Urteil des LSG Bayern vom 07.07.2004
LSG Bayern: körperliche untersuchung, versorgung, nachbesserung, eingliederung, gutachter, zahnarzt, kündigung, öffentlich, ausführung, provisorisch
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 07.07.2004 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht München S 42 KA 5237/99
Bayerisches Landessozialgericht L 3 KA 533/02
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 25.09.2002 wird zurückgewiesen. II.
Die außergerichtlichen Kosten der Beklagten und der Beigeladenen zu 1) hat der Kläger zu erstatten. Im Übrigen sind
keine Kosten zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist die Feststellung eines Schadens wegen mangelhafter prothetischer Versorung streitig.
Der Kläger nimmt als Zahnarzt an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Aufgrund eines von der Beigeladenen
zu 2) - BEK - genehmigten Heil- und Kostenplans gliederte er bei der Versicherten, Beigeladenen zu 1), am
11.12.1995 und 01.07.1997 umfangreichen Zahnersatz ein (im Unterkiefer Brücken im Bereich der Zähne 46 bis 31
und 32 bis 34 sowie Kronen an den Zähnen 35 und 37 zum Ersatz der fehlenden Zähne 46, 43, 41 und 33 und Krone
an Zahn 36). Die Eingliederung des Zahnersatzes wurde mit Datum vom 01.07.1997 bestätigt und der Heil- und
Kostenplan mit 100 % Kassenanteil (Härtefall) abgerechnet. Nachdem die Versicherte mit der zahnärztlichen
Versorgung nicht zufrieden und bei anderen Zahnärzten deshalb vorstellig geworden war, erstattete Dr.J. auf
Veranlassung der Beigeladenen zu 2) nach klinischer Untersuchung der Beigeladenen zu 1) am 08.05.1998 ein
Gutachten, worin er ausführte, dass der Zahnersatz semipermanent eingeliedert sei und an den überkronten Zähnen
42, 31, 32, 34, 35 und 36 die Präparationsgrenze freiliege bzw. die Kronen Stufen auswiesen. Wegen Mängel in der
Planung und technischen Herstellung werde eine Neuanfertigung des Zahnersatzes für notwendig erachtet. Der Kläger
machte hiergegen geltend, dass die Beigeladene zu 1) vor Begutachtung den Behandler gewechselt habe, die
Aussagen bezögen sich dabei allein auf den durch den Nachbehandler beeinflussten Zustand.
Auf Veranlassung der Beklagten untersuchte der Zahnarzt Dr.W. die Beigeladene zu 1) am 27.08.1998. Er kam in
seinem Gutachten vom 31.08.1998 zu dem Ergebnis, dass der am 01.07.1997 eingegliederte Zahnersatz im
Unterkiefer nicht funktionstüchtig sei, er könne auch nicht nachgebessert werden. Lediglich die Kronen auf 37 und 44
seien bündig in die Zahnoberfläche eingearbeitet, die Kronen bei 36, 35 und 42 seien vestibulär zwischen 1/2 und 1
mm zu kurz, so dass Dentin jeweils nicht vollends von diesen Kronen bedeckt sei. Dies mag zu den beklagten
chemischen und thermischen Empfindlichkeiten der Patientin führen. Bei den Zähnen 34 und 42 seien vestibulär an
den Kronenrändern die Zähne ungefähr 1 mm breiter als die jeweiligen Kronen, so dass dort positive Stufen vorhanden
seien. Die Krone auf 31 sei lingual mit der zahnärztlichen Sonde unterhakbar, bei Zahn 45 stehe lingual der
Kronenrand über (negative Stufe).
