Urteil des LSG Bayern vom 25.11.2004
LSG Bayern: versorgung, behinderung, krankenkasse, behandlung, anschaffungskosten, gerätschaften, gutachter, folgekosten, wohnung, krankheitswert
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 25.11.2004 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht München S 3 KR 500/02
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 269/03
I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts München vom 7. Oktober 2003 wird
zurückgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Anschaffungskosten für verschiedene Gerätschaften, mit der die
Klägerin ihre Atembeschwerden zu lindern versucht.
Die 1970 geborene Klägerin, von Beruf Friseurin, nunmehr EU-Rentnerin, beobachtete bei sich im Frühjahr 1999 eine
besondere Empfindlichkeit gegen verschiedene Duftstoffe und wurde deswegen im August 2001 in der
Umweltmedizinischen Ambulanz der L.-Universitätsklinik in M. untersucht und beraten. Es wurde eine Symptomatik
im Sinne einer multiplen Chemieunverträglich für möglich erachtet. Der Lungenarzt Dr.B. befürwortete am 26.09.2001
wegen der bestehenden Gasheizung einen Wohnungswechsel bei der Klägerin. Sie begab sich im folgenden in die
Behandlung des Umweltmediziners Dr.B. in W. , der unter anderem das Bestehen von Allergien und eines
Müdigkeitsyndroms bescheinigte. Die Klägerin solle sich täglich fünf bis acht Mal für 20 Minuten mit zusätzlichem
Sauerstoff versorgen. Dazu verordnete er am 04.03.2002 auf vier einzelnen (Kassen-)Rezepten - einen
Sauerstoffwagen mit Armatur - einen Edelstahlschlauch mit Keramikmaske - eine austauschbare Sauerstoffflasche à
10 Liter sowie - einen Glasluftbefeuchter.
Deren Kostenübernahme beantragte die Klägerin am 06.03.2002 bei der Beklagten. Dr.F. vom MDK in Bayern
erachtete am 08.03.2002 die Versorgung mit diesen Geräten für nicht sinnvoll, so dass die Beklagte mit Bescheid
vom 14.03.2002 den Kostenübernahmeantrag der Klägerin ablehnte. Den unter Hinweis auf ihre unzähligen Allergien
und der krankheitsbedingten Unfähigkeit öffentliche Verkehrsmittel zu benutzen, begründeten Widerspruch wies die
Beklagte nach erneuter Rücksprache mit dem MDK zurück (Widerspruchsbescheid vom 31.05.2002).
Hiergegen erhob die Klägerin am 27.06.2002 Klage zum Sozialgericht München und schilderte ihre vielfachen
Beschwerden, weswegen sie auch das Rauchen aufgegeben habe, nicht aber habe die Wohnung wechseln können.
Auf die zusätzliche Sauerstoffversorgung sei sie dringend angewiesen. Dazu bezog sie sich auf eine Hirnszintigrafie
vom 12.12.2001, einen sogenannten "MCS-Ausweis" und ein Attest Dr.B. vom 18.05.2002. Im Sommer des Jahres
2002 besorgte sich dann die Klägerin bei der Firma Pure Natur und anderen den Edelstahlschlauch und die
Keramikmaske für 155,50 Euro, den Glasluftbefeuchter für 183,00 Euro, einen Druckminderer für 176,00 Euro und
regelmäßig austauschbare Sauerstoffflaschen für jeweils ca. 70,00 Euro. Im März 2003 erstellte der zum
Sachverständigen bestellte Internist W. M. jun. ein Gutachten zu der Frage, ob bei der Klägerin derartige
gesundheitliche Einschränkungen vorlägen, die die Versorgung mit den gekauften Apparaten erforderlich machen
würden. Dieses Gutachten wurde nach Aktenlage erstellt, nachdem die Klägerin sich wegen ihrer Umweltprobleme für
außer Stande erachtete, den Gutachter aufzusuchen bzw. ihn im Rahmen eines Hausbesuches zu empfangen. Der
Sachverständige hielt bei dem bei der Klägerin anzunehmenden Verdacht auf idiopathische
Umweltchemikalienunverträglichkeit die Versorgung mit den angeschafften Geräten nicht für erforderlich und
zweckmäßig, um den Erfolg ärztlicher Behandlung zu sichern oder einer drohenden Behinderung vorzubeugen. Mit
Gerichtsbescheid vom 07.10.2003 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Dazu hat es ausgeführt, dass es offen
bleiben könne, ob bei der Klägerin tatsächlich eine Chemieunverträglichkeit von Krankheitswert vorliege. Auf jeden
Fall sei die von der Klägerin gewählte Sauerstofftherapie nicht zweckmäßig und erforderlich für die Behandlung ihrer
Beschwerden. Ein Luftbefeuchter stelle im übrigen kein Hilfsmittel dar, so dass insgesamt die eingeklagte
Kostenerstattung nicht erfolgen könne.
