Urteil des LSG Bayern vom 23.08.2007
LSG Bayern: leistungserbringer, versorgung, zahnarzt, krankenkasse, sachleistung, beschränkung, eugh, dienstleistung, gesetzesänderung, nichtvertragsarzt
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 23.08.2007 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht München S 18 KR 1367/04
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 386/06
I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 24. August 2006 wird zurückgewiesen. II.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist,ob die Beklagte verpflichtet ist, Kosten für die Behandlungen der Kläger bei dem seit 01.04.2004 nicht
mehr zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnarzt S. zu erstatten.
Die 1946 geborenen Kläger sind bei der Beklagten versichert. Sie haben nicht Kostenerstattung gewählt. Sie haben
mit Schreiben vom 31.03.2004 den Antrag auf Zustimmung zur Inanspruchnahme des Privatzahnarztes S. mit der
Begründung gestellt, sie seien seit 2000 bei Herrn S. in Behandlung. Er lege großen Wert auf Zahnerhalt und sei
spezialisiert auf Paro-donthose. Die Beklagte hat den Antrag mit Bescheid vom 19.04.2004 mit der Begründung
abgelehnt, Kostenerstattung bei Nichtvertragsbehandlern könne nicht gewählt werden. Hiergegen richtete sich der
Widerspruch vom 11.05.2004, zu dessen Begründung auf die ab 01.01.2004 geltende Neuregelung des § 13 Abs.2
SGB V hingewiesen wird. Daraufhin lehnte die Beklagte mit weiterem Bescheid vom 09.06.2004 erneut die
Kostenerstattung bei Inanspruchnahme des Zahnarztes S. ab, diesmal mit der Begründung, eine Zustimmung zur
Behandlung könne nicht erteilt werden, weil zahnmedizinische oder soziale Aspekte, die eine Inanspruchnahme des
Zahnarztes S. rechtfertigen würden, nicht vorlägen. Die Begründung der langjährigen Bindung und Zufriedenheit stelle
keinen Tatbestand im Sinne der vorgenannten gesetzlichen Vorschrift dar.
Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 30.08.2004 zurückgewiesen.
Zur Begründung der hiergegen am 28.09.2004 beim Sozialgericht München eingegangenen Klage trug der
Bevollmächtigte der Kläger vor, es sei nicht zutreffend, dass die Wahl eines nicht zugelassenen Leistungserbringers
zunächst die grundsätzliche Wahl der Kostenerstattung voraussetze. Dies entspreche nicht der Rechtsprechung des
Europäischen Gerichtshofs. Zur Erstattung vorgelegt wurden zwei Rechnungen vom 29.07.2004, die Kläger
betreffend, jeweils in Höhe von 30,29 EUR. Weiter wurden Heil- und Kostenpläne vom 29. und 30.07.2004 vorgelegt.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 24.08.2006 abgewiesen. Versicherte könnten gemäß § 13 Abs.2 Satz 1
SGB V in der ab 01.01.2004 geltenden Fassung anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen.
Nach dem Willen des Gesetzgebers könne der Versicherte lediglich eine Beschränkung der Wahl der
Kostenerstattung auf den gesamten ambulanten Bereich vornehmen, nicht möglich sei dagegen, die Wahl der
Kostenerstattung auf bestimmte ambulante Leistungen zu beschränken. Die Kläger hätten weder in zulässiger Weise
Kostenerstattung gewählt noch lägen medizinische oder soziale Gründe für eine Zustimmung der Beklagten vor. Ein
Rechtsanspruch ergebe sich nicht aus europarechtlichen Regelungen. Eine über § 13 Abs.4 SGB V hinausgehende
Erstreckung der Kostenerstattungsmöglichkeit auf die Inanspruchnahme von Nicht-Vertragsbehandlern auch im Inland
sei nicht durch Europarecht geboten. Dies hätte nämlich zur Folge, dass das bundesdeutsche System der Trennung
von Vertrags-(Zahn-)Ärzten und Nicht-Vertrags-(Zahn-)Ärzten in Frage gestellt und somit die Funktionsfähigkeit des
vertrags- (zahn-) ärztlichen Versorgungssystems beeinträchtigt werden würde.
