Urteil des LSG Bayern vom 02.09.2003
LSG Bayern: private unfallversicherung, vorschuss, geldleistung, rückforderung, arbeitsunfähigkeit, notlage, tinnitus, unfallfolgen, klinikum, anerkennung
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 02.09.2003 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Landshut S 8 U 282/00
Bayerisches Landessozialgericht L 3 U 379/02
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Landshut vom 30.08.2002 wird zurückgewiesen. II.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte dem Kläger wegen der Folgen seines Arbeitsunfalls vom
28.02.1999 über den 15.04.1999 hinaus Leistungen zu erbringen hat und der Bescheid vom 01.02.2000, mit dem die
Beklagte die Rückzahlung des von ihr vorschussweise gezahlten Verletztengeldes in Höhe von 62.720,00 DM
forderte, aufzuheben ist.
Der 1942 geborene Kläger ist selbständiger Versicherungsmakler und bei der Beklagten versichert. Am Sonntag den
28.02.1999 erlitt er auf dem Weg von seinem Geschäft nach Hause einen Unfall. Er rutschte auf einer Eisplatte aus
und stürzte zu Boden. Noch am Unfalltag begab er sich zu Dr. F. , Chefarzt der chirurgischen Abteilung des Klinikums
P. , in Behandlung. In seinem Durchgangsarztbericht vom 28.02.1999 schilderte Dr. F. den Unfallablauf nach Angaben
des Klägers. Der Kläger sei auf den Hinterkopf gefallen und kurzzeitig bewusstlos gewesen. Die Diagnose lautete:
Gehirnerschütterung, Prellungen der Lendenwirbelsäule, des linken Knies, das rechten Ellenbogens und des rechten
Handgelenks sowie Distorsion der Halswirbelsäule. Nach stationärer Überwachung bis zum 02.03.1999 wurde der
Kläger entlassen und zunächst bis 14.03.1999 für arbeitsunfähig gehalten. Fortbestehende Arbeitsunfähigkeit (AU)
bescheinigte das Klinikum P. in verschiedenen AU-Bescheinigungen bis einschließlich 28.10.1999. Bereits am
11.05.1999 wies die Beklagten den Kläger darauf hin, sie habe Zweifel, ob überhaupt ein versicherter Arbeitsunfall
vorliege und ob die AU fortbestehe. Das Klinikum P. teilte der Beklagte am 18.05.1999 mit, nach Aussage des
behandelnden HNO-Arztes bestehe eine Innenohrschädigung als Folge der stumpfen Gewalteinwirkung bei dem
Unfall; die AU werde noch Monate andauern. Einen an Prof. Dr. F. gerichteten Bericht des HNO-Arztes Dr. K. vom
27.04.1999 erhielt die Beklagte in Kopie. Darin berichtete dieser über eine Untersuchung am 23.04.199, bei der
Hörstörungen und ein Tinnitus behandelt worden waren. Angaben zu einer AU enthält der Bericht nicht. Am
02.06.1999 wandte sich der Kläger an die Beklagte und bat, ihm Verletztengeld zu zahlen, da er nicht arbeiten könne
und auf die Geldleistung dringend angewiesen sei. Am 10.06.1999 antwortete die Beklagte, sie habe nach wie vor
Zweifel, ob unfallbedingte AU vorliege. Schließlich habe Prof. Dr. F. keine diesbezüglichen Diagnosen mitgeteilt und
sich auf die AU-Bescheinigung des HNO-Arztes bezogen, welche ihr nicht vorliege. Sie sei jedoch bereit einen
Vorschuss auf das eventuell zustehende Verletztengeld in Höhe von 20.000,00 DM unter dem Vorbehalt der
