Urteil des LSG Bayern vom 07.05.2009
LSG Bayern: innere medizin, fahrtkosten, krankenversicherung, privatklinik, krankenkasse, krankheit, dienstleistung, verjährung, behandlungsbedürftigkeit, sachleistung
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 07.05.2009 (rechtskräftig)
Sozialgericht München S 18 KR 688/06
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 465/07
Bundessozialgericht B 1 KR 98/09 B
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 23. August 2007 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist die Erstattung von Behandlungskosten in einer Privatklinik 1991, Kosmetik-Praxen von
1990 bis 31.07.2006 und Fahrtkosten aus den Jahren 1990 bis 2000 in Höhe von insgesamt 24.629,50 EUR streitig.
Die 1959 geborene Klägerin war bis zum 31.07.2006 Mitglied der Beklagten. Seitdem ist sie bei der IKK/TKK
versichert. Am 31.10.2005 legte sie Bescheinigungen über Epilations- und Depilationsbehandlungen in
Kosmetikpraxen, die seit 1991 durchgeführt wurden, eine Rechnung der K.-Klinik B., einer staatlichen
konzessionierten Privatklinik für kosmetische Chirurgie und Lasermedizin vom 29.08.1991 sowie eine Bescheinigung
über Behandlungstermine bei dem Hautarzt Dr. B. vom 13.12.1990 und Bescheinigungen der Frauenklinik und
Poliklinik des Klinikums I. über Behandlungstermine im Jahr 1990 bei der Beklagten vor. Beigefügt war zudem ein
Attest der Fachärztin für innere Medizin B. L. vom 25.10.2005, wonach die Klägerin auf Grund einer übermäßigen
Körperbehaarung, vor allem im Gesichtsbereich, seit 15 Jahren mit Epilation und Depilation behandelt werde. Die
Klägerin beantragte die Kostenübernahme durch die Beklagte, wobei sie angab, dass sie die Epilations- und
Depilationsbehandlungen weiterhin in der Kosmetikpraxis W. und dem Kosmetikinstitut M. durchführen lassen wolle.
Mit streitigem Bescheid vom 15.11.2005, der keine Rechtsbehelfsbelehrung enthielt, lehnte die Beklagte den Antrag
ab. Die Kosmetikerinnen W. und M. seien keine zugelassenen Leistungserbringerinnen. Der Klägerin wurde
empfohlen, sich zur Abklärung der medizinisch notwendigen Behandlung an ihre behandelnde Ärztin zu wenden.
Am 06.04.2006 beantragte die Klägerin erneut die Erstattung der in der K.-Klinik angefallenen Kosten, der Fahrtkosten
zu ambulanten Arztterminen und der Kosten für Epilations- und Depilationsbehandlungen ab 1990. Die
Anwesenheitsbestätigung vom 13.12.1990 sei vor einigen Jahren von der Krankenkasse nicht angenommen worden.
Dr. B. bestätigte unter anderem, dass bei einem Termin am 22.12.2005 eine deutliche Reduktion der
Gesichtsbehaarung habe festgestellt werden können.
Mit weiterem streitigem Bescheid vom 18.04.2006 lehnte die Beklagte den Antrag mit der Begründung ab, alle
Ansprüche seien verjährt. Zudem handle es sich bei der K.-Klinik um eine Privatklinik, die nicht zu Lasten der
gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen werden könne. Die Kosten der Epilationsbehandlungen bei
nicht zugelassenen Leistungserbringern könnten ebenfalls nicht übernommen werden.
Der dagegen erhobene Widerspruch, der keine Begründung enthielt, wurde mit Widerspruchsbescheid vom 18.05.2006
als unbegründet zurückgewiesen. Gemäß § 45 Abs.1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) seien zum Zeitpunkt der
Antragstellung im Jahr 2005 alle Ansprüche, die im Jahr 2000 oder vorher entstanden seien, verjährt. Kosten für die
Epilations- und Depilationsbehandlung in Kosmetikpraxen ab 2001 könnten nicht erstattet werden, weil diese zur
Behandlung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht zugelassen seien.
Zur Begründung der dagegen zum Sozialgericht München (SG) erhobenen Klage hat die Klägerin geltend gemacht, es
bestehe kein Einverständnis damit, dass die Beklagte die Kostenübernahme für die Behandlungen ablehne, welche
nicht in ärztlichen Räumen und nicht unter ärztlicher Aufsicht erfolgt seien. Mehrere Mitarbeiter der Beklagten hätten
ihr bei Beginn der Behandlungen gesagt, sie solle wegen der Fahrtkosten mehr Behandlungen zusammenkommen
lassen und im Falle des Erfolgs der Behandlung einen Antrag stellen.
