Urteil des LSG Bayern, Az. L 12 KA 146/00

LSG Bayern: abrechnung, gericht erster instanz, bewusstlosigkeit, richtigstellung, patient, anteil, vergleich, diagnose, taubheit, daten
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 24.10.2001 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht München S 32 KA 372/99
Bayerisches Landessozialgericht L 12 KA 146/00
I. Auf die Berufung der Beklagten hin wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 13. September 2000 in Ziffer I
aufgehoben und die Klagen gegen die Bescheide vom Oktober 1996 (Quartal 2/96), vom 14. Januar 1997 (Quartal
3/96) und vom 22. April 1997 (Quartal 4/96) in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 28. Januar 1999 und 19.
Januar 1999 sowie gegen den Bescheid vom 21. Juli 1998 (Quartal 1/98) in der Fassung des Widerspruchsbescheides
vom 4. Oktober 1999 und gegen den Bescheid vom 30. April 1999 (Quartal 4/98) in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 18. Mai 2000 hinsichtlich der Nr.19 BMÄ/E-GO werden abgewiesen. II. Der Kläger hat
der Beklagten die Kosten beider Rechtszüge zu erstatten. III. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Im Berufungsverfahren ist zwischen den Beteiligten die Abrechnung der Nr.19 BMÄ/E-GO durch den Kläger streitig.
Der Kläger ist als Allgemeinarzt in Augsburg niedergelassen und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung teil.
Dabei verrichtet er auch regelmäßig Notfalldienst bzw. Notarztwagendienst.
I.
Die Beklagte hat im Quartal 2/96 mit Bescheid vom Oktober 1996 von der Honoraranforderung des Klägers unter
anderem in 70 Fällen 70-mal die Nr.19 BMÄ/E-GO (Erhebung der Fremdanamnese, gegebenenfalls bei mehreren
Personen, über einen psychisch, hirnorganisch oder krankheitsbedingt erheblich kommunikationsgestörten Kranken -
z.B. Taubheit, Sprachverlust - und/oder Unterweisung und Führung der entsprechenden Bezugspersonen, einmal im
Behandlungsfall) im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung abgesetzt. Im Quartal 3/96 hat die Beklagte mit
Bescheid vom 14. Januar 1997 in 82 Fällen 82-mal die Nr.19 BMÄ/E-GO, im Quartal 4/96 mit Bescheid vom 22. April
1997 in 115 Fällen 115-mal die Nr.19 BMÄ/E-GO und im Quartal 1/98 mit Bescheid vom 21. Juli 1998 in 73 Fällen 73-
mal die Nr.19 BMÄ/ E-GO im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung abgesetzt. Hiergegen hat der Kläger
jeweils Widerspruch eingelegt. Die Nr.19 BMÄ/E-GO sei zu Unrecht abgesetzt worden. Den Ausschluss der
Abrechnung der Nr.19 BMÄ/E-GO in Notarztwagenfällen könne er aus den ihm vorliegenden Abrechnungsregeln
(BMÄ/E-GO/ EBM 7/96 - Dienstexemplar der KVB; Kölner Kommentar zum EBM und "Wetzel-Liebold") nicht
herleiten.
Die Beklagte hat mit Widerspruchsbescheiden vom 28. Januar 1999, 19. Januar 1999 und 4. Oktober 1999 die
Widersprüche hinsichtlich der Nr.19 BMÄ/E-GO zurückgewiesen. Die Nr.19 BMÄ/E-GO beinhalte gemäß der
Leistungsbeschreibung den Zusatz "einmal im Behandlungsfall". Aus dieser Formulierung sei zu erkennen, dass die
Gebührenordnungsposition den im Laufe eines Quartals anfallenden Gesamtaufwand für die Anamneseerhebung bzw.
Unterweisung und Führung der Bezugspersonen abgelten solle. Die Fremdanamnese umfasse in diesem Sinne die
umfassende Einbeziehung der lebensgeschichtlichen und sozialen Daten, Erfahrungen und Beobachtungen, die von
den Bezugspersonen des kommunikationsgestörten Kranken erhoben werden könnten. Aufgrund vorstehenden
Sachverhalts komme die Abrechnung der Nr.19 BMÄ/E-GO im Notarzt- dienst nur in begründeten Ausnahmefällen in
Betracht. In den zur Rede stehenden Fällen seien aus den Angaben auf dem Behandlungsausweis/Datensatz keine
begründeten Ausnahmefälle erkennbar.