Mit Schreiben vom 21.09.1998 forderte die BEK von der Beklagten den Kassenanteil für die prothetische Versorgung
des Unterkiefers in Höhe von DM 6.530,30 zurück, weil nach Auffassung der vorgenannten Gutachter die Versorgung
in beiden Kiefern nicht frei von Fehlern und Mängel sei und die Funktionstüchtigkeit nur im Rahmen einer
Neuanfertigung nach Parodontalbehandlung hergestellt werden könne. Die Beklagte gab den festgestellten
Sachverhalt dem Kläger bekannt. Dieser äußerte sich am 25.11.1998 zu den Gutachten von Dr.J. und Dr.W ... Er
meinte, um Mängel feststellen zu können, hätten die Gutachter die von ihm semipermanent eingesetzte Arbeit zu
Prüfzwecken abnehmen müssen, um die Kronenränder zu beurteilen. Soweit überhaupt Mängel vorlägen, seien diese
auf das Rezementieren in der Nachfolgepraxis zurückzuführen. Er berief sich des weiteren auf den hohen
Qualitätsstandard der D. Zahnklinik GmbH, mit der er seit 14 Jahren zusammenarbeite (vorgelegte Stellungnahme von
D. P. vom 19.11.1998 zu den durchgeführten zahntechnischen Arbeiten im Fall P.). Sofern der Befund der Gutachter
überhaupt objektivierbar sei, bleibe nur die Möglichkeit, dass die Mängel den Nachbehandlern zuzuschreiben seien.
Die Kronen seien mängelfrei.
Mit Bescheid vom 08.12.1998 erklärte die Beklagte, sie sehe keine Möglichkeit, den Rückforderungsbetrag der BEK
abzulehnen und werde das Konto des Klägers mit dem Betrag von DM 6.530,30 belasten. Sie nahm Bezug auf die
Ausführungen von Dr.J. und Dr.W. und hielt die Einwendungen des Klägers hiergegen, insbesondere dahingehend,
dass sich diese nur auf ihren Tastsinn stützten und die Röntgenaufnahmen überdurchschnittlich gute Kronenränder
aufweisen würden, für nicht stichhaltig. Eine zweidimensionale Röntgenaufnahme würde keine gesicherte Aussage
hinsichtlich der Kronenrandgestaltung zulassen. Die Abnahme von semipermanent eingegliederten Brücken und
Kronen sei im Rahmen der gutachterlichen Untersuchung nicht zulässig. Auch sei das übermittelte Schreiben des
Zahntechnikers für ihre Entscheidung nicht relevant, da dieser am vertragszahnärztlichen Verfahren nicht beteiligt sei.
Sowohl die Planung und die Ausführung des Zahnersatzes als auch die ordnungsgemäße Eingliederung liege nur im
Verantwortungsbereich des Zahnarztes. Dagegen erhob der Kläger Widerspruch. Die Beklagte zog die bei Dr.J. noch
verfügbaren Röntgenaufnahmen, die Unterlagen der BEK einschließlich Befundblätter mit allen klinischen Befunden
der betroffenen Patientin von Dr.W. bei. Nachdem der Kläger wiederholt darauf hingewiesen hatte, dass die Patientin
vor der Erstattung der vorgenannten Gutachten den Behandler gewechselt habe, holte sie desweiteren telefonische
Auskünfte von Dr.K. und Dr.K. vom 19.07.1999 über die dortigen Behandlungen der Beigeladenen zu 1) ein.
Mit Widerspruchsbescheid vom 30.07.1999 gab die Beklagte den in der Sitzung des Widerspruchsausschusses am
13.07.1999 gefassten Beschluss bekannt. Den Widerspruch wies sie zurück, weil beide Gutachter zu dem Ergebnis
gekommen seien, dass der eingegliederte Unterkiefer-Zahnersatz Mängel in der technischen Herstellung aufweise, die
nicht nachbesserungsfähig seien und eine Neuanfertigung des Zahnersatzes erforderten. Die Einwendungen des
Klägers seien nicht nachvollziehbar. Für die Beurteilung des Randschlusses von Kronen sei immer die körperliche
Untersuchung Voraussetzung. Der vermutete Fehler bei der Rezementierung eines Nachbehandlers als Ursache für
die mangelhafte Ausführung des Zahnersatzes sei nicht nachvollziehbar. Es verbleibe daher bei der schon
ausgesprochenen Berichtigung in Höhe von DM 6.530,30.
