Urteil des LSG Baden-Württemberg, Az. L 5 KA 4019/04

LSG Bwb: verwaltungsakt, erlass, unterordnungsverhältnis, ergänzung, entscheidungskompetenz, rka, rechtsmittelbelehrung, öffentlich, aufrechnung, zahlungsausgleich
Landessozialgericht Baden-Württemberg
Urteil vom 30.11.2005 (rechtskräftig)
Sozialgericht Karlsruhe S 1 KA 2908/03
Landessozialgericht Baden-Württemberg L 5 KA 4019/04
Die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 16. August 2004 wird
zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Tatbestand:
Die beteiligten kassenzahnärztlichen Vereinigungen streiten um Forderungen im Rahmen des
Fremdkassenausgleichs.
Im Streit steht hier eine Forderung der Beklagten (KZV Schleswig-Holstein) gegen die Klägerin (KZV Nordbaden, jetzt
KZV Baden-Württemberg) im Rahmen des Fremdkassenausgleiches für das Jahr 1999. In dem Zusammenhang waren
zunächst im Jahre 2000 Überschreitungen in Höhe von 42.096,96 DM (Bema-Teile 1, 2 und 4) und 14.907,09 DM
(Bema-Teil 3) geltend gemacht worden (Schreiben vom 29. August 2000 Bl. 13/14 der SG-Akte). Die Höhe dieses
Betrages von 42.096,96 DM wurde von Seiten der Klägerin beanstandet, ebenso im Weiteren auch vom
Landesverband der Klägerin (Schreiben vom 12. November 2001 - Bl. 18 der SG-Akte). Nachdem auch im Folgenden
keine Erläuterungen erfolgten nahm die Klägerin eine Rückbelastung vor. Danach erfolgte durch die Beklagte auf dem
Konto der Klägerin kommentarlos erneut eine Belastung in Höhe von 56.065,16 DM. Auch hier fand wiederum eine
Rückbelastung statt.
Mit Quartalsabrechnung 2/02 vom 27. September 2002 (Bl. 19 der SG-Akten S 1 KA 2908/03 - in der Verwaltungsakte
der Beklagten trägt diese Quartalsabrechnung das Datum 12. September 2002 -) machte die Beklagte (KZV
Schleswig-Holstein) gegen die Klägerin (KZV Nordbaden, jetzt KZV Baden-Württemberg) im Wege der Verrechnung
auf dem Honorarbescheid nach den Angaben der Klägerin Lastschriften in Höhe von insgesamt 57.716,24 EUR für
das Jahr 1999 geltend. Gleichzeitig schrieb sie einen Betrag in Höhe von 30.578,90 EUR gut, offenbar unter
Aufhebung der Bescheide von 1999, wie der Kontoauszug vom 27. September 2002 erkennen lässt ("Aufh. BKK 99").
Aufgrund der vorherigen Rückbelastung durch die Klägerin habe jedoch kein Betrag mehr offen gestanden, was von
der Beklagten offensichtlich übersehen worden sei, weshalb sich nunmehr nach Verrechnung ein Fehlbetrag von
27.137,34 EUR ergeben habe. Der Honorarbescheid war mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen.
Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch, der mit Schreiben vom 10. März 2003 beantwortet wurde, wobei dieses
Schreiben keine Rechtsmittelbelehrung hatte.
Für das Jahr 2000 machte die Beklagte mit weiteren Bescheiden vom 24. Oktober 2002 29.521,84 DM (15.094,28
EUR) sowie 72.587,46 DM (37.113,38 EUR) für Leistungen nach dem Bema-Teil 3 bzw. Leistungen nach den Bema-
Teilen 1, 2 und 4 geltend. Diesen Bescheiden war jeweils eine Rechtsmittelbelehrung beigefügt. Auch hiergegen erhob
die Klägerin Widerspruch, der ebenfalls mit einem Schreiben vom 10. März 2003 beantwortet wurde, dass ebenfalls
keine Rechtsmittelbelehrung enthielt.
Mit weiteren Bescheiden vom 14. Juli 2003 (die in diesem Falle wieder jeweils eine Rechtsmittelbelehrung enthielten)
machte die Beklagte 110.375,77 DM (56.434,24 EUR) für Leistungen für die Bema-Teile 1, 2 und 4 und 41.597,68 DM
(21.268,56 EUR) für Leistungen nach Bema-Teil 3 für das Jahr 2001 geltend.
Hiergegen erhob die Klägerin ebenfalls jeweils Widerspruch, der mit Widerspruchsbescheid vom 22. September 2003
förmlich zurückgewiesen wurde. Ebenfalls mit Widerspruchsbescheiden vom 22. September 2003 wies die Beklagte
zugleich auch die Widersprüche bezüglich der Jahre 1999 und 2000 zurück.
