Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 29.10.2008, L 5 KA 2851/06

LSG Baden-Württemberg Urteil vom 29.10.2008, L 5 KA 2851/06

Vertragspsychotherapeutische Versorgung - Zulassung - Fachkundenachweis - Anwendung der Psychotherapierichtlinien - Gesprächspsychotherapie - Kostenerstattung - Systemversagen - Nichtberücksichtigung der Gesprächspsychotherapie als Kassenleistung durch G-BA ist rechtens

Leitsätze

1.) Bei der Anwendung der §§ 95 Abs. 2 Satz 3 Nr. 1, 95c Satz 1 Nr. 2, Satz 2 Nr. 3 SGB 5 ist vom gegenwärtig geltenden Normenbestand der Psychotherapierichtlinien auszugehen.

2.) Solange die Gesprächspsychotherapie als in der gesetzlichen Krankenversicherung anerkanntes Behandlungsverfahren in den Psychotherapierichtlinien nicht benannt ist, kann der Fachkundenachweis des §§ 95c SGB 5 durch gesprächspsychotherapeutische Behandlungen oder Ausbildungen nicht erbracht werden.

3.) Leistungserbringer können sich bei verzögerter Beschlussfassung grundsätzlich nicht auf Systemversagen (analog § 13 Abs. 3 SGB V) berufenen, entscheidend ist allein ob sie in ihren Grundrechten aus Art. 12 GG verletzt werden.

4.) Der Beschluss des GBA vom 24.4.2008, dass die Gesprächspsychotherapie nicht die Erfordernisse der Psychotherapierichtlinien erfüllt, als ein zur Krankenbehandlung geeignetes Verfahren i. S. v. § 92 Abs. 6a i.V. § 135 Abs. 1 SGB 5 anerkannt zu werden, ist nicht zu beanstanden. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sich innerhalb des ihm eingeräumten Beurteilungsspielraums gehalten.

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 20. August 2003 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen Ziff. 2) - 9).

Der Streitwert wird auf 20.000,- EUR festgesetzt.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

1 Der Kläger, Gesprächspsychotherapeut, begehrt die Eintragung in das Arztregister.

2 Der 1950 geborene Kläger ist Diplom-Sozialpädagoge (FH; Staatsexamen 1978). Unter dem 6.2.1989 wurde ihm von der Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie e.V. die Anerkennung als Ausbilder in personenzentrierter Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen erteilt (Verwaltungsakte S. 3); ein entsprechendes Zertifikat in personenzentrierter Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen erhielt er unter dem 2.5.1997. Mit Urkunde vom 4.1.1999 wurde der Kläger als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut approbiert. Seit 1.7.2001 ist er als Gutachter für Familiengerichte und als freier Mitarbeiter im kindertherapeutischen Zentrum, Esslingen, tätig.

3 Am 19.6.2002 (Verwaltungsakte S. 37) beantragte der Kläger die Eintragung in das Arztregister. Er praktiziere das Verfahren der personenzentrierten Psychotherapie, die seines Wissens gerade vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (§ 11 Psychotherapeutengesetz, PsychThG) als Richtlinienverfahren anerkannt worden sei. Die derzeitig ausgeübte selbstständige Erwerbstätigkeit werde er bei Aufnahme der vertragspsychotherapeutischen Arbeit aufgeben (Verwaltungsakte S. 15).

4 Der Kläger legte Nachweise für das Vorliegen der Voraussetzungen nach § 12 Abs. PsychThG vor:

5 Die Psychologische Erziehungs- und Lebensberatung des evangelischen Kirchenbezirks S., bei der der Kläger vom 1.9.1988 bis 7.4.1992 beschäftigt war, gab an, von September 1988 bis Dezember 1990 (Verwaltungsakte S. 42, im Widerspruchsverfahren vorgelegt) bzw. September 1991 (Verwaltungsakte S. 25) habe der Kläger auf Honorarbasis Spieltherapien und Elternarbeit nach dem personenzentrierten Konzept (10 Stunden wöchentlich) durchgeführt; bis 7. April 1992 sei er vier Stunden wöchentlich tätig gewesen. Sein Aufgabengebiet habe die personenzentrierte Psychotherapie mit Kindern, beispielsweise bei emotionalen Störungen mit Trennungsangst, sozialer Ängstlichkeit, Geschwisterrivalität, reaktiver Bindungsstörung, als Einzel- und Gruppentherapie umfasst. Er sei 400 Stunden psychotherapeutisch mit Patienten unter 21 Jahren tätig gewesen.

6 Das Psychiatrische Landeskrankenhaus W., wo der Kläger vom 1.4.1992 bis 30.6.1993 im Sozialdienst angestellt war, führte im Dienstzeugnis vom 16.1.1995 aus, die Arbeit des Klägers habe (u. a.) die Beratung von Klienten und die Erarbeitung von Problemlösungsstrategien in Einzelund Gruppengesprächen umfasst. Seine hauptsächliche Tätigkeit habe in der Beratung und Betreuung hinsichtlich der Vermittlung und Einleitung finanzieller und sozialer Hilfen sowie rehabilitativer Maßnahmen bestanden.

7 Die Fachklinik Haus K., bei der der Kläger vom 1.7.1993 bis 31.3.1998 in Vollzeit gearbeitet hatte, gab an, das Aufgabengebiet des Klägers habe in der psychotherapeutischen Behandlung von Kindern suchtkranker Mütter, teils auch von suchtkranken Frauen, bestanden. Der Kläger sei 4000 Stunden psychotherapeutisch tätig gewesen, davon 2500 Stunden mit Patienten unter 21 Jahren. Ergänzend heißt es im Dienstzeugnis vom 2.4.1998, bei der Mutter-Kind-Betreuung sei der Kläger für die Spieltherapie mit Kindern suchtkranker Mütter, die pädagogische Beratung und Anleitung für Mütter mit verhaltensauffälligen und suchtgeschädigten Kindern, die Diagnostik von Entwicklungsstörungen, die Durchführung der Müttergruppe und der Mutter-Kind-Gruppe sowie die Supervision des Kindergartens verantwortlich gewesen. Außerdem habe er berufsbegleitend eine Weiterbildung in personenzentrierter Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen erfolgreich absolviert.

8 Im Zeugnis der Psychosozialen Beratungs- und ambulanten Behandlungsstelle H., wo der Kläger vom 1.4.1998 bis 31.3.1999 tätig war, ist ausgeführt, der Kläger habe (u. a.) Sprechstunden und Beratungstermine durchgeführt, Diagnosen und Anamnesen erhoben, Klienten in besonderen sozialen Schwierigkeiten, etwa beim Umgang mit Behörden beraten und bei Indikation ambulante Therapien durchgeführt.

9 In einer Bescheinigung der Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie vom 4.11.1998 (Verwaltungsakte S. 2) heißt es, der Kläger habe im Rahmen der Weiterbildung in wissenschaftlicher Gesprächspsychotherapie mit Kindern und Jugendlichen (auch personenzentrierte Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen genannt) 300 Stunden theoretische Ausbildung absolviert.

10 In den vom Kläger vorgelegten Dokumentationen abgeschlossener Behandlungsfälle unter Supervision ist als Behandlungsverfahren jeweils personenzentrierte Psychotherapie mit Kindern bzw. Jugendlichen angegeben.

11 Die Beklagte (damals noch Kassenärztliche Vereinigung Nordbaden) führte die Fachkundeprüfung durch. Zu deren Ergebnis ist unter dem 22.6.2002 festgestellt, von den vorgelegten Qualifikationsnachweisen beziehe sich keiner auf ein Richtlinienverfahren (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, analytische Psychotherapie oder Verhaltenstherapie). Die Gesprächstherapie sei kein anerkanntes Richtlinienverfahren.

