Urteil des LSG Bayern vom 07.02.2002
LSG Bayern: arzneimittel, behandlung, therapie, krankenkasse, verordnung, krankenversicherung, vertragsarzt, sachleistung, sklerose, versorgung
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 07.02.2002 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht München S 19 KR 497/99
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 123/00
I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 17. August 2000 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist eine Kostenerstattung für Arzneimittel.
Die am 1962 geborene Klägerin ist über ihren Ehemann familienversichert, der bei der Beklagten freiwillig versichertes
Mitglied ist; sie hat vom Wahlrecht auf generelle Kostenerstattung keinen Gebrauch gemacht. Die Klägerin leidet an
einer Encephalomyelitis disseminata bzw. multiplen Sklerose und befand sich vom 23.10. bis 25.11.1995 und vom
28.07. bis 25.08.1998 in stationärer Behandlung in der Spezialklinik H. für Naturheilverfahren.
Die Beklagte hatte ihr mit Bescheid vom 13.07.1998 mitgeteilt, sie könne sich zukünftig nicht mehr an den Kosten der
Arzneimittelverordnungen der Praxis Dr.L. beteiligen und erstatte letztmals aufgrund der eingereichten Rezepte 209,01
DM.
Die Klägerin beantragte am 09.03.1999 wieder Kostenerstattung unter Beifügung mehrerer Privatrezepte von Dr.L. aus
der Zeit von Februar 1998 bis Februar 1999 für die Präparate H 15 Ayurmedica, Neobonsen, Bioprotect Kapseln,
Cetebe Kapseln und Mulsal N in Höhe von insgesamt 1.171,00 DM. Dem gleichfalls beigefügten ärztlichen Attest von
Dr.L. vom 23.02.1999 ist zu entnehmen, dass die Klägerin seit 1996 ausschließlich alternativ behandelt werde und die
derzeitigen Behandlungsmöglichkeiten im Bereich der Schulmedizin wesentlich umfangreicher und kostenintensiver
seien. Der Arztbericht der Spezialklinik H. für Naturheilverfahren vom 09.09.1998 enthält u.a. die Feststellung, dass
die konventionelle Therapie mit Steroiden riskant sei, aber für die komplimentären bzw. alternativen Therapien bisher
noch keine Beweise im Sinne randomisierter Klägerin sei eine zwingende Indikation zur Therapie mit
naturheilkundlichen Präparaten.
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 11.03.1999 Kostenerstattung mit der Begründung ab, nach den
Arzneimittelrichtlinien seien Vitamin- bzw. Mineralpräparate, wie z.B. Bioprotect und Cetebe Kapseln, keine
Arzneimittel, die von der Krankenkasse übernommen werden könnten. Das Präparat H 15 Ayurmedica sei nicht
verkehrsfähig. Das Bundesgesundheitsministerium habe auf Anfrage bestätigt, dass H 15 Ayurmedica in der
Bundesrepublik nicht in den Verkehr gebracht werden dürfe.
Die Klägerin machte mit dem Widerspruch vom 23.03.1999 geltend, das Präparat H 15 Ayurmedica dürfe importiert
werden und der Vertrieb sei aufgrund einer Einzelanforderung bundesweit möglich. Eine alternative Behandlung mit
konventioneller Therapie würde zu erheblichen Risiken und Nebenwirkungen führen und wäre kostenintensiver als die
derzeitige Behandlung, die gute Erfolge gebracht habe.
Mit Widerspruchsbescheid vom 02.07.1999 wies die Beklagte den Widerspruch zurück mit der Begründung, in den
ArzneimittelRichtlinien sei geregelt, welche Medikamente von den Vertragsärzten verordnet werden dürfen und als
Sachleistung von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt werden müssten. Die Medikamente Neobonsen,
Bioprotect Kapseln, Cetebe Kapseln sowie Mulsal N seien nicht verordnungsfähig. Die Verordnung auf einem
Privatrezept habe zur Folge, dass die Krankenkasse die Kosten nicht übernehmen könne. Die Klägerin habe auch
nicht nachgewiesen, dass für das Medikament H 15 Ayurmedica eine Zulassung nach dem Arzneimittelgesetz
bestehe.
