Urteil des LSG Bayern, Az. L 4 KR 106/04

LSG Bayern: versorgung, verordnung, diabetes mellitus, verfügung, subjektiv, reparatur, behinderung, psychotherapie, deformität, akte
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 30.06.2005 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Nürnberg S 7 KR 141/03
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 106/04
I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 10. März 2004 wird zurückgewiesen. II.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, die Klägerin mit orthopädischen Schuhen zu versorgen.
Die 1957 geborene Klägerin ist als Rentnerin Mitglied der Beklagten. Sie erlitt 1984 einen Tibiakopfbruch. Außerdem
bestehen rezidivierende Arthralgien im oberen und unteren Sprunggelenk sowie eine rezidivierende Metatarsalgie. Seit
1998 ist ein Diabetes mellitus bekannt. Seit 1993 trägt die Klägerin orthopädische Schuhe. Die beiden zu Lasten der
Beklagten im Jahr 2000 gelieferten Paar Schuhe von unterschiedlichen Orthopädieschuhmachermeistern fanden nicht
die Zufriedenheit der Klägerin, Nachbesserungen waren mehrfach erforderlich. Die letzte Versorgung erfolgte mit
orthopädischen Hausschuhen (Bescheid vom 23.04.2002).
Bereits mit Schreiben vom 11.04.2002 hatten die früheren Bevollmächtigten der Klägerin beantragt, die Klägerin mit
neuen Winterschuhen zu versorgen, weil die im Oktober 2000 genehmigten Winterschuhe trotz
Nachbesserungsarbeiten nach Auffassung der Klägerin ein sicheres Laufen in den Schuhen nicht ermöglichen. Die
Beklagte hörte zur Notwendigkeit der Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen den Medizinischen Dienst der
Krankenversicherung (MDK) an. Der Gutachter Dr.G. stellte nach Untersuchung der Klägerin am 31.07.2002 fest, vom
äußeren As- pekt bzw. rein morphologisch lasse sich die Notwendigkeit für das Tragen orthopädischer Maßschuhe
angesichts der Festigkeit der Bänder nicht erkennen. Eine Schuhzurichtung würde ausreichen. Die Schuhe, von
denen die Patientin behaupte, sie seien so weit abgelaufen, dass sie nicht mehr tragbar wären, zeigten
Gebrauchsspuren, die eine Nutzung jedoch durchaus noch möglich machen. Die ebenfalls subjektiv unpassenden,
aktuell neu angefertigten Hausschuhe würden nachgebessert. Es sollte noch abgeklärt werden, ob eine Neuropathie
bzw. Angiopathie vorliege.
Im Oktober 2002 schalteten sich dann die nächsten Bevollmächtigten der Klägerin ein wegen weiterer Versorgung mit
orthopädischen Maßschuhen. Sie wiesen darauf hin, auch die im Juni 2002 bewilligten Straßenschuhe bedürften
ständiger Nachbesserungen. Angesichts dieser permanenten Probleme bitte die Klägerin, über den regelmäßigen
Bewilligungszeitraum hinaus zusätzlich orthopädische Schuhe zu bewilligen. Es wurde ein ärztliches Attest des
Nervenarztes Dr.K. vom 22.01.2002 vorgelegt, danach berichte die Patientin über starke Schmerzen im Bereich des
rechten Fußes. Sie befinde sich wegen einer Depression in seiner Behandlung. Um bei der Patientin eine anhaltende
psychische Stabilisierung zu erreichen, sei es nervenärztlicherseits angesagt, sie dringend mit Winterschuhen zu
versorgen.
Am 16.10.2002 erfolgte eine vertragsärztliche Verordnung für orthopädische Winterschuhe durch die Chirurgen und
Unfallchirurgen Dres. A. und U ... Es wurde ein Kostenvoranschlag eines bis jetzt noch nicht aktenkundigen
Schuhherstellers für ein Paar orthopädische Schuhe nach Maß zum Gesamtbetrag von 1.391,71 EUR vorgelegt. Am
19.11. verordnete dann der Allgemeinmediziner Dr.V. orthopädische Straßenschuhe sowie orthopädische Hausschuhe
mit dicker Sohle nach Maß. Auch hierfür wurden jeweils Kostenvoranschläge erstellt.
Auf Anfrage der Beklagten teilten dann Dr. A. und Dr.U. am 16.12.2002 mit, sie hätten jeweils nur Folgeverordnungen
ausgestellt, die Indikation hätten sie nicht gestellt. Die Klägerin sei auf die Benutzung von Maßschuhen so fixiert,
dass eine Diskussion bezüglich der medizinischen Erfordernisse zu keinem Zeitpunkt möglich gewesen sei.