Dagegen hat der Kläger vor dem Sozialgericht München (SG) Klage erhoben. Das SG hat B. P. und die BEK
beigeladen.
In der mündlichen Verhandlung vom 29.05.2002 hat die Beigeladene B. P. ein Schreiben vom selben Tag übergeben,
in dem sie die Behandlung beim Kläger, die aufgetretenen Beschwerden und Unzulänglichkeiten der Versorgung
geschildert hat. Die Zähne seien nicht gerade abgeschliffen, sondern schräg und hätten deshalb keinen Biss ergeben.
Zwei Zahnärzte, die sie aufgesucht habe, hätten sich nicht getraut, die Brücken zu erneuern; der D. Arzt habe ihr
dann geraten, zum Gutachter zu gehen. Sie gab in der mündlichen Verhandlung zusammenfassend an, dass sie nach
der Eingliederung des Unterkieferzahnersatzes sehr häufig beim Kläger zur Verbesserung des ungenügenden
Zustandes erschienen sei. Nachdem dies bis April 1998 im Ergebnis nichts gefruchtet habe, habe sie sich Dr.W.
anvertraut, der jedoch, abgesehen von der provisorischen Eingliederung einer Krone nichts gemacht habe. Dieser
habe darauf verwiesen, ein Gutachten bei der Kasse zu veranlassen. In der Folgezeit habe sie die Arzt-
Patientenbeziehung zum Kläger abgebrochen.
Das SG hat mit Urteil vom 29.05.2002 die Klage abgewiesen: Zu Recht habe die Beklagte den Kassenanteil in Höhe
von DM 6.530,30 als Schadensbetrag festgesetzt und regressiert. Rechtsgrundlage hierfür sei eine schuldhafte
Verletzung dienstvertraglicher Verpflichtungen durch den Kläger.
Dagegen hat der Kläger Berufung eingelegt, ohne diese zu begründen.
Der Kläger beantragt - sinngemäß -, das Urteil des Sozialgerichts München vom 29.05.2002 sowie den Bescheid der
Beklagten vom 08.12.1998 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 30.07.1999 aufzuheben und den Betrag
von DM 6.530,30 nachzuvergüten.
Die Beklagte beantragt, die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG München vom 29.05.2002
zurückzuweisen. Sie hält die vom SG getroffene Entscheidung für zutreffend.
Die Beigeladene zu 2) schließt sich dem Antrag der Beklagten an.
Im Übrigen wird zur Ergänzung des Sachverhalts gemäß § 136 Abs.2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf den Inhalt der
Aktenheftung der Beklagten sowie der zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemachten Gerichtsakten erster
und zweiter Instanz Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die frist- und formgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist zulässig (§§ 143, 144, 151 SGG), aber nicht begründet.
Zutreffend bejahte das SG das Vorliegen eines Schadensersatzanspruchs gegenüber dem Kläger. Um einen solchen
und nicht um einen Erstattungsanspruch handelt es sich, wenn die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung den
klagenden Zahnarzt wegen mangelhafter zahnprothetischer Leistung in Anspruch nimmt (BSG Urteile vom 10.04.1990
- SozR 3-5555 § 12 Nr.1; vom 16.01.1991 - SozR 3-5555 § 12 Nr.2 und vom 20.05.1992 - SozR 3-5555 § 12 Nr.3).
