Urteil des LSG Bayern vom 29.11.2000
LSG Bayern: versorgung, zahnärztliche behandlung, satzung, persönliche anhörung, disziplinarverfahren, abgrenzung, abrechnung, ersatzkasse, zahnarzt, erfüllung
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 29.11.2000 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht München S 32 KA 5269/97
Bayerisches Landessozialgericht L 12 KA 504/99
I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 16. September 1998 aufgehoben
und die Klage gegen den Bescheid der Beklagten vom 4. September 1997 abgewiesen. Die Berufung des Klägers wird
zurückgewiesen. II. Der Kläger hat der Beklagten die Kosten beider Rechtszüge zu erstatten. III. Die Revision wird
nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer von der Beklagten gegen den Kläger verhängten
Disziplinarmaßnahme (Geldbuße in Höhe von DM 6.000,00) wegen Abrechnung von außervertraglichen Leistungen
(Inlays) als Vertragsleistungen (Teilkronen) in einem Behandlungsfall.
Der Kläger nimmt als Zahnarzt in München an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Am 23. November 1992
erstellte er im Behandlungsfall C.B ... (B.) einen Heil- und Kostenplan, der Kronen an den Zähnen 36, 37, 46 und 47
vorsah. Das Labor verlangte in seiner Rechnung vom 11. Dezember 1992 an den Kläger die Bezahlung von vier
Gusskronen. Die Eingliederung erfolgte am 28. Dezember 1992. In der an die Patientin addressierten Rechnung vom
2. Februar 1993 wurden für die Zähne 36, 37, 46 und 47 Teilkronen abgerechnet. Am 13. Oktober 1993 erstellte der
Kläger in diesem Behandlungsfall einen weiteren Heil- und Kostenplan, mit dem eine Überkronung der Zähne 25 und
26 geplant wurde. Die Eingliederung erfolgte am 20. Oktober 1993. In der Rechnung des Dentalkeramischen Labors
vom 19. Oktober 1993 wurden zwei Teilkronen angegeben. Am 13. Dezember 1993 wurde ein weiterer Heil- und
Kostenplan erstellt, der eine Teilkrone an Zahn 36 vorsah. Diese wurde am 23. Dezember 1993 eingegliedert. In einem
Schreiben vom 3. Febraur 1994 an die Beklagte führte der Kläger aus, die Patientin habe selbst das Edelmetall für die
Teilkrone gestellt, deshalb sei dies nicht in Rechnung gestellt worden. Am 5. Januar 1994 ließ die Barmer
Ersatzkasse einen vom Kläger am 20. September 1993 erstellten Paradontalstatus von Zahnarzt Dr.Sch ...
begutachten. Dieser gelangte nach Untersuchung der Versicherten B. zu dem Ergebnis, dass die systematische
Paradontal-Behandlung nicht zu befürworten sei. Er stellte fest, dass die Zähne 25, 26, 36, 37, 46 und 47 mit
Goldgussfüllungen versorgt seien. Diese Füllungen seien nach Behandlung funk- tionstüchtig. Mit Schreiben vom 13.
Juli 1994 wandte sich der VdAK Ortsausschuss München an den Vorstand der Beklagten und wies diesen daraufhin,
dass der Kläger Leistungen als Vertragsleistungen abgerechnet habe, die nicht erbracht worden seien. Er habe Kronen
abgerechnet, obwohl tatsächlich Inlays eingegliedert worden seien. Dieses Schreiben ist bei der Beklagten am 18. Juli
1994 eingegangen. Am 8. September 1995 beschloss der geschäftsführende Vorstand der Beklagten, dem Vorstand
die Einleitung eines Disziplinarverfahren gegen den Kläger und seinen früheren Praxispartner vorschlagen. Es sei
vorab durch Befragen des Gutachters abzuklären, ob mit dem Begriff Goldgussfüllungen Inlays oder Teilkronen
gemeint seien. Auf entsprechende Anfrage der Beklagten teilte der Zahnarzt Dr.Sch ... mit Schreiben vom 13.