Gegen dieses Urteil richtet sich die am 27.12.2006 beim Landessozialgericht eingelegte Berufung der Kläger, zu deren
Begründung der Bevollmächtigte darauf hinweist, dass zum 01.04.2007 eine Gesetzesänderung erfolgt sei, die es nun
ermögliche, beschränkt auf den zahnärztlichen Bereich die Kostenerstattung zu wählen. Außerdem habe das
Sozialgericht § 13 Abs.2 Sätze 4 und 5 SGB V unzutreffend ausgelegt. Grundsätzlich umfasse § 13 Abs.2 SGB V
zwei Möglichkeiten der Kostenerstattung, nämlich zum einen die Wahl der Kostenerstattung für Leistungen, die
zugelassene Leistungserbringer durchführen und zum anderen die Kostenerstattung bei Inanspruchnahme nicht
zugelassener Leis-tungserbringer. Dies verkenne das Erstgericht. Die Inanspruchnahme nicht zugelassener
Leistungserbringer sei nicht an die vorhergehende grundsätzliche Wahl der Kostenerstattung geknüpft. Das
Sozialgericht verkenne auch die Rechtsprechung des EuGH. Auch seien weitere Behandlungskosten angefallen.
Die Kläger beantragen, das Urteil des Sozialgerichts München vom 24.08.2006 sowie die Bescheide der Beklagten
vom 19.04.2004 und 09.06.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.09.2004 aufzuheben und die
Beklagte zu verpflichten, den Klägern angefallene und zukünftig noch anfallende Kosten für erforderliche zahnärztliche
Behandlungen bei Zahnarzt M. S. in Höhe der Vergütungssätze der entsprechenden vertragszahnärztlichen
Leistungen zu erstatten, hilfsweise , die Beklagte zu verpflichten, unter Beachtung der Rechtsauffassung des
Gerichts gegenüber den Klägern über die Erstattung von bislang angefallenen Kosten in Höhe von EUR 198,59 für den
Kläger und EUR 1.103,79 für die Klägerin und künftig anfallende Kosten für zahnärztliche Behandlungen bei Zahnarzt
S. jeweils zu entscheiden.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend und verweist auf die in Bernau praktizierenden Zahnärzte.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogenen Akte der Beklagten sowie der Gerichtsakten
beider Ins-tanzen Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung, die nicht der Zulassung gemäß § 144 SGG bedarf,
ist zulässig, sie erweist sich aber als unbegründet.
Das Sozialgericht hat zutreffend entschieden, dass die Kläger gemäß der im Urteilszeitpunkt geltenden Fassung des
§ 13 Abs.2 SGB V keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten haben, die ihnen bei dem Zahnarzt M. S. entstanden
sind. Nach § 13 Abs.2 Satz 1 SGB V konnten Versicherte anstelle der Sach- und Dienstleistungen Kostenerstattung
wählen. Sie sind von ihrer Krankenkasse vor ihrer Wahl zu beraten (§ 13 Abs.2 Satz 2). Gemäß § 13 Abs.2 Satz 3
SGB V war eine Beschränkung der Wahl auf den Bereich der ambulanten Behandlung möglich. Gemäß Satz 4 dürfen
nicht im 4. Kapitel genannte Leistungserbringer nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch
genommen werden. Damit will der Gesetzgeber nicht generell die In Anspruch-Nahme von nicht zugelassenen
Leistungserbringern eröffnen. Dies soll, wie der Standort der Regelung zeigt, nur den Versicherten vorbehalten bleiben,
die sich für eine Leistungsinanspruchnahme im Rahmen der Kostenentscheidung nach § 13 Abs.2 SGB V
entschieden haben. Die Inanspruchnahme nicht zugelassener Leistungserbringer darf nicht zu einer Ausweitung von
Art und Umfang der begehrten Leistungen führen; nach wie vor sind nur die im Rahmen einer Sachleistung
zugelassenen Leistungen erstattungsfähig (Zipperer GKV-Kommentar, Rz.35 zu § 13 SGB V). Da die Kläger
Kostenerstattung nicht gewählt haben, entfällt für sie die Möglichkeit der Inanspruchnahme nicht zugelassener
Leistungserbringer. Im Übrigen teilt der Senat auch die Rechtsauffassung des Sozialgerichts, dass es nach dem
Gesetzeswortlaut nicht möglich ist, die Wahl der Kostenerstattung auf bestimmte ambulante Leistungen zu
beschränken. Darauf hat auch die Beklagte im Widerspruchsverfahren unter Zugrundelegung der Gesetzesbegründung
zu § 13 Abs.2 SGB V in der ab 01.01.2004 geltenden Fassung hingewiesen. Ferner entfällt eine Kostenerstattung für
alle durch Inanspruchnahme des Zahnarztes Dr.S. entstandenen Kosten bis 31.03.2007.