Rückforderung zu zahlen. Der Vorschuss werde später auf das Verletztengeld angerechnet; sollte der Vorschuss den
endgültig zustehenden Betrag übersteigen, so werde die Differenz zurückgefordert werden. Sie beabsichtige eine
Begutachtung durchzuführen und stelle dem Kläger den HNO-Arzt Dr. T. , den Neurologen Dr. K. und den Orthopäden
Dr. K. zur Auswahl. Auf die weiteren sehr massiven Forderungen des Klägers, der androhte, er werde einen Anwalt
einschalten und eine Dienstaufsichtsbeschwerde erheben, leistete die Beklagte bis einschließlich 28.10.1999
vorschussweise Verletztengeld bzw. Vorwegzahlungen, wie im Schreiben vom 11.08. 1999 bezeichnet, jeweils unter
dem Vorbehalt der Rückforderung in Höhe von insgesamt 70.000,00 DM. Die Beklagte zog die medizinischen
Behandlungsunterlagen bei, darunter Arztberichte des Nervenarztes Dr. S. , des HNO-Arztes Dr. K. , Röntgenbilder
des Klinikums P. und der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik M. sowie Auskünfte der zuständigen
Krankenkasse. Sie veranlasste eine Begutachtung durch den Neurologen Dr. K. , den HNO-Arzt Dr. T. und den
Orthopäden Dr. K ... In ihren Gutachten vom 30.11.1999, 16.11.1999 und 06.12.1999 kamen die Sachverständigen
zum Ergebnis, bei dem Unfall habe der Kläger eine leichte Gehirnerschütterung, eventuell auch nur eine
Schädelprellung erlitten, die spätestens nach 4 bis 6 Wochen folgenlos ausgeheilt gewesen sei. Die jetzt von ihm
geltend gemachten Beschwerden, insbesondere die Ohrgeräusche stünden in keinem ursächlichen Zusammenhang
mit dem Unfall. Mit Bescheid vom 20.12.1999 stellte die Beklagte fest, ein Anspruch auf Rente bestehe nicht, weil
keine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) messbaren Grades zurückgeblieben sei; unfallbedingte AU habe bis
einschließlich 15.04.1999 bestanden; über diesen Zeitpunkt hinaus seien keine Leistungen zu erbringen; soweit die
geleisteten Vorschüsse bzw. Vorwegzahlungen die zustehende Geldleistung überstiegen, würden diese in einem
gesonderten Bescheid zurückgefordert werden. Am 22.12.1999 kündigte sie dem Kläger an, die auf das
Verletztengeld gezahlten Vorschüsse bzw. Vorwegzahlungen werde sie zurückfordern, soweit sie höher als der
Verletztengeld gezahlten Vorschüsse bzw. Vorwegzahlungen werde sie zurückfordern, soweit sie höher als der
Anspruch auf Verletztengeld in Höhe von 9.280,00 DM gewesen seien. Der Kläger machte hierauf geltend, nach den
Bescheinigungen seines behandelnden Arztes Prof. Dr. F. habe bis einschließlich 12.11.1999 AU vorgelegen. Darauf
habe er vertrauen dürfen. Mit Bescheid vom 01.02.2000 machte die Beklagte ihren Rückforderungsanspruch auf die
zuviel gezahlten Vorschüsse bzw. Vorwegzahlungen an Verletztengeld in Höhe von 62.720,00 DM geltend. Mit
weiterem Bescheid vom 17.02.2000 erklärte sie, die vom Kläger angegebenen weiteren Beschwerden, nämlich
Tinnitus, Schwerhörigkeit und Kopfsausen seien nicht Folge des anerkannten Arbeitsunfalls vom 28.02.1999; eine
Behandlung deswegen und eine Hörgerätversorgung werde abgelehnt. Die Einwendungen des Klägers sah sie als
Widerspruch an, den sie mit Widerspruchsbescheid vom 04.09.2000 zurückwies.