Gegen den am 27.10.2003 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 23.11.2003 Berufung beim Bayer.
Landessozialgericht eingelegt. Dazu hat sie die dem Gutachter bereits vorgelegten Befunde erneut eingereicht und
trägt vor, dass der Glasluftbefeuchter kein Raumluftbefeuchter sei, sondern die Sauerstoffinhalation erleichtern würde.
Ihre Reaktion auf verschiedene chemische Mittel etwa solche zum Holzschutz oder die im Friseurberuf Verwendung
finden, sei von Krankheitswert und nur die zusätzliche Sauerstoffversorgung würde ihr dabei helfen.
Im Übrigen wird zur weiteren Darstellung des Tatbestandes auf den Akteninhalt bzw. die gewechselten Schriftsätze
Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung (§§ 144 Abs.1 Satz 1 Nr.1, 151 SGG) - beide Beteiligte haben sich mit einer Entscheidung
ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt - ist nicht begründet.
Formale Fehler sind dem Sozialgericht nicht unterlaufen, es durfte ohne mündliche Verhandlung mittels eines
Gerichtsbescheides entscheiden (§ 105 Abs.1 SGG). Die Beteiligten wurden zuvor von dieser Vorgehensweise
unterrichtet, wie auch die Streitsache einfach gelagert und auch ausreichend geklärt war.
Der Klägerin geht es um die Erstattung von bislang 673,19 Euro und die weitere Übernahme der Folgekosten für den
regelmäßigen Nachkauf der Sauerstoffflaschen. Einzig denkbare Anspruchsgrundlage für diese Geldforderung ist § 13
Abs.3 SGB V in der bis 31.12.2003 geltenden Fassung in Zusammenhang mit § 33 SGB V, der wiederum die
Ansprüche der Versicherten auf die Versorgung mit Hilfsmitteln regelt. Denn nach Ansicht der Klägerin wirken sich die
von Dr.B. verordneten und von ihr privat beschafften Apparate nicht nur günstig auf ihre Gesundheit aus, seien sogar
erforderlich, um die bei ihr vorhandenen Krankheiten zu bekämpfen. Hat also die Beklagte sich unrechtmäßig
geweigert, die notwendige Versorgung der Klägerin mit diesen Gerätschaften vorzunehmen, würde ihr deswegen der
Erstattungsanspruch auf Zahlung der geforderten Geldsumme erwachsen. Die Weigerung der Beklagten auf
Kostenübernahme ist jedoch rechtens, die Klägerin hat keinen Anspruch auf Versorgung mit diesen der
Sauerstoffversorgung dienenden Apparaten und damit auch keinen Erstattungsanspruch für die dafür aufgewendeten
Anschaffungskosten bzw. Folgekosten für die Erneuerung des Sauerstoffs. Die Geräte erfüllen nicht die Anforderung
des § 33 SGB V, um sie der Leistungspflicht der Beklagten zu unterwerfen. In dieser Vorschrift ist geregelt, unter
welchen Voraussetzungen Versicherte bestimmte Hilfsmittel beanspruchen können. Danach haben Versicherte
Anspruch auf Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer
drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Als Hilfsmittel kann nicht angesehen
werden ein Gegenstand, der als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens angesehen wird.
