärzten geltend gemacht werden, die im Besitz einer Anerkennung als Belegarzt seien.
Nachdem hier eine Anerkennung als Belegarzt nicht vorliege, sei die Absetzung der Nr.7200 BMÄ/E-GO zu Recht
erfolgt.
Gegen diese am 12. Juni 1998 zugestellten Bescheide ließ der Kläger am 3. Juli 1998 jeweils Klage erheben (Az.: S
38 KA 1122/98 und S 38 KA 1124/98). Diese Klagen wurden mit Schriftsätzen vom 13. Januar 2000 im Wesentlichen
wie folgt begründet: Es sei zwar zutreffend, dass der Kläger keine Belegarztanerkennung habe. Dies sei im Ergebnis
aber nicht entscheidend. Die Aufgaben des von ihm vorzuhaltenden Bereitschaftsdienstes unterschieden sich von
Sinn und Zweck in keiner Weise vom Bereitschaftsdienst der Organ-Fachärzte. Es stelle sich die Frage, ob die
Handhabung der Beklagten, dem Kläger die Leistungsposition nach Nr.7200 BMÄ/E-GO zu verweigern, mit Art.3
Abs.1 GG vereinbar sei. Das Bundessozialgericht habe in seinem Urteil vom 20. Januar 1999, Az.: B 6 KA 16/98 R,
zur Nr.16 festgetellt, dass sich Leistungspositionen auch an Art.3 Abs.1 GG messen lassen müssten. Der hier
zugrunde liegende Sachverhalt sei rechtlich vergleichbar. Auch der Kläger müsse einen Bereitschaftsdienst vorhalten.
Der einzige Grund, warum ihm eine Belegarztanerkennung versagt worden sei, bestehe darin, dass er als Anästhesist
nicht als bettenführender Arzt angesehen werde. Dies wirke sich aber im Rahmen des tatsächlich vorgehaltenen
Bereitschaftsdienstes nicht aus.
In der mündlichen Verhandlung wurde dieses Vorbringen dahingehend ergänzt, dass der Kläger den
Bereitschaftsdienst nicht selbst durchführe, sondern dieser durch den Dauerassistenten und die
Ausbildungsassistentin sichergestellt werde. Getrennt davon werde ein Bereitschaftsdienst für den gynäkologischen
Bereich vorgehalten.
Der Kläger beantragte, die Bescheide der Beklagten vom 30. Juli 1996 (Quartal 1/96) und 22. Oktober 1996 (Quartal
2/96) in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 28. Mai 1998 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten,
über sein Begehren auf Anerkennung der Gebührenposition 7200 BMÄ/E-GO für Leistungen in den Quartalen 1/96 und
2/96 nach deren Neuregelungen durch den Bewertungsausschuss unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des
Gerichts erneut zu entscheiden.
Die Beklagte beantragte, die Klagen abzuweisen.
Sie wies in der mündlichen Verhandlung darauf hin, dass eine Belegarztanerkennung auch deshalb nicht erfolgen
könne, weil es sich bei der Frauenklinik Dr.K. um ein Fachkrankenhaus mit der im Krankenhausplan eingetragenen
Fachrichtung Frauenheilkunde und Geburtshilfe handele. Die Fachrichtung Anästhesiologie sei im Krankenhausplan
nicht verzeichnet. Anlage C Primärkassen bzw. Anlage 3 Ersatzkassen zum Gesamtvertrag unterschieden zwischen
den abrechnungsfähigen Leistungen von Ärzten, die der Belegarzt hinzuziehe, und solchen, die der Belegarzt selbst
erbringen könne.
Mit Urteil vom 9. Februar 2000 wies das Sozialgericht die Klagen ab. Diese Entscheidung stützte es im Wesentlichen
auf folgende Erwägungen: Bei der Auslegung der vertraglich vereinbarten Leistungslegenden sei den Gerichten große
Zurückhaltung auferlegt. Sie hätten sich nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung in erster Linie am Wortlaut zu
orientieren. Die Gebührenordnungsposition 7200 BMÄ/E-GO laute: "Kostenersatz bei Vorhalten eines vom Belegarzt
zu vergütenden ärztlichen Bereitschaftsdienstes, je Patient und Pflegetag." Folglich handele es sich um eine
Unkostenpauschale, die nach dem ausdrücklichen Wortlaut nur dem Belegarzt vorbehalten sei. Der Kläger sei
mangels Belegarztanerkennung kein Belegarzt. Die Beschränkung auf die Belegärzte sei nicht verfassungswidrig.
