Urteil des LSG Bayern vom 19.01.2006
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Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 19.01.2006 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht München S 47 KR 156/04
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 220/04
I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 31. August 2004 wird zurückgewiesen. II.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, Kosten in Höhe von 492,00 EUR für eine parallel zur Chemotherapie
durchgeführte Hypothermiebehandlung zu erstatten.
Die 1950 geborene Klägerin ist bei der Beklagten versichert. Sie litt 2003 an einem Mammakarzinom mit
ausgedehnter Metastasierung in Leber, Skelett und rechter Pleura. Vom Juli bis November 2003 wurde eine
Chemotherapie durchgeführt. Parallel zur Chemotherapie erhielt die Klägerin eine Alopezieprophylaxe durch
Kopfhautkühlung mittels DigniCAP-System. Die Behandlung erfolgte in der M. Onkologischen Praxis im E. durch Dr.A
... Dr.A. hat sich hierzu mit Schreiben vom 30.07.2003, eingegangen am 04.08.2003, an die Beklagte gewendet und
mitgeteilt, die Klägerin werde eine systemische zystostatische Chemotherapie erhalten, die mit großer
Wahrscheinlichkeit zu einem perückebedürftigen Haarausfall führen werde. Es könne eine supportive
Behandlungsmöglichkeit angeboten werden, die mit einer Wahrscheinlichkeit von ca. 75 % einen relevanten
Haarausfall verhindere und die Verwendung einer Perücke überflüssig mache. Die Behandlung basiere auf einer
kontrollierten Abkühlung der Kopfhaut während der Chemotherapie. Die Kühlung erfolge über eine flexible Kopfhaube,
die an ein computergesteuertes automatisches Kühlsystem angeschlossen ist. Das Gerät werde von der Firma A. auf
Leasingbasis zur Verfügung gestellt. Die Firma fordere Unkosten in Höhe von 82,00 EUR pro Behandlung, d.h. bei
sechs Zyklen 492,00 EUR. Falls nachträglich doch eine Perücke benötigt werden sollte, erkläre sich die Firma A.
ausdrücklich bereit, bis auf eine Verwaltungsgebühr von 50,00 EUR die Zahlung zurückzuerstatten. Perückenkosten
würden dann nicht anfallen. Die Beklagte hat mit Schreiben an Dr.A. vom 02.10.2003 und mit an die Klägerin
adressiertem Bescheid vom 16.10.2003 eine Kostenerstattung abgelehnt. Bei dem DigniCAP-System handele es sich
um kein Hilfsmittel im Sinne des SGB V. Auch eine Verordnung als Heilmittel könne nicht akzeptiert werden. Die
ärztliche Leistung werde mit Ziffer 535 der Ersatzkassengebührenordnung abgegolten. Materialkosten müssten
zusätzlich verordnet werden. Hiergegen hat die Klägerin zur Niederschrift am 16.10.2003 Widerspruch eingelegt, den
sie damit begründete, weil keine Perü- cke erforderlich sei, sei auch eine psychische Beeinträchtigung nicht zu
erwarten, die Beklagte würde Kosten ersparen und sollte die Chipkarten für das DigniCAP-Kühlsystem als
Materialkos-ten anerkennen. Aus den von der Klägerin vorgelegten Rechnungen vom 31.07.2003 und 12.09.2003
ergibt sich, dass die erste Chipkarte am 31.07.2003 bestellt wurde, die nächste am 11.09.2003. Es wurden jeweils
246,00 EUR quittiert. Am 30.07.2003 hat die Klägerin unterschriftlich bestätigt, zu wissen, dass die Behandlung nicht
kostenlos ist und bislang keine Regelleistung der Krankenversicherung darstelle. Sie hat auf Anfrage der Beklagten
am 26.11.2003 erklärt, sie sei darüber informiert worden, dass sie die Karten selbst bezahlen müsse, wenn die Kasse
die Kosten nicht übernehme.
Die Beklagte hat die von der Firma A. zur Verfügung gestellten Unterlagen dem Medizinischen Dienst der
Krankenversicherung in Bayern zur Begutachtung vorgelegt. Der Gutachter Dr.B. kam im Aktenlagegutachten vom
08.12.2003 zusammengefasst zu dem Ergebnis, die Kostenübernahme der beantragten Chipkartenversorgung könne
der Kasse nicht empfohlen werden.