Die Klägerin hat mit der Klage vom 03.08.1999 beim Sozialgericht München (SG) geltend gemacht, die Behandlung
sei erfolgreich und eine konventionelle Behandlung wäre risikoreicher gewesen.
Das SG hat mit Urteil vom 17.08.2000 die Klage mit der Begründung abgewiesen, ein Anspruch auf die Sachleistung
Arzneimittel bestehe nur, wenn ein Vertragsarzt das Arzneimittel auf Kassenrezept verordnet habe und damit die
Verantwortung für die Behandlung auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung übernehme. Dies sei hier nicht
der Fall. Darüber hinaus scheitere eine Kostenerstattung für die Medikamente Neobonsen, Bioprotect Kapseln, Cetebe
Kapseln sowie Mulsal N auch daran, dass diese Medikamente nach den Arzneimittel-Richtlinien nicht zu Lasten der
gesetzlichen Krankenkassen verordnungsfähig seien. Das Medikament H 15 Ayurmedica könne gleichfalls nicht auf
Kosten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden, da es für Deutschland keine arzneimittelrechtliche
Zulassung besitze. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung sei die gesetzliche Krankenversicherung
grundsätzlich nicht zur Übernahme der Kosten verpflichtet, die durch Verordnung eines nicht zugelassenen
Fertigarzneimittels entstanden seien.
Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin vom 25.09. 2000, mit der sie erneut geltend macht, die
medikamentöse Therapie habe ihre Beschwerden vermindert und eine konventionelle Arzneimitteltherapie sei teurer.
Aus ihrer Teilnahme an einem Modellversuch an der Ludwig-Maximilians-Universität München ergebe sich, dass das
praktizierte naturheilkundliche Verfahren sich durchgesetzt habe. Unerheblich sei, dass der behandelnde Arzt lediglich
Privatrezepte ausgestellt habe.
Die Beklagte hat mit Schriftsatz vom 21.11.2000 zu den streitigen Medikamenten im Hinblick auf die Arzneimittel-
Richtlinien Stellung genommen. Im Erörterungstermin am 14.12.2001 haben die Beteiligten sich mit einer
Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts München vom 17.08.2000 und des Bescheides vom
11.03.1999 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.08.1999 zu verurteilen, die Kosten für die Mittel H 15
Ayurmedica, Neobonsen, Bioprotect Kapseln, Cetebe Kapseln und Mulsal N in Höhe von 597,21 EUR zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Beigezogen wurden die Akten der Beklagten und des SG, auf deren Inhalt im Übrigen Bezug genommen wird.
Entscheidungsgründe:
Die frist- und formgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§ 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -); der Wert des
Beschwerdegegenstandes übersteigt den im Zeitpunkt der Einlegung des Rechtsmittels maßgebenden Betrag von
1.000,00 Deutsche Mark (§ 144 Abs.1 Satz 1 Nr.1 SGG a.F.).
Die Berufung ist unbegründet.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten der streitigen Präparate.
Gemäß § 13 Abs.2 Sozialgesetzbuch V (SGB V) können freiwillige Mitglieder sowie ihre nach § 10 SGB V
versicherten Familienangehörigen für die Dauer der freiwilligen Versicherung anstelle der Sach- oder Dienstleistung
Kostenerstattung wählen. Dies hat die Klägerin nach der Auskunft der Beklagten nicht getan.
Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Kostenerstattung gemäß § 13 Abs.3 SGB V. Konnte danach die
Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht
abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der
Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die streitige
Arzneimittelversorgung der Klägerin war keine unaufschiebbare Leistung. Hierzu gehören z.B. Notfälle im Sinne des §
76 Abs.1 Satz 2 SGB V, die dann vorliegen, wenn die Behandlung durch einen Vertragsarzt nicht möglich oder nicht
zumutbar und der Versicherte daher auf die Hilfe eines Nicht-Vertragsarztes angewiesen war (Kasseler Kommentar-
Höfler, § 13 SGB V, Rdnr.8 mit weiteren Nachweisen auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG)). Ein
Notfall scheidet hier aus, da die Klägerin sich in der Behandlung eines Vertragsarztes befunden hat, der die
Medikamente privatärztlich verordnet hat. Zu den unaufschiebbaren Leistungen gehören zwar auch andere dringliche
Bedarfslagen, wie z.B. Systemstörungen oder Versorgungslücken. Diese sind aber gleichfalls zu verneinen, da die
Klägerin neben der ambulanten vertragsärztlichen Therapie sich auch in Behandlung einer Klinik befunden hat und sie
im Bedarfsfall sich in zumutbarer Entfernung ihres Wohnsitzes in zugelassenen Krankenhäusern, z.B. in München,
behandeln lassen konnte. Damit ist für die Therapie ihrer Erkrankung eine ärztliche Versorgung ambulant und stationär
in ausreichendem Umfang und zweckmäßiger Art und Weise sichergestellt (§ 70 Abs.1 Satz 2 SGB V).
Die Beklagte hat die Arzneimittelversorgung der Klägerin auch nicht zu Unrecht abgelehnt. Der
Kostenerstattungsanspruch nach der zweiten Alternative des § 13 Abs.3 SGB V setzt voraus, dass der Versicherte
sich vor der Selbstbeschaffung der Leistung mit der Krankenkasse in Verbindung setzt, um ihr die Prüfung zu
ermöglichen, ob die begehrte Leistung auch innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht
werden kann. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG sind die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung im
Regelfall nicht zu erstatten, wenn der Versicherte sich die Leistung besorgt, ohne zuvor mit der Krankenkasse
Kontakt aufzunehmen und deren Entscheidung abzuwarten. Einer der Beschaffung vorgeschaltete Entscheidung
bedarf es unabhängig davon, welcher Art die in Anspruch genommene Leistung ist und in welcher Höhe dafür Kosten
anfallen. Damit schließt § 13 Abs.2 SGB V eine Kostenerstattung für die Zeit vor der Leistungsablehnung generell aus
(Urteil vom 10.02.1993 SozR 3-2200 § 182 Nr.15; Urteil vom 16.12.1993 SozR 3-2500 § 12 Nr.4; Urteil vom
24.09.1996 BSGE 79, 125; Urteil vom 19.06.2001 B 1 KR 23/00 R SGb 2001, 598).
Im vorliegenden Fall hat die Klägerin, obwohl sie von der Beklagten mit Bescheid vom 13.07.1998 auf die Beendigung
der Kostenerstattung hingewiesen worden ist, in der Zeit vom Februar 1998 bis Ende Februar 1999 die streitigen
Präparate beschafft und am 09.03.1999 Kostenerstattung beantragt, ohne sich zuvor mit der Beklagten über die
privatärztliche Therapie in Verbindung zu setzen. Die Klägerin hat gemäß §§ 2 Abs.2 Satz 1, 13 Abs.1, 31 Abs.1 SGB
V einen Anspruch auf Arzneimittelversorgung im Wege der Sachleistung, der durch Übergabe eines Kassenrezepts an
den Apotheker realisiert wird. Bei einem hiervon abweichenden Beschaffungsweg, nämlich bei einer Vorfinanzierung
der Arzneimittel durch den Versicherten und einer anschließenden Geltendmachung der Kostenerstattung, muss der
Krankenkasse vorher Gelegenheit gegeben werden, das Leistungsbegehren, unter Umständen nach Einholung einer
Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, zu überprüfen. Damit konnte die Berufung keinen
Erfolg haben.