12 Mit Bescheid vom 24.6.2002 lehnte die Beklagte (Kassenärztliche Vereinigung Nordbaden) den Antrag des Klägers ab. Zur Begründung führte sie aus, die Eintragung in das Arztregister setze neben der Approbation nach § 2 oder 12 PsychThG den Nachweis der Fachkunde voraus. Nach Übergangsrecht (§ 12 PsychThG) approbierte Psychotherapeuten müssten die für die Approbation geforderte Qualifikation in einem durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (jetzt: Gemeinsamer Bundesausschuss, Beigeladener Nr. 1) anerkannten Richtlinienverfahren erworben haben. Sofern nicht die Berechtigung zur Teilnahme am Delegationsverfahren vorliege, seien entweder 4000 Behandlungsstunden bzw. 60 abgeschlossene dokumentierte Behandlungsfälle und 140 Stunden Theorie oder alternativ 2000 Behandlungsstunden bzw. 30 dokumentierte und abgeschlossene Behandlungsfälle, zusätzlich mindestens 5 abgeschlossene Behandlungsfälle unter qualifizierter Supervision mit mindestens 250 Behandlungsstunden und 280 Stunden Theorie nachzuweisen. Nach dem dem Bescheid als dessen Bestandteil beigefügten Ergebnis der Fachkundeprüfung sei die erforderliche Fachkunde mit den vorgelegten Unterlagen nicht nachgewiesen. Denn dabei handele es sich im Wesentlichen um einfache Fotokopien ohne amtliche Beglaubigung; letzteres wäre aber gem. § 4 Abs. 3 der Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) notwendig gewesen.

13 Zur Begründung des dagegen eingelegten Widerspruchs legte der Kläger amtlich beglaubigte bzw. originale Unterlagen vor, wobei auf den Dokumentationen abgeschlossener Behandlungsfälle unter Supervision zum Supervisionsverfahren (u.a.) ergänzend „Gesprächstherapie und Video“ angegeben ist. Der Kläger führte aus, Anlass für seinen Zulassungsantrag sei eine Mitteilung der Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächstherapie gewesen, wonach der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie im Mai 2002 grundsätzlich die Voraussetzungen der Gesprächspsychotherapie (personenzentrierte Psychotherapie) als Richtlinienverfahren bestätigt habe. Seine Approbation als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut sei im Verfahren personenzentrierter Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie erfolgt. Unter dem 30.6.2002 teilte der Kläger (Verwaltungsakte S. 63) mit, bei den von der psychologischen Beratungsstelle des evangelischen Kirchenbezirks S. bzw. von der Fachklinik Haus K. mitgeteilten 400 bzw. 2500 Stunden psychotherapeutischer Tätigkeit mit Kindern und Jugendlichen handele es sich um Gesprächspsychotherapie. Auch die vorgelegten Dokumentationen zu Behandlungsfällen umfassten Gesprächspsychotherapie. Gleiches gelte für den Theorienachweis. Schließlich machte der Kläger mit Schreiben vom 26.10.2002 geltend, die Psychotherapie-Richtlinien seien rechtswidrig, weil sie die Gesprächspsychotherapie nicht anerkennen würden. Mit dem Beschluss des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie vom 16.5.2002 seien nach Ansicht seines Berufsverbandes die Voraussetzungen erfüllt, die in den Psychotherapie-Richtlinien für die Einbeziehung der Gesprächspsychotherapie festgelegt seien.

14 Mit Widerspruchsbescheid vom 28.11.2002 wies die Beklagte (Kassenärztliche Vereinigung Nordbaden) den Widerspruch zurück; die Gesprächspsychotherapie sei nach Maßgabe der Psychotherapie-Richtlinien kein anerkanntes Richtlinienverfahren.

15 Am 23.12.2002 erhob der Kläger Klage beim Sozialgericht Karlsruhe. Er trug im Wesentlichen vor, die Nichtanerkennung der Gesprächstherapie als Richtlinienverfahren sei rechtswidrig, da diese Therapierichtung den jüngsten Feststellungen des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie zufolge (Gutachten vom 30.9.1999) den Anforderungen des SGB V genüge. Sie sei ein wirksames, zweckmäßiges und wirtschaftliches Heilverfahren und den anerkannten Richtlinienverfahren gleich zu erachten. Die vorliegenden Gutachten und die Meinungen einer Vielzahl von Wissenschaftlern bestätigten die wissenschaftliche Anerkennung, das theoretische Konzept, die seit langem verbreitete ambulante und stationäre Anwendung, die vielfältigen Anwendungsbereiche und die große Versorgungsrelevanz. Demgegenüber habe der Beigeladene Nr. 1 die Psychotherapie-Richtlinien vom 3.7.1987 einfach übernommen, ohne sich mit dem Ausschluss der Gesprächstherapie - in seiner (neuen und hinreichend sachkundigen) Zusammensetzung nach Maßgabe des § 91 Abs. 2a Satz 3 SGB V (unter erstmaliger Mitwirkung von Psychotherapeuten bzw. psychotherapeutisch tätigen Ärzten) - sachlich auseinander zu setzen und die überkommene Auffassung zu überprüfen. Das sei willkürlich und sachwidrig und widerspreche dem Leistungs- und Leistungserbringerrecht der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Beigeladene Nr. 1 hätte über die Anerkennung der Gesprächspsychotherapie mittlerweile erneut befinden müssen, da die Psychotherapie- Richtlinien jetzt seit fünf Jahren in Kraft seien und die Gesprächstherapie nach wie vor willkürlich aus dem Leistungsspektrum ausgeschlossen werde. Nachdem man damals (1998) die bisherigen (ohne die Mitwirkung von Psychotherapeuten beschlossenen) Psychotherapie-Richtlinien aus Zeitgründen ungeprüft übernommen habe, stehe jetzt eine Sachentscheidung über die Aufnahme der Gesprächspsychotherapie an. Das sei willkürlich unterblieben. Der Beigeladene Nr. 1 (in seiner Besetzung nach § 91 Abs. 2a SGB V) habe statt dessen einen Arbeitsausschuss Psychotherapie-Richtlinien gebildet, der in seiner konstituierenden Sitzung vom 14. Juli 1998 (Sozialgerichtsakte S. 49 ff.) beschlossen habe, sich mit der Frage, welche Verfahren aufgenommen werden sollten, nicht zu befassen; er wolle eine Anhörung für Verfahren, die im Hinblick auf § 11 PsychThG nicht als wissenschaftlich anerkannt anzusehen seien, nicht durchführen (Sozialgerichtsakte S. 52). Die Verantwortung sei damit letztendlich unzulässig auf den Arbeitsausschuss verlagert worden. Denn nach § 11 PsychThG solle nur in Zweifelsfällen ein Beiratsgutachten berücksichtigt werden, während die Psychotherapie-Richtlinien unter B 3.1 in jedem Fall eine Feststellung des Beirats nach § 11 PsychThG zur zwingenden Voraussetzung für ein Tätigwerden des Beigeladenen Nr. 1 erklärten. Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie stehe dem Beigeladenen Nr. 1 nicht als Vorprüfstelle zur Verfügung. Feststellungen zur wissenschaftlichen Anerkennung von Psychotherapieverfahren träfen ausschließlich die zuständigen Landesbehörden. Die Gesprächspsychotherapie werde aber von allen Bundesländern als wissenschaftlich anerkanntes Verfahren angesehen und seit Anfang 1999 als Grundlage der Psychotherapeuten-Approbation anerkannt. Spätestens das hätte den Beigeladenen Nr. 1 zur zeitnahen Überprüfung der Psychotherapie-Richtlinien veranlassen müssen. Insgesamt liege ein Systemversagen vor, dem gerichtlich abzuhelfen sei, nachdem der Beigeladene Nr. 1 den vor 5 Jahren angekündigten Schritt zur Regelung der für die Krankenbehandlung geeigneten Verfahren nicht begonnen, auf die Entscheidung der Länder zur wissenschaftlichen Anerkennung der Gesprächspsychotherapie nicht reagiert und auch die Gutachten des Wissenschaftlichen Beirates Psychotherapie nicht zum Anlass einer zeitnahen Überprüfung genommen habe, ob im Rahmen der gesetzlich Krankenversicherung Anspruch auf gesprächspsychotherapeutische Behandlung bestehe.