Die Beklagte hat den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 29.01.2004 zurückgewiesen. Sie führte aus, der
Kasse sei keine Gelegenheit gegeben worden, vor Beginn der Behandlung über die Kostenübernahme zu entscheiden.
Bereits deshalb müsse nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts der Antrag auf Kostenerstattung
abgelehnt werden. Auch bei rechtzeitiger Antragstellung wäre eine Kostenübernahme nicht möglich, weil der
Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen die DigniCAP-Therapie nicht als vertragsärztliche Leistung
anerkannt habe.
Hiergegen richtete sich die am 20.02.2004 zum Sozialgericht München erhobene Klage. Die Klägerin vertrat die
Auffassung, die Kopfhauthypothermie bei Chemotherapie gehöre zum Leis-tungskatalog der gesetzlichen
Krankenversicherung, das Verfahren sei wirtschaftlicher als das Kältegelkappenverfahren. Das Sozialgericht holte
einen Befundbericht des behandelnden Onkologen Dr.A. ein und hat die Klage mit Urteil vom 31.08.2004 abgewiesen.
Ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs.3 SGB V komme nicht in Betracht. Die Beklagte habe die Leistung
nicht zu Unrecht abgelehnt, es handele sich bei der Hypothermiebehandlung mittels DigniCAP-System um eine neue
Behandlungsmethode im Sinne des § 135 SGB V. Hierzu habe der gemeinsame Bundesausschuss noch keine
Empfehlungen abgegeben. Eine rechtswidrige Untätigkeit des Ausschusses liege nicht vor. Die Berufung wurde
zugelassen.
Der Bevollmächtigte der Klägerin hat am 30.09.2004 Berufung eingelegt und begründet sie damit, aus dem gesamten
Vortrag der ersten Instanz sei zu entnehmen, dass der Klage stattzugeben sei. Neue Behandlungsmethoden, um die
es sich hier handele, könnten zu Lasten der Krankenkasse erbracht werden, wenn der Gemeinsame
Bundesausschuss Empfehlungen in Richtlinien abgegeben habe. Zutreffend sei, dass derzeit eine solche Empfehlung
noch nicht vorliegt. Tatsache sei jedoch, dass die Sache anhängig sei beim Gemeinsamen Bundesausschuss. Das
Verfahren sei bereits Kassenleistung. Dies werde durch Dr.A. bestätigt. Neu sei nur die Applikationstechnik durch
DigniCAP. Sie werde in Form einer typbasierten anteilsmäßigen Finanzierung einer Gerätenutzung abgerechnet. Diese
Form der Sachkostenfinanzierung sei im Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung nicht vorgesehen. Dies wäre
aber im Sinne der fortschrittlichen Entwicklung zu fordern. Die Klägerin sei außerdem Ende Juli nicht mehr im Stande
gewesen, persönlich bei der Krankenkasse vorzusprechen. Wegen der lebensbedrohlichen Situation hätte ohnedies
nicht mit der Chemotherapie bzw. dem Einsatz des Kopfhautkühlsystems gewartet werden können.
Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts München vom 31.08.2004 und den zugrunde liegenden Bescheid
der Beklagten vom 16.10.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.01.2004 aufzuheben und die
Beklagte zu verurteilen, ihr EUR 492,00 zu bezahlen.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie weist darauf hin, dass das Bundessozialgericht in ständiger Rechtsprechung entschieden habe, dass der
Versicherte vor Inanspruchnahme einer Leistung außerhalb des vertragsärztlichen Systems grundsätzlich gehalten
sei, seine Krankenkasse zu befragen, wenn eine Kostenerstattung begehrt werde. Bereits im Widerspruchsbescheid
habe sie darauf hingewiesen, dass dies vorliegend nicht geschehen sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogegen Akte der Beklagten und der Gerichtsakten
beider Rechtszüge Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung, die das Sozialgericht zugelassen hat, ist
unbegründet. Die Klägerin hat unter keinem rechtlichen Aspekt Anspruch auf Erstattung der Kosten, die ihr von der
Firma A. in Rechnung gestellt wurden.