Dezember 1995 mit, dass bei der Untersuchung der Patientin B. am 5. Januar 1994 folgende Füllungen festgestellt
worden seien: - Zahn 25 Inlay mod (F 3); - Zahn 26 Inlay modpalatinal (F 4); - Zahn 36 Inlay modlingual (F 4), - Zahn
37 Inlay modlingual (F 3), - Zahn 46 Inlay modbuccal (F 4) - Zahn 47 Inlay mod (F 3). Es handle sich bei den
vorgenannten "Füllungen" lediglich um Inlays, nicht um Teilkronen. Die Beklagte forderte daraufhin den Kläger und
seinen früheren Praxispartner mit Schreiben vom 23. Januar 1996 zur Stellungnahme auf. Der frühere Praxispartner
teilte mit, dass der Kläger die Patientin B. behandelt habe. Der Kläger führte mit Schriftsätzen vom 15. März 1996 und
10. Mai 1996 aus, dass er mangels Zusammenarbeit der Patientin die Rekonstruktion der durchgeführten Behandlung
anhand von Röntgenaufnahmen habe vornehmen müsse. Bei den Zähnen 37 und 47 seien alle Höcker in die
Präparation mit einbezogen. Hinsichtlich der Beurteilung, ob es sich um Inlays oder Teilkronen handle, befinde man
sich in einem Grenzbereich. Er teile nicht die Auffassung des Kollegen Schiedt. Er sei bereit den Kassenanteil der
Teilkronen 37 und 47 zurückzuerstatten. Am 16./17. Juli 1996 beschloss der Vorstand der Beklagten gegen den
Kläger wegen der Abrechnung außervertraglichen Leistungen als Vertragsleistungen im Behandlungsfall B. (Inlays
statt Teilkronen an den Zähnen 25, 26, 36, 37, 46 und 47) ein Disziplinarverfahren einzuleiten. Laut Niederschrift trug
der Kläger vor dem Disziplinarausschuss im Wesentlichen folgendes vor: Die Angelegenheit liege vier bis fünf Jahre
zurück. Ihm stünden nur noch Röntgenbilder zur Verfügung. Es falle ihm schwer den Sachverhalt zu rekonstruieren,
da die Patientin nicht zu einer Untersuchung komme wolle. Er führte zum Unterschied zwischen Inlay und Teilkronen
aus, dass bei einer Teilkrone alle Höcker überkuppelt sein müssten. Auf die Frage, weshalb in der Karteikartenkopie
aus, dass bei einer Teilkrone alle Höcker überkuppelt sein müssten. Auf die Frage, weshalb in der Karteikartenkopie
vom Praxispartner zuerst "Zahn 47-Inlay" gestanden habe und dann "Zahn 47-Teilkrone" geändert worden sei, gab der
Kläger an, dass in der Gemeinschaftpraxis die Einträge von verschiedenen Personen vorgenommen worden seien.
Die Eintragung sei in diesem Fall korrigiert worden. Die Eintragung in der Karteikarte des Praxispartners vom 5.
August bis 19. August stammten von ihm. Es werde nur das abgerechnet, was auch in der Karteikarte dokumentiert
sei. Ergänzend stellt er richtig, dass es in seinem Schreiben vom 10. Mai 1996 anstatt Zahn "47" "46" heißen müsse.
Mit Bescheid vom 4. September 1997 legte die Beklagte dem Kläger wegen Abrechnung außervertraglicher
Leistungen als Vertragsleistungen im Behandlungsfall B. eine Geldbuße in Höhe von DM 6.000,00 auf. Die
Verfahrenskosten wurden auf DM 750,00 festgesetzt. Die Entscheidung wurde damit begründet, dass aus den
Feststellungen des Gutachters Dr.Sch ..., der die Patientin zeitnah nach Eingliederung der vom Kläger angefertigten
Versorgungen untersucht habe, eindeutig hervorgehe, dass die Zähne 25, 26, 36, 37, 46 und 47 mit Inlays und nicht
mit Teilkronen versorgt seien. Der Kläger habe ausgeführt, dass sämtliche streitgegenständliche Versorgungen von
ihm angefertigt und eingegliedert worden seien. Er habe damit entgegen seiner vertragszahnärztlichen Verpflichtung
außervertragliche Leistungen (Inlays) zumindest fahrlässig als Vertragsleistungen (sechs Teilkronen an den Zähnen
25, 26, 36, 37, 46 und 47) im Behandlungsfall B. zu Lasten der Ersatzkasse abgerechnet. Bei Anwendung genügender
Sorgfalt hätte er erkennen können, dass es sich bei den eingegliederten Versorgungen nicht um Teilkronen gehandelt
habe. Zugunsten des Betroffenen sei zu werten, dass er bislang disziplinarrechtlich nicht in Erscheinung getreten sei
und die Pflichtverletzung daher einen Einzelfall darstelle. Zu seien Ungunsten sei zu berücksichtigen, der er bei drei
erstellten Heil- und Kostenplänen keine vertragsgemäße Abrechnung vorgenommen habe. Aus diesem Grunde sei die
Auferlegung einer Geldbuße in Höhe von DM 6.000,00 angemessen, um dem Kläger nochmals die Notwendigkeit einer
genauen Abgrenzung zwischen außervertraglicher Leistung (Inlay) und Vertragsleistung (Teilkrone) zu verdeutlichen.