16 Die Beklagte (Kassenärztliche Vereinigung Nordbaden) trug vor, gem. § 95c Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) setze die Eintragung eines Psychotherapeuten in das Arztregister die Approbation als Psychotherapeut nach § 2 oder 12 PsychThG und den Fachkundenachweis voraus. Dieser sei in einem durch den Beigeladenen Nr. 1 gem. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V anerkannten Behandlungsverfahren, nach den Psychotherapie-Richtlinien also in tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie, analytischer Psychotherapie oder Verhaltenstherapie zu erbringen. Der Kläger habe jedoch lediglich Fachkundenachweise in Gesprächspsychotherapie, die als Richtlinienverfahren nicht anerkannt sei, vorgelegt. In Anlage 1 Nr. 3.1 stelle der Beigeladene Nr. 1 gem. Abschnitt B I.4 der Psychotherapie-Richtlinien fest, dass deren Erfordernisse von der Gesprächspsychotherapie nicht erfüllt würden. Ohne entsprechende Änderung der Psychotherapie-Richtlinien gebe es keine Grundlage für das Begehren des Klägers. Die Ansicht medizinischer Sachverständiger könne nicht an die Stelle des Regelwerks des gesetzlich autorisierten, besonders sachkundigen Beigeladenen Nr. 1 gesetzt werden. Eine inhaltliche Überprüfung der vom Kläger angeführten Ausschlussentscheidung komme, wie das Bundessozialgericht entschieden habe (BSGE 81, 73), nicht in Betracht. Eine Rechtmäßigkeitskontrolle finde im Ergebnis nur bei Anhaltspunkten für gravierende Verfahrensfehler statt; solche seien freilich nicht ersichtlich. Ein Systemversagen liege nicht vor. Der Beigeladene Nr. 1 habe sich mit der Problematik der Gesprächstherapie dadurch befasst, dass er beschlossen habe, für nicht als wissenschaftlich anerkannt anzusehende Verfahren (§ 11 PsychThG) keine Anhörung durchzuführen. Die Gesprächstherapie sei deshalb nicht willkürlich, sondern in Anknüpfung an wissenschaftliche Erwägungen ausgeschlossen worden.

17 In der mündlichen Verhandlung des Sozialgerichts vom 20.8.2003 trug der Kläger ergänzend vor, der Beigeladene Nr. 1 beschäftige sich derzeit wiederum mit der Gesprächstherapie; die bislang verstrichene Zeit von 5 Jahren sei aber viel zu lang. Der Beigeladene Nr. 1 vertrete die Auffassung, bei der Gesprächstherapie handele es sich um ein neues Behandlungsverfahren, für dessen Anerkennung ein Antrag erforderlich sei. Dieser Auffassung könne er jedoch nicht zustimmen.

18 Mit Urteil vom 20.8.2003 wies das Sozialgericht die Klage ab. Zur Begründung führte es aus, die Eintragung in das Arztregister setze neben der Approbation den Fachkundenachweis voraus, den die Beklagte zu prüfen habe. Die Fachkundeprüfung bezwecke die Feststellung, dass der Eintragungsbewerber Behandlungsverfahren erlernt oder in der Vergangenheit praktiziert habe, die zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gehörten. Psychotherapeuten, die ihre Ausbildung in einem anderen Behandlungsverfahren absolviert oder dieses in der Vergangenheit ausschließlich angewandt hätten, dürften zwar außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung Psychotherapie anbieten, jedoch nicht in das Arztregister eingetragen und nicht zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassen werden. Die Beklagte habe zu prüfen, ob die Qualifikation, die die Approbationsbehörde ihrer Entscheidung zugrunde gelegt habe, in einem Behandlungsverfahren erworben worden sei, das in den Richtlinien des Beigeladenen Nr. 1 anerkannt sei bzw. anerkannt gewesen sei. Da der Kläger nur Nachweise, die die Gesprächstherapie beträfen, vorgelegt habe, könne er nur dann in das Arztregister eingetragen werden, wenn es sich bei der Gesprächstherapie um eine anerkannte Behandlungsmethode i. S. des § 92 Abs. 6a SGB V, also um ein Richtlinienverfahren handele. Das sei jedoch nicht der Fall.

Die Psychotherapie-Richtlinien in der Fassung vom 11.12.1998 sähen die Gesprächstherapie nicht als Behandlungsverfahren vor.

19 Auf die Rechtsfigur des Systemversagens könne sich der Kläger nicht berufen. Dabei sei dahingestellt, ob er daraus überhaupt Ansprüche für sich herleiten könne, nachdem dieses Rechtsinstitut Lücken im (Sachleistungs-)System der gesetzlichen Krankenversicherung schließen und (i. V. m. § 13 Abs. 3 SGB V) den Versicherten (Kostenerstattungs-)Ansprüche geben solle. Dem Kläger gehe es demgegenüber um die Korrektur bzw. Ergänzung der Psychotherapie-Richtlinien, um so als Leistungserbringer Zugang zum System der gesetzlichen Krankenversicherung zu erhalten. Einen Anspruch darauf gebe es jedoch nicht. Das Fehlen einer auf die Gesprächspsychotherapie bezogenen Anerkennungsentscheidung des Beigeladenen Nr. 1 begründe grundsätzlich keinen Systemmangel, aus dem Rechte hergeleitet werden könnten (BSG, Urteil vom 3.4.2001, - B 1 KR 92/00 R -). Entgegen der Auffassung des Klägers liege ein Systemversagen auch nicht vor. Der Beigeladene Nr. 1 habe die Psychotherapie-Richtlinien im Jahr 1998 in der derzeit geltenden Form in Kraft gesetzt, ohne die Gesprächstherapie aufzunehmen. Es sei Aufgabe des Beigeladenen Nr. 1, als sachkundiges Gremium darüber zu entscheiden, ob eine Behandlungsmethode in das Leistungsangebot der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werde oder nicht. Dabei müsse er sich einen Überblick über die veröffentlichte Literatur und die Meinung der einschlägigen Fachkreise verschaffen, um danach festzustellen, ob ein durch wissenschaftliche Studien hinreichend untermauerter Konsens über die Qualität und Wirksamkeit der Behandlungsmethode bestehe. Die Richtlinien des Beigeladenen Nr. 1 trügen dieser Aufgabenstellung Rechnung und seien für die Gerichte verbindlich (BSG, Urteil vom 19.2.2003, - B 1 KR 18/01 R -). Wenn der Beigeladene Nr. 1 in einem ordnungsgemäßen Verfahren eine Entscheidung getroffen habe, sei den Gerichten eine inhaltliche Überprüfung deshalb verwehrt; es müsse akzeptiert werden, dass nicht übernommene Leistungen oder Verfahren nicht zum System der gesetzlichen Krankenversicherung gehörten. Anhaltspunkte dafür, dass der Beigeladene Nr. 1 die Gesprächstherapie willkürlich nicht in die Psychotherapie-Richtlinien aufgenommen habe, seien nicht ersichtlich. Zudem habe der Bevollmächtigte des Klägers in der mündlichen Verhandlung vorgetragen, der Beigeladene Nr. 1 sehe mittlerweile die Gesprächstherapie als neues Behandlungsverfahren an und verlange, was rechtlich nicht zu beanstanden sei, einen Antrag für deren Anerkennung als Richtlinienverfahren. Das zeige, dass sich der Beigeladene Nr. 1 erneut mit der Gesprächstherapie auseinander gesetzt und die sachliche Befassung weder willkürlich noch auf unangemessene Zeit unterlassen habe.

20 Schließlich sei auch das Grundrecht des Klägers aus Art. 12 GG (Berufsfreiheit) nicht verletzt. Ihm werde nicht verwehrt, im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung psychotherapeutische Behandlungen durchzuführen, die als Richtlinienverfahren anerkannt seien. In den Psychotherapie-Richtlinien seien Qualifikationsanforderungen festgelegt, die durch vernünftige und verhältnismäßige Erwägungen des Gemeinwohls gerechtfertigt seien. Gesprächstherapie könne der Kläger auch außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung anbieten.

21 Auf das ihm am 4.9.2003 zugestellte Urteil hat der Kläger am 29.9.2003 Berufung eingelegt. Er bekräftigt und vertieft sein bisheriges Vorbringen. Er wolle erreichen, dass der Beigeladene Nr. 1 durch gerichtliches Urteil zur Änderung der Psychotherapie-Richtlinien und zur Anerkennung der Gesprächspsychotherapie als Richtlinienverfahren angehalten werde, um so auch der bisherigen Rufschädigung dieses Verfahrens entgegen zu treten. Der Kläger beruft sich insbesondere auf seine Berufsfreiheit, die unter dem Gesichtspunkt möglicher Kartellrechtswidrigkeit der bisherigen Regelung erheblich beeinträchtigt werde. Die Gesprächspsychotherapie werde aus sachfremden Motiven, nämlich zur Konkurrenzabwehr, ausgeschlossen. Insoweit hätten der Beigeladene Nr. 1 und dessen Arbeitsausschuss bzw. Unterausschuss eine kartellrechtswidrige Aussperrung der Gesprächspsychotherapeuten bewirkt.