Die - öffentlich-rechtliche - Schadensersatzforderung leitet sich aus dem Vertrag zwischen der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung (KZBV) und dem Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK) sowie dem Verband der
Arbeiter-Ersatzkassen e.V. (AEV) vom 29.11.1963 (EKV-Z) ab. Nach § 4 Ziff. 1 dieses Vertrags ist der
Vertragszahnarzt verpflichtet, die Versorgung der Anspruchsberechtigten nach den Bestimmungen dieses Vertrags
durchzuführen. Verletzt ein Vertragszahnarzt die danach bestehenden Pflichten, so kann die zuständige
Kassenzahnärztliche Vereinigung von dem Vertragszahnarzt Schadensersatz verlangen. Sie kann dabei den Schaden
in der Weise berechnen, dass der Zahnarzt die Krankenkasse finanziell so zu stellen hat, wie sie stehen würde, wenn
er seine vertraglichen Verpflichtungen ordnungsgemäß erfüllt hätte (BSG a.a.O). Für die Feststellung eines solchen
Schadensersatzanspruchs und die damit begründete Belastung des Honorarkontos des in Bayern ansässigen Klägers
ist die Beklagte zuständig. Dies folgt aus § 12 Nr.6 EKV-Z. Darin wird die kassenzahnärztliche Vereinigung
verpflichtet, durch Vertragsinstanzen anerkannte Forderungen einer Vertragskasse gegen den Vertragszahnarzt bei
der nächsten Abrechnung vom laufenden Honoraranspruch abzusetzen. Die Beklagte hatte als allgemeine
Vertragsinstanz über Schadensersatzansprüche im Ersatzkassenbereich zu entscheiden und zwar durch
Verwaltungsakt. Insoweit handelt es sich um einen öffentlich-rechtlichen Anspruch, der einen dem Versicherten selbst
aus dem Behandlungsvertrag eventuell erwachsenden zivilrechtlichen Schadensersatzanspruch unberührt lässt und
sich aus dem Gesamtzusammenhang der Regelungen des SGB V und des EKV-Z , die sich mit den Folgen von
Pflichtverletzungen befassen, wie die §§ 15 Nr.3 und 19 Nr.1 Satz 2 (BSGE, Urteil vom 20.05.1992 - a.a.O), ergibt.
Der zahnärztliche Vertrag ist auch bei der Versorgung des Patienten mit Zahnersatz ein Dienstvertrag gemäß § 611
des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB), der - da es sich um Dienstleistungen höherer Art handelt - gemäß § 627 BGB
jederzeit gekündigt werden kann. Dies schließt generell ein Recht des Zahnarztes auf Nachbesserung zur Vermeidung
von Schadensersatzansprüchen aus. Ein Schadensersatzanspruch setzt jedoch - unabhängig davon, ob man ihn im
Einzelfall aus einer analogen Anwendung des § 628 Abs.2 BGB oder aus dem Rechtsinstitut der positiven
Vertragsverletzung ableitet - voraus, dass der Versicherte aufgrund eines schuldhaften vertragswidrigen Verhaltens
des Zahnarztes zur Kündigung veranlasst worden ist. Die Tatsache, dass eine im Rahmen der Dienstleistung
erbrachte Leistung mit Mängeln behaftet ist, reicht allein nicht aus. Durch schuldhaft vertragswidriges Verhalten des
Dienstverpflichteten ist die Kündigung des anderen Teils nur veranlasst, wenn das Verhalten das Gewicht eines
wichtigen Grundes i.S.d. § 626 BGB hat (BSG Urteil vom 16.01.1991 a.a.O.). Nach der Rechtsprechung des BSG
liegt ein solches zur Kündigung berechtigendes schuldhaftes vertragswidriges Verhalten des Zahnarztes u.a. dann
vor, wenn sein Arbeitsergebnis vollständig unbrauchbar und eine Nachbesserung nicht möglich oder dem Versicherten
nicht zumutbar ist. Zur Überzeugung des fachkundig besetzten Senats war der Beigeladenen zu 1) eine
Nachbesserung durch den Kläger nach 15 erfolglosen Behandlungsversuchen und einer ständigen Verschlechterung
des Zahnstatus nicht zumutbar. Dies gilt umso mehr, als der gesamte vom Kläger gefertigte Zahnersatz zum
Zeitpunkt der Begutachtung durch die von der Beklagten eingeschalteten Sachverständigen provisorisch eingegliedert
war.
