Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 11.11.2008, L 11 KR 1952/08

LSG Baden-Württemberg Urteil vom 11.11.2008, L 11 KR 1952/08

Krankenversicherung - kein grundsätzlicher Anspruch auf Gewährung einer Rollstuhl-Fahrrad-Kombination

Leitsätze

Krankenversicherte haben grundsätzlich keinen Anspruch auf Gewährung einer Rollstuhl-Fahrrad-Kombination ("Therapie-Tandem", "Speedy- Tandem").

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 8. April 2008 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand

1 Die Klägerin begehrt die Gewährung einer motorgestützten Rollstuhl-Fahrrad-Kombination.

2 Die 1969 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie ist aufgrund einer Spina bifida querschnittsgelähmt und auf den Rollstuhl angewiesen. Von der Beklagten ist die Klägerin mit einem Greifreifenrollstuhl (Leichtgewichtsfaltrollstuhl Meyra „Domino“, seit 11. Februar 2008 Rollstuhl „X 9“), von der Arbeitsagentur mit einem Elektrorollstuhl (Fa. B.) ausgestattet worden.

3 Im Juni 2007 beantragte die Klägerin unter Vorlage einer entsprechenden Verordnung von Dr. U. die Gewährung eines so genannten Speedy- Tandems der Firma S. Reha-Technik GmbH. Hierbei handelt es sich um sich ein speziell ausgerüstetes Fahrrad, an welches mittels einer über eine Stange geführten Kupplung der Rollstuhl angekoppelt wird. Das Speedy-Tandem ist im GKV-Hilfsmittelverzeichnis gelistet (Positionsnummer 18.51.03.0005). Die Klägerin legte einen Kostenvoranschlag der Firma S.-Reha-Technik GmbH über insgesamt 6.188,67 EUR vor. Darin ist auch ein Motor als Zusatzausstattung enthalten. Dieser sei, so ein Bericht der Firma S. Reha-Technik GmbH, aufgrund des hügeligen Wohnumfeldes der Klägerin notwendig. In dem Bericht ist weiter erwähnt, dass die Klägerin das Speedy-Tandem zur Integration in das Familienleben benötige, für gemeinsame Ausflüge mit den Eltern, um soziale Kontakte am Ort zu pflegen und den Besuch von Freunden, Besorgungen, Arzt- und Apotheke etc mit Hilfe ihrer Eltern zu bewältigen.

4 Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 13. August 2007 ab, da das Hilfsmittel nicht dazu diene, die Gehunfähigkeit zu kompensieren. Die Teilnahme an regelmäßigen Radwanderungen durch die Familie gehöre nicht zu den körperlichen Grundfunktionen und auch nicht zu den Grundbedürfnissen, für deren Sicherstellung die Krankenkasse einzutreten habe.

5 Die Klägerin legte hiergegen Widerspruch ein und verwies darauf, dass das begehrte Hilfsmittel nicht mit einem herkömmlichen Fahrrad gleichzusetzen sei. Die soziale Integration in Familie und Gesellschaft sowie die Pflege sozialer Kontakte gehörten zu den Grundbedürfnissen, welche durch Hilfsmittel zu befriedigen seien.

6 Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 26. Oktober 2007 zurück. Radfahren gehöre nicht zu den allgemeinen Grundbedürfnissen, deren Beeinträchtigung die Krankenkasse auszugleichen habe. Etwas anderes könne für Kinder und Jugendliche, zumindest bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres gelten. Jedoch habe die Klägerin das 15. Lebensjahr bereits vollendet.

7 Die Klägerin hat hiergegen am 2. November 2007 Klage bei dem Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhoben. Die Gewährung des Hilfsmittels sei in ihrem Einzelfall zum Ausgleich der Behinderung erforderlich. Es sei ihr nur schwer möglich, sich mit dem vorhandenen Rollstuhl selbstständig zu bewegen. Nur mit Hilfe des Speedy-Tandems könne die Integration in das Familienleben erfolgen, da sie nur so zusammen mit ihren Eltern gemeinsame Ausflüge machen und soziale Kontakte im Ort pflegen könne. Die Vermeidung einer Isolation durch Teilnahme am gesellschaftlichen Leben und Kommunikation zur Vermeidung von Vereinsamung gehöre auch bei älteren und behinderten Menschen zu den Grundbedürfnissen.