Anders als in der Entscheidung des Bundessozialgerichts im Urteil vom 20. Januar 1999, Az.: B 6 KA 16/98 R, seien
sachliche Gründe erkennbar, weshalb die Gebührenordnungsposition 7200 BMÄ/E-GO nur für Belegärzte abrechenbar
sei. Nach Eingriffen sei es typischerweise Aufgabe des Belegarztes, die Verantworung für seine Belegarztfälle zu
übernehmen, nicht die des während des Eingriffs zuständigen Anästhesisten. Deshalb gehöre es auch zur Aufgabe
der Belegärzte, den Bereitschaftsdienst sicherzustellen. Dies ergebe sich aus Anlage C zum Gesamtvertrag Kapitel
IV bzw. Gesamtvertrag Ersatzkassen Anlage 3 Kap. IV. Danach sei die ärztliche Präsenz im Krankenhaus
(Bereitschaftsdienst) für Belegarztfälle grundsätzlich von den Belegärzten sicherzustellen. Soweit dies aufgrund der
geringen Zahl von Belegärzten (zuzüglich der von der KVB genehmigten Assistenten) an einem Krankenhaus nicht
möglich sei, hätten die Belegärzte die Sicherstellung des ärztlichen Bereitschaftsdienstes für ihre Belegarztfälle durch
eine Vereinbarung mit den Krankenhausträgern und den Partnern der Gesamtverträge zu regeln. Wenn der Kläger
geltend mache, es werde in der betreffenden Klinik neben dem gynäkologischen Bereitschaftsdienst auch ein
anästhesiologischer Bereitschaftsdienst vorgehalten, so sei dies eine freiwillige Leistung des Klägers. Zudem sei der
vorliegende Sachverhalt, von dem vom Bundessozialgericht entschiedenen Fall vollkommen verschieden. Dort sei
eine Leistung im Streit gewesen, hier gehe es um eine Unkostenpauschale.
Gegen das am 10. März 2000 zugestellte Urteil hat der Kläger am 6. April 2000 Berufung einlegen lassen. Diese wird
mit Schriftsatz vom 31. Mai 2000 wie folgt begründet: Die Argumente des Sozialgerichts überzeugten nicht. Der
Auffassung, die Vorhaltung eines anästhesiologischen Bereitschaftsdienstes sei mehr oder weniger das
Privatvergnügen des Klägers, verkenne die Voraussetzungen einer ordnungsgemäß geführten gynäkologisch-
geburtshilflichen Abteilung. Nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
über Mindestanforderungen an prozessuale, strukturelle und organisatorische Voraussetzungen für geburtshilfliche
Abteilungen aus dem Jahre 1995 solle ein Anästhesist innerhab von 10 Minuten im Krankenhaus verfügbar sein. Er
könne seinen Dienst in Rufbereitschaft ableisten. Voraussetzung sei allerdings, dass vorbereitende Arbeiten durch im
Haus anwesendes Fachpersonal bis zum Eintreffen des Anästhesisten kompetent erbracht werden könnten. Nach der
Vereinbarung über die Zusammenarbeit in der operativen Gynäkologie und in der Geburtshilfe zwischen der Deutschen
Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten einerseits
mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und dem Berufsverband der Frauenärzte
andererseits aus dem Jahre 1996 sei auf einer geburtshilflichen Abteilung ein 24-stündiger Anästhesie-
Bereitschaftsdienst an 7 Tagen in der Woche zu gewährleisten. Diese Vereinbarungen seien keineswegs rechtlich
irrelevant, sondern als Konkretisierung der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt anzusehen. Dieser zivilrechtliche
Standard sei auch im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zu beachten. Ihrem Inhalt nach handele es sich
auch bei der Vorhaltung eines Bereitschaftsdienstes um eine Dienstleistung, die in der Gebührenordnung mit einem
bestimmten Entgelt versehen sei. Auch der vom Anästhesisten vorzuhaltende bezahlte Dienst sei sowohl vom Inhalt
als auch der Zielsetzung her mit dem Bereitschaftsdienst der Belegärzte deckungsgleich.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts München vom 9. Februar 2000 und die Bescheide der Beklagten vom 30. Juli 1996
(Quartal 1/96) und 22. Oktober 1996 (Quartal 2/96) in der Fassung der jeweiligen Widerspruchsbescheide vom 28. Mai
1998 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über sein Begehren auf Anerkennung der
Gebührenordnungsnummer 7200 BMÄ/E-GO für Leistungen in den Quartalen 1/96 und 2/96 nach deren Neuregelung
durch den Bewertungsausschuss unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das Urteil des Sozialgerichts München vom 9. Februar 2000 für zutreffend.
Dem Senat liegen die Verwaltungsakten der Beklagten (sachlich- rechnerische Richtigstellung 1/96 und 2/96), die
Klageakten (Az.: S 38 KA 1122/98 und S 38 KA 1124/98) sowie die Berufungsakte (Az.: L 12 KA 20/00) vor, die zum
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden und auf deren sonstigen Inhalt ergänzend Bezug
genommen wird.