22 Zum Verfahren des Beigeladenen Nr. 1 hat der Kläger zunächst ergänzend vorgetragen, am 7.2.1996 habe eine Anhörung vor dem Arbeitsausschuss Psychotherapie-Richtlinien stattgefunden. Der Arbeitsausschuss habe sich außer Stande gesehen, die Aufnahme der Gesprächspsychotherapie als anerkanntes Verfahren nach den Psychotherapie-Richtlinien zu empfehlen; die Gründe dafür seien der Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie e.V. in einem Schreiben des Beigeladenen Nr. 1 vom 13.2.1996 mitgeteilt worden (Senatsakte I Seite 155). Insoweit müsse willkürliches Verhalten vermutet werden, da lediglich Fragen wiederholt worden seien, die bereits in einem Fragenkatalog vom 4.2.1987 enthalten gewesen und schriftlich und mündlich beantwortet worden seien. Vor Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes habe man zunächst jedoch nicht mehr an den Beigeladenen Nr. 2 bzw. an den Arbeitsausschuss (in alter Besetzung) herantreten wollen, sodann aber die gestellten Fragen durch Schreiben vom 26.2.1997 beantwortet (Senatsakte I Seite 157). Daraufhin habe der Geschäftsführer des Arbeitsausschusses Psychotherapie-Richtlinien mitgeteilt, der Arbeitsausschuss habe sich am 23.10.1997 abschließend mit der Angelegenheit befasst und sei zur Auffassung gelangt, die vorgelegten Unterlagen enthielten keine ausreichend tragfähigen Argumente für die Anerkennung der Gesprächspsychotherapie als Richtlinienverfahren; die Fragen seien nicht zufriedenstellend beantwortet (Schreiben vom 24.11.1997, Senatsakte I Seite 162).

23 Nach Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes und Konstituierung des Psychotherapie-Bundesausschusses am 26.6.1998 wäre zu erwarten gewesen, dass die Gesprächspsychotherapie bei ihrer hohen Wertschätzung in der Fachwissenschaft, der Psychotherapiepraxis, bei Fachverbänden sowie im Gesundheitswesen der ehemaligen DDR zum 1.1.1999 als Richtlinienverfahren anerkannt werde, zumal sie bundeseinheitlich als approbationsfähiges Verfahren festgestellt worden sei. Der Beigeladene Nr. 1 habe jedoch - unter Verletzung des Grundrechts aus Art. 12 GG - nur den bisherigen Text der Psychotherapie-Richtlinien ohne eigene Befassung mit der Sache übernommen. Vorgesehen sei nunmehr unter B I 3.1 der neugefassten Psychotherapie-Richtlinien außerdem ein positives Votum des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie, ohne das der Beigeladene Nr. 1 nicht tätig werde. Dieser Beirat sei aber einseitig, namentlich ohne Vertreter der Krankenkassen und nur mit Verfechtern der Richtlinienverfahren besetzt und zum Tätigwerden auch nicht verpflichtet. Außerdem solle ein Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie bei Zweifeln an der wissenschaftlichen Anerkennung eines Verfahrens beachtet werden; das treffe für die Gesprächspsychotherapie jedoch nicht zu. Wie der Beigeladene Nr. 1 deshalb zu dem Erfordernis einer obligatorischen Feststellung des Beirats als Vorabvotum komme, sei mit sachlichen Gründen nicht erklärbar.

24 Das Bundesgesundheitsministerium (Beigeladener Nr. 8) habe im Schreiben vom 11.12.1998 (Senatsakte I S. 174) auf eine förmliche Beanstandung des Psychotherapie-Richtlinienbeschlusses vom 23.10.1998 zwar verzichtet, aber die Erwartung zum Ausdruck gebracht, dass keine Doppelprüfung durch den Beirat und den Beigeladenen Nr. 1 erfolge. Darüber habe sich der Arbeitsausschuss Psychotherapie-Richtlinien in seiner Sitzung vom 14.6.2000 freilich hinweggesetzt und einen erweiterten Fragenkatalog beschlossen. Der Beigeladene Nr. 1 habe außerdem am 20.4.2004 beschlossen, die Überprüfung der Gesprächspsychotherapie unabhängig vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie durchzuführen, was auf eine zeitraubende und ergebnisoffene Doppelprüfung hinauslaufe, die das Bundesgesundheitsministerium habe vermeiden wollen.

25 Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie habe Gutachten zur Gesprächspsychotherapie vorgelegt. Das Gutachten vom 30.9.1999, das die wissenschaftliche Anerkennung der Gesprächspsychotherapie nicht anzweifle, habe der Beigeladene Nr. 1 nicht zum Anlass genommen, den Ausschluss der Gesprächspsychotherapie aus den Richtlinienverfahren zu revidieren. Am 16.5.2002 habe der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie außerdem beschlossen, die Gesprächspsychotherapie zur vertieften Ausbildung von Psychotherapeuten zu empfehlen. Der Beigeladene Nr. 1 habe gleichwohl mitgeteilt, die Gesprächspsychotherapie stehe nicht auf der Tagesordnung der Arbeitsausschusssitzung vom 18.9.2002, weil das neue Gutachten zur Gesprächspsychotherapie noch nicht vorliege. Nachdem die Verbände am 8.10.2002 eine neu erarbeitete umfangreiche Beantwortung des Fragenkatalogs vorgelegt hätten, habe der Arbeitsausschuss Psychotherapie-Richtlinien eine Arbeitsgruppe Gesprächspsychotherapie gebildet. Diese habe ihre Arbeit nach einigen Monaten eingestellt, weil der Beigeladene Nr. 1 im Hinblick auf das Urteil des BSG vom 3.4.2001 (- B 1 KR 40/00 R -) die Auffassung vertreten habe, er dürfe erst dann tätig werden, wenn ein Antrag nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V zur Gesprächspsychotherapie vorliege; § 92 Abs. 6a SGB V erlaube keine Anerkennung oder Nichtanerkennung neuer Psychotherapieverfahren, weil dies über die Bestimmung des „Näheren“ im Sinne dieser Vorschrift hinausgehe. Damit werde aber ein neues objektives Hindernis für den Zugang approbierter Gesprächspsychotherapeuten zur vertragsärztlichen Versorgung errichtet und erneut versucht, die Abschottung des Systems gegen die Gesprächspsychotherapeuten zu verlängern.

26 In einem Sachstandsbericht vom 2.7.2003 sei der Arbeitsausschuss Psychotherapie-Richtlinien zu dem befremdlichen Ergebnis gelangt, eine erste Bewertung der Gesprächspsychotherapie durch die Arbeitsgruppe im Rahmen der Vorprüfung habe gezeigt, dass ausreichend Hinweise bestünden, die eine vertiefte Prüfung des Verfahrens rechtfertigten. Da die bis 1997 angestellten Prüfungen aber schon weit fortgeschritten gewesen seien, ohne dass eine neue Entscheidung des Beigeladenen Nr. 1 herbeigeführt worden wäre, könne man nicht akzeptieren, dass der erreichte Überprüfungstand jetzt als unbeachtlich angesehen und eine Entscheidung des Beigeladenen Nr. 2 von einer neuen Voraussetzung, nämlich einem Antrag nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V, abhängig gemacht werde. Der erforderliche Vertrauensschutz für die Gesprächspsychotherapeuten werde durch die damit verbundenen weiteren Verzögerungen missachtet.