Nach den Feststellungen des Dr.J. in dem von der Beigeladenen zu 2) veranlassten und vom Senat im Wege des
Urkundenbeweises zu verwertenden Gutachten sowie nach den Feststellungen des im vereinbarten
Gutachtensverfahren von Dr.W. am 31.08.1998 erstatteten Gutachten ist der am 01.07.1997 eingegliederte
Zahnersatz im Unterkiefer nicht funktionstüchtig, er kann auch nicht nachgebessert werden. Es ist eine Neuplanung
zu erstellen, die eine Gesamtplanung beinhalten sollte. Dr.W. führte aus, lediglich die Kronen auf 37 und 44 seien
bündig in die Zahnoberfläche eingearbeitet. Die Kronen bei 36, 35 und 42 seien vestibulär zwischen 1/2 und 1 mm zu
kurz, so dass Dentin jeweils nicht vollends von diesen Kronen bedeckt sei. Bei den Zähnen 34 und 42 seien
vestibulär an den Kronenrändern die Zähne ungefähr 1/2 mm breiter als die jeweiligen Kronen, so dass dort positive
Stufen vorhanden seien. Die Krone auf 31 sei lingual mit der zahnärztlichen Sonde unterhakbar, bei Zahn 45 stehe
lingual der Kronenrand über (negative Stufe). Wegen des von 13 bis 23 offenen Bisses seien die Kauflächen flach
gestaltet. Bei 37, 35, 32, 31, 44 und 45 betragen die Sondierungstiefen 5 mm. Bei den anderen Zähnen im Unterkiefer
seien Sondierungstiefen von 4 mm nirgends überschritten.
Die Einwendungen des Klägers greifen nach Ansicht des sachkundig besetzten Senats nicht durch. Dieser teilt die
Auffassung des Vorgutachters, dass es sich bei positiven und negativen Stufen um technische Mängel
(Anfertigungsmängel) handelt, die nicht zu beheben sind, wenn die Krone die Präparationsgrenze nicht erreicht. Im
letzteren Fall ist eine Nachbesserung nicht möglich. Auch der Einwand des Klägers im Widerspruchsverfahren, die
von den Gutachtern festgestellten Mängel seien nicht durch ihn, sondern durch die Nachbehandler in Folge
fehlerhafter Rezementierung der provisorisch eingesetzten Kronen und Brücken entstanden, greift nach dem Ergebnis
der durchgeführten Befragungen der Nachbehandler nicht durch. Dies gilt auch hinsichtlich der übrigen Einwendungen
des Klägers, insbesondere hinsichtlich der von den Gutachtern durchgeführten Untersuchungsmethode.
Die weiteren Voraussetzungen, um einen Schadensersatzanspruch geltend zu machen, nämlich ein völlig
unbrauchbares Arbeitsergebnis, bei dem eine Nachbesserung nicht möglich ist, ist ebenso wie die Mangelhaftigkeit
erfüllt. Denn nach den Feststellungen des Dr.W. ist eine Nachbesserung des Zahnersatzes im Unterkieferbereich
nicht möglich. Er muss vollständig neu angefertigt werden. Darüber hinaus ist auch die Alternativvoraussetzung, dass
eine Nachbesserung der Beigeladenen zu 1) nicht zumutbar ist, erfüllt. Denn sie hatte sich nach der Eingliederung des
Zahnersatzes wiederholt in die Behandlung des Klägers begeben, ohne dass ein brauchbares Ergebnis erzielt worden
wäre. Ihr Entschluss, den Behandler zu wechseln, ist verständlich und als konkludente Kündigung zu werten.
Die Höhe der von der Beklagten festgestellten und in Abzug gebrachten Schadensersatzforderung ist nicht zu
beanstanden. Es ist nur der Kassenanteil für die prothetische Versorgung des Unterkiefers angesetzt worden. Damit
wird dem Umstand Rechnung getragen, dass ein geringer Teil des Zahnersatzes - vgl. die o.g. Kronen - brauchbar ist.
Da der Kläger weder seine Klage noch seine Berufung begründet hat, ist eine weitere Erörterung nicht veranlasst.
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 29.05.2002 war daher zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Die Revision war nicht zuzulassen, weil keine Gründe im Sinne des § 160 Abs.2 Nrn.1 und 2 SGG vorliegen.