Urteil des LSG Bayern vom 08.03.2006, L 3 KA 5003/04

Entschieden
08.03.2006
Schlagworte
Abrechnung, Richtigstellung, Aufwand, Operation, Zahnarzt, Vergleich, Osteotomie, Ergänzung, Diagnose, Anschluss
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Bayerisches Landessozialgericht

Urteil vom 08.03.2006 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht München S 32 KA 5037/01

Bayerisches Landessozialgericht L 3 KA 5003/04

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 29.08.2001 wird zurückgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Bema-Nr. 73 in vier Fällen.

Der Kläger ist als Vertragszahnarzt in E. zugelassen. Er ist überwiegend als Oralchirurg tätig.

Gegenstand des Verfahrens ist die Kieferbruch-Abrechnung 07/2000. Bei den Patienten W. , B. , K. und S. setzte die Beklagte durch Richtigstellungsbescheid vom 10.08.2000 die Bema-Nr. 73 in die Bema-Nr. 126 um. Sie begründete diese Umsetzung damit, dass die abgerechnete Leistung Nr. 73 nicht mit der Diagnose übereinstimme, sie entspräche vielmehr der Leistung nach Nr. 126. Gegen diesen Bescheid legte der Kläger Widerspruch ein. Er legte dar, dass nach seiner Rechtsauffassung die Nr. 73 angesetzt werden könne, wenn innerhalb einer operativen Maßnahme ein Bracket aufgeklebt würde. Der Wortlaut der Bema-Nr. 73 entspreche exakt der erbrachten Leistung. Die Abrechnung habe sich am Wortlaut der Abrechnungsbestimmung zu orientieren. Die ungenaue Beschreibung in Ziffer 10 der Abrechnungsbestimmungen "Wird einem Zahn nach operativem Freilegen ein Bracket oder Band aufgeklebt, ist dafür die Bema-Nr. 126 abrechenbar" könne als Auslegungskriterium nicht greifen, da sie im Wortlaut der Vorschrift nicht ansatzweise enthalten sei. Ein beschränkender Abrechnungshinweis fehle. Die vom Kläger übersandten Patientenkarteien enthielten folgende Einträge:

- Patientin W.: Zahn 33, operative Freilegung des Zahnes, Kno- chenhülle entfernt, Bracket mit Brackfix befestigt. - Patienten K.: Zahn 23, Freilegung des Zahnes mit Skalpell, altes Bracket entfernt, neues Bracket und Goldkettchen mit Brackfix befestigt, Nähte gelegt. - Patienten S.: Zahn 13, operative Freilegung des Zahnes, Blut stillung mit Elektrotom, Schwächen des Knochens, Narbengewebe entfernt, Anschlingung des Zahnes, Streifen eingelegt. - Patientin B.: Zahn 23, operative Freilegung, Blutung ge- stillt mit Cauter, Bracket mit Brackfix befestigt.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 25.01.2001 zurück. Das Kleben eines Brackets erfülle den Leistungsinhalt der Bema-Nr. 126. Diese Leistung könne ohne Antrag vom Kläger abgerechnet werden.

Gegen diese Entscheidung hat der Kläger Klage zum Sozialgericht München (SG) erhoben. Er hat zur Begründung auf seinen Schriftsatz im Verfahren S 32 KA 5182/00 hingewiesen, in dem er ausgeführt hat, dass die Beklagte unterschiedlich entschieden und die Ansetzung der Bema-Nr. 73 teilweise anerkannt, teilweise jedoch eine Umsetzung in die Bema-Nr. 126 vorgenommen habe. Die Bema-Nr. 63 sei jeweils im Zusammenhang mit einer Freilegung eines retinierten oder verlagerten Zahnes zur orthopädischen Einstellung abgerechnet worden. Es sei entscheidend, ob es sich um eine zusätzliche, vom Operateur im zeitlichen Anschluss an die Operation (bei Freilegung) zu erbringende Leistung handle oder um eine Leistung nach Abschluss der Operation und entsprechender Abheilung des operierten Gebiets. Letzterenfalls könne nur die Nr. 126 abgerechnet werden, bei einer intraoperativen Anbringung dagegen die BEMA-Nr. 73.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 29.08.2001 abgewiesen. Ein Bracket könne nie nach BEMA-Nr. 73 abgerechnet werden. Damit sei die Umsetzung in die Nr. 126 zu Recht erfolgt. Dass die Be- klagte in früheren Verfahren gegebenenfalls anders entschieden habe, sei bedeutungslos, da es ihr jederzeit möglich sei, die als unrichtig erkannte Verwaltungspraxis zu ändern. Einen Ver- trauensschutz oder Besitzstandsschutz gebe es nicht.