27 Nunmehr habe der Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung allerdings am 21.8.2003 beschlossen, beim Beigeladenen Nr. 1 die Überprüfung der Gesprächspsychotherapie zu beantragen und unter dem 26.8.2003 auch einen entsprechenden Antrag gestellt (Senatsakte I Seite 197). Allerdings seien die für die Antragstellung geltenden inhaltlichen Vorgaben nicht erfüllt, was zeige, dass das Erfordernis eines Antrags nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V in Wahrheit nicht rechtlich, sondern berufspolitisch begründet sei. Im Oktober 2003 habe der Beigeladene Nr. 1 sodann beschlossen, den Arbeitsausschuss Psychotherapie-Richtlinien mit der Überprüfung der Gesprächspsychotherapie zu beauftragen. Die Veröffentlichung des Überprüfungsbeginns sei allerdings noch nicht erfolgt. Auch das zeige, dass die Anerkennung der Gesprächspsychotherapie als Richtlinienverfahren verschleppt werde. Unter dem 2.2.2004 (Senatsakte I S. 199) habe der Arbeitsausschuss Psychotherapie-Richtlinien, der mittlerweile als Unterausschuss Psychotherapie des Beigeladenen Nr. 1 berufen worden sei, die Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie aufgefordert, zu zwei Fragen Stellung zu nehmen. Daraufhin sei erneut eine umfangreiche Dokumentation vorgelegt worden. Nach Eingang dieser Unterlagen habe der Unterausschuss Psychotherapie am 17.3.2004 beschlossen, vor Prüfungsbeginn müsse erst eine Literaturrecherche und der Aufbau einer Datenbank durch die Stabstelle Medizin durchgeführt werden; die Überprüfung sei ausgesetzt und neue Beratungssitzungen seien nicht terminiert worden. Freilich hätte man schon aus Anlass des Antrags der Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie vom 25.2.1987 mit der Literaturrecherche beginnen müssen und sich nicht auf die Befragung der Fachverbände konzentrieren dürfen. Nachdem jetzt umfangreiche Literatur vorgelegt worden sei, sei die weitere Literaturrecherche sachlich überflüssig und anerkennungspolitisch konfrontativ. Am 20.4.2004 habe der Beigeladene Nr. 1 schließlich beschlossen, der Überprüfung von Psychotherapieverfahren die BUB-Richtlinien in der am 24.3.2004 in Kraft getretenen Fassung zugrunde zu legen. Das führe erneut zu Verzögerungen, da voraussichtlich weitere Nachweise zur Gesprächspsychotherapie angefordert würden. Darin liege eine Verletzung des Vertrauensschutzes. Derzeit sei völlig offen, ob und wann der Unterausschuss Psychotherapie zu einer Beschlussvorlage zur Gesprächspsychotherapie für den Beigeladenen Nr. 1 komme und ob und wann die Psychotherapie-Richtlinien geändert würden. Ihm, dem Kläger, sei aber nicht zuzumuten, die Beschränkung seiner Berufsfreiheit noch länger und für unbestimmte Zeit hinzunehmen. Alles in allem liege in dem Verfahrensgang ein Systemversagen.

28 Am 27.4.2005 fand eine erste mündliche Verhandlung vor dem Senat statt; die mündliche Verhandlung wurde im Hinblick auf den Gang des (Richtlinien-)Verfahrens vor dem Beigeladenen Nr. 1 vertragt.

29 Mit Schreiben vom 13.5.2005 (Senatsakte II S. 218) teilte der Beigeladene Nr. 1 mit, eine Entscheidung zur Gesprächspsychotherapie liege noch nicht vor. In der Sitzung vom 15.10.2003 sei der Antrag zur Überprüfung der Gesprächspsychotherapie als neue Behandlungsmethode angenommen und der Unterausschuss Psychotherapie mit der Prüfung und der Vorbereitung einer Beschlussempfehlung beauftragt worden. Das Beratungsthema sei im Bundesanzeiger vom 6.10.2004 (Nr. 189, S. 21629) veröffentlicht worden. Der Unterausschuss Psychotherapie sei aktuell mit der Bewertung der selbst recherchierten und der vorgelegten Psychotherapiestudien zur Gesprächspsychotherapie befasst. Mit Schreiben vom 15.4.2005 habe das zuständige Ministerium (Beigeladener Nr. 8) mitgeteilt, bei der Prüfung nach § 135 Abs. 1 SGB V sei er, der Beigeladene Nr. 1, nicht an die Beurteilung des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie gebunden; berufsrechtliche (Anerkennungs- )Entscheidungen hätten keine Tatbestandswirkung für die gesetzliche Krankenversicherung. Bislang habe der Unterausschuss Psychotherapie die Prüfung allerdings im Hinblick auf die in einem Schreiben des Ministeriums vom 1.12.1998 aufgestellten - gegenteiligen - Maßgaben geplant und organisiert gehabt; in dem genannten Schreiben sei ausgeführt worden, er, der Beigeladene Nr. 1, habe im Fall der Anerkennung eines Verfahrens durch den Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie eine eigenständige Prüfung der Wissenschaftlichkeit nicht mehr vorzunehmen. Da sich daher die Ausgangsbedingungen des Prüfungsverfahrens geändert hätten und deswegen zusätzliche Studien berücksichtigt werden müssten, könne derzeit noch nicht abgesehen werden, wann die Beratungen im Unterausschuss Psychotherapie abgeschlossen würden.

30 Der Kläger hat trug hierzu vorgetragen, die Auskunft des Beigeladenen Nr. 1 vom 13.5.2005 zum Stand des Verfahrens verdeutliche das Vorliegen eines Systemversagens zusätzlich. Die Anerkennung der Gesprächspsychotherapie als Richtlinienverfahren werde aus sachwidrigen Gründen auf unabsehbare Zeit verschoben. Der Beigeladene Nr. 1 habe im Juli 1991 die Anerkennung der Gesprächspsychotherapie in Aussicht gestellt, wozu es freilich nicht gekommen sei. Der Beigeladene Nr. 1 hätte das Verfahren im Hinblick auf sein, des Klägers, Grundrecht aus Art. 12 GG umgehend fortführen bzw. wieder aufnehmen müssen, nachdem die Gesprächspsychotherapie im September 1998 als wissenschaftlich anerkanntes Verfahren im Sinne des Approbationsrechts (Berufsrechts) eingestuft worden sei. Der vom Beigeladenen Nr. 1 für das Prüfungsverfahren aufgestellte Fragenkatalog verlange einen Zusatznutzen bzw. die Überlegenheit der Gesprächspsychotherapie gegenüber den Richtlinienverfahren und beschränke sich nicht auf die Frage nach der krankenversicherungsrechtlichen Eignung; dies sei überzogen und rechtswidrig. Nicht zuletzt deswegen sei die Fragestellung des Beigeladenen Nr. 1 (u. a.) durch die Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie vielfach kritisiert worden. Der Beigeladene Nr. 1 habe dem nicht Rechnung getragen. Die vorgelegten Stellungnahmen forderten einhellig die Anerkennung der Gesprächspsychotherapie als Richtlinienverfahren bzw. würden dies begrüßen.

31 Obwohl die Anerkennung der Gesprächspsychotherapie schon vor 14 Jahren in Aussicht gestellt worden sei und die erstmalige Approbierung von Gesprächspsychotherapeuten nunmehr 6 Jahre zurückliege, wolle der Beigeladene Nr. 1 einen Zeitpunkt für die Beschlussfassung zur Gesprächstherapie nicht absehen können, weil das zuständige Ministerium neuen Prüfungsaufwand verursacht habe. Dabei handele es sich nur um einen Vorwand für das weitere Verschieben einer Anerkennungsentscheidung.

32 In rechtlicher Hinsicht würden Psychotherapieverfahren zu Unrecht als Behandlungsmethoden (i. S. d. § 135 Abs. 1 SGB V) eingestuft, da mit dem EG-PsychThG neben den Kategorien „Therapierichtungen“, „Behandlungsmethoden“ und „Arznei- und Heilmitteln“ (§ 2 Abs. 1 Satz 2 SGB V) die hier einschlägige Leistungskategorie „Behandlungsverfahren“ eingeführt worden sei, und zwar ausschließlich im Kontext der Zugangsvoraussetzungen von Psychotherapeuten und deren Ausbildungsstätten zum System der gesetzlichen Krankenversicherung. Diese begriffliche Unterscheidung missachte der Beigeladene Nr. 1. Mit der rechts- und sachwidrigen Einstufung der Psychotherapieverfahren als ärztliche Behandlungsmethoden (§ 135 Abs. 1 SGB V) werde bezweckt, von der verfahrensbezogenen Eignungsprüfung zu einer indikationsbezogenen Wirksamkeitsprüfung überzugehen, wobei (außerdem) die Beurteilungskriterien für neue ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (i. S. d. § 135 Abs. 1 SGB V) nach Evidenzklassen auf die Beurteilung psychotherapeutischer Behandlungsverfahren übertragen werden solle. Maßgeblich sein solle also nicht mehr die theoretische Therapiefundierung zur Diagnose „seelische Krankheit unter Berücksichtigung exemplarischer Belege der Wirksamkeit gesprächspsychotherapeutischer Behandlungsmethoden“, sondern der indikationsbezogene Wirksamkeitsnachweis gesprächspsychotherapeutischer Behandlungsverfahren zu den einzelnen psychischen Störungen.