Die Klägerin hat gegen den Bescheid vom 27. September 2002 (betreffend das Jahr 1999) am 21. August 2003 (S 1
KA 2908/03), gegen die Bescheide vom 24. Oktober 2002 (betreffend das Jahr 2000) ebenfalls am 21. August 2003 (S
1 KA 2909/03) und gegen die Bescheide vom 14. Juli 2003 (betreffend das Jahr 2001) in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 22. September 2003, der am 18. Dezember 2003 per Einschreiben zur Post gegeben
worden war, am 21. Januar 2004 (S 1 KA 262/04) jeweils Klage vor dem Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhoben. Zur
Begründung ihrer Klagen (verbunden vom SG zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung mit Beschluss vom 6.
August 2004) hat die Klägerin geltend gemacht, die Zuständigkeit des SG Karlsruhe sei gegeben und dies eingehend
begründet. In der Sache seien die Bescheide im Übrigen materiell rechtswidrig, die Beklagte sei nicht berechtigt,
gegenüber der Klägerin Verwaltungsakte zu erlassen. Der Verwaltungsakt setze als hoheitliche Maßnahme ein Über-
/Unterordnungsverhältnis voraus. Zwischen gleich geordneten Behörden könne daher kein Verwaltungsakt ergehen.
Eine Befugnis, der Klägerin gegenüber einen Verwaltungsakt zu erlassen, sei auch nicht aufgrund einer gesetzlichen
Norm herzuleiten. Die Regelungen zum Fremdkassenausgleich ermächtigten die Beklagte nicht zu hoheitlichem
Handeln. Auch aus der Natur der Sache ergebe sich keine Befugnis durch Verwaltungsakt tätig zu werden. Im Übrigen
sei der Verwaltungsakt auch mangels Begründung rechtswidrig und die Forderungen seien auch zu Unrecht erhoben
worden.
Die Beklagte ist dem entgegen getreten und hat zunächst unter eingehender Darlegung ihrer Rechtsauffassung
geltend gemacht, dass örtlich zuständig das Sozialgericht Kiel sei. In der Sache selbst sei sie befugt, gegenüber der
Klägerin durch Verwaltungsakt und Widerspruchsbescheid zu entscheiden. Insoweit sei die ständige Rechtsprechung
des 6. Senats des Bundessozialgerichts (BSG), dass über Zahnersatz-Regressanträge der Ersatzkassen die KZVen
durch Verwaltungsakte und Widerspruchsbescheide entscheiden könnten, einschlägig. Das BSG habe die
Ersatzkassen nicht auf Zahlungsklagen verwiesen, sondern eine Entscheidungskompetenz der KZVen durch
Verwaltungsakt bejaht, ohne dass sich dafür eine ausdrückliche Entscheidungskompetenz im Ersatzkassenvertrag
finde. Vergleichbar sei die Situation im Rahmen der Fremdkassenabrechnung.
Mit Gerichtsbescheid vom 16. August 2004 hat das SG die Bescheide der Beklagten vom 27. September 2002 und
24. Oktober 2002 sowie die Bescheide vom 14. Juli 2002, diese in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.
September 2003 aufgehoben. Es hat hierbei die Auffassung vertreten, dass die Klagen zulässig seien und das örtlich
zuständige Gericht das SG Karlsruhe sei. Zwischen den Beteiligten sei unstreitig, dass nicht die
Fremdkassenrichtlinie als solche als untergesetzliche Norm der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV),
sondern ihre Anwendung streitig sei. Daher betreffe der Rechtsstreit keine Entscheidung auf Bundesebene, sondern
die Anwendung der Fremdkassenrichtlinie, so dass die 3. Alternative von § 97 a SGG nicht anwendbar sei.
Anwendbar sei die 2. Alternative des § 57 a SGG, wonach in anderen Angelegenheiten des Vertragsarztrechtes das
Sozialgericht, in dessen Bezirk die kassenärztliche (kassenzahnärztliche) Vereinigung ihren Sitz habe, zuständig sei.
Nach dieser Vorschrift seien allerdings sowohl das Sozialgericht Kiel als auch das Sozialgericht Karlsruhe zuständig,
mit der Folge, dass eine ergänzende Auslegung dieser Vorschrift für den hier zu entscheidenden Fall erforderlich sei.