Die Beklagte hat mit Bescheid vom 30. April 1999 über sachlich-rechnerische Richtigstellung von der
Honoraranforderung des Klägers im Quartal 4/98 unter anderem 63-mal die Nr.19 BMÄ/E-GO abgesetzt, weil diese
Nummer im Notarztdienst grundsätzlich nicht berechnungsfähig sei. Hiergegen hat der Kläger Widerspruch eingelegt
und zur Begründung auf die Vorquartale verwiesen. Die Beklagte hat mit Bescheid vom 29. März 2000 dem
Widerspruch in sieben Fällen bezüglich der Nr.19 BMÄ/E-GO abgeholfen. Im Übrigen wurde der Widerspruch mit
Widerspruchsbescheid vom 18. Mai 2000 hinsichtlich der Absetzung der Nr.19 BMÄ/E-GO zurückgewiesen. Die
Begründung hierfür entspricht den Vorquartalen.
Gegen die Bescheide vom Oktober 1996, 14. Januar 1997 und 22. April 1997 in der Fassung der
Widerspruchsbescheide vom 19. Januar 1999 und 18. Januar 1999 (Quartale 2/96, 3/96 und 4/96) richtet sich die
Klage zum Sozialgericht München vom 19. Februar 1999 (Az.: S 32 KA 372/99). Der Kläger übe neben seinem
Praxisbetrieb ca. einen Tag pro Woche die Tätigkeit eines Notarztes für die Beklagte aus. Die Begründung für die
Absetzung der Nr.19 BMÄ/E-GO, dass die Gebührenposition nur den im Verlauf eines Quartals anfallenden
Gesamtaufwand für die Anamneseerhebung abgelte und damit einen fortgesetzten Kontakt durch kontinuierliche
Betreuung erfordere, könne aus dem Wortlaut der Gebührenziffer nicht hergeleitet werden. Die Gebührenziffer
beinhalte explizit ein "und/oder", was die Fremdanamnese allein als ausreichend für das Ansetzen der Gebühr
genügen lasse. Der Begriff "erhebliche Kommunikationsstörung des Kranken" sei nicht näher definiert. Folglich müsse
eine akute oder nur vorübergehende Kommunikationsstörung unter den Regelungsbereich der Gebührenziffer fallen.
Die Begründung für die Absetzung der Nr.19 BMÄ/E-GO beziehe sich nur auf den Notarztdienst. Dies erscheine nicht
nachvollziehbar, da sich die Situation eines Notarztes nicht von einer Fremdanamnese im ärztlichen Notfalldienst oder
vom hausärztlichen Notfallbesuch mit anschließender Krankenhauseinweisung unterscheide. Mit Schriftsatz vom 4.
November 1999 hat der Kläger auch Klage gegen den Bescheid der Beklagten vom 21. Juli 1998 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 4. Oktober 1999 (Quartal 1/98) erhoben (Az.: S 32 KA 2699/99). Die Klagebegründung
zur Absetzung der Nr.19 BMÄ/E-GO entspricht der Klage zu den Quartalen 2/96, 3/96 und 4/96.
Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 15. März 2000 hat das Sozialgericht die beiden Streitigkeiten mit den Az.:
S 32 KA 372/99 und S 32 KA 2699/99 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden. In dem Termin
wurde ein widerruflicher Vergleich geschlossen. Dieser Vergleich wurde seitens der Beklagten widerrufen.
Mit Schriftsatz vom 15. Juni 2000 hat der Kläger gegen den Bescheid der Beklagten vom 30. April 1999 in der
Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18. Mai 2000 (Quartal 4/98) Klage zum Sozialgericht München erhoben
(Az.: S 32 KA 1778/00). Zur Begründung wurde zunächst auf die Begründung zu den Quartalen 2/96, 3/96 und 4/96
verwiesen. Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 15. März 2000 sei ein inzwischen widerrufener Vergleich
geschlossen worden. Von Seiten des Richters sei u.a. die Empfehlung gegeben worden, die Nr.19 BMÄ/E-GO zu
vergüten, wenn sie vom Leistungserbringer begründet werde. Als Begründung sei vorgeschlagen worden, die Dauer
der Bewusstlosigkeit bzw. der Kommunikationsstörung neben der Diagnose und der Nummer anzugeben.