8 Mit Gerichtsbescheid vom 8. April 2008 hat das SG die Klage abgewiesen. Das Hilfsmittel sei nicht erforderlich, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V). Der Einsatz werde nicht zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt. Erfasst werde die Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zähle hierzu nicht das Zurücklegen längerer Wegstrecken, vergleichbar einem Radfahrer, Jogger oder Wanderer, oder der Wunsch, sich mit Hilfe eines Tandems wie ein Radfahrer zu bewegen und z. B. Ausflüge in die Umgebung zu unternehmen. Es sei nicht ersichtlich, dass nur das beantragte Hilfsmittel die Klägerin in die Lage versetze, sich im Nahbereich fortzubewegen. Zusätzliche qualitative Momente, wie etwa die Integration des Behinderten in seiner jugendlichen Entwicklungsphase, eine ganz außergewöhnliche Bewegungseinschränkung oder eine erhebliche Einschränkung der Kommunikationsfähigkeit, bestünden im Fall der Klägerin nicht.

9 Die Klägerin hat hiergegen am 24. April 2008 Berufung eingelegt. Zur Begründung hat sie weiter ausgeführt, das Hilfsmittel werde zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse - hier in Form der körperlichen Grundfunktion des Gehens - benötigt. Es gehe in erster Linie um die Erschließung des Nahbereichs. Ihrem Anspruch stehe nicht entgegen, dass das Hilfsmittel auch die Funktion eines Fahrrades ausfülle und sie befähige, mit den Eltern Ausflüge zu machen. Für die Verordnungsfähigkeit spreche die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis. Dass sie das Hilfsmittel nur mit Hilfe Dritter nutzen könne, stehe der Gewährung nicht entgegen. Das Hilfsmittel diene der sozialen Integration, die nicht auf ein bestimmtes Lebensalter beschränkt sei.

10 Die Klägerin beantragt,

11 den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 8. April 2008 und den Bescheid der Beklagten vom 13. August 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. Oktober 2007 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr eine motorunterstützte Rollstuhl-Fahrrad-Kombination zu gewähren.

12 Die Beklagte beantragt,

13 die Berufung zurückzuweisen.

14 Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Fahrradfahren gehöre nicht mehr zum Basisausgleich nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Die Ermöglichung sozialer Kontakte im Rahmen der Freizeitgestaltung liege nicht in der Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung.

15 Zur weiteren Darstellung des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

16 Die nach den §§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Gewährung einer motorunterstützten Rollstuhl-Fahrrad-Kombination.

17 Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V u. a. die Versorgung mit Hilfsmitteln. Versicherte haben nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Versorgung u. a. mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

18 Das SG hat in den Entscheidungsgründen des angefochtenen Urteils zutreffend ausgeführt, dass der hier allein in Frage kommende Ausgleich im Bereich der körperlichen Fortbewegung nach der Rechtsprechung des BSG einen bloßen „Basisausgleich“ darstellt und auf den räumlichen Nahbereich beschränkt ist. Der Senat sieht deshalb gem. § 153 Abs. 2 SGG insoweit von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab und verweist auf die Ausführungen des SG.

19 Der Anspruch auf Versorgung mit einer Rollstuhl-Fahrrad-Kombination (Speedy-Tandem oder Therapie-Tandem) ist in der Rechtsprechung mittlerweile geklärt. Hingewiesen wird auf die Urteile des BSG vom 21. November 2002, B 3 KR 8/02 R, SGb 2003, 94, vom 26. März 2003, B 3 KR 26/02 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 2, den Beschluss des BSG vom 27. Juli 2006, B 3 KR 11/06 B, sowie das Urteil des erkennenden Senats vom 9. Mai 2006, L 11 KR 5004/05 und den Beschluss vom 6. August 2008, L 11 KR 5420/07, welche aufgrund der Rechtsprechung des BSG ergangen sind.

20 Die Klägerin ist im Nahbereich mit einem Greifreifenrollstuhl und einem Elektrorollstuhl ausreichend versorgt. Bei dem hier streitigen Begehren handelt es sich im Kern darum, derart versorgt zu werden, dass man einem Gesunden auch im Bereich des Fahrradfahrens gleichgestellt wird. Dies überschreitet den Bereich des Ausgleichs von Behinderungen im Bereich der Grundbedürfnisse, der allein von der Beklagten geschuldet wird. Das hier in Betracht kommende Grundbedürfnis des „Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums“ hat das BSG hier i. S. eines Basisausgleichs der Behinderung und nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten des Gesunden verstanden und in diesem Zusammenhang entschieden, dass das Radfahren einschließlich der damit verbundenen Empfindungen nicht zu den Grundbedürfnissen i. S. von § 33 SGB V gehört (BSG, Urteil vom 26. März 2003 a.a.O.).

21 Unerheblich ist insbesondere, dass die Klägerin ihre Rollstühle nicht oder - wegen des hügeligen Umlandes - nur eingeschränkt selbstständig nutzen kann (vgl. BSG, Urteil vom 21. November 2002, a.a.O.). Auch sonstige Besonderheiten des Wohnumfelds, etwa die Nähe zu kulturellen oder sozialen Einrichtungen spielt keine Rolle, denn obwohl § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V auf die Verhältnisse im Einzelfall abstellt, ist ein Ausgleich für individuelle Wohn- und Lebensverhältnisse des Versicherten nicht geschuldet (BSG, Urteil vom 19. April 2007, B 3 KR 9/06 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 15). Die Rollstuhl-Fahrrad-Kombination eröffnet der Klägerin auch nicht erst die Möglichkeit, Ärzte und Therapeuten aufzusuchen (vgl. BSG, Beschluss vom 27. Juli 2006, a.a.O.). Die Wahrnehmung der Geschwindigkeit und der Raumorientierung sowie die umfassende Umwelterfahrung gehören nicht zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens (BSG, Urteil vom 26. März 2003, a.a.O.). Die Aufnahme des Therapie-Tandems in das Hilfsmittelverzeichnis begründet selbst keinen Anspruch auf Versorgung, wie auch das Fehlen in diesem eine Verpflichtung der Krankenkasse zur Gewährung des Hilfsmittels nicht ausschließen würde (vgl. BSG, Urteil vom 3. August 2006, B 3 KR 25/05 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 13).

22 Im Urteil des BSG vom 21. November 2002 ist als einziger im Fall der Klägerin relevanter Anknüpfungspunkt für einen möglichen Anspruch die besondere Bedeutung von gemeinsamen Familienausflügen mit der Familie als Faktor für die soziale Integration und Kommunikation des Behinderten angesprochen worden. Die Relevanz dieser Ausflüge hat das BSG dort aber ausdrücklich offen gelassen. Im älteren Urteil des 8. Senats (Urteil vom 13. Mai 1998, B 8 KN 13/97 R, SozR 3-2500 § 33 Nr. 28) war ebenfalls eine auf eine besondere Bedeutung von gemeinsamen Fahrradausflügen in der konkreten Familiensituation - ohne diese näher zu beschreiben - abgestellt worden. Beides mal handelte es sich aber um Versicherte im Kinder- und Jugendalter, die schon aufgrund der besonderen Bedeutung sozialer und sonstiger Kontakte während der Phase des Heranwachsens auf eine besondere Integration in die Familie angewiesen waren. Dies lässt sich auf den Fall der Klägerin, die zum Zeitpunkt der Antragstellung das 37. Lebensjahr bereits vollendet hatte, nicht übertragen. Das gilt auch für das von der Klägerin angeführte Urteil des BSG vom 16. April 1998, B 3 KR 9/97 R, SozR 3-2500 § 33 Nr. 27), in dem ebenfalls über die Versorgung eines Jugendlichen mit dem begehrten Hilfsmittel, einem Rollstuhl-Bike, und seine Integration im Kreise Gleichaltriger ging.