Die Kammer ziehe zur Auslegung des § 57 a 2. Alternative die Vorschrift des § 57 Abs. 1 SGG heran. Danach sei
örtlich zuständig das Sozialgericht, in dessen Bezirk der Kläger zur Zeit der Klageerhebung seinen Sitz oder seinen
Wohnsitz oder in Ermangelung dessen seinen Aufenthaltsort habe. Hieraus folge, dass grundsätzlich - abweichend
von den Regelungen der Zivilprozessordnung - der Sitz oder der Wohnort des Klägers die Zuständigkeit bestimme,
soweit Sonderregelungen nichts abweichendes bestimmten. Bei der Vorschrift des § 57 Abs. 1 SGG handele es sich
um eine allgemeine Zuständigkeitsregelung (mit Hinweis auf Meyer-Ladewig, SGG, 7. Auflage, § 57 Rdnr. 9) und eine
Sonderregelung sei für den hier streitigen Fall in § 57 a 2. Alternative nicht enthalten. Auch prozessökonomische
Regelungen würden nicht gegen eine durch § 57 Abs. 1 SGG ergänzte Auslegung des § 57 a 2. Alternative SGG
sprechen. Divigierende Entscheidungen zum selben Problembereich könnten auch ergehen, wenn verschiedene
kassenzahnärztliche Vereinigungen den gleichen Rechtsstandpunkt vertreten würden. Durch die Anwendung des in §
57 Abs. 1 SGG enthaltenen Grundprinzips werde gewährleistet, dass gegenüber der hier klagenden KZV einheitliche
Entscheidungen ergehen würden. Die Klage sei auch im Übrigen zulässig. Es handele sich um einen Streit in einem
Gleichordnungsverhältnis, so dass ein Vorverfahren nicht erforderlich gewesen sei, wenngleich die Beklagte die Form
des Verwaltungsaktes gewählt habe. Die Klägerin sei daher auch berechtigt, die Aufhebung der angefochtenen
Bescheide zu verlangen. Eines Widerspruchsverfahrens habe es nicht bedurft. Daher werde vom SG das Schreiben
der Beklagten vom 10. Mai 2003 auch nicht als Widerspruchsbescheid ausgelegt, sondern nur als Erläuterung des
Geschehens. Dass im Bezug auf den Bescheid vom 14. Juli 2002 ein Widerspruchsbescheid ergangen sei, sei
ebenfalls unschädlich. Dadurch werde nur der Ausgangsbescheid in seiner Form als Verwaltungsakt als hoheitliches
Handeln bekräftigt und unterliege ebenfalls der Aufhebung. Die Klage sei im Übrigen auch begründet. Die
angefochtenen Bescheide, auch die Honorarabrechnung für das Jahr 1999, seien von der Beklagte formell als
Verwaltungsakte erlassen worden. Sie seien mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen gewesen, die über den
Rechtsbehelf des Widerspruchs belehrt habe. Da Widersprüche nur gegen Verwaltungsakte zulässig seien, seien die
streitigen Bescheide formell eindeutig als Verwaltungsakte zu qualifizieren, sie seien aber auch materiell
Verwaltungsakte. Denn es handele sich um Verfügungen der Beklagten zur Regelung eines Einzelfalles auf dem
Gebiet des öffentlichen Rechts und sie seien auch auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet. Sie würden
die Grundlage für die jeweils erfolgte Aufrechnung bilden. Der Beklagten habe jedoch die Befugnis gefehlt, in dem hier
gegebenen Gleichordnungsverhältnis der Beteiligten eine Regelung durch Verwaltungsakt zu erlassen. Es sei zwar der
Beklagten zuzugestehen, dass grundsätzlich der Befugnis, einen Verwaltungsakt zu erlassen, nicht entgegen stehe,
dass die Beteiligten rechtlich gleich geordnet seien, denn ein Über-/Unterordnungsverhältnis könne auch zwischen an
sich in ihrer Rechtsstellung gleich geordneten vorhanden sein, wenn einem von ihnen für eine bestimmte Aufgabe ein
gesetzlicher Auftrag erteilt und ihm insoweit durch Gesetz eine Regelungsmacht übertragen sei. So würden von je her
Maßnahmen der Aufsicht gegenüber Selbstverwaltungsträgern wegen des sachgebotenen Über- und
Unterordnungsverhältnisses als Verwaltungsakt gesehen (Hinweis auf BSGE 45, 296, 298). Ob die Träger öffentlicher
Verwaltungen im Verhältnis zueinander über- oder untergeordnet seien, sei nur aufgrund ihrer jeweiligen
Rechtsbeziehung zu entscheiden. Ein derartiges entsprechend vergleichbares Über-/Unterordnungsverhältnis sei nicht
ersichtlich und eine Regelungsbefugnis der Beklagten hier durch Verwaltungsakt gegenüber der Klägerin vorzugehen,
bestehe nicht. Weder aus den im Kassenarztrecht geschlossenen Verträgen noch aus dem Gesetz sei eine Befugnis
der Beklagten, durch Verwaltungsakt eine Regelung zu treffen, die die Klägerin binde, ersichtlich. Das SGB V enthalte
insoweit keine Regelung und die Beklagte habe auch keine Ermächtigungsgrundlage genannt, aufgrund derer sie tätig
geworden sei. Die Regelung über die Fremdkassenabrechnung nach § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V nebst ihrer Ergänzung
entsprechend dem Beschluss des Vorstandes der KZBV vom 16. Dezember 1994 enthielten ebenfalls keine Befugnis,
durch Verwaltungsakt Rückforderungen geltend zu machen. Der Zahlungsausgleich sei in § 3 der Ergänzung zur
Regelung der Fremdkassenabrechnung nach § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V geregelt. Diese Bestimmungen seien aber
nach Auffassung der Beklagten nicht anwendbar (Seite 3 des Widerspruchsbescheides - betreffend das Jahr 2001 -),
da die Voraussetzungen insoweit nicht vorliegen würden. Soweit sich die Beklagte darauf berufe, dass nach der
Rechtsprechung des BSG über Zahnersatzregressanträge der Ersatzkassen die KZV durch Verwaltungsakt bzw.