Gegen den am 8. September 1997 zugestellten Bescheid erhob der Kläger am 7. Oktober 1997 Klage zum
Sozialgericht München (Az.: S 32 KA 5269/97). Diese begründete er damit, dass es sich beim Gutachten von Dr.Sch
... nicht um ein prothetisches Gutachten gehandelt habe. Dieser sollte klären, ob bei der Patientin B. eine
systematische Par-Behandlung indiziert sei. In dem Gutachten sei lediglich ausgeführt, dass die Zähne 25, 26, 36, 37
mit Goldgussfüllungen versorgt seien. Es werde nicht ausgesagt, ob es sich um Inlays oder Teilkronen gehandelt
habe. Erst in seinem Schreiben vom 13. Dezember 1995 habe Dr.Sch ... die Lokalisation der Füllungen näher
bezeichnet und diese als Inlays benannt. Der Kläger verwies nochmals darauf, dass bei den Zähnen 37 und 47 alle
Höcker in die Präparation mit einbezogen seien. In einem Grenzbereich befände man sich bei der Frage, ob der
Kronenrand mit einer zirkulären Stufenpräparation ende oder nicht. Er habe sich bereit erklärt, den Kassenanteil
zurückzuerstatten. Es sei im Disziplinarverfahren nicht berücksichtigt worden, dass in sämtlichen abgerechneten Heil-
und Kostenplänen Fremdlaborrechnungen vorlägen, aus denen eindeutig hervorgehe, dass in diesen Fremdlabors
Teilkronen erstellt worden seien. Ein persönliche Anhörung des Gutachters bzw. die Vorlage von Originalunterlagen
habe nicht stattgefunden.
Unter Vorlage einer Vollmacht zeigte der Bevollmächtigte des Klägers mit Schriftsatz vom 7. September 1998 die
Übernahme des Mandats an und erschien für den Kläger in der mündlichen Verhandlung.
Der Bevollmächtigte des Klägers beantragte, den Disziplinarbescheid vom 4. September 1997 aufzuheben.
Die Beklagte beantragte, die Klage abzuweisen.
Mit Urteil vom 16. September 1998 hob das Sozialgericht den Bescheid vom 4. September 1997 auf und verurteilte
die Beklagte, über ihren Disziplinarausschuss erneut über den Antrag auf Einleitung und Durchführung eines
Disziplinarverfahrens zu entscheiden. Im Übrigen wies es die Klage ab. Diese Entscheidung stützt es im
Wesentlichen auf folgende Erwägungen: Die Disziplinarmaßnahme sei dem Grunde nach nicht gerechtfertigt. Da die
Beklagte insoweit einen außerordentlichen großen Ermessenspielraum habe, insbesondere auch bei der Beurteilung
der zahnmedizinischen Unterscheidung zwischen Teilkrone und Inlay, sei die Kammer nicht berechtigt gewesen, die
Maßnahme endgültig aufzuheben, sondern sie habe in der Sache zurückverweisen müssen, um dem Ausschuss die
Möglichkeit zu geben, erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden. Die Kammer sei
nach Betrachtung der vorliegenden Röntgenaufnahmen zu dem Schluss gekommen, dass es sich bei drei der sieben
Aufnahmen tatsächlich um Inlays handle. Eindeutig hätte dies bei den Zähnen 25 und 47 festgestellt werden können,
während vier bis fünf weitere Zähne möglicherweise Teilkronen seien. Die Kammer sei nicht in der Lage gewesen,
allein aufgrund der Röntgenaufnahmen und der Befunde festzustellen, ob es sich jeweils um ein Inlay oder eine
Teilkrone gehandelt habe. Diese Unterscheidung sei recht schwierig und in Grenzbereichen manchmal nicht klar zu
entscheiden. Erforderlich erscheine der Kammer eine klinische Untersuchung der Patientin mit Erstellung einer
Dokumentation anhand von intraoralen Farbfotografien der fraglichen Zähne. Dieses Mittel habe der Gutachter Dr.Sch
... nicht verwendet. Falls die Patientin eine Untersuchung verweigere oder aufgrund der erneuten klinischen
Untersuchung mit intraoraler Farbfotografie eine Klärung der Situation nicht möglich sein solle, gehe dies zu Lasten
des Disziplinarausschusses. Soweit es sich um eindeutige Inlays handle (Zähne 25 und 27) und um ein weiteres,
etwas unsicheres Inlay müsse der Disziplinarausschuss für den Fall, dass eine intraorale Farbfotografie und eine
erneute klinische Untersuchung nicht möglich sein sollte, nochmals überprüfen, ob ein Disziplinarverfahren nach Art
der Maßnahme und Höhe der Geldbuße angezeigt sei. Komme er zur gleichen Art und Höhe, müsse dies besonders
begründet werden, denn es bestehe ein Unterschied, ob der Kläger zwei bis drei Inlays als Vertragsleistungen
abgerechnet habe oder sechs bis sieben.