Der Senat hat der Nichtzulassungsbeschwerde des Klägers vom 08.11.2001 mit Beschluss vom 30.1.2004 abgeholfen und die Berufung zugelassen.

Zur Begründung der Berufung hat der Kläger insbesondere vorge- bracht, dass die BEMA-Nr. 73 den Zusatz "oder dergleichen" ent- halte und deshalb auch Brackets vom Leistungsinhalt erfasst würden. Ferner hat der Kläger auf die unterschiedliche Bearbei- tungspraxis durch die Beklagte hingewiesen und umfangreiches Material von anderen

Zahnärzten vorgelegt. In der mündlichen Verhandlung am 08.03.2006 hat der Kläger auf Fragen dargelegt, dass er bei der Patientin S. auch ein Bracket angebracht habe, obgleich in den Patientenunterlagen die "Anschlingung eines Zahnes" dokumentiert worden sei.

Der Kläger beantragt, den Bescheid der Beklagten betreffend die Kieferbruch-Abrechnung 07/2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.01.2001 sowie das Urteil des Sozialgerichts München vom 29.08.2001 aufzuheben, hilfsweise ein Gutachten eines medizinischen Sachverständigen darüber einzuholen, ob seine intraoperative Maßnahme bei Anbringung eines Brackets und die weiteren Maßnahmen unter den Wortlaut "dergleichen" medizinisch-technisch zu subsumieren ist.

Die Beklagte beantragt, die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 29.08.2001 zurückzuweisen.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die beigezogenen Beklagtenakten, die vom Kläger übersandten Behandlungsunterlagen sowie die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die durch Beschluss vom 30.01.2004 zugelassene Berufung ist unbegründet. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung in vier Fällen erfolgte zu Recht, da die BEMA-Nr. 73 nicht abrechenbar war.

Die Beklagte ist befugt, die vertragszahnärztlichen Abrechnun- gen des Klägers auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit zu überprüfen. Dies ergibt sich im Primärkassenbereich aus § 19 Buchst. a des Bundesmantelvertrages Zahnärzte (BMV-Z) und § 16 des Bayer. Gesamtvertrages-Zahnärzte (GV-Z), wobei die Berich- tigung nicht abrechnungsfähiger Leistungen in § 16 Abs. 3 GV-Z geregelt ist. Im Ersatzkassenbereich ergibt sich die Befugnis zur Richtigstellung aus § 12 Nr. 1 des Ersatzkassenvertrages- Zahnärzte (EKV-Z). Nach dem Bundessozialgericht (BSG) hat die Beklagte die Abrechnungen des Klägers rechnerisch und bezüglich der ordnungsgemäßen Anwendung der Gebührenordnung sowie anderer Bestimmungen (z.B. der Verträge und Richtlinien) zu prüfen und gegebenenfalls zu berichtigen. Eine Berichtigung muss insbesondere erfolgen, wenn eine abgerechnete Leistung nicht der Leistungslegende des Bewertungsmaßstabes (BEMA oder EBM) entspricht.

Soweit der Kläger in den vier streitigen Fällen neben der BEMA-Nr. 63 (Freilegung eines retinierten oder verlagerten Zahnes zur orthopädischen Einstellung) die BEMA-Nr. 73 für die Anbringung von Brackets mittels Brackfix abgerechnet hat, ist die Leistungslegende nicht erfüllt. Diese Leistung war richtigzustellen und in die BEMA-Nr. 126 umzusetzen.

Die BEMA-Nummer 73 lautet: "Anlegen von Drahtligaturen, Drahthäkchen, einfachen Drahtbügeln oder dergleichen" und ist mit 60 Punkten bewertet. Demgegenüber lautet die BEMA-Nr. 126: "Eingliedern eines Bandes oder andere gleichwertige Leistungen zur Aufnahme orthodontischer Hilfsmittel einschließlich Material- und Laboratoriumskosten" und ist mit 33 Punkten bewertet.