Widerspruchsbescheid zu entscheiden hätten, könne daraus ebenfalls keine Befugnis zum Erlass eines
Verwaltungsaktes abgeleitet werden. Die KZVen würden zunächst über den Regress entscheiden, den ein Mitglied der
KZVen diesen schulde. Insoweit bestehe ein Subordinationsverhältnis. Das BSG (mit Hinweis auf Urteil vom 10 Mai
1995 - 6 RKa 18/94 -) gestehe den Krankenkassen auch einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch zu, der im
Wege der Aufrechnung geltend gemacht werden könne, die eine rechtsverbindliche Forderung voraussetze. Nicht
entschieden worden sei - soweit für das SG ersichtlich - über die Befugnis, ohne rechtsverbindliche Entscheidungen
der Prüfgremien Erstattungsansprüche durch Verwaltungsakt geltend zu machen. Die Befugnis, sich selbst durch
einen Verwaltungsakt einen Titel und damit einen Rechtsgrund für streitige Erstattungsforderungen zu schaffen, sei
nach Auffassung des SG nicht ersichtlich. Mangels Befugnis zum Erlass eines Verwaltungsaktes seien diese damit
rechtswidrig und aufzuheben. Rechtsfolge der Aufhebung sei, dass die Beklagte jedenfalls derzeit keinen Rechtsgrund
habe, die streitigen Forderungen zu behalten. Eine Entscheidung darüber, ob die Beklagte materiell Anspruch auf die
von ihr geltend gemachte Forderung habe, treffe das SG hier nicht, eine Klärung der materiellen Rechtmäßigkeit der
Forderung könne nur durch eine entsprechende Zahlungsklage der Beklagten erfolgen.
Die Beklagte hat gegen den ihren Bevollmächtigten am 25. August 2004 mit Empfangsbekenntnis zugestellten
Gerichtsbescheid am 15. September 2004 Berufung eingelegt. Zur Begründung macht sie geltend, dass der
Auffassung des SG, der Beklagten habe nicht das Recht zugestanden, gegenüber der Klägerin Verwaltungsakte zu
erlassen, entgegengetreten werde. Unter Bezugnahme auf den erstinstanzlichen Vortrag sei die Beklagte nach wie vor
der Auffassung, dass der Umstand, dass zwischen den Parteien dieses Rechtsstreites ein Über-
/Unterordnungsverhältnis bestehe, der Einstufung als Kassenzahnarztangelegenheit nicht entgegen stehe. Die
Situation sei vergleichbar mit der der Zahnarztregresse von Ersatzkassen gegen Vertragszahnärzte. Auch wenn -
genau wie im hier zu entscheidenden Falle - zwischen Krankenkassen und KZVen eine rechtliche Gleichstellung
bestehe, habe das BSG mehrfach die Zuständigkeit von Vorstand und Widerspruchsstellen der KZVen für
Zahnersatzregresse von Ersatzkassen bestätigt, obgleich die Kompetenz der KZVen zum Erlass dieser
Verwaltungsakte unmittelbar weder gesetzlich noch untergesetzlich normiert sei. Dagegen würde Ziffer 1.8 Sätze 1
und 2 der Fremdkassenrichtlinie, die folgenden Wortlaut hätten: Die zahlungspflichtige KZV ermittelt die
Vergütungshöhe nach Maßgabe des für die jeweilige Krankenkasse geltenden Gesamtvertrages. Die Modalitäten des
Abrechnungsverfahrens richten sich nach den für den Vertragszahnarzt geltenden Gesamtverträgen ...,
als untergesetzliche Norm eine solche Entscheidungskompetenz enthalten. Diese Regelungen in Sätze 1 und 2 der
Fremdkassenrichtlinie in Ziffer 1.8 beinhalteten im Kontext die Ermächtigung der zahlungspflichtigen KZV zum Erlass
von Verwaltungsakten gegenüber der fordernden KZV. Die Formulierung "Die zahlungspflichtige KZV ermittelt"
beinhalte die Festsetzungskompetenz. Die Formulierung "Die Modalitäten des Abrechnungsverfahrens richten sich
nach den für den Vertragszahnarzt geltenden Gesamtverträgen" bedeute, dass das Rechtsverhältnis zwischen einer
KZV und ihren Mitgliedern Gültigkeit haben solle für das Rechtsverhältnis zwischen der zahlungspflichtigen KZV und
der fordernden KZV. Ihren Mitgliedern gegenüber würden die von einer KZV ermittelten Zahlungsansprüche in
Honorarbescheiden, also durch Verwaltungsakte festgesetzt. Da diese Modalitäten nach Satz 2 der zitierten Vorschrift
auf das Rechtsverhältnis zwischen zahlungspflichtigen und fordernden KZVen anzuwenden seien, liege eine
untergesetzliche Norm vor, die der Beklagten die Entscheidungskompetenz für den Erlass von Verwaltungsakten
gegenüber der Klägerin einräume. Rechtlich seien die fordernden KZVen zwar nicht Mitglieder der zahlungspflichtigen
KZVen. De facto sei eine "Fremd-KZV" aber eine Art Fremdzahnarzt, in dem die abrechnenden Mitglieder der "Fremd-
KZV" zusammengefasst seien. Es sei demnach auch nicht systemwidrig, der zahlungspflichtigen KZV die
Kompetenz zum Erlass von Verwaltungsakten gegenüber den fordernden KZVen zuzubilligen, wie gegenüber den
Vertragszahnärzten als ihren Mitgliedern.