Mit Urteil vom 23.08.2007 hat das SG die Klage abgewiesen. Zu Recht habe die Beklagte die beantragte
Kostenerstattung bzw. Übernahme abgelehnt. Gemäß § 45 Abs.1 SGB I würden Ansprüche auf Sozialleistungen in
vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres verjähren, in dem sie entstanden sind. Durch den schriftlichen Antrag der
Klägerin vom 21.10.2005 sei die Verjährung gehemmt (§ 45 Abs.3 SGB I). Alle Ansprüche aus den Jahren 1990 bis
2000 seien damit verjährt. Ein Leistungsanspruch für diesen Zeitraum ergebe sich auch nicht aus dem sog.
Sozialrechtlichen Herstellungsanspruch. Auch wenn man das Vorbringen der Klägerin als wahr unterstelle, dass man
ihr gesagt habe, sie solle mehrere Behandlungen zusammenkommen lassen und dass die Anwesenheitsbestätigung
vom 13.12.1990 nicht angenommen worden sei, habe die Klägerin hieraus jedoch nicht den Schluss ziehen dürfen,
dass ein Antrag fast 15 Jahre aufgeschoben werden konnte.
Hinsichtlich der ab 2001 in Anspruch genommenen Epilations- und Depilationsbehandlungen in Kosmetikpraxen
komme als Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch § 13 Abs.3 Fünftes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB V) in Betracht. Wie sich aus § 13 Abs.1 SGB V ergebe, trete der Kostenerstattungsanspruch
jedoch an die Stelle des Anspruchs auf eine Sach- oder Dienstleistung. Er bestehe deshalb nur, soweit die
selbstbeschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, die von den gesetzlichen Krankenkassen als
Sachleistung zu erbringen seien. Dies sei nicht der Fall, weil es sich bei den Behandlungen in Kosmetikpraxen weder
um ärztliche Behandlungen im Sinne des § 27 Abs.1 Nr.1 SGB V noch um ärztlich verordnete Heil- oder Hilfsmittel im
Sinne des § 27 Abs.1 Nr.2a SGB V handle.
Gegen das Urteil des SG vom 23.08.2007 richtet sich die am 17.12.2007 beim Landessozialgericht (LSG) eingelegte
Berufung. Ergänzend zu ihrem bisherigen Vorbringen trägt die Klägerin vor, Laserbehandlungen seien 1991 an
Universitätskliniken (noch) nicht durchgeführt worden. Insgesamt habe die Beklagte die Kostenübernahme zu Unrecht
abgelehnt, da die Behandlungen unaufschiebbar gewesen seien. Es sei nicht richtig, dass sie erst am 31.10.2005 eine
Kostenübernahme beantragt habe. Dies sei bereits 1991 und auch im Jahr 2003 geschehen.
Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts München vom 23.08.2007 und die zugrundeliegenden Bescheide
der Beklagten vom 15.11.2005 und 28.04.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.05.2006
aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr die Kosten für die Epilations- und Depilationsbehandlungen sowie die
dazu angefallenen Fahrtkosten in einer Gesamthöhe von 24.629,50 EUR zu erstatten.
Die Vertreterin der Beklagten beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Im Übrigen wird zur weiteren Darstellung des Tatbestandes auf die zwischen den Beteiligten gewechselten
Schriftsätze Bezug genommen bzw. die beigezogenen Akten.
Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 144, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -), erweist sich in
der Sache als unbegründet.
Gegenstand des Verfahrens (§ 95 SGG) sind die Bescheide der Beklagten vom 15.11.2005 und 28.04.2006 in der
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.05.2006, mit denen diese die Erstattung der geltend gemachten Kosten
für durchgeführte Epilations- und Depilationsbehandlungen und Fahrtkosten abgelehnt hat.
Zulässig verfolgt die Klägerin ihren Klageanspruch (§ 123 SGG) mit der kombinierten Anfechtungs- und
Leistungsklage (§ 54 Abs.4 SGG).
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Erstattung von insgesamt 24.629,50 EUR für die Fahrtkosten aus den
Jahren 1990 bis 2000, Krankenhauskosten in einer Privatklinik 1991 und Epilations- und Depilationskosten in
Kosmetikpraxen für die Zeit von 1990 bis 2006.
