Urteil des LSG Bayern vom 08.12.2005
LSG Bayern: versorgung, behinderung, krankenversicherung, gutachter, gebrauchsgegenstand, poliklinik, sachleistung, universität, klinikum, unterliegen
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 08.12.2005 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht München S 47 KR 544/02
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 6/05
I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 23. November 2004 wird
zurückgewiesen.
II. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist, ob die Beklagte Kosten zu erstatten hat, die dadurch entstanden sind, dass die Klägerin auch linksseitig
mit einem Cochlear-Implantat versorgt wurde.
Die 1953 geborene Klägerin ist bei der Beklagten versichert. Sie ist Kindererzieherin. Sie leidet an beidseitiger
Ertaubung unklarer Genese. Wegen der Probleme bezüglich der verminderten Höhrfähigkeit kündigte ihr Arbeitgeber,
der P ... Die Klägerin hat Kündigungsschutzklage erhoben.
Am 25.01.2001 wurde die Klägerin im Klinikum der Universität M. , Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und
Ohrenkranke G. mit einem Cochlear-Implantat rechtsseitig versorgt. Am 18.12.2001 wurde eine bilaterale Versorgung
verordnet mit der Begründung, durch eine zusätzliche Versorgung auch des linken Ohres sei eine deutliche Steigerung
der Kommunikationsfähigkeit der Patientin in Alltagssituationen sowie aufgrund der binauralen Interaktion zwischen
den beiden Implantatsystemen eine Verbesserung des Richtungsgehörs zu erwarten. Die Beklagte hörte hierzu den
MDK (HNO-Arzt Dr.D.) nach Aktenlage an, der unter Hinweis auf den "maßlos überhöhten" Preis der Auffassung war,
eine beidseitige Versorgung komme, wenn überhaupt, nur bei Sonderfällen in Frage. Im konkreten Fall könne einer
Versorgung nicht zugestimmt werden.
Die Beklagte hat daraufhin mit Bescheid vom 28.02.2002 die beidseitige Versorgung unter Hinweis auf die fehlende
Wirtschaftlichkeit abgelehnt. Dagegen hat die Klägerin mit Schreiben vom 05.03.2002 Widerspruch eingelegt, der mit
Widerspruchsbescheid vom 07.06.2002 zurückgewiesen wurde, die Stellungnahme des MDK sei schlüssig, eine
Kostenübernahme stände nicht in Übereinstimmung mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Auf eine mögliche
Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers wurde hingewiesen.
Gegen diesen Bescheid richtete sich die am 11.07.2002 zum Sozialgericht München erhobene Klage.
Das Sozialgericht hat ein Gutachten des Direktors der Hals-Nasen-Ohren Poliklinik der Technischen Universität M. ,
Prof.Dr.A. , eingeholt. Der Gutachter hat die Klägerin am 21.05. und 03.06.2003 untersucht und eine beidseitige
Taubheit diagnostiziert, die langsam im Laufe des Lebens der Klägerin aus einer beidseitigen Schwerhörigkeit heraus
entstanden ist. Durch das im Jahr 2001 auf der rechten Seite im Klinikum G. eingesetzte Cochlear-Implantat sei die
Klägerin in der Lage, bei direkter Ansprache und ohne Störgeräusche Sprache gut zu verstehen. Zur Klärung der
Hauptfrage, ob ein Mensch, der nach einseitiger Versorgung mit einem Cochlear-Implantat unter bestimmten
Bedingungen ausreichende Sprachverständlichkeit erzielt hat, ein Anrecht auf eine Versorgung auch des zweiten
Ohres habe, sei einzugehen auf die biologische Aufgabe des beidohrigen Höhrens. Auch beim Gesunden werde durch
beidohriges Hören die Sprachverständlichkeit um etwa 5 db verbessert. Überaus wichtig sei das Richtungshören.
Beidohriges Hören ermögliche auch die sogenannte Diskrimination von Sprache. Nur bei ausreichend
funktionierendem beidohrigen Höhren sei es möglich, Sprachsignale aus einem Störgeräusch herauszuhören. Bei
Fehlen beidohrigen Hörens komme es zu erheblichen Verständigungsschwierigkeiten, wenn Umgebungsgeräusche
vorliegen, wie dies im täglichen Leben fast immer der Fall sei. Es habe sich die Erkenntnis durchgesetzt, beidohriges
Hören entspreche dem physiologischen Zustand, was schließlich dazu geführt habe, dass von Krankenkassen die
Kosten für eine beidohrige Hörgeräteversorgung übernommen werden. Die nach den Hilfsmittelrichtlinien erforderlichen
Voraussetzungen für beidohrige Versorgung (Fähigkeit des Patienten zur sachgerechten Bedienung von zwei
Hörgeräten und Verbesserung des Sprachverstehens um mindestens 10 Prozentpunkte oder Verbesserung des
Richtungshörens) lägen bei der Klägerin in vollem Umfang vor. Eine beidohrige Versorgung mit einem Cochlear-
Implantat führe zu einem deutlichen Gewinn des Sprachverständnisses. Die Versorgung mit einem zweiten Implantat
sei nicht lediglich zur Teilnahme im Arbeitsleben erforderlich, sondern darüber hinaus für das alltägliche Leben.