Die Beklagte beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 16. August 2004 aufzuheben und die Klagen in vollem
Umfang abzuweisen,
hilfsweise, die Revision zuzulassen
Die Klägerin beantragt,
die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.
Sie hält die Entscheidung des SG für zutreffend und führt in der Sache noch aus, soweit die Beklagte wiederholt auf
die angebliche Vergleichbarkeit mit Zahnersatzregressen im Ersatzkassenbereich verweise, verkenne sie, dass
gegenüber den Mitgliedern der KZV, die Adressat des Regresses seien, ein Subordinationsverhältnis bestehe. Wie die
Beklagte aber selber festgestellt habe, liege ein solches zwischen den Parteien dieses Rechtsstreites nicht vor.
Unrichtig sei auch ihre Behauptung, die Kompetenz der KZV in diesem Bereich sei weder gesetzlich noch
untergesetzlich normiert. Der Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) sei ein Gesamtvertrag im Sinne von § 82 SGB
V. Es sei nicht ersichtlich, aus welchen Gründen die Beklagte mit dieser pauschalen Argumentation sowohl die
Rechtsgültigkeit als auch den im EKV-Z regelbaren Inhalt in Frage stellen könnte. Insoweit werde auf die Begründung
des SG verwiesen, das die hier einschlägige Rechtsprechung des BSG und damit auch die rechtlichen Grundlagen für
einen Zahnersatzregress im Ersatzkassenbereich zitiere. Ebenso habe das LSG Stuttgart unter Bezugnahme auf die
Rechtsprechung des BSG die Verwaltungsaktbefugnis aus dem EKV-Z hergeleitet und damit bestätigt (Hinweis auf
Urteil des erkennenden Senats vom 9. Juni 2004 - L 5 KA 1204/02). Eine dem vergleichbare Regelung liege im
Fremdkassenbereich jedoch nicht vor. Eine Verwaltungsaktbefugnis der Beklagten sei daher nicht gegeben. Soweit
die Beklagte Bezug nehme auf Ziffer 1.8 der Regelung der Fremdkassenabrechnung nach § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V
werde zunächst grundlegend schon verkannt, dass die "Regelung der Fremdkassenabrechnung nach § 75 Abs. 7 Satz
2 SGB V" lediglich für die laufenden Zahlungen während eines Jahres Vorgaben mache. Es handle sich hierbei
sozusagen um Abschlagszahlungen. Für den Fremdkassenausgleich, der erst nach Ablauf des Jahres erfolge, sei die
"Ergänzung zur Regelung der Fremdkassenabrechnung nach § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V" anzuwenden. Da es sich
hier um einen Fall des Fremdkassenausgleiches handele, sei die von der Beklagten angeführte Regelung überhaupt
nicht einschlägig. Ferner sei darauf zu verweisen, dass auch ansonsten nichts aus der Vorschrift im Sinne der
Beklagten abgeleitet werden könne. Zum einen lasse sich aus der Formulierung "die zahlungspflichtige KZV ermittelt"
keineswegs eine Festsetzungskompetenz im Sinne einer Verwaltungsaktbefugnis herleiten. Die Ermittlung einer
Vergütungshöhe beinhalte allenfalls den Berechnungsprozess. Zum anderen könnte ebenso aus der Ziffer 1.4 der
Regelung der Fremdkassenabrechnung eine Verwaltungsaktbefugnis der anderen KZV abgeleitet werden. Hiernach
"ermittelt" nämlich die "fordernde" KZV die Honoraranforderung nach Maßgabe der zwischen den KZVen und der
KZVBV abgesprochenen Kriterien. Die Verwendung der identischen Formulierung bezüglich zweier KZVen zeige, dass
hiermit keinesfalls eine Verwaltungsaktbefugnis habe zugewiesen werden sollen. Ansonsten hätten folgerichtig beide
Seiten eine solche Befugnis. Ohnehin sei im Übrigen, wie bereits angesprochen, hier die "Ergänzung zur Regelung zur
Fremdkassenabrechnung" anzuwenden. Die Widersprüchlichkeit des Vortrages der Klägerin zeige sich auch daran,
dass sie mit der von ihr zitierten Ziffer der Regelung der Fremdkassenabrechnung der "zahlungspflichtigen KZV" eine
Verwaltungskompetenz zuweise. Es stelle sich dabei die Frage, warum derjenige, der eine vermeintliche Zahlung zu
leisten habe, die Kompetenz zum Erlass eines Verwaltungsaktes gegen sich selbst haben sollte. Die im vorliegenden
Gerichtsverfahren von der Klägerin angegriffenen Verwaltungsakte hätten vermeintliche Forderungen der Beklagten
zum Gegenstand, gegen die sich die Klägerin in dieser Form wehre. Die "zahlungspflichtige KZV" wäre damit die
Klägerin und eben nicht die Beklagte. Nach eigenem Vortrag habe damit letztere keine Verwaltungsaktbefugnis und
die Berufung sei schon deshalb zurückzuweisen. Schließlich setze sich die Beklagte erneut in Widerspruch zu ihrem
eigenen Vortrag, wenn sie die Verwaltungsaktbefugnis gegenüber der Klägerin damit begründe, diese sei als "Fremd-
KZV" mit einem Vertragszahnarzt gleichzusetzen. Auf Seite 1 der Berufungsbegründung bestehe sie noch darauf,
dass kein Über-/Unterordnungsverhältnis bestehe, wolle dieses nunmehr aber bei der Frage der
Verwaltungsaktbefugnis nicht mehr angewandt wissen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Beteiligtenvorbringens wird auf die Verwaltungsakten der
Beklagten sowie die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
I.