Für die begehrte Kostenerstattung kommt als Anspruchsgrundlage allein § 13 Abs.3 SGB V in seiner 1. oder 2.
Alternative in Betracht.
§ 13 Abs.3 SGB V sieht in seiner 1. Alternative eine Kostenerstattungspflicht der Krankenkasse vor, wenn sie eine
unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte
Leistungen Kosten entstanden sind.
Eine nicht aufschiebbare Leistung ist dann anzunehmen, wenn sie so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht
keine Zeit mehr bleibt, die Krankenkasse vorher einzuschalten (BSG vom 14.12.2006 - SozR 4-2500 Nr.12 Rdnr.23),
um ihr Gelegenheit zu geben, ihre Leistungspflicht zu prüfen.
Eine nicht aufschiebbare Leistung im genannten Sinne liegt hier nicht vor. Fraglich ist bereits, ob in der vermehrten
Körperbehaarung der Klägerin überhaupt eine Krankheit nach § 27 SGB V zu sehen ist. Nach ständiger
höchstrichterlicher Rechtsprechung wird als Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung ein
regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand definiert, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder
Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat. Für die Feststellung der Regelwidrigkeit ist vom Leitbild des gesunden
Menschen auszugehen, der zur Ausübung normaler körperlicher und psychischer Funktionen in der Lage ist.
Vorausgesetzt wird hier eine erhebliche Abweichung, nur geringfügige Störungen, die keine wesentlichen funktionellen
Beeinträchtigungen zur Folge haben, reichen nicht aus. Somit liegt eine Behandlungsbedürftigkeit im aufgezeigten
Sinn vor, wenn durch den regelwidrigen Gesundheitszustand die körperlichen oder geistigen Funktionen in einem so
beträchtlichen Maße eingeschränkt sind, dass ihre Wiederherstellung der Mithilfe des Arztes, also der ärztlichen
Behandlung bedarf (Kassler Kommentar-Höfler, § 27 SGB V, Rdnr.9, 12, 19, m.w.N. der Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts - BSG -).
Selbst wenn man eine Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung annimmt, ergibt sich kein Anspruch
der Klägerin auf Kostenerstattung. Eine solche nach § 13 Abs.3 Satz 1, 2. Alternative SGB V scheidet ebenfalls aus,
da die Beklagte die beanspruchte Leistung zu Recht abgelehnt hat. Eine Kostenerstattung hat nämlich nur dann zu
erfolgen, wenn die selbstbeschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, die von den gesetzlichen
Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen sind. Nach § 13 Abs.1 SGB V darf die Krankenkasse anstelle der
Sach- oder Dienstleistung Kosten nur erstatten, soweit es das SGB V oder das Neunte Buch Sozialgesetzbuch (SGB
IX) vorsieht.
Dies ist hier nicht der Fall, weil es sich bei den Behandlungen in Kosmetikpraxen weder um ärztliche Behandlungen
im Sinne des § 27 Abs.1 Nr.1 SGB V noch um ärztlich verordnete Heil- oder Hilfsmittel im Sinne des § 27 Abs.1 Nr.2a
SGB V handelt. Unstreitig wurden hier die in Frage stehenden Behandlungen der Epilation und Depilation nicht von
anerkannten Leistungsbringern erbracht, da Kosmetikpraxen zur Behandlung im Rahmen der gesetzlichen
Krankenversicherung nicht zugelassen sind (vgl. §§ 124, 126 SGB V). Daraus folgt, dass die Behandlungen im
Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung nicht enthalten sind. Dies gilt auch für die geltend gemachten
Kosten für die Behandlungen in der K.-Klinik in B ... Hier handelt es sich um eine Privatklinik, die nicht zu Lasten der
gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen werden kann. Eine Erstattung von Fahrtkosten ist
ebenfalls ausgeschlossen. Eine solche ist lediglich in den in § 60 SGB V aufgezählten Fällen möglich. Eine derartige
Fallkonstellation ist hier nicht gegeben.
Nachdem bereits aus den genannten Gründen sich kein Anspruch für die Klägerin auf Erstattung der geltend
gemachten Kosten begründen lässt, erübrigt sich ein Eingehen auf die Verjährung gemäß § 45 Abs.1 SGB I.
Somit war die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG München vom 23.08.2007 zurückzuweisen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten, da die Klägerin unterlegen ist (§ 193 SGG).
Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 SGG sind nicht gegeben.