33 Die Gesprächspsychotherapie hätte als Behandlungsverfahren (für die Leistungserbringung in der gesetzlichen Krankenversicherung) jedenfalls seit der Zeit anerkannt werden müssen, zu der (berufsrechtlich) die vertiefte Ausbildung nach dem Psychotherapeutenrecht (in Gesprächspsychotherapie) möglich geworden sei. Die indikationsbezogene Prüfung der Gesprächspsychotherapie, die der Beigeladene Nr. 1 nunmehr durchführen wolle, begegne von vornherein dem Verdacht willkürlichen Verhaltens, da sich eine unübersehbare Vielzahl (mehrere hundert) krankheitswertiger Störungen, für die Psychotherapie indiziert sei, ausmachen lasse. Nach dem derzeitigen Stand der Psychotherapieentwicklung und Psychotherapieforschung sei ausgeschlossen, dass ein Verfahren für sämtliche als abgrenzbar angesehene Störungen den Nachweis therapeutischen Nutzens auf hohem Evidenzniveau erbringen könne. So habe der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie die Richtlinienverfahren „analytische Psychotherapie“ und „tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ zusammengefasst beurteilt und für 9 der 20 unterschiedenen Anwendungsbereiche die wissenschaftliche Anerkennung festgestellt, allerdings nicht für Therapien über 100 Stunden Dauer, die für die analytische Psychotherapie freilich typisch seien. Der Fünfte Deutsche Psychotherapeutentag habe sich am 23.4.2005 mit der geplanten Anerkennungspraxis des Beigeladenen Nr. 1 befasst und einstimmig eine Resolution verabschiedet, die sich gegen die Zergliederung psychotherapeutischer Behandlungsverfahren in Anwendungsbereiche ausspreche, die die gesetzlich vorgesehene Verzahnung des psychotherapeutischen Berufs- und Ausbildungsrechts mit dem Sozialrecht auflösen würde. Im Grunde finde eine wirkliche Prüfung, ob die Gesprächspsychotherapie als Behandlungsverfahren anerkannt werden solle, gar nicht statt. Im Hinblick auf das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung werde nämlich nur ein Teilbereich der Indikationen, für die die Gesprächspsychotherapie berufsrechtlich zugelassen sei, betrachtet.

34 Die im Dezember 2004 vollzogene Kehrtwendung des Beigeladenen Nr. 1 sei unhaltbar und werde auf die abwegige Behauptung gestützt, in der Fachwelt sei unstreitig, dass psychotherapeutische Behandlungsverfahren nach heutigem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis indikationsbezogen bewertet werden müssten. Dies treffe nicht zu. Im Hinblick auf die Auffassung des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie, die sich in einem Psychotherapieforschungsprogramm der Bundesregierung vom Dezember 2004 niederschlage, entspreche es

vielmehr dem allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis, dass eine indikationsbezogene Bewertung psychotherapeutischer Behandlungsverfahren gerade nicht sachgerecht wäre, zumal selbst für die Richtlinienverfahren entsprechende Forschungsergebnisse fehlten. Von der rechtlich tragfähigen Normierbarkeit einer störungsspezifischen Psychotherapie sei die Psychotherapieforschung noch weit entfernt.

35 Im Hinblick auf das Grundrecht aus Art. 12 GG bestünden für die Nichtanerkennung der Gesprächspsychotherapie als Richtlinienverfahren höhere Begründungserfordernisse als beispielsweise für die Ablehnung einer neuen ärztliche Behandlungsmethode (§ 135 Abs. 1 SGB V). Die Bewertung der Gesprächspsychotherapie dürfe nicht nach den gleichen Maßstäben vorgenommen werden wie die Überprüfung ärztlicher Behandlungsmethoden. Im Übrigen würden die neuen (auf § 135 Abs. 1 SGB V zurückgehenden) methodischen Beurteilungsgrundlagen bezeichnenderweise nicht zuerst auf die bereits anerkannten Richtlinienverfahren (oder auf Behandlungsmethoden wie autogenes Training, Jacobsonsche Relaxationstherapie und Hypnose) angewandt, sondern auf die mit den Richtlinienverfahren konkurrierende Gesprächspsychotherapie. Aus einem 1991 erstellten Forschungsgutachten zu Fragen eines Psychotherapeutengesetzes gehe überdies hervor, dass die Gesprächspsychotherapie zu Unrecht aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen, das autogene Training demgegenüber zu Unrecht einbezogen sei.

36 Der Beigeladene Nr. 8 (Gesundheitsministerium) habe sich mit Schreiben vom 28.7.2004 an den Beigeladenen Nr. 1 mit dem Hinweis gewandt, es dränge sich der Eindruck auf, die Beratungen zur Gesprächspsychotherapie würden nicht mit dem erforderlichen Nachdruck durchgeführt. In einem weiteren Schreiben vom 1.10.2004 sei die Auskunft des Beigeladenen Nr. 1, wonach ein Abschluss der Beratungen nicht abgesehen werden könne, im Hinblick auf die Belange der Versicherten und der Gesprächspsychotherapeuten als nicht hinnehmbar bezeichnet worden. Auf einen zügigen Abschluss des Verfahrens noch im Jahr 2004 hätten zudem der Vierte Deutsche Psychotherapeutentag und der Deutsche Psychotherapeutenverband gedrängt. Insgesamt bestätige sich, dass das Anerkennungsverfahren verzögert werde. Die Behauptung des Beigeladenen Nr. 1, die Ausgangsbedingungen für die Prüfung hätten sich geändert und dadurch sei zusätzlicher Aufwand verursacht worden, sei nicht nur irreführend, sondern offensichtlich wahrheitswidrig. Entgegen der sich einhellig für die Anerkennung der Gesprächspsychotherapie als weiteres Richtlinienverfahren aussprechenden (über 70) Stellungnahmen, habe sich der Unterausschuss Psychotherapie im Dezember 2004 überraschend auf das Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie (dem Tatbestandswirkung für die gesetzliche Krankenversicherung abgesprochen werde) berufen und den Wirksamkeitsnachweis (nur) für die dort genannten Anwendungsbereiche der Gesprächspsychotherapie als geführt angesehen. Das genannte Gutachten enthalte aber nur zu vier Indikationsbereichen Aussagen hinsichtlich der Wirksamkeit von Gesprächspsychotherapie. Damit habe der Unterausschuss die Überprüfung der Gesprächspsychotherapie als Behandlungsverfahren gem. § 95c Satz 2 SGB V (Fachkundenachweis) letztendlich abgelehnt. Das Vorgehen des Beigeladenen Nr. 1 stelle sich als „an den Haaren herbeigezogenes Rechtfertigungsbemühen“ dafür dar, die Gesprächspsychotherapie von vornherein nicht im Hinblick auf die Eignung als Behandlungsverfahren i. S. v. § 95c Satz 2 SGB V zu prüfen. Über die auch dagegen gerichteten Einwendungen des Prof. E., des einzigen Gesprächspsychotherapie-Sachverständigen in der Arbeitsgruppe Gesprächspsychotherapie, habe sich der Beigeladene Nr. 1 hinweggesetzt. Insgesamt verdeutliche die Auskunft des Beigeladenen Nr. 1 vom 13.5.2005 die Sachwidrigkeit des Bewertungsverfahrens und die Willkürlichkeit der Beschlussverschleppung zur Gesprächspsychotherapie zur Abwehr von Konkurrenz. Die strukturelle Parteilichkeit des Beigeladenen Nr. 1 zugunsten zugelassener Leistungserbringer und zum Nachteil der Versicherten und der „Außenseitertherapeuten“, wie der Gesprächspsychotherapeuten, verlange die strikte Bindung an die psychotherapeutenrechtlichen (berufsrechtlichen) Vorgaben des Gesetzgebers. Zur Krankenbehandlung geeignete Verfahren (§ 92 Abs. 6a SGB V) seien nicht durch berufsausübungsregelnde Empfehlungen in den BUB-Richtlinien (§ 135 Abs. 1 SGB V, jetzt …), sondern als statusregelnde Zugangsvoraussetzungen in den Psychotherapie-Richtlinien (§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V) anzuerkennen. Indikationsbezogene Beschränkungen für Psychotherapieverfahren seien gesetzlich nicht vorgesehen. Deswegen gebe es auch keine Ermächtigung für eine indikationsbezogen eingeschränkte Anerkennung eines Therapieverfahrens. Würde die Gesprächspsychotherapie als Richtlinienverfahren anerkannt, könnte er, der Kläger, den zur Eintragung in das Arztregister notwendigen Fachkundenachweis führen.