Dagegen hat der Kläger beim Sozialgericht Landshut Klage erhoben und Leistungen über den 15.04.1999 hinaus
begehrt. Zur Begründung hat er ein für seine private Unfallversicherung am 19.07.2002 von Prof. Dr. A. , HNO-Klinik
der Technischen Universität (TU) M. erstelltes Gutachten vorgelegt. Das Sozialgericht hat die ärztlichen Unterlagen
des Klinikums P. , des Allgemeinarztes Dr. A. , der Chirurgen Dr. H. und Dr. R. sowie des HNO Arztes Dr. K. , zudem
Auskünfte der Krankenkasse und des Amtes für Versorgung und Familienförderung Landshut beigezogen. Am
14.09.2001 hat es den ehemaligen Mitarbeiter des Klägers, P. K. , als Zeugen zur Frage, ob der Kläger in der
behaupteten Zeit der AU in seinem Büro gearbeitet habe, einvernommen. Der Aufforderung des Gerichts,
Kontoauszüge für die Zeit ab 28.02.1999 sowie den Steuerbescheid für 1999 vorzulegen, ist der Kläger nicht
nachgekommen. Auf Antrag des Klägers (§ 109 Sozialgerichtsgesetz ) hat das Sozialgericht ein Gutachten des HNO-
Arztes Dr. E. eingeholt. Dieser ist in seinem Gutachten vom 22.05.2002 zum Ergebnis gekommen, beim Kläger lägen
keine unfallbedingten Hörstörungen oder Ohrgeräusche vor; eine AU sei aus HNO-ärztlicher Sicht nicht zu begründen.
Mit Urteil vom 30.08.2002 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Bei dem Unfall sei es nur zu einer
Gehirnerschütterung gekommen, welche bis spätestens 16.04.1999 folgenlos abgeheilt gewesen sei. Weitere
Unfallfolgen seien nicht anzuerkennen. Dies entnehme es den im Verwaltungsverfahren erholten Gutachten und dem
Gutachten von Dr. E ... Ansprüche des Klägers auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung über den
15.04.1999 hinaus bestünden nicht. Die von der Beklagten vorschussweise gezahlten Beträge auf das Verletztengeld
in Höhe von 60.720,00 DM seien zurückzufordern.
Dagegen hat der Kläger Berufung eingelegt und zur Begründung vortragen lassen, es habe sieben Monate gedauert,
bis die Beklagte eine Begutachtung angeordnet habe und weitere zwei Monate bis das Gutachten von Dr. K.
vorgelegen habe, obwohl sie bereits von ihrem Beratungsarzt darauf hingewiesen worden war, dass die fortbestehende
AU zweifelhaft sei. Der Vorwurf, der Kläger aggraviere, bestehe zu Unrecht. Die Untersuchung bei Dr. T. und Dr. K.
sei am gleichen Tag gewesen. Das Gutachten von Dr. K. habe Dr. T. demnach bei der Untersuchung noch nicht
vorgelegen. Dieser könne sich nur auf eine telefonische Unterredung mit Dr. K. beziehen. Aus diesem Grund sei es
bedenklich, dass das Erstgericht das Gutachten von Dr. T. seiner Entscheidung zu Grunde gelegt habe. Auch die
Annahme, die Vernehmmung des Zeugen K. habe ergeben, dass der Kläger gearbeitet habe, gehe fehl. Es sei nicht
schädlich, wenn der Unternehmer zur Aufrechterhaltung seines Betriebes, dem bei ihm beschäftigten Personal
Anweisungen gebe. Hinzu komme, dass die Beklagte bereits seit Anfang August 1999 Anhaltspunkte dafür gehabt
habe, dass möglicherweise keine AU über den 14.04.1999 bestanden habe; dennoch habe sie Verletztengeld
weitergezahlt. Der Kläger habe auf die Richtigkeit der ärztlichen AU-Bescheinigungen vertrauen dürfen.
Der Kläger beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Landshut vom 30.08.2002 sowie
der Bescheide vom 20.12.1999, 01.02.2000 und 17.02.2000 zu verurteilen, ihm über den 15.04.1999 wegen der Folgen
seines Unfalls vom 28.02.1999 Leistungen zu gewähren.
Die Beklagte beantragt, die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Landshut vom 30.08.2002
zurückzuweisen.
Im Übrigen wird zur Ergänzung des Sachverhalts gemäß § 136 Abs.2 SGG auf die Akten der Beklagten (Az.: 08 03
99 16 468 274) sowie auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz und der beigezogenen Akten des
Sozialgerichts Landshut Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung des Klägers ist zulässig (§§ 143, 151 SGG), aber unbegründet. Der Senat konnte mit dem
Einverständnis der Be- teiligten ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs.2 SGG entscheiden.
Dass dem Kläger über den 15.04.1999 hinaus weder ein Anspruch auf Verletztengeld noch ein Anspruch auf
Verletztenrente gemäß der §§ 8, 56 Abs.1 des Siebten Sozialgesetzbuchs (SGB VII) zusteht, hat das Sozialgericht
im angefochtenen Urteil bereits eingehend dargestellt. Der Senat nimmt auf die Ausführungen des Sozialgerichts in
den dortigen Entscheidungsgründen Bezug und sieht insoweit gemäß § 153 Abs.2 SGG von einer weiteren
Darstellung ab. Zusammenfassend weist er darauf hin, dass die Anerkennung weiterer Unfallfolgen, insbesondere
einer Gehörschädigung deshalb nicht in Betracht kommt, weil bei der Erstversorgung im Krankenhaus P. keine
Prellmarken im Kopfbereich beschrieben worden sind und auch trotz intensiver dreitägiger Überwachung keine
neurologischen Ausfälle aufgefallen waren. Auch andere zeitnah zum Unfall gesicherte Befunde auf neurologischem
oder HNO-ärztlichem Gebiet fehlen. Hinzu kommt, dass der behandelnde HNO-Arzt Dr. K. bestätigte, beim Kläger
habe schon vor dem Unfall in etwa das gleiche Beschwerdebild vorgelegen. Zutreffend hat das Sozialgericht insoweit
festgestellt, dass ein Anspruch auf Verletztenrente mangels solcher Gesundheitsstörungen ausscheidet, welche ein
rentenberechtigendes Ausmaß begründen könnten.
Der Senat tritt auch im Übrigen der Auffassung des Sozialgerichts bei, dass über den 15.04.1999 eine unfallbedingte
Arbeitsunfähigkeit nicht bestanden hat. Dies hat zur Folge, dass die von der Beklagten über diesen Zeitraum hinaus
geleisteten Zahlungen auf das später endgültig festzustellende Verletztengeld zurückzufordern sind. Der Bescheid der
Beklagten vom 01.01.2000, mit dem sie 60.720,00 DM zurückgefordert hat, entspricht der Sach- und Rechtslage. Das
Sozialgericht hat seiner Entscheidung die Urteile des 2. Senats des Bundessozialgerichts (BSG) vom 12.05.1992 und
08.12.1994 zugrunde gelegt. Darin wird im Wesentlichen die Auffassung vertreten, auch wenn nicht sämtliche
Voraussetzungen des § 42 Abs.1 des Ersten Sozialgesetzbuchs (SGB I) erfüllt seien, insbesondere wenn noch nicht
feststehe, dass ein Anspruch auf eine Geldleistung dem Grunde nach bestehe und nur die Feststellung der Höhe noch
längere Zeit erforderlich mache, eine analoge Anwendung der vorgenannten Vorschrift zulässig sei. Der Senat hält
eine solche analoge Anwendung auch im vorliegenden Fall für zulässig. Dabei verkennt er nicht die vom 2. Senat
nicht uneingeschränkt geteilte Meinung des 5. und 13. Senats des BSGs (Urteile vom 17.07.1996 und 14.08.1996;
beide in SozR 3-1200 § 42 Nr.5 und Nr.6). Der 5. und der 13. Senat vertreten darin die Auffassung, dass bereits aus
rechtssystematischen Erwägungen eine entsprechende Anwendung des § 42 Abs.1 SGB I, welcher es dem
Versicherungsträger erlaubt, Vorschüsse zu zahlen, wenn ein Anspruch auf Geldleis- tungen dem Grunde nach
besteht und zur Feststellung seiner Höhe voraussichtlich längere Zeit erforderlich ist, wenn der Anspruch auf die
Geldleistung selber noch nicht feststehe, nicht zulässig sei. Denn, so die Auffassung der vorgenannten Senate, es
handle sich bei § 42 Abs.1 SGB I um eine Ausnahmevorschrift. Allerdings führen beide Senate aus, sie wollten nicht
von dem vom 2. Senat entschiedenen Fall abweichen, weil dort unter anderem auch als entscheidungserheblich
angesehen worden sei, dass bei einer wirtschaftlichen Notlage des Versicherten und in Anbetracht der Tatsache, dass