Entscheidungsgründe:
Die nach § 143 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) statthafte sowie gemäß 151 Abs.1 SGG form- und fristgerecht
eingelegte Berufung des Klägers ist nicht begründet. Die angefochtenen Bescheide vom 30. Juli 1996 und 22. Oktober
1996 in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 28. Mai 1998, mit der die Beklagte 5.864 Leistungen nach Nr.7200
BMÄ/E-GO von den Honorarabrechnunen des Klägers für die Quartale 1/96 und 2/96 abgesetzt hat, sind rechtlich
nicht zu beanstanden, denn dem Kläger steht insoweit kein Honorar zu. Die Beschränkung der Abrechnungsfähigkeit
dieser Gebührenordnungsposition auf Belegärzte verstößt auch nicht gegen Art.3 Abs.1 GG. Das Sozialgericht hat
deshalb mit dem angefochtenen Urteil vom 9. Februar 2000 die dagegen erhobene kombinierte Anfechtungs- und
Verpflichtungsklage zu Recht abgewiesen.
Sozialgericht und Beklagte haben die Gebührenordnungsposition Nr.7200 BMÄ/E-GO zutreffend ausgelegt und
angewandt, wenn sie davon ausgehen, dass diese Unkostenpauschale in Höhe von DM 5,- (Primärkassen) bzw. DM
6,- (Ersatzkassen) pro Patient und Behandlungstag nur vom Belegarzt abgerechnet werden kann. Die Beschränkung
der Abrechnungsgsfähigkeit ergibt sich aus dem klaren und eindeutigen Wortlaut der Leistungslegende der Nr.7200
BMÄ/E-GO. Diese lautete in den streitgegenständlichen Quartalen: "Kostenersatz bei Vorhalten eines vom Belegarzt
zu vergütenden ärztlichen Bereitschaftsdienstes, je Patient und Pflegetag". Da den Gerichten nach der
höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. zuletzt BSG SozR 3-5555 § 10 Nr.1 S.4, BSG SozR 3-5533 Nr. 2449 Nr.1
S.3; BSG, MedR 2000, 201; BSG SozR 3-5533 Nr.100 Nr.1 S.4 f.), der sich der Senat stets angeschlossen hat (vgl.
zuletzt: Urteile vom 28. Juni 2000, Az: L 12 KA 173/98 S.16 und vom 24. Januar 2001, Az.: L 12 KA 38/99 S.10)
wegen des vertraglichen Charakters von Gebührenordnungsregelungen bei der Auslegung Zurückhaltung auferlegt ist,
sind Vergütungststatbestände entsprechend ihrem Wortlaut auszulegen und anzuwenden. Ausdehnende Auslegungen
und Analogien sind deshalb unzulässig. So liegt der Fall auch hier, worauf schon zutreffend das Sozialgericht
hingwiesen hat, so dass insoweit gemäß § 153 Abs.1 SGG auf die Gründe des Urteils vom 9. Februar 2000 Bezug
genommen wird.
Die Beschränkung der Abrechenbarkeit der Nr.7200 BMÄ/E-GO auf Belegärzte verstößt nicht gegen höherrangiges
Recht. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. BSG SozR 3-2500 § 87 Nr.21 S.109), der sich der
Senat ebenfalls angeschlossen hat (vgl. Urteil vom 11. Oktober 2000, Az.: L 12 KA 4/97 S.9), sind vertragliche
Abrechnungsbestimmungen auch am Maßstab des Art.3 Abs.1 GG zu messen, wenn eine Regelung eine Vergütung
nur einer Arztgruppe gewährt, obgleich die Leistung auch von anderen Arztgruppen erbracht werden kann. Gemessen
an diesem Maßstab erweist sich die Beschränkung der Abrechnungsfähigkeit der Nr.7200 BMÄ/E-GO nicht als
rechtswidrig. Für den Ausschluss der Anästhesisten, die - wie der Käger - einen Bereitschaftsdienst vorhalten, sind
hinreichend gewichtige sachliche Gründe gegeben, die nach Art und Gewicht eine Differenzierung zwischen beiden
Personengruppen rechtfertigen (vgl. BVerfG 88, 87 (96 f.); 98,1 (12); 98, 365 (389)).