37 Die Beklagte hat hierzu ergänzend vorgetragen, das Vorbringen des Klägers rechtfertige nach wie vor die Eintragung in das Arztregister nicht; der notwendige Fachkundenachweis sei nicht in einem Richtlinienverfahren erbracht. Selbst bei Annahme eines Systemversagens genüge das vom Kläger zum Nachweis der Fachkunde vorgelegte, nach abgeschlossener Gesprächspsychotherapieausbildung ausgestellte Zertifikat der Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächstherapie nicht. Sie, die Beklagte, könne den vorgelegten Fachkundenachweis mangels entsprechender Vorschriften im Regelungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung bzw. mangels grundlegender Regelungen durch Richtlinien des Beigeladenen Nr. 1 nicht überprüfen. Man könne nicht „ins Blaue hinein“ ohne gesetzliche Vorgaben im Einzelfall beigebrachte Nachweise bewerten. Vielmehr sei es Aufgabe des Beigeladenen Nr. 1, gem. § 135 Abs. 1 SGB V über die Aufnahme einer neuen Untersuchungs- bzw. Behandlungsmethode in die vertragsärztliche Versorgung zu entscheiden. Dabei müssten u. a. Empfehlungen für die notwendige Qualifikation der Ärzte und über Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung abgegeben werden, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode sicherzustellen. Die durch § 135 SGB V vorgesehene Festlegung verbindlicher Qualitätsstandards wäre sinnlos, wenn stattdessen eine eigenmächtige Prüfung der Kassenärztlichen Vereinigung, der Krankenkassen oder der Gerichte stattfinden dürfte. Damit würde unzulässig in die Kompetenzen des Beigeladenen Nr. 1 eingegriffen. Nach Mitteilung der zuständigen Fachabteilung würden die vom Kläger vorgelegten Unterlagen zum Fachkundenachweis (im Hinblick auf § 12 PsychThG) ausreichen, wenn die Behandlungen bzw. die Ausbildung in einem anerkannten Richtlinienverfahren erfolgt wären (Senatsakte II, S. 221).

38 Im Hinblick auf den Zweck des § 135 Abs. 1 SGB V, die Qualität der Leistungserbringung zu sichern, seien als neue Behandlungsmethoden solche Therapieverfahren einzustufen, die bislang nicht oder nicht in dieser Form Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung gewesen seien. Nur hierauf komme es an. Damit handele es sich bei der Gesprächspsychotherapie um eine neue Behandlungsmethode gem. § 135 Abs. 1 SGB V. Die Richtlinien des Beigeladenen Nr. 1 gälten nicht nur für an der vertragsärztlichen bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung bereits teilnehmende Leistungserbringer, sondern auch für Außenseiter.

39 Der Kläger erstrebe letztendlich eine Korrektur der Psychotherapie-Richtlinien, um Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung zu erhalten. Auf die Ergänzung bzw. Änderung untergesetzlicher Normen bestehe jedoch kein Rechtsanspruch. Die Eintragung in das Arztregister könne der Kläger auch nicht auf das Rechtsinstitut des Systemversagens stützen. Hieraus folgten lediglich Rechte der Versicherten, nicht jedoch der Leistungserbringer. Davon abgesehen liege willkürliches Verhalten des Beigeladenen Nr. 1 ohnehin nicht vor. Dieser könnte auch allenfalls dazu verpflichtet werden, über die Anerkennung der Gesprächspsychotherapie zu entscheiden. Der geltend gemachte Anspruch auf Eintragung in das Arztregister wäre auch dann nicht begründet, da sie, die Beklagte, erst nach Vorliegen entsprechender Richtlinienvorgaben hierüber befinden könnte. Offen sei auch, ob die Gesprächspsychotherapie im Rahmen der Übergangsregelung des § 12 Abs. 4 PsychThG Eingang in die vertragsärztliche Versorgung finden könne. Schließlich existierten derzeit keine Gebührennummern für die Abrechnung von Leistungen der Gesprächspsychotherapie; diese müssten - nach etwaiger Anerkennung der Gesprächspsychotherapie - vom Bewertungsausschuss erst noch festgelegt werden .

40 Nachdem der Kläger eine weitere Stellungnahme (zum Vorbringen des Beigeladenen Nr. 1) vorgelegt hatte (Senatsakte II S. 440 ff.), fand am 2.11.2005 einer erneute mündliche Verhandlung vor dem Senat statt, in der der Vertreter des Beigeladenen Nr. 1 mitteilte, realistischerweise könne mit einer abschließenden Entscheidung zur Gesprächspsychotherapie im Laufe des Jahres 2006 gerechnet werden. Daraufhin wurde im Einvernehmen mit dem Kläger, der Beklagten und dem Beigeladenen Nr. 1 durch in der mündlichen Verhandlung gefassten Senatsbeschluss vom 2.11.2005 das Ruhen des Verfahrens angeordnet.

41 Am 6.6.2006 rief der Kläger das Verfahren wieder an. Der Unterausschuss Psychotherapie des Beigeladenen Nr. 1 lehne derzeit die Erstellung einer Beschlussvorlage zur Gesprächspsychotherapie ab. Nach Darstellung des Unterausschussvorsitzenden müssten (zuerst) die Psychotherapie-Richtlinien (in verfahrensrechtlicher Hinsicht) geändert werden, damit auf rechtssicherer Grundlage über die Gesprächspsychotherapie beschlossen werden könne. Offenbar wolle man - so der Kläger - neue besonders willküranfällige Bewertungskriterien und Ausschlussgründe, wie das Merkmal der Versorgungsrelevanz, einführen. Außerdem habe der Unterausschuss Psychotherapie ohnehin nur über die Gesprächspsychotherapie als Erwachsenenpsychotherapie beraten, während seine, des Klägers, zentrale Patientengruppe Kinder und Jugendliche seien. Im Verhalten des Beigeladenen Nr. 1 komme damit fortgesetztes Systemversagen in gesteigerter Weise zum Ausdruck. Voraussichtlich werde es ohne gerichtliches Eingreifen zu einem kartellrechtlich einwandfreien sachgerechten Beschluss in absehbarer Zeit nicht kommen. Der Eindruck, dass zum Konkurrentenschutz gegen Außenseiter ein höchst willküranfälliges Bewertungsverfahren etabliert werden solle, habe sich verstärkt. Daran ändere eine Erklärung des Vorsitzenden des Beigeladenen Nr. 1, wonach die Anforderungen an neue

Verfahren auch für etablierte Verfahren gelten würden, nichts. Letztendlich werde – ungeachtet von Zweifeln insbesondere an der analytischen Psychotherapie – unterstellt, die anerkannten Verfahren genügten den Anforderungen, die künftig für die Gesprächspsychotherapie bzw. (theoretisch) für andere Psychotherapieverfahren gelten sollten. Prof. E. (Vertreter der Gesprächspsychotherapie) sei wegen sachfremder Einflüsse in der Arbeitsgruppe Gesprächspsychotherapie auch unter Protest zurückgetreten.