Entsprechend der Empfehlung des Medizinischen Dienstes hätten sie die gewünschten Untersuchungen durchgeführt
bzw. veranlasst, dabei hätte sich ergeben, dass eine Neuropathie, Angiopathie oder ein pathologischer
Knochenbefund am rechten Fuß auszuschließen seien. Sicher bestehe bei der Patientin eine so erhebliche auch
psychologische Fixierung auf das Schuhwerk, dass die Ablehnung einer Weiterverordnung zu heftigstem Widerstand
und Unverständnis führen würde. Frau S. sehe sich völlig außer Stande, mit anderen Schuhen zu gehen und benutze
zusätzlich zu diesen Schuhen ständig Spreizfußbandagen. In Kenntnis dieses Untersuchungsberichts hat der MDK
am 23.12.2002 festgestellt, aus den Röntgenbildern, der neurologischen, angiologischen und klinisch-orthopädischen
Untersuchung ergebe sich keine Indikationen für eine orthopädische Maßschuhversorgung. Das vom Nervenarzt Dr.K.
geschilderte psychische Krankheitsbild lasse sich mit orthopädischen Hilfsmitteln nicht behandeln.
Die Beklagte hat daraufhin mit Bescheid vom 02.01.2003 die Kostenübernahme für die drei Paar verordneten und mit
Kostenvoranschlägen belegten orthopädischen Schuhe abgelehnt und mit Widerspruchsbescheid vom 20.03.2003
bestätigt.
Hiergegen richtete sich die am 7. April 2003 beim Sozialgericht Nürnberg eingegangene Klage, zu deren Begründung
die Bevollmächtigten der Klägerin einen Bericht der Dres. F. und R. vom 08.07.2003 über die am 07.07.2003
durchgeführte Kernspintomographie (MTR) vorlegten und vortrugen, die Spätfolgen der im Jahre 1984 bei einem
Verkehrsunfall erlittenen Verletzung der Klägerin machten nunmehr das Tragen orthopädischer Schuhe erforderlich.
Aus dem Attest des Dr.K. vom 22.01.2002 ergebe sich die Notwendigkeit aus neurologischen Gesichtspunkten. Der
kernspintomographische Untersuchungsbericht ergebe, dass eine knöcherne Veränderung am Fuß der Klägerin nicht
vorliege. Die Indikation solle durch ein Gutachten nachgewiesen werden.
Das Sozialgericht hat Befundberichte der behandelnden Ärzte der Klägerin eingeholt (Dr.A. , Dr.U. , Dr.V.). Der
Allgemeinmediziner und Psychotherapeut Dr.V. führte aus, dass ein Schmerz- und Belastungssyndrom beider Füße
vorliege und die subjektiv als unerträglich empfundenen Schmerzen sich nach Auffassung der Klägerin nur durch
Maßschuhe einigermaßen beherrschen ließen. Der Klägerin werde mit einer letztmaligen Verordnung solcher Schuhe
mehr geholfen als mit jeder Psychotherapie.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 10. März 2004 abgewiesen. Orthopädische Schuhe könnten ein
Hilfsmittel und von der Krankenkasse als Sachleistung zur Verfügung zu stellen sein, im vorliegenden Fall lägen
jedoch die Voraussetzungen für die Hilfsmittelgewährung nicht vor. Die begehrten orthopädischen Maßschuhe würden
nicht dem Ausgleich einer Behinderung dienen. Sie seien nicht notwendig, um der Klägerin die natürlichen Funktionen
des Gehens und Stehens zu ermöglichen. Dies wäre bereits mit Konfektionsschuhen möglich, die mit den
erforderlichen Zurichtungen versehen werden müssten. Aus den von der Beklagten eingeholten MdK-Gutachten und
den vom Gericht beigezogenen ärztlichen Unterlagen sei zu entnehmen, dass Befunde, die die Notwendigkeit von
Maßschuhen ergeben, nicht vorliegen. Dies entspreche auch der Einschätzung der behandelnden Ärzte. Es sei nicht
nachvollziehbar, weshalb eine letztmalige Verordnung und Genehmigung der Klägerin mehr helfen könnte als eine
Psychotherapie. Auch aus der früheren Gewährung orthopädischer Hilfsmittel könne die Klägerin keine
Leistungsverpflichtung für die Beklagte ableiten. Eine Bindung für zukünftige Leistungsgewährungen bestehe nicht.