Mit Schriftsatz vom 27. Januar 1999 beantragte der Bevollmächtigte des Klägers die Berichtigung des Rubrums, da
die Bevollmächtigung nicht enthalten sei. Außerdem wies er daraufhin, dass in den Entscheidungsgründen ausgeführt
sei, dass die Kammer trotz Nichterscheinen des Klägers oder eines Prozessbevollmächtigten in der mündlichen
Verhandlung habe verhandeln und entscheiden können. Der Beschluss vom 18. Februar 1999 mit der berichteten
Fassung des Urteils ging der Beklagten am 8. März 1999 und dem Bevollmächtigten des Klägers am 9. März 1999
zu.
Am 5. Februar 1999 bzw. am 11. Februar 1999 haben die Beklagte und der Bevollmächtigte des Klägers bereits
Berufung eingelegt.
Die Beklagte begründete ihre Berufung im Wesentlichen damit, dass die Zurückverweisung an den
Disziplinarausschuss rechtsfehlerhaft sei. Zudem seien die Ausführungen des Sozialgerichts, welche Zähne seiner
Auffassung nach mit Inlays versorgt seien, widersprüchlich und nicht nachvollziehbar. Der Disziplinarausschuss habe
keinerlei Möglichkeit, die Patientin als Zeugin zum Erscheinen zu verpflichten. Angesichts der eindeutigen
Feststellungen des Gutachters Dr.Sch ..., der die Patientin zeitnah nach der Eingliederung der streitgegenständlichen
Versorgungen klinisch untersucht habe, habe der Disziplinarausschuss diese Feststellungen als ausreichend erachtet.
Die Auffassung des Gerichts, der Disziplinarausschuss müsse selbst klären, welche der streitgegenständlichen
Versorgungen als Inlays anzusehen seien, widerspreche die Amtsermittlungspflicht des Sozialgerichts. Dieses habe
die Möglichkeit, die Patientin als Zeugin zu laden oder durch eine Untersuchung den Sachverhalt zu klären. Das
Gericht habe übersehen, dass es sich bei der Abgrenzung Inlays/Teilkronen um keine Ermessensentscheidung des
Disziplinarausschusses handle. Die Abgrenzung sei im vertragszahnärztlichen Bereich klar und sei den Mitgliedern
wiederholt mitgeteilt worden (zuletzt durch Veröffentlichung im Bayer. Zahnärzteblatt Nr.5/96).
Der Bevollmächtigte des Klägers hat trotz fünffacher Erinnerung die Berufung schriftsätzlich nicht begründet. Das
Gericht hat den Bevollmächtigten des Klägers ergänzend gebeten, die Behandlungsunterlagen (Originalkarteikarte,
Modelle, Röntgenaufnahmen) in dem hier streitigen Fall der Patienten B. aus den Jahren 1992 bis 1994 vorzulegen. In
der mündlichen Verhandlung hat dieser erklärt, dass dem Kläger keine weiteren über die der Verwaltungsakte
zugrunde liegenden Unterlagen der Patienten B. zur Verfügung stünden. Die Beklagte beantragt, das Urteil des
Sozialgerichts München vom 16. September 1998 hinsichtlich der Aufhebung des Bescheids vom 4. September 1997
und der Verpflichtung der Beklagten, durch den Disziplinarausschuss erneut über den Antrag auf Einleitung und
Durchführung eines Disziplinarverfahrens zu entscheiden, aufzuheben. Die Klage wird auch insoweit abgewiesen. Die
Berufung des Klägers wird zurückgewiesen.
