Urteil des LSG Bayern vom 18.06.2004
LSG Bayern: rollstuhl, amputation, wohnung, pflegebedürftigkeit, versorgung, anerkennung, behinderung, form, erlass, zukunft
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 18.06.2004 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Bayreuth S 1 P 69/03
Bayerisches Landessozialgericht L 7 P 6/04
I. Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 9. Januar 2004 wird
zurückgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist die Weitergewährung von Leistungen nach Pflegestufe I über den Monat Juni 2003
hinaus streitig.
Der 1950 geborene Kläger leidet an einer terminalen Niereninsuffizienz mit Dialysepflicht, einer peripheren arteriellen
Verschlusskrankheit mit Zustand nach Unterschenkelamputation links, Vorfußamputation rechts (August 2002) und
Nekrosen an mehreren Fingern.
Am 04.03.2002 beantragte er Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung. Im Gutachten des Medizinischen
Dienstes der Krankenversicherung in Bayern (MDK) vom 24.06.2002 wurde ein Hilfebedarf der Pflegestufe I
festgestellt (Körperpflege 36 Minuten, Ernährung 8 Minuten, Mobilität 6 Minuten = Grundpflegebedarf von insgesamt
50 Minuten täglich und zusätzlicher Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung von 60 Minuten pro Tag). Mit
Bescheid vom 26.06.2002 bewilligte die Beklagte dementsprechend ab Antragstellung Leistungen der Pflegestufe I.
Am 13.02.2003 stellte der Kläger einen Höherstufungsantrag. Im MDK-Gutachten vom 07.05.2003 wurde die
Auffassung vertreten, dass sich der Hilfebedarf im Vergleich zur Vorbegutachtung deutlich vermindert habe. Aufgrund
des zeitlichen Gesamtumfangs für die Grundpflege könne keine Pflegestufe mehr zuerkannt werden. Die Greiffunktion
der Hände sei wieder ausreichend, motorisch würden kaum mehr Störungen bestehen. Der Versicherte sei zwar nicht
mehr gehfähig, könne sich aber mit dem Rollstuhl innerhalb der Wohnung vollkommen selbständig fortbewegen. Auch
Transfers würden selbständig erfolgen. Beim Waschen sei nur noch Hilfe beim Unterkörper erforderlich. Baden sei
derzeit nicht möglich. WC-Gänge würden vollkommen selbständig erfolgen. Auch die Urinflasche leere er selbständig.
Am gedeckten Tisch komme er alleine zu Recht. Eine mundgerechte Zubereitung der Nahrung sei nicht mehr
erforderlich.
Nach erfolgter Anhörung stellte die Beklagte mit Bescheid vom 03.06.2003 die Zahlung des Pflegegeldes zum
30.06.2003 ein. Mit seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, der bisherigen Eingruppierung in die Pflegestufe I
habe die Amputation seines linken Unterschenkels sowie eine medizinische Begutachtung zugrunde gelegen. Da ihm
zwischenzeitlich auch der Vorfuß des rechten Beines habe amputiert werden müssen und er daraufhin die Pflegestufe
II beantragt habe, könne er die Entscheidung nicht nachvollziehen. Im Aktenlagegutachten des MDK vom 14.07.2003
wurde erneut ausführlich dargelegt, dass Pflegestufe I nicht mehr erreicht werde. Mit Widerspruchsbescheid vom
22.07.2003 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück und verwies dabei im Wesentlichen auf die
Ergebnisse der eingeholten Gutachten.
Zur Begründung seiner Klage hat der Kläger ausgeführt, sein Wirkungskreis sei durch die zusätzliche Amputation des
rechten Vorfußes weiter beeinträchtigt, so dass er eine erhöhte Pflegehilfe in Anspruch nehmen müsse. Seine
Mobilität beschränke sich auf den Rollstuhl. Aufgrund mehrerer Treppenstufen könne er weder Einkäufe tätigen noch
die Wohnung eigenständig verlassen oder aufsuchen. Beim Kochen, Waschen und Bügeln der Wäsche sowie der
Reinigung der Wohnung sei er ebenfalls auf Hilfe angewiesen, da nicht alle Bereiche von ihm mit dem Rollstuhl
erreicht werden könnten.