Gegen dieses Urteil richtet sich die am 30. April 2004 beim SG eingegangene Berufung. Der (neue) Bevollmächtigte
der Klägerin trägt zu deren Begründung vor, die Klägerin leide nach wie vor unter großen Schmerzen, die spürbar
durch die alten, zutreffend angefertigten orthopädischen Schuhe sehr wohl gelindert werden konnten. Auf das ärztliche
Attest des Dr.N. vom 05.05.2004 wird verwiesen, in dem ausgeführt wird, die Klägerin habe durch die orthopädischen
Schuhe subjektiv und objektiv eine deutlich verbesserte Gehleistung erzielt. Ein Gutachten des Dr.G. vom
18.02.1999, eingeholt im Rechtsstreit der Klägerin gegen das Landesamt für Versorgung und Familienförderung,
spreche auch für das klägerische Verlangen, wie auch die Verordnung orthopädischer Maßschuhe des Orthopäden
Dr.G. aus dem Jahr 1998. Schließlich wurde noch ein Attest des Arztes für Orthopädie und Sportmedizin Dr. I. B.
vorgelegt, wonach bei der Klägerin eine ausgeprägte Morton sche Neuralgie bei SSF beidseits, sowie eine diabetische
Polyneuropathie vorliege. Die Beschwerden konnten durch physikalische Therapiemaßnahmen und mittels
verschiedener Einlagen nicht gelindert werden, orthopädischerseits wurde deshalb die Versorgung mit orthopädischen
Maßschuhen mit diabetesadaptierter Fußbettung für erforderlich gehalten. Am 04.11.2004 hat sich die Beklagte an der
Reparatur vorhandener orthopädischer Maßschuhe beteiligt, ein Paar diabetesadaptierte Fußbettungen zur Verfügung
gestellt sowie Absatzerhöhung an vorhandenen orthopädischen Schuhe finanziert.
Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 10. März 2004 aufzuheben und den zugrunde
liegenden Bescheid der Beklagten vom 02.01.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.03.2003
aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, sie mit orthopädischen Winterschuhen, Hausschuhen und
Straßenschuhen gemäß den ärztlichen Verordnungen vom 16.10. 2002 und 19.11.2002 zu versorgen.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die Ausführungen des Sozialgerichts für zutreffend und die Versorgung mit orthopädischen Schuhen nicht für
notwendig.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogenen Akte der Beklagten sowie der Gerichtsakten
beider Rechtszüge Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung, die nicht der Zulassung gemäß § 144 SGG bedarf,
ist zulässig, sie erweist sich aber als unbegründet.
Die Klägerin hat keinen Anspruch darauf, dass ihr die Beklagte die am 16.10.2002 und am 19.11.2002 verordneten
orthopädischen Maßschuhe zur Verfügung stellt.
Nach § 33 Abs.1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen,
Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der
Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen,
soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34
SGB V ausgeschlossen sind. Orthopädische Maßschuhe sind keine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens
und fallen auch nicht unter die Ermächtigungsnorm des § 34 Abs.4 SGB V, die Hilfsmittel von geringem oder
umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis betrifft.
Der Anspruch der Klägerin auf die Versorgung mit den vertragsärztlich verordneten orthopädischen Maßschuhen ergibt
sich nicht bereits aus den Verordnungen. Dies folgt schon daraus, dass nach § 275 Abs.3 Nr.2 SGB V die
Krankenkassen vor Bewilligung eines Hilfsmittels in geeigneten Fällen durch den MDK prüfen lassen können, ob das
Hilfsmittel erforderlich ist (siehe hierzu BSG, Urteil vom 16.09.1999, SozR 3-2500 § 33 Nr.31). Der von der Beklagten
eingeschaltete Medizinische Dienst hat die Notwendigkeit der Verordnung nicht bestätigt. Das Sozialgericht hat im
angefochtenen Urteil zutreffend unter sorgfältiger Auswertung der vorhandenen ärztlichen Unterlagen bestätigt, dass
wegen fehlender Notwendigkeit die gesetzlichen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung nicht gegeben sind.
Der Senat weist die Berufung aus diesen Gründen zurück und sieht insoweit von einer weiteren Darstellung der
Entscheidungsgründe gemäß § 153 Abs.2 SGG ab.
Die Richtigkeit des Urteils des Sozialgerichts wird auch durch die zur Berufungsbegründung vorgetragenen
Ausführungen und vorgelegten Unterlagen nicht infrage gestellt.