Der Bevollmächtigte des Klägers beantragt,
die Berufung der Beklagten zurückzuweisen. Des weiteren beantragt er, das Urteil des Sozialgerichts München vom
16. September 1998 und den Bescheid der Beklagten vom 4. September 1997 aufzuheben.
Dem Senat liegen die Verwaltungsakte der Beklagten, die Klageakte (Az.: S 32 KA 5269/97) sowie die Berufungsakte
(Az: L 12 KA 504/99) vor, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden und auf deren sonstigen
Inhalt ergänzend Bezug genommen wird.
Entscheidungsgründe:
Die nach § 143 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) statthaften sowie gemäß § 151 Abs.1 SGG form- und fristgerecht
eingelegten Berufungen der Beklagten und des Klägers sind zulässig. Die Berufung der Beklagten ist begründet,
während die Berufung des Klägers in der Sache keinen Erfolg hat. Das Sozialgericht hat in dem angefochtenen Urteil
vom 16. September 1998 zu Unrecht den Bescheid vom 4. September 1997 aufgehoben und die Beklagte zur
Neubescheidung verurteilt.
Rechtsgrundlage des vom Kläger mit der Klage angefochtenen Bescheids vom 4. September 1997 sind die §§ 75
Abs.2 Satz 2, 81 Abs.5 SGB V i.V.m. § 18 der Satzung der Beklagten und den Bestimmungen der Disziplinarordnung
der Beklagten.
Nach § 75 Abs.1 SGB V haben die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen u.a. den Krankenkassen und ihren
Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung den
gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Aus dieser Gewährleistungspflicht ergibt sich auch die
Aufgabe, die Erfüllung der den Vertrags(zahn)ärzten obliegenden Pflichten zu überwachen und einzelne
Vertrags(zahn)ärzte, soweit notwendig, durch Disziplinarmaßnahmen zur Erfüllung dieser Pflichten anzuhalten (§ 75
Abs.2 Satz 2 SGB V). Als Disziplinarmaßnahmen bei nicht oder nicht ordnungsgemäßer Erfüllung
vertrag(zahn)ärzlicher Pflichten sieht der Katalog des § 81 Abs.5 SGB V je nach Schwere der Verfehlung Verwarnung,
Verweis, Geldbusse bis zu DM 20.000,00 oder Anordnung des Ruhens der Zulassung bis zu zwei Jahren vor. Diesen
gesetzgeberischen Auftrag hat die Beklagte in § 18 ihrer Satzung in der hier maßgebenden Fassung vom 20.
November 1993 umgesetzt. Tatbestandsvoraussetzung für die Verhängung einer Disziplinarmaßnahme ist nach § 18
Abs.1 der Satzung der Beklagten, dass Mitglieder "ihre im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung kraft Gesetzes,
Satzung oder Vertrag obliegenden Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllen". Bei der Beklagten ist gemäß §
18 Abs.2 der Satzung ein Disziplinarausschuss gebildet worden. Das Nähere über die Einrichtung des
Disziplinarausschusses, das Verfahren vor dem Disziplinarausschuss und die anzuwendende Disziplinarmaßnahmen
sind in einer Disziplinarordnung geregelt, die die Vertreterversammlung beschlossen hat und die Bestandteil der
Satzung ist (§ 18 Abs.4 der Satzung). Im vorliegenden Fall ist die Disziplinarordnung in der Fassung vom 20.
November 1993 anzuwenden.
§ 14 der Disziplinarordnung der Beklagten steht dem Disziplinarverfahren nicht entgegen, weil im Zeitpunkt der
Einleitung des Disziplinarverfahrens (16./17. Juli 1996) seit dem Bekanntwerden der dem Kläger vorgeworfenen
Pflichtverletzung (frühestens 18. Juli 1994) noch keine zwei Jahre und seit dem Zeitpunkt der Pflichtverletzung selbst
(1992/1993) noch keine fünf Jahre vergangen waren. Nach § 1 ihrer Disziplinarordnung in Verbindung mit § 18 Abs.1
ihrer Satzung kann die Beklagte Mitglieder, die ihre vertragszahnärztliche Pflichten nicht ordnungsgemäß erfüllen,
eine Verwarnung, einen Verweis oder eine Geldbuße bis zu DM 20.000,00 auferlegen oder das Ruhen der Zulassung
bis zu zwei Jahren anordnen. Die Tatbestandsvoraussetzung der (schuldhaften) nicht ordnungsgemäßen Erfüllung der
vertragszahnärzlichen Pflichten kann vom Gericht voll überprüft werden, ohne dass ein Beurteilungsspielraum
besteht. Demgegenüber hat die Beklagte bei der Auswahl der möglichen Disziplinarmaßnahmen und der Festsetzung
ihrer Höhe einen Ermessensspielraum, der gemäß § 54 Abs.2 Satz 2 SGG vom Gericht nur eingeschränkt
nachgeprüft werden kann (vgl. BSG SozR 2200 § 368 m Nr.3 S.3). Dies hat das Sozialgericht im vorliegenden Fall
verkannt, wenn es meint, dass bei der Frage der Abgrenzung Teilkrone/Inlay ein gerichtlich nur beschränkt
überprüfbarer Beurteilungsspielraum besteht. Zutreffend hat die Beklagte darauf hingewiesen, dass das Sozialgericht
gemäß § 103 SGG den Sachverhalt hätte weiter aufklären müssen, wenn es diesen nach dem bis zu seiner
Entscheidung vorliegenden Gesamtergebnis des Verfahrens (§ 128 SGG) nicht für ausreichend geklärt hielt. Diese
Tatsachenfeststellungen können vom Senats als zweite Tatsacheninstanz (§ 157 SGG) nachgeholt werden. Weitere
Tatsachenfeststellungen sind jedoch nach Auffassung des Senat nicht geboten. Denn der entscheidungserhebliche
Sachverhalt steht zur Überzeugung des Senats bereits aufgrund der Ermittlungen der Beklagten fest. Der Bescheid
der Beklagten vom 4. September 1997 ist sowohl in tatsächlicher als auch in rechtlicher Hinsicht nicht zu
beanstanden.
Zunächst ist in rechtlicher Hinsicht festzustellen, dass die Beklagte es zu Recht als einen Pflichtverstoss ansieht,
wenn außervertragliche Leistungen als Vertragsleistungen abgerechnet werden. Dies gilt auch in dem Fall, dass
Patienten mit Inlays versorgt, aber Teilkronen abgerechnet werden. Denn Einlagefüllungen (Inlays, Onlays, Overlays)
sind nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung (vgl. Liebold/Raff/Wissing, Bema-Kommentar, Anm.c zu
Nr.20 und Nr.91; Liebold/Raff/Wissing, GOZ-Kommentar, Anm.1 zu Nr.215 ff.; Kaspar in Bayer. Zahnärzteblatt
5/1996; Urteil des Senats vom 24.01.1996, Az.: L 12 KA 512/93 S.22). Welche Behandlungen als
vertragszahnärztliche Leistungen gewährt werden, war im Zeitpunkt der hier streitigen Behandlungen im Grundsatz
durch §§ 27 Abs.1 Nr.2 Satz 2 Nr.2, 28 SGB V dahin geregelt, dass der Versicherte die notwendige zahnärztliche
Behandlung beanspruchen konnte, zu der auch die Versorgung mit Zahnersatz gehörte. Ergänzend war in § 30 Abs.1
Satz 2 SGB V in der Fassung des Gesundheits-Reformgesetzes vom 20. Dezember 1988 (BGBl I S.2477)
ausdrücklich geregelt, dass die Versorgung mit Zahnersatz auch Zahnkronen umfasst. Die Konkretisierung dieses
gesetzlichen Rahmens liegt in der Entscheidungskompetenz der dafür zuständigen Institutionen, einerseits der
Bewertungsausschüsse, die die Leistungskataloge der einheitlichen Bewertungsmaßstäbe (EBM) festlegen (§ 87 SGB
V) und andererseits der Bundesausschüsse der (Zahn-)Ärzte und Krankenkassen, die zur Entscheidung über die
Anerkennung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden berufen sind (§ 135 Abs.1 SGB V). Leistungen, die
vom Bewertungsausschuss nicht in den EBM aufgenommen worden sind, sind nicht Bestandteil der
vertragsärztlichen Versorgung. Vertragszahnärzte dürfen diese Leistungen im System der gesetzlichen
Krankenversicherung nicht erbringen und abrechnen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 87 Nr.14 S.49 ff.; BSG SozR 3-5555 §
12 Nr.5 S.25 f.). Eine ausdrückliche Aufnahme von Einlagefüllungen (Inlays, Onlays, Overlays) in den Bema-Z war im
streitigen Zeitraum nicht erfolgt. Die insoweit in Betracht kommende Gebührenregelungen lauten: "Versorgung eines
Einzelzahnes durch (a) eine Krone ..." (Nr.20) und "Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke - je
Pfeilerzahn als Brückenanker - (a) bis (c) eine Krone ...(d) Teleskopkrone ..." (Nr.91). Eine ausdehnende Auslegung
und analoge Anwendung dieser Regelungen auf Inlays, Onlays und Overlays ist nach höchstrichterlicher
Rechtsprechung unzulässig. Einlagefüllungen konnten deshalb nur nach der GOZ privatzahnärzlich abgerechnet
werden (Nr.215 ff.).