Die Voraussetzungen des als einzige Anspruchsgrundlage in Frage kommenden § 13 Abs.3 SGB V liegen nicht vor. §
13 Abs.3 SGB V gewährt einen Kostenerstattungsanspruch für den Ausnahmefall, dass eine von der Krankenkasse
geschuldete notwendige Behandlung infolge eines Mangels im Leistungssystem der Krankenversicherung als Dienst-
oder Sachleistung nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung gestellt werden kann. Die Kosten müssen
dadurch entstanden sein, dass die Krankenkasse entweder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen
konnte oder dass sie die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. An dem erforderlichen Kausalzusammenhang fehlt es
regelmäßig, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst
wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (ständige Rechtsprechung des BSG, s. Urteil vom 19.06.2001, B 1 KR
23/00 R; SozR 3-2500 § 28 Nr.6 m.w.N.). So liegt der Fall hier. Der behandelnde Arzt der Klägerin hat den Antrag mit
Schreiben vom 30.07.2003 gestellt, der Antrag ist am 04.08.2003 bei der Beklagten eingegangen. Bereits am
30.07.2003 hat die Klägerin mit ihrer Unterschrift bestätigt, dass sie mit der Firma A. einen Vertrag schließt, woraufhin
ihr diese die für die Behandlung notwendige Chipkarte zur Verfügung stellt. Die erste Karte wurde am 31.07.2003 in
Rechnung gestellt. Da nach Angaben des Dr.A. die Chemotherapie in den Monaten 7 bis 11/2003 stattfand, muss die
erste Chemotherapie und damit die erste Kopfhautkühlung mittels DigniCAP-System bereits am 31.07. stattgefunden
haben. Die Beklagte hatte damit keinerlei Möglichkeit, vor Beginn der Behandlung über ihre Leistungsverpflichtung zu
entscheiden. Die Klägerin wurde nicht durch die Ablehnung der Krankenkasse veranlasst, sich die Behandlung auf
eigene Kosten zu beschaffen. Damit scheidet eine Erstattung auch für nachfolgende Leistungen aus (s. BSG a.a.O.).
Die Ausführungen des Klägerbevollmächtigten, die besondere Schwere der Erkrankung habe die sofortige
Chemotherapie erforderlich gemacht, wird nicht bezweifelt. Das gilt aber nicht für den Einsatz des
Kopfhautkühlsystems. Es hätte auf jeden Fall das frühere System bei der ersten Therapie genützt werden können.
Außerdem ist nicht schlüssig vorgetragen, weshalb die Klägerin gehindert gewesen sein sollte, sich vor Beginn der
Chemotherapie telefonisch mit der Beklagten in Verbindung zu setzen und eine Eilentscheidung zu erbitten.
Letztendlich ist dies jedoch bereits deshalb nicht entscheidungserheblich, weil dem Sozialgericht zuzustimmen ist,
dass die Klägerin keinen Sachleistungsanspruch auf die durchgeführte Therapie hatte. Dies bestreitet selbst der
Bevollmächtigte der Klägerin nicht, wenn er auf die Meinung der behandelnden Ärzte der Klägerin hinweist, dass die
Grundproblematik darin bestehe, dass die Abrechnung einer anteilsmäßigen Gerätenutzung über Chips im
Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung nicht abgebildet ist. Dem ist zuzustimmen. Nach dem
System der gesetzlichen Krankenversicherung stellen die Krankenkassen Sachleistungen zur Verfügung. Bei
ärztlicher Behandlung ist dies die Tätigkeit des Arztes. Der Einsatz von Geräten in dessen Praxis wird vom
Sachleistungsanspruch mit umfasst, konsequenterweise hat deshalb der behandelnde Arzt die Leistung nicht direkt
der Klägerin in Rechnung gestellt, sondern die Klägerin veranlasst, einen Vertrag mit dem Anbieter der Leis-tung zu
schließen. Dies hat die Klägerin getan, sie hat ihre vertragliche Verpflichtung erfüllt, die Beklagte hat mit diesem
Vertrag in keiner Weise eine Verbindung, sie ist zur Erstattung nicht verpflichtet. Das Bundessozialgericht hat hierzu
bereits mit Urteil vom 15.04.1997, 1 RK 4/96 (SozR 3-2500 § 13 Nr.14) entschieden, dass die Krankenkasse nicht
nach § 13 Abs.3 SGB V für Kosten aufzukommen hat, die dem Versicherten für einen Teil der ärztlichen Behandlung
von dem Hersteller des dabei eingesetzten medizinisch-technischen Gerätes in Rechnung gestellt werden.
Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG und entspricht dem Verfahrensausgang.
Gründe, die Revision gemäß § 160 SGG zuzulassen, sind nicht gegeben.