Die Beklagte hat mit Schriftsatz vom 12. September 2000 mitgeteilt, dass der Vergleich deswegen widerrufen worden
sei, weil zu den streitigen Fragen bereits mehrere SG-Urteile vorhanden Klägers vorlägen. Bezüglich der Nr.19
BMÄ/E-GO im Notarztwagendienst wurde auf Entscheidungen der 38. Kammer des Sozialgerichts München (S 38 KA
2069/99 und S 38 KA 2264/98) verwiesen, wonach die Abrechnung der Nr.19 BMÄ/E-GO im Notfall-/Notarzt- dienst
nur im Ausnahmefall möglich sei. In der mündlichen Verhandlung wurden die Streitsachen mit den Az.: S 32 KA
372/99, S 32 KA 2699/99 und S 32 KA 1778/00 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden. Der
anwesende Kläger hat u.a. den Antrag gestellt, die Bescheide und Widerspruchsbescheide insoweit aufzuheben, als
es um die Absetzung der Nr.19 BMÄ/E-GO im Notarztwagendienst gehe und die Beklagte zu verurteilen, in den
Quartalen 2 bis 4/96, 1 und 4/98 die sachlich-rechnerisch berichtigte Nr.19 BMÄ/E-GO insoweit nachzuvergüten, als
es sich - abgesehen von den Beispielsfällen des Textes der GOP 19 - um vom Kläger in den Scheinen dokumentierte
Fälle der Bewusstlosigkeit und geistigen Abwesenheit handle. Hilfsweise beantragte er die Aufhebung der
Widerspruchsbescheide und Verurteilung der Beklagten, über die Widersprüche erneut unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden. Der Vertreter der Beklagten hat die Abweisung der Klagen beantragt.
Mit Urteil vom 13. September 2000 hat das Sozialgericht München die Bescheide und Widerspruchsbescheide
insoweit aufgehoben, als es um die Absetzung der Nr.19 BMÄ/E-GO im Notarztwagendienst ging. Die Beklagte wurde
verurteilt, die sachlich-rechnerisch berichtigte Nr.19 BMÄ/E-GO in den Quartalen 2 bis 4/96 und 1, 4/98 in denjenigen
Fällen nachzuvergüten, in denen es - abgesehen von den im Text der Nr.19 BMÄ/E-GO angeführten Beispielsfällen -
um vom Kläger in den Scheinen dokumentierte Bewusstlosigkeit oder geistige Abwesenheit während der ganzen Zeit
des Notarzteinsatzes geht. Des Weiteren wurden die Bescheide und Widerspruchsbescheide insoweit aufgehoben, als
es um die Absetzung der Nr.42 BMÄ/E-GO geht; die KVB wurde auch insoweit verurteilt, die Nr.42 BMÄ/E-GO
nachzuvergüten. Im Übrigen wurden die Klagen abgewiesen. Die Abrechnung der Nr.19 BMÄ/E-GO im NAW-Einsatz
sei nicht von vorneherein ausgeschlossen. Die Kammer sei aufgrund der vom Kläger in der Sitzung vom 15. März
2000 vorgetragenen Beispielsfälle und aufgrund der im dortigen Protokoll von der KVB zitierten Auffassung der KBV,
die diese gegenüber Prof.Dr.S. , dem Leiter der Arbeitsgemeinschaft Bayerische Notärzte im Jahre 1996 geäußert
habe, überzeugt, dass durchaus verschiedentliche Fälle des Klägers über die Nr.19 BMÄ/E-GO abgerechnet werden
könnten. Sie habe sich auch der Auffassung angeschlossen, dass eine vorübergehende, aber während des ganzen
NAW-Einsatzes anhaltende Bewusstlosigkeit oder geistige Abwesenheit als eine krankheitsbedingte oder
hirnorganisch oder psychisch bedingte erhebliche Kommunikationsstörung gelte. Diese Fälle der Bewusstlosigkeit
oder geistigen Abwesenheit müssten in den einzelnen Abrechnungsscheinen allerdings ausreichend dokumentiert
sein. Derartige Hinweise müssten dem Kläger noch nachträglich ermöglicht werden. Die Formulierung in der Nr.19
BMÄ/E-GO "einmal im Behandlungsfall abrechenbar" bedeute nicht, dass der Kläger im NAW-Einsatz diese Leistung
zum zweiten oder zum vermehrten Male ansetze, da ungewiss sei, ob der den Patienten behandelnde Hausarzt diese
Leistung im Quartal schon erbracht habe. Diese Ungewissheit gehe zu Lasten der beweispflichtigen KVB. Die Nr.19
BMÄ/E-GO könne auch nicht deshalb verweigert werden, weil der Patient danach vom Hausarzt weiterbehandelt
werden könnte und dieser seinerseits ebenfalls nicht die Nr.19 BMÄ/E-GO abrechnen könnte. Hier gelte der
Prioritätsgrundsatz. Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten vom 27. Dezember 2000 zum Bayer.