Der Senat geht im Übereinstimmung mit der Beklagten in tatsächlicher Hinsicht davon aus, dass im vorliegenden Fall
die Zähne 25, 26, 36, 37, 46 und 47 der Patienten B. mit Inlays versorgt und Teilkronen abgerechnet wurden. Er hat
aufgrund des Gesamtergebnisses des Verfahrens keine Zweifel, die Feststellungen der Beklagten infrage zu stellen.
Dr.Sch ... hat die Patientin B. am 5. Januar 1994 zeitnah nach den Eingliederungen am 28. Dezember 1992 (Zähne
36, 37, 46, 47), 20. Oktober 1993 (Zähne 25, 26) und 23. Dezember 1993 (Zahn 36) untersucht, um festzustellen, ob
eine systematische Par-Behandlung indiziert ist. Dabei hat er festgestellt, dass die Zähne 25, 26, 36, 37, 46 und 47
mit Goldgussfüllungen versorgt sind. Auf Nachfrage durch die Beklagte hat er am 13. Dezember 1995 mitgeteilt, dass
es sich bei diesen Füllungen um Inlays gehandelt hat.
Dass Dr.Sch ... entgegen der vertraglichen Bestimmungen die Feststellung auf dem Formblatt nach Anlage 13 b
BMV-Z getroffen hat, schließt die Verwertbarkeit dieser Feststellung im Disziplinarverfahren und im anschließenden
sozialgerichtlichen Verfahren im Rahmen eines Urkundenbeweises nicht aus (§§ 20, 21 SGB X; § 118 SGG i.V.m. §§
415 ff. ZPO). Die entsprechenden vertraglichen Bestimmungen sind Ordnungsvorschriften und begründen kein
Verwertungsverbot (vgl. dazu Thomas/Putzo, ZPO, 22.Aufl., § 286 Rdnr.11, § 383 Rdnr.10).
Für die Abgrenzung Teilkrone/Inlay ist nach der Kommentierung von Liebold/Raff/Wissing, a.a.O., und nach der
Ausführungen von Kaspar, a.a.O., entscheidend, ob Gussfüllungen unter Erhaltung der wesentlichen Zahnsubstanz
nur im Bereich eines Defektes gestaltet wurden (Inlay, Onlay, Overlay) oder ob eine künstliche Zahnkrone teilweise
die organische Schmelzschicht der natürlichen Zahnkrone ersetzt hat (Teilkrone). Bei letzterer werden unter
Einbeziehung der beiden Approximalflächen die Höcker von der Krone bedeckt. Vertragsleistung der gesetzlichen
Krankenversicherung ist nur die gegossene, unverblendete Teilkrone aus Metall. Demgegenüber bedeckt ein Onlay
nur die gesamte Kaufläche einschließlich der Höckerspitzen mit Metall. Bei Overlays werden zusätzlich die bukkalen
und lingualen Höcker mit einem feinen Außenschliff überkuppelt. Bei Inlays wird die Kaufläche nicht vollständig mit
Metall bedeckt.
Der Senat ist davon überzeugt, dass Dr.Sch ... als erfahrener Gutachter die Unterschiede zwischen gegossenen
Einlagefüllungen (Inlays, Onlays, Overlays) und Teilkronen bekannt sind und dass er diese zahnärztlichen Leistungen
genau abgrenzen kann. Es dürfte ihm - wie wohl allen Zahnärzten und auch den Versicherten der gesetzlichen
Krankenkassen - auch bekannt sein, dass es sich bei den Anfertigungen von Gussfüllungen, insbesondere Inlays, um
Leistungen handelt, die bei Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen vor Behandlungsbeginn privat zu
vereinbaren und entsprechend den GOZ-Nrn. 215 bis 217 privat abzurechnen sind, während die Versorgung mit
Teilkronen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung durchgeführt werden kann. Dr.Sch ... hat deshalb im
Rahmen einer auf Antrag der Barmer Ersatzkasse durchgeführten Begutachtung einer geplanten systematischen
Paradontose-Behandlung am 5. Januar 1994 festgestellt, dass die Zähne 25, 26, 36, 37, 46 und 47 der Patientin B.