Das Gutachten des Dr.G. vom 18.02.1999, erstellt im Sozialgerichtsverfahren der Klägerin gegen das Bayerische
Landesamt für Versorgung und Familienförderung, bewertet den Reizzustand des unteren rechten Sprunggelenkes,
Fußdeformität rechts mit leichten statischen Störungen mit einem Teil-GdB von 10, die auf die Gehfähigkeit sich
auswirkenden Funktionsstörungen der unteren Gliedmaßen der Lendenwirbelsäule bedingten keinen GdB von
wenigstens 50. Zur medizinischen Notwendigkeit orthopädischen Schuhwerks finden sich keinerlei Ausführungen, es
wird lediglich festgestellt, dass beidseits orthopädisches Schuhwerk getragen werde.
Das Schreiben des Dr.G. vom 02.10.1998 an das Sozialgericht Nürnberg, wohl im selben Rechtsstreit, bringt zum
Ausdruck, dass der Orthopäde bei der Klägerin deutliche Knick-Senkfüße beidseits mit entsprechenden
belastungsabhängigen Schmerzen im Bereich des oberen Sprunggelenks festgestellt hat und orthopädische
Maßschuhe verordnet hat. Es handelt sich hierbei nicht um grundsätzlich neue Diagnosen, im Übrigen wären die
Ausführungen aus dem Jahr 1998 durch die umfangreiche ärztliche Ermittlung im jetzt anhängigen Verfahren überholt.
Dazu zählt u.a. der umfangreiche Befundbericht von Dr.A. vom 22.12.2003 an das Sozialgericht. Dort wird die
Nichtobjektivierbarkeit der Fußbeschwerden geschildert und die Instabilität am rechten Fuß lediglich als gefühlt.
Die Notwendigkeit der Verordnung neuer orthopädischer Schuhe für die deutlich übergewichtige Klägerin (89 kg bei
167 cm Körpergröße) ergibt sich entgegen der Auffassung des Klägerbevollmächtigten auch nicht aus der ärztlichen
Verordnung der Reparatur der vorhandenen Schuhe und der Kostenübernahme der Beklagten. Die verordnenden Ärzte
haben lediglich die Reparaturbedürftigkeit, nicht jedoch die Notwendigkeit orthopädischen Schuhwerks mit ihrer
Verordnung zum Ausdruck gebracht. Die Beklagte hat hierzu ausgeführt, sie habe zwar in der Vergangenheit dieses
Schuhwerk bewilligt - warum auch immer - und komme nun letztmalig für die Reparatur dieses Schuhwerks auf. Es
bleibe jedoch festzuhalten, dass keine medizinischen Gründe für neue orthopädische Schuhe vorliegen. Das ärztliche
Attest des Dr.B. vom 29.04.2005 stellt als Diagnose u.a. eine Morton sche Neuralgie fest. Hierzu ist zu sagen, dass
es sich dabei nicht um eine neue Erkrankung handelt, sondern dass dieser Begriff ein Synonym für die bereits
bekannte Metatarsalgie darstellt (siehe Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 258. Auflage). Weder Dr.B. noch der am
09.06.2005 zum ersten und einzigen Mal konsultierte Orthopäde Dr.Z. (Attest vom 21.06. 2005) haben eine
Verordnung für orthopädische Schuhe ausgestellt. Die Befunderhebung des Dr.Z. ist nicht aussagekräftig, Dr.Z. gibt
selbst an, der kurze Befund sei nach kurzer Befragung und Untersuchung erhoben worden, er ersetze nicht eine
genaue gutachterliche Untersuchung. Schließlich ist noch einzugehen auf das Attest des Orthopäden Dr.N. vom
05.05.2004, in dem dieser auch auf das Kernspintomogramm vom 04.05.2004 (das der Klägerbevollmächtigte
ebenfalls vorgelegt hat) eingeht. Dr.N. hat sich nicht imstande gesehen, orthopädische Stiefel, die er dringend
empfiehlt, zu verordnen. Er führt darüber hinaus aus, die Klägerin leide an ausgeprägten Schmerzen im Bereich des
rechten OSG, die ihr eine Gehfähigkeit wohl nur mit orthopädischem Schuhwerk ermöglichen. Damit ergibt sich für
den Senat, dass auch im Berufungsverfahren die Notwendigkeit der Versorgung der Klägerin mit orhopädischen
Maßschuhen nicht belegt werden konnte.
Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG und entspricht dem Verfahrensausgang.
Gründe, die Revision gemäß § 160 SGG zuzulassen, sind nicht gegeben.