Nach Beiziehung von zahlreichen medizinischen Befundunterlagen hat das Gericht Beweis erhoben durch Einholung
eines Sachverständigengutachtens von Dr.T. vom 21.10.2003. In seinem Gutachten kam der Sachverständige
zusammengefasst zu dem Ergebnis, seit dem Zeitpunkt der Begutachtung durch den MDK vom 26.03.2003 liege bei
im Wesentlichen übereinstimmenden Pflegebedarf-Feststellungen Pflegestufe I zum jetzigen Zeitpunkt nicht mehr vor.
In den Verhältnissen, die die Pflegestufe I begründet hatten, sei sowohl eine Besserung festzustellen, als auch die
Aussage zu treffen, dass ein Teil der Pflegeleistungen, die damals anerkannt worden seien, nicht in vollem Umfange
so erforderlich gewesen wären. Da aber bei kritischer Betrachtung der Hilfsnotwendigkeiten auch ohne diese
überhöhten Feststellungen die Pflegestufe I wohl erreicht worden wäre, könne der Besserungssachverhalt insgesamt
als überwiegend angesehen werden.
Dem Ergebis des Gutachtens hat sich der Kläger nicht anzuschließen vermocht und seine Klage weiter aufrecht
erhalten. Der Pflegeaufwand sei nicht ausreichend berücksichtigt.
Mit Gerichtsbescheid vom 09.01.2004 hat das SG die Klage abgewiesen. Die Beweisaufnahme habe vorliegend
ergeben, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe I nicht mehr vorliegen. Das ergebe sich aus den im Wesentlichen
übereinstimmenden Gutachten des MDK und von Dr.T ... Das Gericht schließe sich bei dieser Beurteilung vor allem
den überzeugenden Feststellungen von Dr.T. an, der zum einen schlüssig dargelegt habe, dass die Voraussetzungen
der Pflegestufe I nicht mehr vorliegen, zum anderen, dass die früheren Feststellungen im Ergebnis nicht unzutreffend
gewesen seien, sondern der Wegfall der Pflegestufe I auf einer Verringerung des Hilfebedarfs beruhe. Im Bereich der
Grundpflege ergebe sich ein Gesamtzeitbedarf von 30 Minuten. Die hauswirtschaftliche Versorgung sei in einem
Umfang von 115 Minuten erforderlich. Da das Vorliegen der Pflegestufe II einen berücksichtungsfähigen Hilfebedarf
von insgesamt mindestens 180 Minuten täglich, davon mindestens 45 Minuten Grundpflege voraussetze, bzw. die
Pflegestufe I einen berücksichtungsfähigen Hilfebedarf von mindestens 90 Minuten täglich, davon über 45 Minunten
Grundpflege erfordere, werde keine Pflegestufe mehr erreicht. Der im Gutachten vom 24.06.2002 angeführte
Hilfebedarf bei der Entleerung des Urinbeutels, Richten der Bekleidung, der mundgerechten Zubereitung der Speisen,
bei der Ganzkörperwäsche und bei einer Teilwäsche des Unterkörpers habe sich durch die erreichte Übung,
Anpassung und Gewöhnung vermindert. Wenn gleich der damalige Zeitansatz als besonders hoch angesehen werden
müsse, könne andererseits nicht davon ausgegangen werden, dass die damalige Anerkennung einer Pflegestufe zu
Unrecht erfolgt wäre. Die Pflegestufe I sei dann aufgrund einer Verringerung des Hilfebedarfs entfallen. Zweifellos
stelle die zusätzliche Amputation des rechten Vorfußes im August 2002 eine weitere Beeinträchtigung des
Gesundheitszustandes des Klägers dar. Gleichwohl sei dies für die zu treffende Beurteilung nicht ausschlaggebend.