Landessozialgericht. Das Urteil stehe im Widerspruch zu anderen Urteilen des Sozialgerichts München, wonach im
Notarztdienst die Nr.19 BMÄ/E-GO nur im Ausnahmefall abrechnungsfähig sei. Das Urteil sei hinsichtlich der Nr.19
BMÄ/E-GO auch nicht ausreichend konkret. Es lasse sich nicht beurteilen, ob eine Bewusstlosigkeit oder geistige
Abwesenheit während des gesamten NAW-Einsatzes bestanden habe. Dieses Kriterium werde vom Gericht aber als
Grundlage für eine Nachberechnung herangezogen. Mit weiterem Schriftsatz vom 25. Juli 2001 hat die
Berufungsklägerin zur Nr.19 BMÄ/E-GO noch vorgetragen, dass durch den in der Gebührenposition enthaltenen
Zusatz "einmal im Behandlungsfall" zweierlei zum Ausdruck komme. Zum einen werde damit verdeutlicht, dass die
Position im Quartal nur einmal berechenbar sei und zum anderen werde die Quartalsbezogenheit der Leistung
veranschaulicht. Durch die Nr.19 BMÄ/E-GO solle der im Laufe eines Quartals anfallende Gesamtaufwand bei der
Fremdanamnese und der Unterweisung bzw. Führung der Personen abgegolten werden. Auch die Bewertung der
Leistung stehe einer Berechnung im Notarztdienst im Allgemeinen entgegen. Eine nur wenige Minuten dauernde
Fremdanamnese erfülle nicht den Leistungsinhalt der Nr.19 BMÄ/E-GO. Eine ausführliche Erhebung dürfte aufgrund
der Notfallsituation nur in seltenen Fällen stattfinden. Weiterhin sei davon auszugehen, dass wegen der im Regelfall
erfolgenden Krankenhauseinweisung der zweite (fakultative) Leistungsbestandteil der Unterweisung und Führung der
Bezugsperson nicht erbracht werde.
Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts München vom 13. September 2000 in Ziffer I aufzuheben und
die Klagen gegen die Bescheide vom Oktober 1996 (Quartal 2/96), vom 14. Januar 1997 (Quartal 3/96) und vom 22.
April 1997 (Quartal 4/96) in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 28. Januar 1999 und 19. Januar 1999 sowie
gegen den Bescheid der Beklagten vom 21. Juli 1998 (Quartal 1/98) in der Fassung des Widerspruchsbescheides
vom 4. Oktober 1999 und gegen den Bescheid der Beklagten vom 30. April 1999 (Quartal 4/98) in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 18. Mai 2000 hinsichtlich der Abrechenbarkeit der Nr.19 BMÄ/E-GO im Notarztdienst
abzuweisen.
Die Klägervertreterin beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Die Klägerbevollmächtigten haben mit Schriftsatz vom 22. Mai 2001 vorgetragen, dass das Urteil in Ziffer I. eine
Unrichtigkeit im Sinne von § 138 SGG enthalte, als der Anschein erweckt werde, dass die Dokumentation der
Bewusstlosigkeit bzw. geistigen Abwesenheit Voraussetzung für die Nachvergütung sei, was aber vom Gericht erster
Instanz nicht beabsichtigt gewesen sei. In den Entscheidungsgründen habe es nämlich ausgeführt, dass dem Kläger
ein Hinweis auf den Bewusstseinszustand des Patienten nachträglich ermöglicht werden müsse, da er nicht gewusst
habe und auch nicht wissen habe können, dass im Abrechnungsschein eine vorübergehende Bewusstlosigkeit oder
geistige Abwesenheit eines Notarztwagenpatienten schriftlich dokumentiert werden müsse. Die Ziffer 19 BMÄ/E-GO
sei im Übrigen auch dann abrechenbar, wenn der Patient bei Bewusstsein sei und seine erhebliche
Kommunikationsstörung andere Urachen habe. Auch dies sei bei Notfalleinsätzen denkbar. Nicht gefolgt werden
könne allerdings dem erstinstanzlichen Gericht, dass im Falle einer vorübergehenden Bewusstlosigkeit oder geistigen
Abwesenheit diese während des ganzen NAW-Einsatzes anhalten müsse, um die Nr.19 BMÄ/E-GO abrechnen zu
können. Dies lasse sich dem Wortlaut der Nr.19 BMÄ/E-GO nicht entnehmen. Gerade bei Notfallpatienten kämen z.B.