Entgegen der Auffassung des Klägerbevollmächtigten ergibt sich ein Erstattungsanspruch auch nicht aus § 13 Abs.2
SGB V in der ab 01.04.2007 geltenden Fassung. Auch nach dessen Abs.2 Satz 1 können Versicherte anstelle der
Sach- oder Dienstleistung Kostenerstattung wählen. Gemäß § 13 Abs.2 Satz 2 SGB V haben sie hierüber ihre
Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Nach Abs.2 Satz 5 ist eine Beschränkung
der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf
veranlasste Leistungen möglich. Durch diese Neuregelung hat der Gesetzgeber die Wahlmöglichkeiten für
Kostenerstattung ausgedehnt auf den stationären Bereich und die ambulante Versorgung präzisiert durch die
Benennung der Bereiche der ärztlichen Versorgung und der zahnärztlichen Versorgung sowie auf veranlasste
Leistungen. Hätte der Gesetzgeber regeln wollen, dass Versicherte ohne vorherige grundsätzliche Wahl von
Kostenerstattung jeweils im Einzelfall entscheiden können, ob sie Sachleistung oder Kostenerstattung in Anspruch
nehmen wollen, wäre Satz 5 unnötig. Das bedeutet, dass wie nach bis 31.03.2007 geltendem Recht einzelne
Leistungserbringer nur dann im Wege der Kostenerstattung in Anspruch genommen werden können, wenn Versicherte
vorher anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kostenerstattung gewählt haben. Dies gilt auch für die Inanspruchnahme
von nicht im 4. Kapitel genannten Leistungserbringern. Hier ist jedoch zusätzlich eine vorherige Zustimmung der
Krankenkasse im Einzelfall erforderlich (§ 13 Abs.2 Satz 6 SGB V). Wenn die Kläger also, wie ihr Vertreter in der
mündlichen Verhandlung erklärt hat, die Erstattungsregelung des § 13 Abs.2 Satz 1 SGB V hinsichtlich der
Zahnbehandlung zu wählen, könnte die Beklagte im Einzelfall überprüfen, ob sie der Inanspruchnahme des
Zahnarztes S. zustimmt. Vor der Wahlerklärung ist auch nach neuem Recht keine Kostenerstattung möglich. Ebenso
wenig kann der Senat die Beklagte verpflichten, den Klägern angefallene Kosten zu erstatten. Ob künftig anfallende
Kosten zu erstatten sind, hängt von der Ausübung des Wahlrechts und der Ermessensentscheidung der Beklagten
ab. Eine Verpflichtung hierzu durch den Senat ist nicht möglich. Der Senat weist jedoch darauf hin, dass die in § 13
Abs.2 Satz 1 SGB V eine Zustimmung rechtfertigenden medizinischen oder sozialen Gründe für eine
Inanspruchnahme des Zahnarztes S. von der Beklagten zutreffend abgelehnt worden sind. Die zahnmedizinische
Versorgung im Bereich Bernau wird durch Vertragsärzte gesichert. Soziale Gründe sind nicht ersichtlich.
Auch die vom Klägerbevollmächtigten vorgetragene europarechtliche Argumentation führt zu keinem anderen
Ergebnis. Es ist nicht europarechtswidrig, nicht zugelassene inländische Leis-tungserbringer und ausländische
Leistungserbringer unterschiedlich zu behandeln. Im vorliegenden Fall fehlt es bereits an einem europarechtlichen
Bezug. Sowohl Leistungserbringer wie Versicherte befinden sich im Bundesgebiet. Der Sachverhalt ist damit anders
als der vom EuGH im Urteil vom 13. Mai 2003 beurteilte (C-385/99, Sammlung der Rechtsprechung 2003 Seite I -
04509). Im Übrigen hat das Bundessozialgericht nach diesem Urteil am 16.12.2003 entschieden (B 1 KR 12/02 B),
dass weder der EG-Vertrag noch andere Regelungen des primären und sekundären Europarechts gebieten, dass § 13
SGB V bei einem rein deutschen Sachverhalt so zu fassen sei, dass freiwillig Versicherten und ihren
familienversicherten Angehörigen auch die Kosten der Behandlung durch einen Nichtvertragsarzt erstattet werden
müssten. Nach der Gesetzesänderung ab 01.01.2004 trifft dieser Sachverhalt auch auf Pflichtversicherte zu, die
zwischen Sachleistung und Kostenerstattung wählen können. Das Bundessozialgericht weist auf die ständige
Rechtsprechung hin, wonach ein Verstoß gegen die im EG-Vertrag verbürgten Freizügigkeitsrechte von vornherein
nicht vorliegen kann, wenn sich der entscheidungserhebliche Vorgang ausschließlich im Inland vollzogen hat.
Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG und entspricht dem Verfahrensausgang.
Gründe, die Revision gemäß § 160 SGG zuzulassen, sind nicht gegeben.