Von ihrem Verwendungszweck her sind die streitigen Apparate als Gesamtheit zu sehen und keine
Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens. Dies gilt auch für den Glasluftbefeuchter, der nach den glaubwürdigen
Begründungen der Klägerin dazu dient, bei Inhalation des Sauerstoffs Beeinträchtigungen der Schleimhäute zu
vermindern. Auch wenn der Charakter des alltäglichen Gebrauchsgegenstandes zu verneinen ist und damit
grundsätzlich von einer Hilfsmitteleigenschaft ausgegangen werden kann, folgt jedoch daraus nicht der Anspruch der
Klägerin gegenüber der Krankenkasse, damit auch versorgt zu werden. Entscheidend ist hier der Umstand, dass der
Gebrauch dieser Gerätschaften zwar nützlich und vorteilhaft für den Gesundheitszustand der Klägerin sein mag, doch
fehlt es an der Notwendigkeit bzw. Erforderlichkeit sie einzusetzen. Der genaue Umfang des klägerischen
Krankheitsbildes ist unklar und lässt sich nicht exakt bestimmen. Der Versuch, die Klägerin einer entsprechenden
Untersuchung zuzuführen, ist gescheitert. Die ambulante Untersuchung vom 15.10.2001 in der Universitätsklinik mit
einem Allergietest hatte schon kein eindeutiges Ergebnis gezeigt, auch die danach erhobenen objektiven Befunde
lassen sich nicht in der von der Klägerin behaupteten Weise einordnen. Der Senat bezieht sich dabei auf die
Auswertung der vorhandenen Unterlagen durch den zum Sachverständigen bestellten Internisten W.M. jun. Die in
seinem Gutachten vom 19.03.2003 gezogenen Schlussfolgerungen sind einleuchtend, wonach der Krankheitszustand
der Klägerin dieser Form der zusätzlichen Sauerstoffversorgung nicht bedarf.
In den nach § 92 Abs.1 Nr.6 SGB V von den Bundesausschüssen aufzustellenden Hilfsmittelrichtlinien, und zwar dort
in der Anlage 3, sind bei der Untergruppe 14 Inhalations- und Atemtherapiegeräte einschließlich
Sauerstofftherapiegeräte aufgeführt, die bei entsprechender Indikation zu Lasten der Krankenkasse vom Vertragsarzt
verordnet werden können. Indem Dr.B. nicht erst einmal auf diese zugelassenen Hilfsmittel bei seiner Verordnung
zurückgegriffen hat, lässt sich im Zusammenhang mit den gutachterlichen Aussagen nur dahin deuten, dass das
klägerische Krankheitsbild eben nicht ein derartiges Ausmaß angenommen hatte, um den Einsatz solcher Geräte zu
rechtfertigten.
Ohne Bedeutung für die Versorgungspflicht der Beklagten ist das häusliche Umfeld der Klägerin. Die Klägerin führt
anscheinend einen Großteil ihrer Leiden auf Emissionen ihrer Wohnung zurück (Gasheizung). Wenn dies zutrifft, ist es
nicht die Aufgabe der Krankenkasse, Nachteile, die sich aus dem Aufenthaltsort eines Versicherten ergeben,
auszugleichen (zum Umfang möglicher Nebenleistung zu einer Rehabilitation vgl. § 43 SGB V). Hier ist zunächst
dieser gehalten, für einen Wohnungswechsel zu sorgen, was die Krankenkasse ihren Mitgliedern nicht abnehmen
kann.
Es besteht auch keine Bindung der Beklagten an die Verordung von Dr.B ... Dazu hat der Gesetzgeber in § 275 Abs.3
Nr.2 SGB V dem Medizinischen Dienst ausdrücklich eine Prüfungsmöglichkeit im Hinblick auf die Erforderlichkeit
eines Hilfsmittels eingeräumt, wovon die Beklagte auch Gebrauch gemacht hat.
So wird auch vom Senat nicht bezweifelt, dass die Klägerin sich mit der beschafften Sauerstoffanlage gesundheitlich
besser fühlt, doch ist nicht nachweisbar, dass die Anschaffung erforderlich im Sinne des Gesetzes war, um den
Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern bzw. eine Behinderung auszugleichen oder deren Eintritt zu vermeiden. Von
daher ist die Weigerung der Beklagten rechtmäßig, es liegt kein Systemversagen vor, so dass die
Anschaffungskosten gem. § 13 Abs.3 SGB V nicht übernommen werden können. Es bestand auch kein Notfall im
Sinne dieser Vorschrift, der es der Versicherten unmöglich gemacht hätte, ihre ausreichende Versorgung mittels
Kassenleistung sicherzustellen. Eine unverzügliche Privatbeschaffung war nicht erforderlich. Das hatte die Klägerin
auch so gesehen, da sie zuvor sich mit ihrer Kasse ins Benehmen gesetzt hatte.
Angesichts des Verfahrensausgangs besteht kein Anlass der Klägerin ihre etwaigen außergerichtlichen Kosten zu
erstatten.
Gründe, die Revision nach § 160 SGG zuzulassen, liegen nicht vor.