Die Berufung ist zulässig. Sie ist insbesondere statthaft. Ein Berufungsausschlussgrund nach § 144 Abs. 1 SGG liegt
nicht vor. Der Beschwerdewert in Höhe von 500 EUR ist überschritten. Im Streit stehen insgesamt Forderungen in
Höhe von 157.047,80 EUR.
II.
Soweit sich das SG für örtlich zuständig erklärt hat, ist der Senat hieran gemäß § 98 SGG bzw. § 17 a Abs. 5 GVG
gebunden.
III.
Die Berufung der Beklagten ist jedoch unbegründet. Das SG hat zu Recht der Klage der KZV Baden-Württemberg
stattgegeben, da eine Befugnis der beklagten KZV Schleswig-Holstein zum Erlass von Verwaltungsakten nicht
besteht.
1. Die Klagen sind zulässig. Wie vom SG bereits ausgeführt, handelt es sich hier um eine Streitigkeit im
Gleichordnungsverhältnis, so dass es eines Vorverfahrens nach § 78 SGG nicht bedurfte, obgleich die Beklagte hier
tatsächlich (formal) Verwaltungsakte (Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde
zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung
nach außen gerichtet ist) erließ. Im Übrigen hat aber die Beklagte letztlich in allen drei Ausgangsverfahren jeweils
noch einen Widerspruchsbescheid (jeweils vom 22. September 2003) erlassen, so dass jedenfalls - sofern man der
Auffassung sein sollte, dass wenn ein Verwaltungsakt ergangen ist, es auch zwingend eines Vorverfahrens bedarf -
die Klagen gegen die Bescheide vom 27. September 2002 und 24. Oktober 2002 in der Fassung der Schreiben vom
10. März 2003 spätestens nach Erlass der Widerspruchsbescheide jedenfalls zulässig geworden sind.
2. In der Sache ist der Senat mit dem SG auch der Auffassung, dass keine Rechtsgrundlage für den Erlass von
Verwaltungsakten für die Beklagte gegenüber der Klägerin besteht.
Wie bereits vom SG zutreffend ausgeführt, kann zwar ein Über-/Unterordnungsverhältnis auch zwischen an sich in
ihrer Rechtsstellung Gleichgeordneten vorhanden sein, wenn einem von ihnen für eine bestimmte Aufgabe ein
gesetzlicher Auftrag erteilt und ihm insoweit durch Gesetz eine Regelungsmacht übertragen ist. So werden - wie vom
SG bereits angesprochen - von jeher Maßnahmen der Aufsicht gegenüber Selbstverwaltungsträgern wegen des
sachgebotenen Über- und Unterordnungsverhältnisses als Verwaltungsakt angesehen (siehe Urteil des BSG vom 2.
Februar 1978 - 12 RK 29/77 - in BSGE 45, 296, 298 = SozR 2200 § 381 Nr. 26 mit weiteren Nachweisen). Ob Träger
der öffentlichen Verwaltung im Verhältnis zueinander über- und untergeordnet sind, ist nur auf Grund ihrer jeweiligen
Rechtsbeziehungen zu entscheiden (BSG aaO m. w. N.). Es kommt also darauf an, ob zwischen den
Verwaltungsträgern ein dem Regelverhältnis von Verwaltung und Betroffenem vergleichbares Rechtsverhältnis
besteht, das die Züge von Über- und Unterordnung trägt (BSG aaO) oder anders formuliert: die Befugnis zum Erlass
eines Verwaltungsaktes setzt nicht voraus, dass ein allgemeines Über-/Unterordnungsverhältnis wie zwischen Staat
und Bürger besteht; es genügt, wenn das Gesetz einer Verwaltungsstelle eine hoheitliche Entscheidungskompetenz
zuweist und gleichzeitig anordnet, dass diese auch für betroffene öffentlich-rechtliche Rechtsträger gilt, also insoweit
ein Über-/Unterordnungsverhältnis bestehen soll (siehe Urteil des BSG vom 21. April 1993 - 14a RKa 6/92 - in SozR 3-
5555 § 15 Nr. 1 mit weiteren Nachweisen konkret zum Ersatzkassenrecht). Ausreichend ist, dass die Zuweisung der
Entscheidungskompetenz durch eine untergesetzliche Rechtsnorm, z. B. durch öffentlich-rechtlichen Vertrag, im
Rahmen der gesetzlichen Ermächtigung festgelegt wird (BSG SozR 3-5555 § 15 Nr. 1 m. w. N.).