Kopfverletzungen vor, so dass die Patienten beim Eintreffen des Notarztes noch bewusstlos seien. Dem Arzt bleibe
nichts anderes übrig, als Dritte über die wahren Umstände zu befragen, um den Verunglückten gezielt und richtig zu
untersuchen, um möglichst schnell die richtigen Erstmaßnahmen zu ergreifen. Die ärztliche Tätigkeit bleibe dieselbe,
wenn der Patient erst nach Erhebung der Fremdanamnese, der entsprechenden Untersuchungen, der Diagnose und
der ersten Behandlungsmaßnahmen, aber noch vor Abschluss der Notfallmaßnahme aus der Bewusstlosigkeit
erwache. Auf die Fremdanamnese sei der Notarzt aber auch dann angewiesen, wenn der Patient bereits bei Eintreffen
des Notarztes sein Bewusstsein wieder erlangt habe, sich aber aufgrund der vorangegangenen Bewusstlosigkeit nicht
mehr an die Vorgänge erinnern könne. Auch in diesem Fall sei der Notarzt darauf angewiesen, die notwendigen
Informationen von Dritten zu erhalten, also eine Fremdanamnese zu erheben. Mit Schriftsatz vom 14. August 2001
wurde weiter vorgetragen, dass der von der Beklagten zitierte Wortlaut der Nr.19 BMÄ/E-GO "einmal im
Behandlungsfall" einer Berechnung der Leistung im Notarztdienst nicht entgegen stehe. Was im Einzelnen notwendig
und erforderlich sei, habe der Arzt jeweils im Einzelfall und unter Berücksichtigung anderer für ihn verbindlicher
Regelungen zu entscheiden. Um sich letztendlich nicht Schadensersatz-, Schmerzensgeldansprüchen oder gar
strafrechtlichen Sanktionen ausgesetzt zu sehen, könne er auf eine Anamnese oder gegebenenfalls eine
Fremdanamnese nicht verzichten.
Dem Senat liegen die Verwaltungsakten, die Klageakten mit den Az.: S 32 KA 372/99, S 32 KA 2699/99 und S 32 KA
146/00 und die Berufungsakte, Az.: L 12 KA 146/00, zur Entscheidung vor, die zum Gegenstand der mündlichen
Verhandlung gemacht wurden und auf deren weiteren Inhalt ergänzend Bezug genommen wird.
Entscheidungsgründe:
Die nach § 143 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) statthafte sowie gemäß § 151 Abs.1 SGG form- und fristgerecht
eingelegte Berufung der Beklagten ist zulässig und auch begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Vergütung
der im Rahmen des Notarztdienstes/Notarztwagendienstes erbrachten Leistungen nach der Nr.19 BMÄ/E-GO. Daher
war das Urteil des Sozialgerichts München vom 13. September 2000 in Ziffer I aufzuheben und die Klagen gegen die
streitgegenständlichen Bescheide der Beklagten zu den Quartalen 2/96, 3/96, 4/96, 1/98 und 4/98 hinsichtlich der
Absetzung der Nr.19 BMÄ/E-GO im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung waren abzuweisen.
Die rechtliche Grundlage für die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Honorarabrechnung des Klägers durch die
Beklagte ergibt sich im Primärkassenbereich aus § 45 Abs.1 BMV-Ä in der ab 1. Januar 1995 geltenden Fassung vom
19. Dezember 1994 und im Ersatzkassenbereich aus § 34 Abs.4 EKV-Ä in der ab 1. Juli 1994 geltenden Fassung
vom 7. Juni 1994. Die Beklagte hat zunächst inhaltlich zu Recht die vom Kläger im Rahmen der Notfallbehandlung
erbrachten und abgerechneten Leistungen im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung berichtigt und nicht in
einem Verfahren der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise (zur Abgrenzung diesbezüglich zuletzt BSG
SozR 3-2500 § 75 SGB V Nr.10 S.43). Die sachlich-rechnerische Berichtigung umfasst im Wesentlichen die
Berichtigung von Rechenfehlern, von Fehlern bei der Anwendung der Gebührenordnung und sonstigen derartigen
Fehlern. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnung zielt auf die Frage, ob die
abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß - also ohne Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen
mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht worden sind, während die Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß §
106 SGB V bei der Menge der erbrachten Leistungen ansetzt. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung betrifft Fälle,
in denen der Leistungsinhalt überhaupt nicht, nicht in vollem Umfang, ohne die zur Leistungserbringung erforderliche
spezielle Genehmigung oder unter Überschreitung des Fachgebietes erbracht worden sind und ähnliche Fälle. Es geht
hier insbesondere um die Einhaltung der tatbestandlich umschriebenen Voraussetzungen von Positionen der
Gebührenordnung und der sie flankierenden Regelungen (vgl. BSG, Beschluss vom 6. September 2000, B 6 KA 17/00
B).