Die Beklagte blieb bei ihrer Auffassung, zuständig sei der Rentenversicherungsträger. Sie holte eine erneute
Stellungnahme des MDK (Dr.D.) ein, eine Stellungnahme einer Arbeitsgruppe der Schweizerischen
Sozialversicherungen zur bilateralen Cochlear-Implantatversorgung wurde vorgelegt. Der MDK ergänzte sein
Gutachten am 07.01.2004 und 15.09.2004.
Nach Angaben ihres Bevollmächtigten hat die Klägerin nach Kreditaufnahme auch die Versorgung des zweiten Ohres
in G. vornehmen lassen. Es wurden ihr am 09.11.2004 hierfür insgesamt 22.375,68 EUR in Rechnung gestellt.
Der Klägerbevollmächtigte und die Klägerin haben auch bei der Beigeladenen die Versorgung des zweiten Ohres
beantragt. Die Beigeladene hat ihre Leistungspflicht abgelehnt (Bescheid vom 10.07.2002 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheids vom 03.03.2003). Der hiergegen unter dem Az.: S 17 RA 384/03 geführte Rechtsstreit vor
dem Sozialgericht München ruht.
Das Sozialgericht hat die Beklagte mit Urteil vom 23.11.2004 verurteilt, der Klägerin die geltend gemachten Kosten zu
erstatten sowie die aus dieser Versorgung anfallenden und noch nicht abgerechneten Kosten zu übernehmen. Der
Kostenerstattungsanspruch ergebe sich aus § 13 Abs.3 SGB V. Die Ablehnung der Versorgung auch des linken
Ohres der Klägerin durch die Beklagte sei zu Unrecht erfolgt. Nach dem HNO-ärztlichen Gutachten des Prof.Dr.H. sei
die Versorgung erforderlich. Der Anspruch könne auch aus einer analogen Anwendung der Hilfsmittelrichtlinien zur
beidseitigen Versorgung mit einem Hörgerät abgeleitet werden. Die Klägerin erfülle die Voraussetzungen hierfür. Die
Versorgung sei verordnet worden und in einer anerkannten Universitätsklinik durchgeführt worden. Auch der MDK-
Gutachter bestreite nicht, dass die bilaterale Versorgung bei allen Patienten von Vorteil sein könne. Der Hinweis des
MDK auf die beruflichen Gründe gehe fehl. Eine sonstige Versorgung sei medizinisch nicht geeignet bzw.
ausreichend, so dass auch von einer Wirtschaftlichkeit der beidseitigen CI-Versorgung auszugehen sei.
Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten, die nach Einholung eines weiteren Gutachtens des MDK
vom 14.03.2005 damit begründet wird, die Versorgung mit einer zweiten Cochlear-Implantation werde zur Teilnahme
am Arbeitsleben als Erzieherin begehrt. Hierfür sei die Beklagte unzweifelhaft nicht zuständig. Es sei dann nicht
konsequent, dass die Beklagte zuständiger Leistungsträger sein solle. Eine Leistungspflicht der Krankenversicherung
komme nur dann in Betracht, wenn es um die Ermöglichung menschlicher Grundbedürfnisse gehe. Eine Verbesserung
des Behinderungsausgleichs auf beruflicher oder gesellschaftlicher Ebene sowie im Freizeitbereich reichen dazu nicht
aus. Das Grundbedürfnis sei bereits mittels eines Cochlear-Implantats befriedigt. Das Sozialgericht verkenne die
systematische Gliederung der Rangfolge zwischen den einzelnen Leistungsträgern. Die fehlerhafte Einschätzung des
Sozialgerichts werde um so deutlicher, wenn man sich vergegenwärtige, dass das Sozialgericht darauf hingewiesen
habe, nur durch eine beidseitige Cochlear-Implantatversorgung sei die stereophone Hörfähigkeit, auf welche die
Klägerin als Kindergärtnerin angewiesen sei, gewährleistet. Damit bestätige das Sozialgericht die Zuständigkeit der
Beigeladenen. Außerdem würde die beidseitige Versorgung dem Gutachter zufolge zu einem besseren
Sprachverständnis von nur 5 db führen. Ein deutlicher Gebrauchsvorteil, wie er für einen Anspruch auf eine weitere
Cochlearversorgung erforderlich wäre (BSG-Urteil vom 16.09.2004, B 3 KR 20/04 R), liege damit nicht vor.
Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts München vom 23.11.2004 aufzuheben und die Klage
abzuweisen.
Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend.
Die Beigeladene beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Ihre Zuständigkeit sei nicht gegeben, weil das Cochlear-Implantat unmittelbar an der Behinderung ansetze.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogenen Akte der Beklagten und des Sozialgerichts
Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung, die wegen der Höhe des Beschwerdewertes nicht
der Zulassung gemäß § 144 SGG bedarf, ist zulässig, sie erweist sich aber als unbegründet.
Die Klägerin hat sich die ursprünglich als Sachleistung beantragte Versorgung mit einem zweiten Cochlear-Implantat
im Laufe des Gerichtsverfahrens selbst besorgt, der ursprüngliche Leistungsanspruch wandelt sich damit, ohne dass
es einer Klageänderung bedarf, in einen Sachleistungsanspruch. Anspruchsgrundlage ist § 13 Abs.3 SGB V. Danach
hat die Krankenkasse Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Leistung notwendig war und sie eine
unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch
Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Die Beklagte hat die Sachleistung zu Unrecht
abgelehnt. Die Klägerin hat gemäß § 33 Abs.1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, die im Einzelfall
erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
eine Behinderung auszugleichen, soweit das Hilfsmittel nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen
Lebens anzusehen ist.
Dass es sich bei dem Cochlear-Implantat um ein Hilfsmittel gemäß § 33 SGB V handelt, ist unbestritten. Die Beklagte
hat die Versorgung eines Ohres auch übernommen. Ein Cochlear-Implantat ist kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand
des täglichen Lebens. Geräte, die für die speziellen Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen entwickelt und
hergestellt worden sind oder von diesem Personenkreis ausschließlich oder ganz überwiegend benutzt werden, sind
grundsätzlich nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen (BSG, Urteil vom
03.11.1999, SozR 3-2500 § 33 Nr.34 m.w.N.). Das Bundesozialgericht führt in diesem Urteil, das die Versorgung eines
schwerhörigen Erwachsenen mit einer Mikroportanlage zusätzlich zu einem Cochlear-Implantat betrifft, weiter aus,
dass beim dortigen Kläger die grundlegende Verbesserung des Hörvermögens bereits durch das Cochlear-Implantat
erreicht worden ist. Eine zusätzliche Verbesserung für bestimmte Lebensbereiche habe nur dann eine
Leistungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenversicherung zur Folge, wenn es sich um Lebensbereiche handelt,
die zu den menschlichen Grundbedürfnissen zählen. Entgegen der Auffassung der Beklagten und in Übereinstimmung
mit der Stellungnahme der Beigeladenen geht der Senat davon aus, dass nicht nur Hören, sondern beidseitiges Hören
zu den Grundbedürfnissen zählt. Deshalb ist im Fall der Klägerin die Versorgung des zweiten Ohres notwendig.
Unbestritten ist, dass der Ausgleich der Behinderung der beidseits tauben Klägerin durch die Versorgung nur eines
Ohres nicht vollständig erreicht ist. Die Versorgung ist zweckmäßig. Dies ergibt sich für den Senat aus den
Äußerungen des vom Sozialgericht gehörten Gutachters Prof.H ... Er weist darauf hin, dass durch die beidohrige
Versorgung gegenüber der einohrigen Versorgung das Sprachverstehen im Störgeräusch um mindestens 10
Prozentpunkte steigt und das Richtungshören verbessert wird. Das Bundessozialgericht hat im Urteil vom 16.09.2004
(B 3 KR 20/04 R, SozR 4-2500 § 33 Nr.9) entschieden, solange ein Ausgleich der Behinderung im Sinne eines
Gleichziehens mit einem gesunden Menschen nicht vollständig erreicht ist, darf die Versorgung mit einem
fortschrittlichen Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstand sei
ausreichend. Der 3. Senat bestätigt damit seine Rechtsprechung. Bereits im Urteil vom 06.06.2002 (B 3 KR 68/01,
SozR 3-2500 § 33 Nr.44) führte er zusätzlich aus, dass sich die Krankenkassen dann auch nicht zur Abwendung ihrer
Leistungspflicht auf die erheblichen Mehrkosten der Versorgung berufen dürfen. Ob mit dieser besseren Versorgung
auch die Eingliederung ins Berufsleben besser möglich ist, spielt für die Zuständigkeit der gesetzlichen
Krankenversicherung hier keine Rolle.
Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG und entspricht dem Unterliegen der Beklagten.
Gründe, die Revision gemäß § 160 SGG zuzulassen, sind nicht gegeben.