Rechtsgrundlage für die Verpflichtung der Krankenkassen, das Vorhalten eines ärztlichen Bereitschaftsdienstes für
Belegpatienten zu vergüten, ist § 121 Abs.3 Satz 3 Nr.1 SGB V. Nach der übereinstimmenden Legaldefinition des §
121 Abs.2 SGB V und des § 23 Abs.1 Satz 1 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) vom 26. September 1994
(BGBl.I S.2750) sind Belegärzte nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten
(Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel
stationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Nach § 23 Abs.1
Satz 2 der BPflV gehört das Vorhalten eines ärztlichen Bereitschaftsdienstes für Belegpatienten zu den
belegärztlichen Leistungen. Diese werden aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet, wobei die
Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeit zu berücksichtigen sind (§ 121 Abs.3 Sätze 1 und 2 SGB V). Hierzu
gehören leistungsgerechte Entgelte u.a. für den ärztlichen Bereitschaftsdienst für Belegpatienten (§ 121 Abs.3 Satz 3
Nr.1 SGB V). Diese gesetzlichen Vorgaben haben die Vertragspartner der Bundesmantelverträge in § 39
Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) vom 19. Dezember 1994 bzw. in § 31 des Arzt-/Ersatzkassenvertrags (EKV-Ä)
vom 7. Juni 1994 umgesetzt. Nach deren Abs.5 Satz 1 ist der Belegarzt verpflichtet, einen Bereitschaftsdienst für
Belegpatienten vorzuhalten, für den von den Krankenkassen ein leistungsgerechtes Entgelt zu zahlen ist.
Entsprechend dem Auftrag an die Partner der Gesamtverträge in § 39 Abs.5 Satz 2 BMV-Ä bzw. § 31 Abs.5 Satz 2
EKV-Ä, das Nähere auf Landesebene zu regeln, haben diese in der Anlage C zum bayerischen Gesamtvertrag-
Primärkassen bzw. in der Anlage 3 zum bayerischen Gesamtvertrag-Ersatzkassen jeweils im Abschnitt IV folgendes
Entgelt des ärztlichen Bereitschaftsdienstes für Belegpatienten vereinbart: "Als Kostenersatz bei Vorhalten eines vom
Belegarzt zu vergütenden ärztlichen Bereitschaftsdienstes werden je Patient und Pflegetag 5,- DM (Primärkassen)
bzw. DM 6,- (Ersatzkassen) erstattet. Hierfür ist die Nr.7200 BMÄ/E-GO in der Abrechnung einzutragen."
Bei der hier streitigen Vergütungsregelung nach Nr. 7200 BMÄ/ E-GO handelt es sich demnach um eine spezielle
Regelung für Belegärzte, mit denen deren Verpflichtung, einen Bereitschaftsdienst vorzuhalten, abgegolten wird.
Es ist von Verfassungs wegen nicht geboten, Anästhesisten - wie den Kläger - insoweit gleich zu behandeln. Der
Kläger ist ein zur Durchführung von Narkosen/Anästhesien vom Belegarzt hinzugezogener Arzt (§ 41 Abs.6 und 7
BMV-Ä; § 33 Abs.6 und 7 EKV-Ä), der für seine Leistungen gemäß Abschnitt III der Anlage C zum Gesamtvertrag-
Primärkassen bzw. der Anlage 3 zum Gesamtvertrag-Ersatzkassen Anspruch auf Vergütung hat. Zur Vorhaltung
eines eigenen Bereitschaftsdienstes ist er aufgrund vertragsarztrechtlicher Bestimmungen nicht verpflichtet. Dass er,
wie in der Berufungsbegründung vorgetragen, aus zivil(haftungs-)rechtlichen Gründen einen eigenen
Bereitschaftsdienst vorhält und diesen auch aus eigenen Mitteln bezahlt, hat auf seinen Vergütungsanspruch
gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen keine Auswirkungen. Insbesondere ändert dies nichts daran, dass der
Kläger den Bereitschaftsdienst freiwillig vorhält und lediglich im eigenen Interesse eine zivilrechtliche Obliegenheit
erfüllt, um keine rechtlichen Nachteile (Verpflichtung zum Schadensersatz) zu erleiden (zur Obliegenheit: Palandt,
BGB, 59. Auflage, § 241 Rdnr.16). Auf diese Freiwilligkeit als hinreichend gewichtigen Differenzierungsgrund hat
schon das Sozialgericht zutreffend abgestellt. Diese rechtfertigt es im Vergleich zur Vorhaltepflicht des Belegarztes,
Anästhesisten, wie den Kläger, von der Vergütung des Kostenersatzes nach Nr.7200 BMÄ/E-GO auszuschließen.
Aus diesen Gründen ist die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 9. Februar 2000
zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 Abs.1 und Abs.4 Satz 2 SGG i.d.F. des Gesundheitsstrukturgesetzes
und beruht auf der Erwägung, dass die Beklagte auch im Berufungsverfahren obsiegt hat.
Gründe, die Revision nach § 160 Abs.2 Nrn.1 und 2 SGG zuzulassen, liegen nicht vor. Die grundsätzliche Frage,
dass Abrechnungsbestimmungen von den Gerichten auch am Gleichbehandlungsgrundsatz des Art.3 Abs.1 GG zu
messen sind, ist bereits höchstrichterlich geklärt (vgl. BSG SozR 3-2500 § 87 Nr.21).