Hinsichtlich der hier streitigen Abrechnung der Nr.19 BMÄ/E-GO im Rahmen des Notarztwagendienstes sind daher
zum einen die tatbestandlichen Voraussetzungen der Nr.19 BMÄ/E-GO zu klären und zum anderen die besonderen
Regelungen für den Einsatz von Ärzten im Notarztwagendienst zu beachten. Bezüglich des Notarztwagendienstes ist
zunächst festzustellen, dass dieser in Bayern seit langem gemäß ausdrücklicher Regelung nach Art.21 Abs.1 Satz 1
des Bayerischen Rettungsdienstgesetzes zum Sicherstellungsauftrag der KVB gemäß den §§ 75 Abs.1, 73 Abs.2
SGB V gehört und damit den (Vergütungs-)Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung unterliegt (zu dieser in
anderen Bundesländern strittig gewesenen Fragestellung vgl. Urteile des Bundessozialgerichts vom 27. Oktober 1987
- SozR 2200 § 368d RVO Nr.6 - und vom 5. Mai 1988 - USK 88182 - sowie vom 16. April 1986 SozR 2200 § 368d
RVO Nr.5; vgl. hierzu auch Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 23. Juni 1995 - BVerwG 8 C 14.93 - BVerwGE
99 S.10 bis 18). Die Einzelheiten des Notarztwagendienstes sind in dem Rahmenvertrag zur Regelung des Einsatzes
von Ärzten im Notarztwagendienst geregelt. Nach dessen § 1 Abs.1 ist Aufgabe des Notarztes im Rettungsdienst die
Bereitschaft zum Rettungseinsatz, die ärztliche Erstversorgung, die Herstellung der Transportfähigkeit und die
ärztliche Betreuung des Notfallpatienten während des Transportes in enger Zusammenarbeit mit den
Rettungssanitätern und anderen Hilfskräften sowie mit den im Bayerischen Rettungsdienstgesetz genannten Stellen.
Die Tätigkeit des Notarztes im Notarztwagendienst ist danach beschränkt auf die medizinische Erstversorgung, die
Herstellung der Transportfähigkeit und die ärztliche Betreuung während des Transportes. Die Erbringung weiterer über
diese Zielsetzung hinausgehender Leistungen ist grundsätzlich ausgeschlossen. Der Bestimmung in § 1 Abs.1 des
Rahmenvertrages zur Regelung des Einsatzes von Ärzten mit Notarztwagen kommt damit eine gebührenrechtliche
Bedeutung insofern zu, als sie auch Art und Umfang der im Rahmen des Notarztwagendienstes abrechenbaren
Leistungen bestimmt (zu der ähnlichen Regelung im ärztlichen Notfalldienst vgl. § 1 Abs.7 der
Bereitschaftsdienstordnung der KVB und das Urteil des Senats vom 25. Oktober 2000, L 12 KA 50/99 zu der bis 30.
Juni 1999 geltenden Vorgängerbestimmung des § 1 Abs.4 der Notfalldienstordnung der KVB).
Vor diesem rechtlichen Hintergrund ist die Abrechnung der Nr.19 BMÄ/E-GO wegen seines spezifischen
Leistungsinhaltes im Rahmen des Notarztwagendienstes in aller Regel ausgeschlossen. Die Fremdanamnese im
Sinne der Nr.19 BMÄ/E-GO umfasst die Erhebung der Fremdanamnese, gegebenenfalls bei mehreren Personen, über
einen psychisch, hirnorganisch oder krankheitsbedingt erheblich kommunikationsgestörten Kranken (z.B. Taubheit,
Sprachverlust) und/oder Unterweisung und Führung der entsprechenden Bezugsperson(en), einmal im
Behandlungsfall. Vergütungstatbestände, wie sie in den Gebührenordnungen des BMÄ und der E-GO geregelt sind,
sind in ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. BSG SozR 3-5555 § 10 Nr.1 S.4; BSG SozR 3-5533
Nr.2449 Nr.1 S.3; BSG, Urteil vom 26. August 1999, Az.: B 6 KA 57/98 R = MedR 2000, 201; BSG, Urteile vom 26.