Für den Senat ist jedoch weder eine Rechtsgrundlage für dieses Verhalten der Beklagten dem Gesetz,
Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Krankenversicherung -(s. hierzu etwa die Befugnis zum Erlass von
Verwaltungsakten nach § 106 SGB V für die Prüfungsinstanzen, Urteil vom 13. März 1991 - 6 RKa 33/89 - in SozR 3-
2500 § 106 Nr. 5 = BSGE 68, 195), noch dem Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) noch dem
Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) zu entnehmen. Auch die Beklagte hat an keiner Stelle behauptet, dass sich
eine entsprechende Anspruchsgrundlage hieraus ergeben würde.
Entgegen der Auffassung der Beklagten ergibt sich aber auch aus der Regelung über die Fremdkassenabrechnung
nach § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V wie auch ihrer Ergänzung entsprechend dem Beschluss des Vorstandes der KZBV
vom 16. Dezember 1994 keine Befugnis, durch Verwaltungsakt Rückforderungen geltend zu machen. In Ziffer 3 der
"Ergänzung zur Regelung der Fremdkassenabrechnung nach § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V" sind für den
Zahlungsausgleich folgende Grundsätze bestimmt:
3.1 Der für die jeweilige Krankenkasse geltende Punktwert wird für alle Abrechnungsquartale eines Jahres ungekürzt -
unter Vorbehalt - bezahlt.
3.2 Soweit nach dem Gesamtvertrag wegen Budgetüber- oder -unterschreitungen Verbindlichkeiten oder Forderungen
zwischen KZV und Krankenkassen bestehen, erfolgt nach dem Vorliegen aller Abrechnungen eines Jahres einmal pro
Jahr ein Ausgleich, bei dem die zuständige KZV die Verbindlichkeiten und Forderungen für die Fremdzahnärzte auf
die beteiligten KZVen verteilt.
3.3 Die endgültige Berechnung des Ausgleichs erfolgt spätestens bis zum 31.12. des übernächsten Jahres, für 1996
bis zum 31.12.1998. Danach sind Ausgleichsansprüche aufgrund der Fremdkassenregelung ausgeschlossen. In der
endgültigen Berechnung sind nur die nachträglichen Punktwertveränderungen zu berücksichtigen, die bis zum 30.06.
des Folgejahres feststehen.
3.4 Zur Verteilung der Verbindlichkeiten und Forderungen auf die beteiligten KZVen wird ermittelt, in welchem Umfang
das jeweilige Budget über- oder unterschritten ist. Im Fall der Überschreitung des Budgets werden die
Vergütungsforderungen der KZVen prozentual im Ausmaß der Überschreitung gekürzt. Im Fall der
Budgetunterschreitung erfolgt eine entsprechende Erhöhung der Vergütungsforderungen.
3.5 Am 30.09. des Folgejahres erfolgt eine Saldierung der gegenseitigen Verbindlichkeiten und Forderungen. Vor
diesem Zeitpunkt sind keine Zahlungen zu leisten.
Aus diesen Regelungen ergibt sich in keiner Weise eine irgendwie geartete Befugnis der Beklagten, ihre Forderungen
im Wege von Verwaltungsakten geltend zu machen. Im Übrigen hat die Beklagte selbst in ihrem
Widerspruchsbescheid vom 22. September 2003 betreffend Fremdzahnarztleistungen für das Jahr 2001 auf Seite 3
festgestellt, dass diese Bestimmungen hier nicht einschlägig seien.
Ebenso wenig ist die von der Beklagten angeführte Rechtsprechung des BSG über Zahnersatzregressanträge der
Ersatzkassen, über die die KZVen durch Verwaltungsakt bzw. Widerspruchsbescheid zu entscheiden haben, hier
einschlägig. Wie bereits vom SG zutreffend ausgeführt entscheiden hier die KZVen zunächst über den Regress, den
ein Mitglied der KZVen diesen schuldet. Insoweit besteht ein Subordinationsverhältnis. Das BSG hat in der vom SG
zitierten Entscheidung vom 10. Mai 1995 (6 RKa 18/94 in SozR 3-5545 § 24 Nr. 10 = BSGE 76, 120 mit Verweis auf
die Urteile vom 21. November 1986 - 6 RKa 5/86 -in SozR 2200 § 368f Nr. 11. = BSGE 61, 19 und vom 1. August
1991 - 6 RKa 9/89 -in SozR 3-1300 § 113 Nr. 1 = BSGE 69, 158) den Krankenkassen auch einen öffentlich-rechtlichen
Erstattungsanspruch (gegen die KZVen) zugestanden, der im Wege der Aufrechnung geltend gemacht werden kann,
die wiederum eine rechtsverbindliche Forderung voraussetzt (siehe BSG SozR 2200 § 368f Nr. 11 = BSGE 61, 19).