42 Das (neue) Kriterium der Versorgungsrelevanz beschränke das Grundrecht der Berufsfreiheit (weiter) und dürfe mangels tragfähiger Rechtsgrundlage in § 92 Abs. 6a Abs. 1 SGB V nicht in Richtlinien des Beigeladenen Nr. 1 aufgenommen werden. Der Beigeladene Nr. 1 habe nicht die Befugnis, einem zur Krankenbehandlung geeigneten Psychotherapieverfahren die Anerkennung zu versagen, und damit zu verhindern, dass die vertiefte Ausbildung in diesem Verfahren den Fachkundenachweis ermögliche oder zur Erteilung von Ermächtigungen (§ 117 Abs. 2 SGB V) berechtige. Der Beigeladene Nr. 1 dürfe ein psychotherapeutisches Behandlungsverfahren, wie die Gesprächspsychotherapie, nicht einfach zur – nicht statusrelevanten – (neuen) Behandlungsmethode (§ 135 Abs. 1 SGB V) erklären. Psychotherapieverfahren unterlägen nicht der auf Antrag einzuleitenden Prüfung nach näherer Maßgabe des § 135 Abs. 1 SGB V; über ihre Anerkennung sei vielmehr von Amts wegen (in Richtlinien) zu befinden. Außerdem sei eine Beschränkung des Prüfungsverfahrens auf Erwachsenentherapie unzulässig, zumal die Kassenärztliche Vereinigung Bayern einen uneingeschränkten Prüfungsantrag gestellt habe. Bei der anstehenden Änderung der Psychotherapie-Richtlinien bzw. der dabei beabsichtigten Änderung der Erfordernisse zur Anerkennung von Psychotherapieverfahren (wie die Einführung einer indikationsbezogenen Prüfung und des Kriteriums der Versorgungsrelevanz) handele es sich im Grunde um eine „Lex Gesprächspsychotherapie“, zumal es sich bei der Gesprächspsychotherapie offenbar um den ersten Anwendungsfall handeln solle, der die Anpassung der Psychotherapie-Richtlinien angeblich forciert habe. Weitere Anwendungsfälle seien freilich nicht in Sicht. Gegen das Kriterium der Versorgungsrelevanz habe die Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie beim Beigeladenen Nr. 8 (Gesundheitsministerium) Einwendungen erhoben. Es sei zu erwarten, dass dieser die beabsichtigten Richtlinienänderungen in erheblichem Umfang beanstanden werde.

43 Offenbar sei beabsichtigt, die Durchsetzung seines, des Klägers, Anspruchs auf Eintragung in das Arztregister durch Änderung der Psychotherapie-Richtlinien zu erschweren. Die Zuerkennung des Eintragungsanspruchs nach Maßgabe eines gerichtlich bestätigten Fachkundenachweises in der Gesprächspsychotherapie bilde das leistungserbringerrechtliche Korrelat zu einem leistungsrechtlichen Kostenerstattungsanspruch bei Systemversagen. Der Senat möge die fehlende Feststellung des Beigeladenen Nr. 1 zur Anerkanntheit der Gesprächspsychotherapie als Behandlungsverfahren nach § 95c Satz 2 Nr. 3 SGB V ersetzen und den Beigeladenen Nr. 1 verpflichten, die Regelungen des Näheren (§ 92 Abs. 6a Satz 1 SGB V) zur Krankenbehandlung mit Gesprächspsychotherapie vorzunehmen.

44 Der Beigeladene Nr. 1 ist dem Vorbringen des Klägers entgegen getreten und hat ergänzend (u.a.) darauf verwiesen, dass die Bestimmung des § 135 SGB V auf die Bewertung von Psychotherapieverfahren anwendbar sei (vgl. BSG Urt. v. 31.8.2005, - B 6 KA 27/04 R -) Die Aufnahme neuer psychotherapeutischer Verfahren in die Psychotherapie-Richtlinien stehe ebenso wie die Beibehaltung der bisherigen Richtlinienverfahren unter dem Gebot der Qualitätssicherung nach § 135 Abs. 1 SGB V. Der Indikationsbezug bei der gem. § 135 Abs. 1 SGB V vorzunehmenden Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sei den Anforderungen der evidenzbasierten Medizin immanent und gelte daher auch für die Bewertung von psychotherapeutischen Verfahren.

45 Man habe die - vom Beigeladenen Nr. 8 (Gesundheitsministerium) mit Schreiben vom 15.8.2006 (Senatsakte I S. 127) allerdings beanstandete - (vorgängige) Änderung der Psychotherapie-Richtlinien (durch Beschluss vom 20.6.2006) für notwendig erachtet, da aus der wissenschaftlichen Anerkennung eines psychotherapeutischen Behandlungsverfahrens noch nicht folge, dass es sich ohne Einschränkung um eine Krankenbehandlung im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung handele; vielmehr sei der jeweilige normative Kontext maßgeblich. Zudem verfolgten das Berufsrecht der Psychotherapeuten und das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung unterschiedliche Zwecke. Für die Anerkennung einer Behandlung als berufsrechtlich zulässige oder als sozialrechtlich geeignete Therapiemethode gälten unterschiedliche Anforderungen. Die Vorschriften des SGB V seien auf die Gewährleistung einer therapeutisch und wirtschaftlich möglichst effizienten Versorgung der Versicherten gerichtet, während das psychotherapeutische Berufsrecht mit der Wissenschaftlichkeitsklausel (§ 1 Abs. 3 Satz 1 PsychThG) für die Sicherheit und Qualität psychotherapeutischer Behandlungen im Sinne der Gefahren- und Missbrauchsabwehr sorgen wolle. Die Maßstäbe des SGB V seien für die wissenschaftliche Anerkennung eines Verfahrens nach den Vorschriften des PsychThG nicht von Belang. Die gem. § 135 Abs. 1 SGB V gebotene indikationsbezogene Bewertung psychotherapeutischer Behandlungsverfahren könne deshalb infolge der Unterschiede in den Bewertungsmaßstäben dazu führen, dass ein Verfahren nur in einem Teilbereich der Indikationen, bei denen es berufsrechtlich angewendet werden dürfe, den in §§ 2 Abs. 1 Satz 2, 12 Abs. 1 SGB V festgelegten Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien der gesetzlichen Krankenversicherung entspreche.

46 Deswegen habe die Neufassung der Psychotherapie-Richtlinien festlegen sollen, für welche Indikationen der Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit darzutun seien, damit ein Verfahren nach Maßgabe des § 92 Abs. 6a SGB V als zur Krankenbehandlung geeignet anerkannt werden könne. Der erforderliche Nachweis sei in den so genannten „versorgungsrelevanten Anwendungsbereichen“ zu führen. In die Psychotherapie-Richtlinien sollten nur solche Verfahren aufgenommen werden, die das Versorgungsgeschehen in den relevantesten Bereichen abdeckten. Dies sei insbesondere zum Schutz der Versicherten notwendig, damit auch bei einer im Verlauf der Behandlung aufgedeckten Komorbidität die wirksame Behandlung (durch einen breit ausgebildeten) Therapeuten gewährleistet sei. Im Hinblick darauf seien 3 Anwendungsbereiche als Mindestanforderung an Psychotherapieverfahren hinsichtlich des Nachweises von Nutzen, medizinischer Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit festgelegt worden, nämlich affektive Störungen (depressive Episoden/Störungen, Dysthymie), Angst- und Zwangsstörungen sowie somatoforme Störungen einschließlich Konversionsstörungen. Insgesamt sei man davon ausgegangen, dass das Leitbild psychotherapeutischer Leistungserbringung von dem Grundsatz einer psychotherapeutischen Vollversorgung der Versicherten durch ein Verfahren geprägt sei.

47 Allerdings vertrete der Beigeladene Nr. 8 (Gesundheitsministerium) offensichtlich eine gegenteilige Auffassung und halte eine indikationsbezogene Zulassung psychotherapeutischer Verfahren für möglich. Im Hinblick darauf habe er den Beschluss vom 20.6.2006 beanstandet; die sozialrechtliche Anerkennung eines psychotherapeutischen Behandlungsverfahrens dürfe nicht davon abhängig gemacht werden, dass der indikationsbezogene Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit in den genannten drei versorgungsrelevanten Hauptindikationen nachgewiesen werde, da das mit höherrangigem Recht nicht vereinbar sei. So solle beispielsweise das Erfordernis einer indikationsbezogenen Abrechnungsgenehmigung genügen. Allerdings habe der Beigeladene Nr. 8 bestätigt, dass ein wissenschaftlich anerkanntes psychotherapeutisches Behandlungsverfahren nicht notwendig als Richtlinienverfahren (der gesetzlichen Krankenversicherung) anerkannt werden müsse. Hierüber habe er, der Beigeladene Nr. 1, eine nur eingeschränkt rechtlich überprüfbare Beurteilungsentscheidung zu treffen. Andernfalls liefe das (sozialrechtliche) Erfordernis des Fachkundenachweises (§ 95c SGB V) neben dem (verwaltungs- bzw. berufsrechtlichen) Approbationserfordernis leer. Bestätigt worden sei vom Beigeladenen Nr. 8 auch, dass es sich bei der indikationsbezogenen Bewertung des Nutzens neuer psychotherapeutischer Behandlungsverfahren um einen sachgerechten Beurteilungsmaßstab handele. Im einzelnen sei auf das Schreiben des Beigeladenen