Januar 2000, Az.: B 6 KA 59/98 R, SGb 2000, 210 und Az.: B 6 KA 13/99 R = SozR 3-5533 Nr.100 Nr.1), der sich der
Senat stets angeschlossen hat (vgl. etwa Urteile vom 24. Januar 2001, Az.: L 12 KA 38/99, und vom 28. Juni 2000,
Az.: L 12 KA 173/98, S.16), entsprechend ihrem Wortlaut auszulegen und anzuwenden. Die für die hier vorliegenden
Streitfälle vorrangig in Frage kommende erste Alternative der Nr.19 BMÄ/E-GO erfordert die Erhebung einer
Fremdanamnese über einen psychisch, hirnorganisch oder krankheitsbedingt erheblich kommunikationsgestörten
Kranken. Die Fremdanamnese umfasst dabei nach Auffassung des Senats die gesamte medizinische Vorgeschichte
des Patienten unter Einschluss der lebensgeschichtlichen und sozialen Daten aus dem Interaktionsfeld des Patienten
unter Einbeziehung der Erfahrungen und Beobachtungen, die die Befragten mit dem Kranken gemacht haben (in
diesem Sinne auch Kölner Kommentar zum EBM, Stand: Juli 1997, zur Nr.19 BMÄ/E-GO). Die Nr.19 BMÄ/E-GO ist
eine der ganz wenigen Leistungspositionen, mit denen eine "Anamnese bzw. Fremdanamnese" vergütet wird (vgl. im
Übrigen Nrn.840, 860 BMÄ/E-GO). Ansonsten gehört die Anamnese zu den "Standardleistungen", die dem Arzt mit
der Ordinationsgebühr gemäß der Nr.1 BMÄ/E-GO vergütet werden. Zu diesen Standardleistungen gehören
typischerweise alle Gesprächsleistungen medizinischen Inhalts zwischen Arzt und Patient, die eine Dauer von zehn
Minuten nicht überschreiten, gegebenenfalls auch länger andauernde Gesprächsleistungen, mit denen aber der
Leistungsinhalt anderer im EBM im Einzelnen beschriebener Gesprächsleistungen nicht erfüllt wird. Der für die
Erfüllung der Ordinationsgebühr notwendige unmittelbare persönliche Arzt-Patientenkontakt ist auch dann erfüllt, wenn
der Patient nicht oder nur eingeschränkt kommunikationsfähig oder einsichtsfähig ist. Der Arzt wird sich in solchen
Fällen an die Bezugspersonen des Patienten wenden, um so nähere Anhaltspunkte über dessen Krankheitszustand
und das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen zu gewinnen. Die Anwesenheit des Kranken ermöglicht
hierbei zusätzliche Informationen. Vor diesem Hintergrund ist die "Fremdanamnese" im Sinne der Nr.19 BMÄ/E-GO
zu sehen. Diese geht über die reine Informationsgewinnung durch Befragung dritter Personen zur Beherrschung der
konkreten (Notfall-)Situation deutlich hinaus, indem die gesamte medizinische Vorgeschichte einschließlich der
lebensgeschichtlichen und sozialen Daten Gegenstand der Erhebung ist. Für diesen umfassenden Leistungsinhalt
spricht auch die mit 500 Punkten sehr hohe Bewertung im Verhältnis zu anderen Gesprächsleistungen, nämlich z.B.
den Nrn.10 (300 Punkte), 11 (300 Punkte) und 17 (300 Punkte) BMÄ/E-GO einerseits bzw. der Nr.840 (630 Punkte)
BMÄ/E-GO andererseits. Eine "Fremdanamnese" in diesem Sinne nimmt der Kläger bei seinen
Rettungsarztwageneinsätzen nicht vor. Er hat nach eigenen Angaben die Nr.19 BMÄ/E-GO immer dann angesetzt,
wenn er bei entsprechend psychisch, hirnorganisch oder krankheitsbedingt erheblich kommunikationsgestörten
Kranken Dritte über die näheren Umstände befragt hat, um den Patienten gezielt und richtig zu untersuchen, um
möglichst schnell zur richtigen Diagnose zu gelangen und möglichst schnell die richtigen Erstmaßnahmen zu
ergreifen. Dieser Leistungsinhalt, der für den mit zwei Ärzten fachkundig besetzten Senat ohne Weiteres
nachvollziehbar und geboten erscheint, ist mit der mit 220 Punkten bewerteten Notfallordinationsgebühr gemäß der
Nr.1 BMÄ/E-GO abgegolten, die der Kläger in jedem Fall ansetzt, er erfüllt aber nicht den weitergehenden
