Urteil des LSG Bayern vom 25.09.2003
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Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 25.09.2003 (rechtskräftig)
Sozialgericht München S 44 KR 414/00
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 242/02
I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 02. August 2002 wird zurückgewiesen. II.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, Kosten i.H. von insgesamt 4.127,95 DM (in Euro) für die
Krankenbehandlung des Klägers durch Privatdozent Dr. P. W. zu erstatten.
Der 1919 geborene Kläger ist als Rentner freiwilliges Mitglied der Beklagten. Kostenerstattung hat er nicht gewählt. Er
litt an Arthrose und hat sich mit Schreiben vom 25.01.2000 an die Beklagte gewendet und mitgeteilt, er habe sich den
Sportmedizinern und Orthopäden Privatdozent Dr. W. und Dr.med. G. in D. vorgestellt. Beide Ärzte hätten eine
erfolgreiche Therapie auf dem Gebiet schmerzhafter Arthrosen entwickelt. Es werde ein Produkt Namens Orthokin
verwendet. Bei Dr. W. handele es sich um einen Vertragsarzt, die D. Geschäftsstelle der DAK zahle eine
Kostenpauschale.
Nachdem der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen (MDK) am 27.01.2000 mitgeteilt hatte, es handele sich
um keine Leis-tung der Krankenkasse, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 27.01.2000 eine Kostenübernahme ab.
Hiergegen richtete sich der Widerspruch des Klägers, zu dessen Begründung er mitteilte, durch die Behandlung des
Dr. W. mit neuen Methoden sei er innerhalb von sechs Tagen gesund geworden und habe der DAK viele Kosten
erspart. Er legte hierzu Rechnungen des Dr. W. vom 06.03.2000 vor. Danach begann die Behandlung am 24.01.2000.
Die in Rechnung gestellte Summe von 4.127,95 DM (1456,53 plus 2.671,42 DM) hat der Kläger nach seinen eigenen
Angaben bereits bezahlt.
Die Behandlung gegen Privatrechnung wurde am 24.01.2000 vereinbart und begonnen.
Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 08.06.2000 zurückgewiesen.
Hiergegen richtete sich die zum Sozialgericht München erhobene Klage, mit der der Kläger geltend machte, die
Erkrankung Arthrose sei mit Cortison ergebnislos behandelt worden, die Orthokinbehandlung durch Dr. W. habe nicht
nur die Befreiung von Schmerzen gebracht, sondern er könne auch seine Finger wieder uneingeschränkt bewegen.
Eine andere erfolgreiche Behandlungsmethode gebe es nicht. Da Dr. W. Vertragsarzt sei, müsse zumindest die
Rechnung vom 06.03.2000 in Höhe von 1.456,53 DM, bei der es sich um Kassenleistungen handele, erstattet werden.
Die Geschäftsführerin des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen teilte dem Sozialgericht am 29.07.2000
mit, dass es sich bei Orthokin nicht um ein zulassungspflichtiges Arzneimittel, sondern um ein aus Eigenblut
hergestelltes Rezepturarzneimittel handele. Der Geschäftsführung lägen keine Informationen vor, die Anlass zu einer
Prüfung der Behandlung ergeben hätten oder nahelegten, die Methode könne nach dem allgemein anerkannten Stand
der medizinischen Erkenntnisse als wirksam und wirtschaftlich angesehen werden. Seitens der antragsberechtigten
Organisationen sei bisher kein für eine Prüfung erforderlicher Antrag gestellt worden.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 02.08.2002 abgewiesen.
Als alleinige Anspruchsgrundlage komme § 13 Abs.3 SGB V in Betracht. Dessen Voraussetzungen seien nicht
gegeben. Die Behandlung mit dem Präparat Orthokin gehöre nicht zu den von den gesetzlichen Krankenkassen
geschuldeten Leistungen. Es handele sich hierbei um eine nicht zweckmäßige Behandlungsmethode im Sinne des
Wirtschaftlichkeitsgebotes des § 12 Abs.1 SGB V. Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen habe in den
BUB-Richtlinien, bei denen es sich um untergesetzliche Rechtsnormen handele, keine Empfehlung ausgesprochen.
Ein Versicherter, der sich eine vom Bundesausschuss nicht empfohlene Behandlung auf eigene Rechnung beschaffe,
könne daher im Kostenerstattungsverfahren auch nicht einwenden, die Methode sei gleichwohl zweckmäßig und in
seinem konkreten Fall wirksam gewesen. Es bestehe auch kein Systemversagen dahingehend, dass der
Bundesausschuss ein Prüfungsverfahren nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt habe. Es sei nicht einmal ein
Antrag auf Prüfung der Methode gestellt worden. Der Ausschluss der Erstattung umfasse auch die angefallenen
Behandlungskosten in Höhe von 1.456,53 DM. Dabei könne dahinstehen, ob es sich um ein therapeutisches
Gesamtkonzept handele. Die Erstattung scheitere bereits daran, dass der Kläger auch für diese Leistung mit seinem
Arzt eine private Abrechnung vereinbart hat. An dieser Vereinbarung müsse er sich festhalten lassen.
Mit der hiergegen eingelegten Berufung tragen die Bevollmächtigten des Klägers vor, seitens des behandelnden
Facharztes sei überzeugend dargelegt worden, die Behandlungsmethode mit Orthokin entspreche den Kriterien des §
2 Abs.1 S.3 und Abs.4 SGB V und sei mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs.1 SGB V vereinbar. Das
Sozialgericht gehe rechtsirrig davon aus, die Richtlinien der Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen seien
untergesetzliche Rechtsnormen. Sie hätten vielmehr laut Urteil des LSG Niedersachsen vom 23.02.2000 keine
normative Wirkung für die Versicherten. Dem habe das BSG in der Entscheidung vom 03.04.2001 (B 1 KR 40/00 R)
im Ergebnis nicht widersprochen. Prüfungsmaßstab sei also nur § 27 SGB V. Dessen Voraussetzungen seien erfüllt.