Nicht entschieden wurde in diesem Verfahren jedoch über die Befugnis, ohne rechtsverbindliche Entscheidungen der
Prüfgremien Erstattungsansprüche durch Verwaltungsakt geltend machen zu können.
Soweit die Beklagte im Verfahren hier nunmehr noch geltend macht, die Regelung in Ziffer 1.8 Sätze 1 und 2 der
Fremdkassenrichtlinie (Bl. 52 der SG-Akte), ausweislich derer die zahlungspflichtige KZV die Vergütungshöhe nach
Maßgabe des für die jeweilige Krankenkasse geltenden Gesamtvertrages ermittle und die Modalitäten des
Abrechnungsverfahrens sich nach den für den Vertragszahnarzt geltenden Gesamtverträgen richteten, sei als
Ermächtigungsnorm anzusehen, kann der Senat dem nicht folgen. Zutreffend hat die Klägerin darauf verwiesen, dass
hier nicht von einer Festsetzung durch Verwaltungsakt die Rede ist, sondern lediglich von einer Ermittlung der
Vergütungshöhe, also einem einfachen Berechnungsvorgang und nichts weiter. Zum zweiten sei hier nur darauf
hinzuweisen, dass nach der eigenen Argumentation der Beklagten hier bei dieser Regelung allenfalls die
zahlungspflichtige KZV berechtigt wäre, einen Verwaltungsakt zu erlassen, dies wäre aber hier die Klägerin und nicht
die Beklagte. Auch zeigt im Übrigen eine Durchsicht insgesamt der unter Ziffer 1 (Ziffer 1.1 bis Ziffer 1.14)
aufgeführten Regelungen zur Fremdkassenabrechnung nach § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V, dass es sich hier
ausnahmslos um Regelungen zum Datenaustausch, zur Ermittlung der Honorarforderungen nach Maßgabe der
entsprechenden Kriterien und die Abwicklung handelt. An keiner Stelle ist jedoch eine Regelung dahingehend
getroffen, dass eine KZV einer anderen KZV gegenüber berechtigt ist, durch Verwaltungsakt Forderungen
festzusetzen.
Prozessual kann vorliegend nichts anderes gelten als bei Erstattungsstreitigkeiten von Sozialleistungsträgern nach §
102 ff SGB X. Dort stehen sich ebenfalls öffentlich-rechtliche Körperschaften im Gleichordnungsverhältnis ohne
einseitige hoheitliche Entscheidungskompetenz gegenüber. Dabei entspricht es gesicherter Rechtsprechung, dass sie
ihre Erstattungsansprüche im sozialgerichtlichen Verfahren grundsätzlich nur mit der Leistungsklage nach § 54 Abs. 5
SGG verfolgen können (von Wulffen/Roos, SGB X - Sozialverwaltungsverfahren und Datenschutz, Kommentar 5.
Aufl. 2005, vor § 102 Rn 25 und § 102 Rn 27).
Aus all diesen Gründen ist daher die Berufung zurückzuweisen.
Ist die Beklagte somit nicht befugt, ihre Forderungen im Wege der einseitigen Festsetzung durch Verwaltungsakt
geltend zu machen, kann offen bleiben, wie in der Sache zu entscheiden wäre. Der vorliegende Fall bietet allerdings
Anlass darauf hinzuweisen, dass nach § 75 Abs. 7 Nr. 2 SGB V von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung
der Zahlungsausgleich zwischen den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen durch Richtlinien zu regeln ist und diese
Richtlinien nach § 81 Abs. 3 Nr. 2 SGB V für die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen verbindlich sind. Sollten sich
Meinungsverschiedenheiten über die Höhe des Zahlungsausgleichs ergeben, ist es in erster Linie Aufgabe der
Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung durch eine Klarstellung der Richtlinien dafür zu sorgen, dass zwischen den
beteiligten Kassenzahnärztlichen Vereinigungen eine sachgerechte Lösung gefunden wird und es nicht zum Streit
kommt. Sollten die Richtlinien Regelungslücken enthalten, wären sie (ggfs. auf Antrag der Kassenzahnärztlichen
Vereinigung, die ihre Sondersituation nicht ausreichend berücksichtigt sieht) von der Kassenzahnärztlichen
Bundesvereinigung vorrangig durch Ergänzung der bisherigen Richtlinien zu schließen. Dabei muss immer die
Zielvorgabe des § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V beachtet werden, dass die für die erbrachte Leistung zur Verfügung
stehende Vergütung die Kassenzahnärztliche Vereinigung erreicht, in deren Bezirk die Leistung erbracht wurde.
IV.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.
Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht.