Urteil des LSG Bayern vom 11.11.2004
LSG Bayern: hörgerät, behinderung, krankenkasse, versorgung, gutachter, wirtschaftlichkeitsgebot, abgabe, mangel, leistungsanspruch, behinderter
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 11.11.2004 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht München S 44 KR 716/01
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 282/03
I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 29. Juli 2003 wird zurückgewiesen. II.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger DM 5.209,00 zu bezahlen, weil er mit Hörgeräten über den
Festbetrag hinaus versorgt worden ist.
Der 1946 geborene Kläger ist bei der Beklagten als Rentner versichert. Er leidet an hochgradiger
Innenohrschwerhörigkeit beidseits mit Schwindel und Tinnitus. Weil seine bisherigen Hörgeräte veraltet waren, wurden
ihm am 22.09.1999 vom Klinikum G. , Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkranke (Prof.Dr.S.) Hörgeräte
verordnet. Nach Angaben der J.R. Hörtechnik GmbH wurden in der Zeit vom 01.10.1999 bis März 2000 verschiedene
Hörgeräte ausgiebig erprobt. Ein dreikanaliges Hörgerät mit zwei Trennfrequenzen sei empfohlen worden. Der Kläger
habe sich für das Gerät M.T.Senso C 19 Plus entschieden, weil damit das beste Ergebnis erzielt worden sei. Der
Kläger könne auch bei seiner Tätigkeit im Stadtrat nun dem Gespräch zufriedenstellend folgen. Die Klinik bestätigte
am 11.04.2000, dass das vorgeschlagene Gerät zweckmäßig sei. Von der J.R. Hörtechnik GmbH wurden 1.791,00
DM als Preis dafür angegeben. Am 20.04.2000 wurden dem Kläger dann jedoch insgesamt 5.209,00 DM in Rechnung
gestellt. Als Kassenleistung waren 1.791,00 von dem geschuldeten Gesamtbetrag von 7.000,00 DM abgezogen
worden.
Der Kläger wandte sich daraufhin mit Schreiben vom 12.05.2000 an die Beklagte und teilte mit, mit dem
vorgegebenen Zuschuss sei er nicht einverstanden, da sein Gehörschaden von der üblichen Norm in erheblichem
Maße abweiche und die handelsüblichen Geräte unbrauchbar und nicht in der Lage seien, seinen Hörverlust auch nur
annähernd zu egalisieren. Als Frührentner (schwerbehindert 50 %) sei es ihm aus eigener Kraft nicht möglich, für die
für ihn passenden Hörgeräte einen Betrag von 5.209,00 DM zuzuzahlen. Die jetzt von ihm getragenen Geräte brächten
das mit Abstand beste Ergebnis, welches ihm trotz Einschränkungen erlaube, einigermaßen am täglichen Leben
teilzunehmen.
Die Beklagte hörte hierzu den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Bayern, MDK, (Gutachter Dr.F.) an.
In der Stellungnahme vom 11.07.2000 wurde ausgeführt, aus dem Anpassbericht des Akkustikers gehe hervor, dass
der Kläger nach seiner Audiometriekurve einen frequenzabhängig unterschiedlichen Verstärkungsbedarf habe. Bei
dieser Konstellation sei der Einsatz von Mehrkanaltechnologie sinnvoll. Dies werde von der Festbetragsgruppe 3
abgedeckt. Auf diese Gruppe sei der Kläger zu verweisen, weil die Solidargemeinschaft nicht dafür zu sorgen habe,
dass das optimale, sondern das Ausreichende zur Verfügung gestellt werde. Die Beklagte lehnte daher mit Bescheid
vom 03.08.2000 einen höheren Kassenzuschuss ab. Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 17.08.2000
Widerspruch ein, den seine Bevollmächtigte damit begründete, mit einem Hörgerät zum Preis der Festbetragsgruppe 3
könne ein Ausgleich der hochgradigen Innenohrschwerhörigkeit des Klägers nicht erzielt werden. hierzu wurde erneut
der MDK eingeschaltet (Gutachten vom 09.03. 2001 nach Aktenlage, Gutachter Dr.D.). Der Gutachter bezweifelte
nicht, dass der Kläger mit dem angepassten Sensogerät subjektiv am besten zurecht komme. Die Versorgung mit
mehrkanaligen Geräten sei nachvollziehbar. Es gebe auch digitale Hörgeräte mit gleichen Eigenschaften zu
wesentlich preiswerteren Bedingungen, so dass eine volle Kostenübernahme prinzipiell nicht möglich sei.
Die Bevollmächtigte des Klägers führte hierzu aus, es sei nicht die Festbetragsregelung an sich, sondern die Höhe
des Festbetrags streitig. Die Beklagte legte die Bekanntmachung über die Festsetzungen von Festbeträgen für
Hörhilfen gemäß § 36 Abs.2 SGB V vom 24.12.1997 vor. Nach Auffassung der Beklagen hat diese Bekanntmachung
Rechtskraft erlangt.
Die Beklagte hat den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 01.08.2001 zurückgewiesen. Hiergegen richtete
sich die am 14.09.2001 zum Sozialgericht München erhobene Klage, die am 18.11.2002 damit begründet wurde, dass
sowohl der verordnende Arzt wie der Hörgeräteakkustiker einzig das Hörgerät Senso C 19 für geeignet hielten. Das
Gerät sei im Hilfsmittelverzeichnis vom 07.11.1994 nicht aufgeführt. Es sei nicht der Versicherte gewesen, der sich
diese Versorgung gewünscht habe. Die Verantwortung für die Auswahl und Abgabe des wirtschaftlich günstigsten
Hilfsmittels liege beim Fachhandel. Wenn nun Fachhandel und Ärzte als Erfüllungsgehilfen der Beklagten als einzig
zweckmäßiges ein Produkt auswählen, das möglicherweise nicht verordnungsfähig sei und den Festbetrag nicht nur
geringfügig, sondern fast um das Vierfache übersteige, könne dies nicht ausschließlich zu Lasten des Versicherten
gehen. Die Zusammenfassung der unterschiedlichen Produkte unter einen Festbetrag verstoße gegen den
Gleichheitssatz und das Solidaritätsprinzip und sei daher rechtswidrig und nach § 44 SGB X aufzuheben. Außerdem
würden Festbeträge nur für die im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführten Hörhilfen festgelegt, sofern kein Festbetrag
gegeben sei, bemesse sich der Anspruch des Klägers allein nach §§ 33, 12 SGB V. Die Beklagte werde gebeten, ein
Gerät und dessen Preis konkret zu benennen, mit dem der Kläger ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sowie
in der Qualität gesichert versorgt werden könne. Die Beklagte wies darauf hin, im Hilfsmittelverzeichnis werde
mitttlerweile das Hörgerät mit der Bezeichnis Senso C 19 Plus aufgeführt. Das Sozialgericht hat einen Befundbericht
der Universitäts-HNO-Klinik beigezogen. Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 29.07.2003 gab der Vertreter der
Beklagten an, dass die dem Hilfsmittelverzeichnis Produktgruppe Hörhilfen Qualitätsstandard vorhergehende
Regelung Hörhilfen enthalten habe, die dem Qualitätsstandard des beantragten Geräts entsprochen haben und
Gegenstand der Festbetragsgruppe 3 waren.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 29.07.2003 abgewiesen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf
Erstattung der Kosten für seine Hörgeräteversorgung nach § 13 Abs.3 SGB V. Die zugrunde liegende
Festbetragsregelung sei ordnungsgemäß angewandt worden. Bei der streitgegenständlichen Versorgung mit dem
Gerät Senso C 19 + handele es sich um ein dreikanaliges digitales Hörgerät, das nach Angaben des
Hörgeräteakkustikers und der Gutachter des MDK der Gruppe 3 der Festbetragsregelung für Hörhilfen angehöre. Die
Wahl einer aufwendigeren Leistung begründe keinen Anspruch gegen die Krankenkasse auf den Differenzbetrag zum
Festbetrag, da dies dem Wirtschaftlichkeitsgebot widersprechen würde. Das Vorbringen der Klägerseite, die
Festbetragsfestsetzung selbst leide an rechtlichen Mängeln und sei auf den Fall des Klägers nicht anzuwenden,
könne zu keinem anderen Ergebnis führen. Es handele sich um eine Allgemeinverfügung, die zwar rechtswidrig sei,
der Mangel der Festbetragsfestsetzung führe allerdings nicht zur Rechtswidrigkeit der auf sie gestützten
Leistungsbescheide. Es bestehe von Seiten des Klägers die Möglichkeit, die Festbetragsfestsetzung gemäß § 36
Abs.3 SGB V anzufechten und in diesem Verfahren auch eine inhaltliche Überprüfung der Festbeträge zu erreichen.
Die Beklagte habe bei der mündlichen Verhandlung zugesagt, im Falle der rechtskräftig festgestellten Unwirksamkeit
der Festbetragsfestsetzung einen höheren Festbetrag zu erstatten.
Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung. Die Bevollmächtigte des Klägers weist in der Berufungsbegründung
nochmals darauf hin, der Kläger habe kein Gerät ausgewählt, vielmehr sei das streitgegenständliche Gerät das
einzige, das die Hilfsmittelrichtlinie erfülle und entsprechend vom Akkustiker ausgewählt worden. Nach § 33 Abs.2
Satz 1 SGB V sei entscheidungserheblich, ob dieses Gerät im Zeitpunkt der Verordnung im Hilfsmitelverzeichnis
aufgeführt war. War es aufgeführt, liege die Abgabe ohne horrende Zuzahlung im Rahmen der Leistungspflicht der
Beklagten. War es nicht aufgeführt, hätte das Sozialgericht seine Entscheidung nicht auf die nur für aufgeführte
Hilfsmittel geltende Festbetragsregelung stützen dürfen. Auch habe es sich um eine unaufschiebbare Leistung
gehandelt habe. Außerdem liege ein Systemmangel vor. Der Kläger sei immer davon ausgegangen, das ihm
verordnete und angepasste Hörgerät werde bis auf eine mögliche geringe Zuzahlung von der Beklagten gezahlt, er
habe nicht damit rechnen können, dass er ca. 75 % selbst zahlen musste.
Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts München vom 29.07.2003 und den Bescheid der Beklagten vom
03.08.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.08.2001 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen,
ihm die restlichen Anschaffungskosten für das Hörgerät in Höhe von 2.664,00 EUR zu erstatten.
Die Beklagte beantragt, Die Berufung zurückzuweisen.
Der Kläger sei mit einem Gerät der Festbetragsgruppe 3 versorgt worden, hierbei handele es sich um mehrkanalige
HDO- und IO-Geräte. Nach dem Schreiben der Firma Hörgeräte R. sei eine hochwertigste dreikanalige digitale
Geräteauswahl erprobt worden. Im Hilfsmittelverzeichnis seien unter der Produktart 13.20.03.1 insgesamt 239
mehrkanalige Hörgeräte aufgelistet. Die Geräte seien mit mehrkanaligen Verstärkern ausgestattet. Der
Leistungserbringer sei verpflichtet, die Hörgeräteversorgung auf Grundlage des Vergleiches des Hörerfolges mit
verschiedenen Hörgeräten durchzuführen. Es seien mindestens zwei Versorgungsvorschläge mit Hörgeräten zum
Festbetrag zu unterbreiten. Wähle der Versicherte ein Hörgerät zu einem höheren Preis, könne der
Hörgeräteakkustiker mit Zustimmung des Versicherten solche Geräte abgeben und den Mehrbetrag dem Versichetren
in Rechnung stellen. Die allgemeinen Ausführungen zur Rechtswidrigkeit der Festbetragsfestsetzung könnten nicht
durchgreifen. Ausschlaggebend im vorliegenden Fall sei, ob der Kläger entgegen § 33 Abs.2 Satz 1 SGB V einen
höheren Leistungsanspruch habe. Im Bereich der Hörgeräteversorgung werde diese Frage immer wieder diskutiert, sie
sei jedoch im vorliegenden Fall zu verneinen.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogenen Akte der Beklagten sowie der Gerichtsakten
beider Rechtszüge Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung, die wegen der Höhe des Beschwerdewertes nicht
der Zulassung gemäß § 144 SGG bedarf, ist zulässig, sie erweist sich aber als unbegründet.
Der Kläger hat keinen Erstattungsanspruch in Höhe von 2.664,00 EUR. Die Voraussetzungen des als einzige
Anspruchsgrundlage in Betracht kommenden § 13 Abs.3 SGB V sind nicht gegeben. Danach hat die Krankenkasse
Kosten für eine selbst beschaffte Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war
und sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.
Entgegen der Auffassung der Bevollmächtigten des Klägers liegt eine unaufschiebbare Leistung nicht vor. Ein Notfall,
der unverzügliches Eingreifen ohne vorhergehende Einschaltung der Krankenkasse erforderte, ist ebensowenig
plausibel wie eine Systemstörung. Es wurde vielmehr der übliche Beschaffungsweg eingehalten. Rechtsgrundlage des
geltend gemachten Versorgungsbegehrens des Klägers ist § 33 Abs.1 Satz 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift haben
Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen
Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden
Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine
Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind oder nach § 34 Abs.4 SGB V ausgeschlossen sind.
Eine ähnliche Bestimmung findet sich für den - hier einschlägigen - Bereich der "Rehabilitation und Teilhabe
behinderter Menschen" auch in dem zum 01.07.2001 in Kraft getretenen § 31 Abs.1 SGB IX. Danach umfasst die
Versorgung mit Hilfsmittel (Körperersatzstücke sowie orthopädische oder andere Hilfsmittel) im Sinne des § 26 Abs.2
Nr.6 SGB IX (Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Behinderter und von Behinderung bedrohter Menschen) die
technischen Hilfen, die von den Leistungsempfängern getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel
mitgenommen werden können und unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles erforderlich sind, um einer
drohenden Behinderung vorzubeugen, den Erfolg einer Heilbehandlung zu sichern oder eine Behinderung bei der
Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen, soweit sie nicht allgemeine
Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind. Für die Versorgung mit Hörgeräten ergibt sich daraus keine
Abweichung; die in § 33 Abs.1 Satz 1 SGB V erwähnten Hörhilfen fallen hier unter "andere Hilfsmittel", die den
Behinderungsausgleich bei einem Grundbedürfnis (Hören) dienen. Das Bundessozialgericht führt hierzu im Urteil vom
23.01.2003, B 3 KR 7/02 R - BSGE 90, 220 weiter aus, dieser Leistungsanspruch sei grundsätzlich im Wege der
Sachleistung zu erfüllen. Dies gelte auch dann, wenn - wie z.B. für Hörhilfen im Sinne des § 33 Abs.1 Satz 1 SGB V -
gemäß § 36 SGB V Festbeträge für Hilfsmittel eingeführt worden sind. Die Festsetzung eines Festbetrags führt nach
§ 33 Abs.2 Satz 1 SGB V dazu, dass die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe dieses Betrages zu tragen hat,
während der etwaige Differenzbetrag bis zum Abgabepreis des Leistungserbringers grundsätzlich dem Versicherten
zur Last fällt. Die Krankenkasse erfüllt ihre Leistungspflicht mit der Übernahme des Festbetrags (§ 12 Abs.2 SGB V).
Der Festbetrag stellt also die Obergrenze des Leistungsanspruchs des Versicherten dar. Dass der Kläger dem Grunde
nach Anspruch auf Hörhilfen hat, ist unbestritten. Zum Zeitpunkt der Versorgung des Klägers im Jahr 1999 waren
bereits Festbeträge festgesetzt. Die dem Kläger zur Verfügung gestellten Geräte sind, wie der Medizinische Dienst
der Krankenversicherung in Bayern (MDK) und der versorgende Hörgeräteakkustiker übereinstimmend angenommen
haben, der Festbetragsgruppe 3 zuzuordnen. Die Beklagte hat, was ebenfalls unbestritten ist, den damals geltenden
Festbetrag der Gruppe 3 übernommen. Dass die dem Kläger angepassten Geräte weit teurer als der Festbetrag von
1.791,00 DM sind, ergibt sich zwar nicht aus dem Kostenvoranschlag des Hörgeräteakkustikers J.R. Hörtechnik
GmbH vom 17.12.1999, wohl aber aus dessen Rechnung an den Kläger vom 20.04.2000. Hiermit wird vom Kläger ein
Betrag von 5.209,00 DM gefordert. Diesen Betrag (umgerechnet in Euro) schuldet die Beklagte dem Kläger auch unter
Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts nicht. Das Bundesverfassungsgericht hat auf
Vorlage des Bundessozialgerichts im Urteil vom 17.12.2002 - 1 BVL 28/95, 29/95 und 30/95 (BGBl I 2003, 126) für
Recht erkannt, dass die in § 35 und in § 36 i.V.m. § 35 SGB V den dort genannten Verbänden eingeräumte
Ermächtigung, Festbeträge festzusetzen, mit dem Grundgesetz vereinbar ist. Die Beitragsfestsetzung wäre jedoch
nicht gesetzeskonform, wenn das Sachleistungsprinzip den Versicherten im unteren Preissegment nicht erhalten
bliebe. Dies wäre dann der Fall, wenn Versicherte, die Hilfsmittel benötigen, diese - abgesehen von äußersten und
eher zufälligen Ausnahme - nicht mehr als Sachleistung ohne Eigenbeteiligung beziehen können, da zu diesen
Konditionen die Leistungserbringer mit den Krankenkassen nicht mehr die nach § 2 Abs.2 Satz 2 SGB V
vorgesehenen Verträge abschließen. Das Bundessozialgericht konkretisiert dies im Urteil vom 23.01.2003 a.a.O.
dahingehend, dass der für ein Hilfsmittel festgesetzte Festbetrag die Leistungspflicht der Krankenkasse dann nicht
begrenzt, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht. Das Sozialgericht
hat hierzu im Urteil zutreffend ausgeführt, dass ein Mangel in der Festbetragsfestsetzung durch Anfechtungsklage
gegen die Allgemeinverfügung zu rügen ist. Selbst wenn man jedoch die Ausführung des Bundessozialgerichts zu
Gunsten des Kläger dahin interpretiert, dass eine Leistungspflicht der Krankenkasse über den Festbetrag auch dann
besteht, wenn der Festbetrag für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung subjektiv nicht ausreicht,
ergäbe sich keine Leistungspflicht der Beklagten. Es gibt nämlich keinerlei ärztliche Äußerung darüber, dass die zum
Festbetrag erhältlichen Hörhilfen nicht ausreichend gewesen wären. Prof.Dr.S. vom Klinikum G. bescheinigt
ausdrücklich nur, sie habe sich davon überzeugt, durch die vorgeschlagene Hörhilfe werde eine ausreichende
Hörverbesserung erzielt. Der MDK hat im Gutachten vom 11.07.2002 darauf hingewiesen, beim Kläger sei der Einsatz
von Mehrkanaltechnologie sinnvoll und dies werde von der Festbetragsgruppe 3 abgedeckt. Außerdem werde nach
dem Gesetz nicht das optimale, sondern das ausreichende als Leistungsrahmen angesehen. Diese
Optimalversorgung, wie sie sowohl der Hörgeräteakkustiker wie der Kläger bestätigen, schuldet die Beklagte nicht.
Sie ist gemäß § 2 Abs.1 Satz 1 i.V.m. § 12 SGB V lediglich verpflichtet, nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot
ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen zu erbringen, die das Maß des Notwendigen nicht
überschreiten. Dieses Maß des Notwendigen grenzt der Höchstbetrag bei Festbetragsregelungen ab.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 SGG und entspricht dem Unterliegen des Klägers. Gründe, die
Revision gemäß § 160 SGG zuzulassen, sind nicht gegeben. Die Rechtslage zu Festbetragsregelungen ist geklärt.
Es sei darauf hingewiesen, dass das Bundessozialgericht am 24.11. 2004 erneut über Streitsachen,
Festbetragsregelungen betreffend, verhandelt und entschieden hat.