Der Senat weist die Klägerin unabhängig davon im Anschluss an den Erörterungstermin noch auf Folgendes hin: Eine
Erstattung der Kosten für selbstbeschaffte Arzneimittel führt nicht zu einer Erweiterung der Arzneimittelversorgung im
Sinne von § 31 SGB V. D.h. eine Kostenerstattung ist nicht möglich, wenn ein Sachleistungsanspruch auf
Arzneimittelversorgung gemäß § 31 SGB V nicht gegeben ist. Auf den (angeblichen) Behandlungserfolg im konkreten
Einzelfall kommt es nicht an (z.B. BSG vom 05.07.1995 BSGE 76, 194 Remedacen I; BSG vom 16.09.1997 BSGE
81, 54; BSG vom 06.10.1999 BSGE 85, 56). Bei dem Rechtsanspruch auf Arzneimittel nach § 31 Abs.1 SGB V
handelt es sich um ein konkretisierungsbedürftiges Rahmenrecht; die Konkretisierung erfolgt durch den Vertragsarzt
im Wege einer vertragsärztlichen Verordnung. Somit bildet die vertragsärztliche Verordnung eine zusätzliche
Anspruchsvoraussetzung (BSG vom 19.11.1996 BSGE 79, 257); diese vertragsärztlichen Verordnung ist auch im
Rahmen des § 13 Abs.3 SGB V erforderlich. Mit der Übergabe des von einem Vertragsarzt ausgestellten
Kassenrezepts durch den Versicherten an den Apotheker wird die Krankenkasse vertraglich zur Zahlung verpflichtet
(BSG vom 16.12.1993 BSGE 73, 271, 277; BSG vom 17.01.1996 BSGE 77, 194 ff. = SozR 3-2500 § 129 Nr.1,
Remedacen II). Der Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit Arzneimitteln gemäß § 31 Abs.1 SGB V umfasst
apothekenpflichtige Arzneimittel, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Der Anspruch
wird u.a. dadurch eingeschränkt, dass ein zulassungspflichtiges Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung
grundsätzlich nicht verordnet werden darf, wenn ihm die Zulassung nach dem Arzneimittelgesetz förmlich versagt
worden ist (BSG vom 08.06.1993 BSGE 72, 252). Gleiches gilt aber auch, wenn das Zulassungsverfahren noch nicht
abgeschlossen worden ist oder der Hersteller eine Zulassung überhaupt nicht beantragt hat (BSG vom 23.07.1998
BSGE 82, 233). Eine weitere Einschränkung im Sinne einer Konkretisierung des Anspruchs auf Versorgung mit
Arzneimitteln durch das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs.1 SGB V) enthalten die vom Bundesausschuss der Ärzte
und Krankenkassen erlassenen Arzneimittel-Richtlinien. Diese Richtlinien binden auch die Versicherten, soweit sie
nicht gegen zwingendes Gesetzesrecht verstoßen (BSG vom 09.12.1997 BSGE 81, 42).
Der Senat verweist in diesem Zusammenhang auf die Auskunft der Beklagten vom 21.11.2000, wonach die Präparate
H 15 Ayurmedica und Biopotect Kapseln keine zugelassenen Arzneimittel sind. Das Anwendungsgebiet des
Arzneimittels Neobonsen betrifft die Behandlung des atrophischen Ekzems (Neurodermitis). Der Einsatz dieses
Präparats bei der Behandlung von Encephalomyelitis disseminata bzw. multipler Sklerose überschreitet dessen
Anwendungsbereich. Das BSG hat hierzu festgestellt, dass die Arzneimittelzulassung nicht generell, sondern jeweils
für bestimmte Anwendungsgebiete erteilt wird (BSG vom 30.09.1999 BSGE 85, 36). Dies hat zur Folge, dass sich die
Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nicht auf den nicht zulassungsentsprechenden
Einsatz eines Arzneimittels erstreckt. Gleiches gilt für das Präparat Mulsal N, dessen Anwendungsbereich die
Behandlung rheumatischer Erkrankungen, Morbus Bechterew, chronische Entzündungen und entzündliches Ödem ist.
Eine Verordnungsfähigkeit für die Therapie der multiplen Sklerose liegt nicht vor. Bei dem Präparat Cetebe handelt es
sich um ein Vitaminpräparat, das grundsätzlich nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden
darf, es sei denn, es ist ein Vitaminmangel nachgewiesen, der durch eine entsprechende Ernährung nicht behoben
werden kann (Nr.17.2h Arzneimittel-Richtlinien vom 31.08.1993, Bundesanzeiger Nr.246 S.1155). Dies ist nach Lage
der Akten nicht der Fall.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs.2 Nrn.1, 2 SGG).