Leistungsinhalt der streitigen Nr.19 BMÄ/E-GO. Der Kläger legt nach Auffassung des Senats die Nr.19 BMÄ/E-GO
und insbesondere das darin enthaltene Tatbestandsmerkmal der "Fremdanamnese" zu weit aus, wenn er den
Tatbestand bereits mit der Informationsgewinnung bei Dritten zur Beherrschung der konkreten Notfallsituation als
erfüllt ansieht. Für diese zu weit gehende Interpretation der Nr.19 BMÄ/E-GO spricht nicht zuletzt auch die
Ansatzhäufigkeit der Nr.19 BMÄ/E-GO, wenn man sie in Relation setzt zur Abrechnung der Nr.33 BMÄ/E-GO
(Begleitung eines Patienten durch den behandelnden Arzt beim Transport zur unmittelbar notwendigen stationären
Behandlung, gegebenenfalls einschließlich organisatorischer Vorbereitung der Krankenhausaufnahme) im Rahmen des
Rettungsarztwagendienstes. Auch wenn es nicht bei jedem Rettungswageneinsatz zur Abrechnung der Nr.33 BMÄ/E-
GO kommt, hat die Relation der Nr.19 zur Nr.33 BMÄ/E-GO hinreichende Aussagekraft (Quartal 2/96: Abrechnung der
Nr.19 BMÄ/E-GO 70-mal, der Nr.33 BMÄ/E-GO 120-mal ergibt einen prozentualen Anteil von 58,33 %; Quartal 3/96:
Abrechnung der Nr.19 BMÄ/E-GO 82-mal, der Nr.33 BMÄ/E-GO 92-mal ergibt einen prozentialen Anteil von 89,13 %;
Quartal 4/96: Abrechnung der Nr.19 BMÄ/E-GO 115-mal, der Nr.33 BMÄ/E-GO 126-mal ergibt einen prozentualen
Anteil von 91,26 %; Quartal 1/98: Abrechnung der Nr.19 BMÄ/E-GO 73-mal, der Nr.33 BMÄ/E-GO 98-mal ergibt einen
prozentualen Anteil von 74,49 %; Quartal 4/98: Abrechnung der Nr.19 BMÄ/E-GO 63-mal, der Nr.33 BMÄ/E-GO 120-
mal ergibt einen prozentualen Anteil von 52,5 %). Der Senat hat vor diesem Hintergrund die Behandlungsausweise zu
den streitgegenständlichen Quartalen mit den ehrenamtlichen Richtern eingehend durchgesehen - bereits vor der
Sitzung und während der Sitzung - und hat dabei auch die ergänzend vorgelegte Dokumentation zum Quartal 4/98
berücksichtigt. Er ist dabei zu der Auffassung gelangt, insbesondere auch nach Auswertung der
Patientendokumentation zum Quartal 4/98, dass der Kläger - wie auch von ihm schriftsätzlich dargelegt - durch
punktuelle Befragung Dritter zusätzliche Informationen zur Beherrschung der konkreten Notfallsituation gewonnen hat,
aber in keinem Fall eine umfassende Fremdanamnese im Sinne der Nr.19 BMÄ/E-GO vorgenommen hat. Es war für
den mit zwei Ärzten fachkundig besetzten Senat auch nicht erkennbar, dass eine umfassende Fremdanamnese in
den streitgegenständlichen Fällen veranlasst gewesen wäre. Die Durchsicht der Behandlungsausweise hat im Übrigen
auch ergeben, dass in den meisten Fällen auch nicht erkennbar ist, dass das zweite wesentliche
Tatbestandsmerkmal der ersten Alternative der Nr.19 BMÄ/E-GO - die Behandlung eines psychisch, hirnorganisch
oder krankheitsbedingt erheblich kommunikationsgestörten Kranken (z.B. Taubheit, Sprachverlust) - vorliegen würde.
Anhaltspunkte dafür, das der Kläger die zweite Alternative der Nr.19 BMÄ/E-GO erfüllt hat (Unterweisung und Führung
der entsprechenden Bezugspersonen), waren für den Senat nicht erkennbar.
Nach alledem war zu entscheiden wie geschehen.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 Abs.1 und Abs.4 SGG und beruht auf der Erwägung, dass der Kläger
hinsichtlich der Nr.19 BMÄ/E-GO letztlich in beiden Rechtszügen in vollem Umfang unterlegen ist.
Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtsfrage (§ 160 Abs.2 Nr.1 SGG) zugelassen,
weil bislang nicht höchstrichterlich geklärt ist, was unter einer "Fremdanamnese" im Sinne der Nr.19 BMÄ/E-GO zu
verstehen ist, und die Frage der Abrechenbarkeit der Nr.19 BMÄ/E-GO im Notarztwagendienst nach Auskunft der
Beklagten über den streitgegenständlichen Fall hinausgehende Bedeutung hat.