Zwar ist die Abrechnung der Bema-Nr. 73 - worauf der Kläger zu Recht hinweist - nicht generell ausgeschlossen, soweit die Bema-Nr. 63 abgerechnet wird. Die Freilegung eines retinierten oder verlagerten Zahnes zur orthopädischen Einstellung hat das Ziel, eine kieferorthopädische Behandlung zu ermöglichen oder den Erfolg von kieferorthopädischen Maßnahmen zu unterstützen. Deshalb wird durch eine vorsichtige Osteotomie so viel von der Knochendecke abgetragen, dass das Anbringen eines Systems ermöglicht wird, mit dessen Hilfe kieferorthopädisch Zugkraft auf den retinierten bzw. verlagerten Zahn ausgeübt werden kann. Dies kann mittels Drahtumschlingung, eines Ankers oder in neuerer Zeit auch mit Hilfe von Klebebrackets erfolgen. Typischerweise wird dieses Verfahren beim Eckzahn des Oberkiefers (13 oder 23) durchgeführt.

Nachdem die Anbringung eines kieferorthopädischen Systems sowohl mittels Drahtumschlingung als auch mittels Klebebrackets möglich ist, ist für diese zusätzlichen selbständigen Maßnahmen, die in der Leistungslegende der Nr. 63 nicht erfasst werden, entweder die Nr. 73 abrechenbar, wenn Drahtligaturen, Drahthäkchen oder einfache Drahtbügel oder dergleichen angelegt werden oder die Nr. 126, soweit ein Band oder Klebebrackets angebracht werden (siehe hierzu Liebold/Raff/Wissing, Kommentar zum BEMA-Z, Stand der Kommentierung August 1998).

Entgegen der Rechtsauffassung des Klägers erfüllt das Anbringen eines Klebebrackets nicht die Leistungslegende der BEMA-Nr. 73. Brackets sind nicht mit Drahtligaturen oder -häkchen bzw. Drahtbügeln vergleichbar und deshalb nicht unter "dergleichen" subsumierbar. Nr. 73 erfasst nur relativ aufwändige, individuell zu erstellende (Halte-)Vorrichtungen insbesondere im Zusammenhang mit der Anbringung eines Stütz- oder Schienenverbandes und ist deshalb mit 60 Punkten hoch bewertet, zumal auch vorbereitende und begleitende Maßnahmen bei der Anlage von Schienenverbänden (Abdrucknahme, Bissnahme, Separatorligaturen, Befestigung) mit abgegolten werden. Brackets werden dagegen ohne individuelle Bearbeitung durch den Zahnarzt auf die präparierte Zahnoberfläche aufgeklebt, so dass der Aufwand vergleichsweise gering ist. Auch sind für die Anbringung keine vorbereitenden oder begleitenden

Maßnahmen notwendig.

Das Argument des Klägers, er bringe die Brackets intraoperativ an, wobei ein im Vergleich zum Kieferorthopäden wesentlich höherer Aufwand entstehe, hat abrechnungstechnisch keine Relevanz. Der operative Aufwand ist unabhängig vom Ansatz der Nr. 126 oder der Nr. 73 bereits durch die Bema-Nr. 63 abgegolten, die mit 80 Punkten aufwandsentsprechend bewertet ist. Außerdem differenziert weder die Leistungslegende der Nr. 73 noch die der Nr. 126 danach, ob die Leistung intraoperativ erbracht wurde oder nicht.

Im Ergebnis erfüllt die Anbringung eines Brackets nicht den Leistungsinhalt der BEMA-Nr. 73. Sie fällt vielmehr unter die Legende der BEMA-Nr. 126, weil Brackets dazu dienen, ortodontische Hilfsmittel aufzunehmen, d.h., "andere gleichwertige Leistungen" sind. Die Neufassung des BEMA ab 01.01.2004 trägt dem Rechnung und erwähnt in der neuen Nr. 126a Brackets ausdrücklich.

Der "Hilfsantrag" auf Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens betrifft keine entscheidungserheblichen Tatsachen sondern die Auslegung des Bewertungsmaßstabes. Diese ist eine Rechtsfrage, die vom sachkundig besetzten Senat zu entscheiden ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG in der bis 01.01.2002 geltenden Fassung, da die Klage bereits am 02.02.2001 eingelegt wurde.

Die Revision war nicht zuzulassen, da die Abrechnung der BEMA- Nr. 73 keine grundlegende Bedeutung hat. Diese Ziffer wie auch die Nr. 126 wurde mit der Neufassung des BEMA zum 01.01.2004 aufgehoben.

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