Es liege ein Systemversagen vor.
Auch schließe eine Vereinbarung den Sachleistungsanspruch des Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse nicht
aus. Bei dem behandelnden Arzt Dr. W. habe es sich unstreitig um einen zugelassenen Vertragsarzt gehandelt. Die in
der besagten Rechnung aufgeführten Leistungen seien als Kassenleistung abrechenbar. Auch dem Sozialgericht
dürfte bekannt sein, dass häufig zu Beginn einer ärztlichen Behandlung formularmäßige Fragebogen in den Arztpraxen
an die Versicherten ausgehändigt werden, die sie unterzeichnen, ohne dabei zu berücksichtigen, dass dies
möglicherweise mit einer privatärztlichen Abrechnung verbunden sei. Dies schließe jedoch nicht den grundsätzlichen
Sachleistungsanspruch des Versicherten aus.
Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts München vom 02.08.2002 und den zugrundeliegenden Bescheid
der Beklagten vom 27.01. 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.06. 2000 aufzuheben und die
Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die Krankenbehandlung des Klägers durch Privatdozent Dr. P. W. in Höhe von
2.110,58 EUR zu erstatten, hilfsweise aus der Rechnung Nummer 13751 744,71 EUR zu erstatten.
Die Beklagte beantragt, die Berufung als unbegründet zurückzuweisen.
Ein Systemmangel habe nicht vorgelegen, denn der Bundesausschuss habe die Überprüfung der neuen
Behandlungsmethode nicht willkürlich oder aus sachfremden Erwägungen unterlassen oder verzögert. Dafür sei
bezüglich der strittigen Behandlung nichts vorgetragen oder ersichtlich.
Beigezogen sind die Akten der Beklagten und des Sozialgerichts. Auf deren Inhalt sowie auf die Sitzungsniederschrift
wird Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung, deren Beschwerde wird 1.000,00 DM
(beziehungsweise 500,00 Euro) übertrifft, (§ 44 Abs.1 SGG) ist zulässig, sie erweist sich aber als unbegründet.
Das Erstgericht geht zutreffend davon aus, dass als einzige Anspruchsgrundlage § 13 Abs.3 SGB V in Betracht
kommt. Der Kläger ist zwar freiwilliges Mitglied der Beklagten, er hat jedoch Kos- tenerstattung nicht gewählt, so dass
§ 13 Abs.2 SGB V nicht einschlägig ist.
Nach § 13 Abs.3 SGB V sind einem Versicherten Kosten zu erstatten, die dadurch entstehen, dass die Krankenkasse
eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu unrecht abgelehnt hat und der
Versicherte die Leistung sich selbst beschafft. Eine unaufschiebbare Leistung wird nach allgemeiner Meinung
angenommen bei Notfällen im Sinne des § 76 Abs.1 Satz 2 SGB V sowie anderen dringlichen Bedarfslagen wie
Systemversagen, Systemstörung oder Versorgungslücken (Höfler, KassKom, § 13 SGB V Rdnr.26, 27 unter Hinweis
auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts). Der Kläger war in Behandlung eines Vertragsarztes, ein Notfall
scheidet deshalb aus. In allen anderen Fällen müssen Versicherte ihrerseits das Erforderliche tun, um sich die
Sachleistung zu verschaffen, das heißt, sie müssen sich grundsätzlich an ihre Krankenkasse wenden, sich dort
beraten lassen und entsprechende Anträge stellen (Höfler a.a.O., Rdnr.29).
Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs.3 SGB V setzt nämlich voraus, dass der Versicherte durch die
Ablehnung der Krankenkasse veranlaßt wird, sich die Behandlung auf eigene Kosten zu beschaffen (BSG, Urteil vom
19.06.2001, SozR 3-2500 § 28 Nr.6 m.w.N. auf die ständige Rechtsprechung des BSG). Im Falle des Klägers fehlt es
an der Ursächlichkeit zwischen Kostenentstehung und Leistungsverweigerung der Krankenkasse. Der Kläger hat, wie
sich aus den zur Erstattung vorgelegten Rechnungen ergibt, die Behandlung bereits am 24.01.2000 begonnen. Für die
Behandlung lediglich an diesem Tag sind 1456,53 DM in Rechnung gestellt worden. Am nächsten Tag begann dann
die eigentliche Behandlung, die laut Rechnung am 11.02.2000 abgeschlossen war. Der Kläger hat sich erst mit
Schreiben vom 25.01.2000 an die Beklagte gewendet. Am 24.01.2000 hat er bereits die Einverständniserklärung mit
privatärztlicher Abrechnung unterzeichnet. Die Beklagte hat schnell reagiert, am 27.01.2000 wurde der MDK angehört,
am selben Tag erging der streitgegenständliche Bescheid. Da die Behandlung am 24.01.2000, wie dargelegt, bereits
begonnen wurde, kann die Leistungsablehnung nicht ursächlich für die Kosten sein. Der Kläger war vielmehr
entschlossen, die Behandlung durchzuführen und dann die Kostenerstattung zu erstreiten. Von daher sind die
sonstigen Überlegungen des Klägers zur Kostenersparnis ohne Belang. Auch auf das Leistungshindernis fehlende
Zulassung durch den Bundesausschuss kommt es nicht mehr an.
Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG.
Gründe, die Revision gemäß § 160 SGG zuzulassen, liegen nicht vor. Der Senat folgt der ständigen Rechtsprechung
des Bundessozialgerichts.