Krankheiten bzw. Behinderungen seien für das Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit nach dem Elften Buch
Sozialgesetzbuch (SGB XI) zwar Voraussetzung und zwar in dem Sinne, dass nur ein solcher Hilfebedarf bei den
gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer zu
berücksichtigen sei, der durch diese Krankheiten bzw. Behinderungen hervorgerufen werde. Entscheidend bleibe aber
der vorhandene Hilfebedarf bei den abschließend im Gesetz aufgezählten Katalogverrichtungen. Dieser erreiche nach
den als zutreffend zu erachtenden Stellungnahmen des medizinischen Sachverständigen Dr.T. , der sich in dieser
Beurteilung in Übereinstimmung mit dem MDK befinde, das Ausmaß der Pflegestufe I nicht mehr. Etwas anderes
ergebe sich auch nicht aus den Angaben des Klägers und der Pflegepersonen anlässlich der durchgeführten
Untersuchung bzw. aus den Schriftsätzen des Klägers. Abgesehen von den berücksichtigten Hilfeleistungen würden
auch nach den Angaben des Kläger bzw. der Pflegepersonen Maßnahmen der Grundpflege wie Kämmen und
Zähneputzen eigenständig durchgeführt. Maßnahmen der Behandlungspflege seien nur einzubeziehen, soweit sie die
in unmittelbaren und untrennbaren Zusammenhang mit Maßnahmen der Grundpflege stünden und von einer
Pflegeperson durchgeführt werden müssten. Diese Voraussetzungen seien beim Wickeln bzw. Verbinden von Stumpf
und Ferse nicht gegeben. Soweit Hautpflege erforderlich sei, könne diese selbst durchgeführt werden. Dass der Kläger
für die von ihm selbst zu erbringenden Maßnahmen der Grundpflege länger brauche als eine gesunde Person sei
durchaus nachvollziehbar. Dieser Mehraufwand sei jedoch nicht einrechnungsfähig, sondern lediglich Hilfen anderer
Personen im Rahmen des abschließend geregelten Katalogs des § 14 Abs.4 SGB XI. Mobilität sei mit dem Rollstuhl
gegeben.
Der Kläger beantragt sinngemäß, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 09.01.2004 sowie den
Bescheid vom 03.06.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.07.2003 aufzuheben und die Beklagte
zu verurteilen, ihm über den Monat Juni 2003 hinaus Leistungen nach der Pflegestufe I zu bewilligen.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält den Gerichtsbescheid des SG Bayreuth für zutreffend. Desweiteren weist sie darauf hin, Krankheiten oder
Behinderungen seien zwar die Ursache der Pflegebedürftigkeit, jedoch diene nicht die Schwere der Erkrankung oder
Behinderung als Grundlage der Bestimmung der Pflegebedürftigkeit, sondern allein der aus der konkreten
Funktionseinschränkung resultierende Hilfebedarf in Bezug auf die gesetzlich definierten Verrichtungen.
Zur Ergänung des Tatbestandes wird im Übrigen auf den Inhalt der Verwaltungsunterlagen der Beklagten und der
Verfahrensakten beider Rechtszüge Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 141, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -), ein
Ausschließungsgrund (§ 144 Abs.1 SGG) liegt nicht vor.
In der Sache erweist sich das Rechtsmittel als unbegründet.
Zu Recht hat das SG Bayreuth mit Gerichtsbesbescheid vom 09.01.2004 die Klage abgewiesen, da die zugrunde
liegenden Bescheide der Beklagten vom 03.06.2003 und 22.07.2003 nicht zu beanstanden sind. Denn dem Kläger
steht Pflegegeld der Pflegestufe I über Juni 2003 hinaus nicht zu. Denn in den Verhältnissen, die der
Bescheiderteilung vom 26.06.2002 zugrunde gelegen haben, ist eine wesentliche Änderung im Sinne einer Besserung
eingetreten.
Gemäß § 48 Abs.1 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) ist ein Verwaltungsakt mit Wirkung für die
Zukunft aufzuheben, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass des
Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt.
Dass in den Verhältnissen, die der Bescheiderteilung vom 26.06.2002 zugrunde gelegen haben, eine wesentliche
Änderung im Sinne einer Besserung eingetreten ist, ist aus den Gutachten des MDK vom 07.05.2003 und 14.07.2003
zu folgern, die der gerichtlich bestellte Sachverständige Dr.T. in seinem Gutachten vom 21.10.2003 bestätigt hat.
Der Senat folgt im Übrigen den Ausführungen des SG in den Entscheidungsgründen des angefochtenen
Gerichtsbescheides und sieht gemäß § 153 Abs.2 SGG von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab.
Somit war die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 09.01.2004
zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs.2 Nrn.1 und 2 SGG liegen nicht vor.