der zuständige Leistungsträger von dem Anspruch "nahezu überzeugt" sei, eine entsprechende Anwendung des § 42
Abs.1 SGB I nur in Betracht komme, wenn der Leistungsberechtigte einen Vorschuss ausdrücklich beantragt habe
und dieser unter vollem Rückforderungsvorbehalt erbracht worden sei. Das BSG gibt damit zu erkennen, dass es auf
die Unterscheidung zwischen Vorschusszahlung analag § 42 SGB I und Vorwegzahlung mit fraglicher
Rückforderungsvorschrift unter den vorgenannten Voraussetzungen nicht ankommt. Im Falle des Klägers sind die
Prämissen erfüllt. Denn der Kläger stellte ausdrücklich einen Antrag auf Vorschussleistungen und er begründete dies
damit, dass er ohne diese Geldleistungen in eine wirtschaftliche Notlage geraten würde. Die Beklagte hingegen konnte
von dem Anspruch des Klägers auf Verletztengeld "nahezu überzeugt" sein, denn sie konnte nach den ihr
vorliegenden ärztlichen Dokumenten davon ausgehen, dass dem Kläger zumindest für eine Zeit Verletztengeld ohne
jeden Zweifel zustehen würde. Darüber hinaus hat sich die Beklagte den Rückforderungsvorbehalt unmissverständlich
zu eigen gemacht. Der Kläger hat in keiner Weise zu erkennen gegeben, dass er von einem endgültigen Anspruch auf
Verletztengeld ausgehe und sich der Rückforderung keinesfalls unterwerfen wolle. In allen Vorschuss- oder
Vorwegzahlungszusagen, insbesondere in den Schreiben vom 10.06.1999, 11.08.1999 und 09.09.1999 kommt klar
zum Ausdruck, dass die Zahlung keine endgültige Leistung und eine Anerkennung eines Anspruchs des Klägers
damit in keiner Weise verbunden sei. Dass die Beklagte ihre Leistungen unterschiedlich, teils als Vorschuss und teils
als Vorwegzahlung bezeichnete, ist insoweit nach Dafürhalten des Senats unschädlich. Hingegen kommt ihrer
Formulierung, welche wörtlich die Voraussetzungen des § 42 Abs.2, wonach Vorschüsse auf die zustehende Leistung
anzurechnen und soweit sie diese übersteigen, vom Empfänger zu erstatten seien, enthält, besondere Bedeutung zu.
Denn darin wird klar zum Ausdruck gebracht, dass der Kläger nicht damit rechnen könne, über die volle Höhe der
Zahlung endgültig verfügen zu können. Insoweit besteht auch vom Empfängerhorizont des Verwaltungsaktes aus,
nämlich vom Horizont des Klägers, eine eindeutige Aussage. Hinzu kommt, dass der Kläger die Beklagte massiv
bedrängte, ihm unverzüglich Zahlungen zu gewähren. Die Beklagte war damit zum Handeln gezwungen worden. In
dieser Kombination muss die Beklagte auch die Möglichkeit haben, ihre unter Vorbehalt geleisteten Zahlungen
zurückfordern zu können. Der Senat ist davon überzeugt, dass der Rückforderungsbescheid vom 01.02. 2000
rechtmäßig ist. Auch insoweit tritt er der Auffassung des Sozialgerichts bei. Hingegen gehen die Einwendungen des
Klägers, er habe auf die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen seiner behandelnden Ärzte vertrauen dürfen, ins Leere.
Es ist nicht ersichtlich, unter welchem rechtlichen Aspekt die Beklagte das Handeln dieser Ärzte zu vertreten hätte,
zumal sie bereits in einem sehr frühen Zeitpunkt dem Kläger zu verstehen gab, sie habe Zweifel an einer
fortbestehenden unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit. Der Senat kommt damit zum Ergebnis, dass die Berufung des
Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Landshut vom 30.08.2002 zurückzuweisen ist.
Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 193 SGG.
Gründe, die Revision zuzulassen, sind nicht zu erkennen (§ 160 Abs.2 Nrn.1 und 2 SGG.