mit "Goldgussfüllungen" versorgt sind. Dies war wiederum Anlass für den VdAK Ortsausschuss München, die
Beklagte auf etwaiges Fehlverhalten des Klägers hinzuweisen (Schriftsatz vom 17. Juli 1994) und nochmals
nachzufragen (Schriftsatz vom 11. Januar 1995). Die förmliche Einleitung eines Disziplinarverfahrens machte der
geschäftsführende Vorstand der Beklagten von weiteren Ermittlungen abhängig (Beschluss vom 8. September 1995).
Dr.Sch ... stellte daraufhin eindeutig unter Angabe der Art der Füllungen klar, dass es sich bei den
"Goldgussfüllungen" nicht um Teilkronen, sondern um Inlays gehandelt hat (Schreiben vom 13. Dezember 1995). Der
Vorstand hat daraufhin, nachdem der Kläger schriftlich Stellung genommen hatte (Schriftsätze vom 15. März 1996
und 10. Mai 1996), beschlossen, gegen diesen ein Disziplinarverfahren einzuleiten (Beschluss vom 16./17. Juli 1996),
das mit dem angefochtenen Bescheid vom 4. September 1997 endete. Dieser Verfahrensgang zeigt, dass die
Einwendungen des Klägers die klaren und eindeutigen Ausführungen von Dr.Sch ... nicht widerlegen konnten.
Nachdem sich der Senat seine richterliche Überzeugung gemäß § 128 Abs.1 SGG aufgrund des Gesamtergebnisses
des Verfahrens bildet, sind die tatsächlichen Feststellungen von Dr.Sch ... auch für die Urteilsfindung des Senats
ausschlaggebend.
Der Kläger hat auch schuldhaft gehandelt. Der Senat teilt die Auffassung der Beklagten, dass dem Kläger zumindest
der Vorwurf der Fahrlässigkeit gemacht werden kann. Als an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung teilnehmender
Zahnarzt hätte auch ihm die grundsätzliche Frage bekannt sein müssen, welche Leistungen bei Versicherten der
gesetzlichen Krankenkassen als Vertragsleistungen durchgeführt werden können und welche Leistungen privat zu
vereinbaren und abzurechnen sind. Es hätte ihm desweiteren bekannt sein müssen, dass es sich bei den von ihm
angefertigten Inlays nicht um Teilkronen gehandelt hat. Es ist deshalb den Ausführungen der Beklagten im Bescheid
vom 4. September 1997 zuzustimmen, dass der Kläger bei Anwendung genügender Sorgfalt hätte erkennen können,
dass es sich bei den eingegliederten Versorgungen nicht um Teilkronen gehandelt hat. Der Senat teilt auch die
Auffassung der Beklagten, dass es für die Frage des Verschuldens unerheblich ist, ob von Seiten der Ersatzkasse
auch bei einer Inlayversorgung Zuschüsse geleistet worden wären.
Der Senat kann schließlich auch nicht erkennen, dass die Art der gewählten Disziplinarmaßnahme (= Geldbuße) und
deren Höhe (= DM 6.000,00) in Anbetracht der Schwere der Verfehlung unter Zugrundelegung der von der Beklagten
angestellten Abwägungsgesichtspunkte, insbesondere der Notwendigkeit einer genauen Abgrenzung zwischen
außervertraglicher Leistung (Inlay) und Vertragsleistung (Teilkrone), ermessensfehlerhaft erfolgte.
Aus diesen Gründen ist auf die Berufung der Beklagten das Urteil des Sozialgerichts München vom 16. September
1998 aufzuheben und die Klage gegen den Bescheid der Beklagten vom 4. September 1997 abzuweisen. Die
Berufung des Klägers ist zurückzuweisen.
Die Entscheidung über die Kosten ergibt sich aus § 193 Abs.1 und Abs.4 Satz 2 SGG in der Fassung des
Gesundheitsstrukturgesetzes und beruht auf der Erwägung, dass die Beklagte letztlich in beiden Rechtszügen obsiegt
hat.
Gründe, die Revision nach § 160 Abs.2 Nrn.1 und 2 SGG zuzulassen, liegen nicht vor.