23 Unabhängig hiervon ist darauf zu verweisen, dass das BSG im Urteil vom 21. November 2002 die besondere soziale Bedeutung von Fahrradausflügen in einer bestimmten Region (M.) als nicht wesentlich angesehen hat. Das spricht dagegen, die Bedeutung von Fahrradausflügen für die familiäre Integration als besonders hochrangig anzusehen. Neben Fahrradausflügen bestehen noch andere Möglichkeiten eines gemeinsamen Familienlebens. Besuche im Nahbereich sind im Rollstuhl möglich - ist hierzu aufgrund des hügeligen Wohnumfelds die Begleitung einer familiären Hilfsperson notwendig, bindet schon dies die Klägerin in die Familie ein. Eine andere Möglichkeit des gemeinsamen Familienlebens sind Ausfahrten mit dem Auto. Dass dies hier nicht möglich sei, ist nicht vorgetragen und auch sonst nicht ersichtlich. Der Fall der Klägerin ist damit nicht denjenigen vergleichbar, die den Entscheidungen des BSG vom 29. September 1997, 8 RKn 27/96, SozR 3-2500 § 33 Nr. 25, vom 13. Mai 1998, a.a.O. sowie der Entscheidung des LSG Nordrhein-Westfalen vom 27. Januar 2005, L 16 KR 137/03, zugrunde lagen, wo die „besondere Bedeutung“ gemeinsamer Fahrradfahrten für die dortige Kläger bzw. Klägerinnen und ihre Entwicklung festgestellt wurde.

24 Soweit die Klägerin im Schriftsatz vom 30. Oktober 2008 darauf hinweist, das ihr Leichtgewichtsrollstuhl Meyra Domino nicht mehr reparaturfähig sei, begründet dies möglicherweise einen Anspruch auf eine Ersatzversorgung, nicht aber einen solchen auf Versorgung mit einem Speedy- Tandem. Der Umstand, dass bei der Klägerin nach ihrem Vortrag, den der Senat als wahr unterstellt, die Spastik links bereits wesentlich stärker als rechts ausgeprägt ist, so dass die linke Seite kaum noch genutzt werden kann, stützt den geltend gemachten Anspruch ebenfalls nicht. Die Klägerin hat weder vorgetragen noch unter Beweis gestellt, dass sie den Elektrorollstuhl behinderungsbedingt nicht mehr verwenden kann.

25 Etwas anderes folgt auch nicht aus § 2 Abs. 2 SGB I. Danach sind die „nachfolgenden sozialen Rechte“ bei der Auslegung der Vorschriften des Sozialgesetzbuches (SGB I bis SGB XII) und bei der Ausübung des Ermessens zu beachten; dabei ist sicherzustellen, dass die sozialen Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden. Der Bereich der Hilfsmittelversorgung durch die Krankenkassen ist speziell in § 4 Abs 2 Nr. 1 SGB I angesprochen, wonach Versicherte im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ein Recht auf die notwendigen Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und der Leistungsfähigkeit haben. Dies konkretisiert aber wiederum § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Dass § 2 Abs. 2 SGB I die hieraus folgende Rechtsposition grundlegend erweitert und damit ganz neue Bereiche möglicher Ansprüche eröffnet, kann weder aus der Vorschrift selbst noch aus der hierzu ergangenen Rechtsprechung (vgl. BSG, Urteil vom 24. Mai 2006, B 3 KR 12/05 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 11) abgeleitet werden.

26 Der Hinweis der Klägerin auf die Rechtsprechung des BSG zur C-Leg-Versorgung verkennt, dass sich die Frage, welche Qualität und Ausstattung ein Hilfsmittel haben muss, um als geeignete, notwendige, aber auch ausreichende Versorgung des Versicherten gelten zu können (§ 2 Abs. 4, § 12 Abs. 1 und § 33 Abs. 1 SGB V), danach beantwortet, welchem konkreten Zweck die Versorgung im Einzelfall dient. Soll ein Hilfsmittel die Ausübung einer beeinträchtigten Körperfunktion unmittelbar ermöglichen, ersetzen oder erleichtern (z.B. Prothesen), ist grundsätzlich ein Hilfsmittel zu gewähren, das die ausgefallene bzw. gestörte Funktion möglichst weitgehend kompensiert, also den umfassendsten Gebrauchsvorteil bietet (BSG, Urteil vom 6. Juni 2002, B 3 KR 68/01 R, zum C-Leg), weil Qualität und Wirksamkeit der Leistungen insoweit dem allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen müssen (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Geht es hingegen - wie im vorliegenden Fall - um einen Ausgleich ohne Verbesserung elementarer Körperfunktionen allein zur Befriedigung eines sonstigen allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens (z.B. Schaffung eines geistigen und körperlichen Freiraums), bemisst sich der Umfang der Leistungspflicht der Krankenkasse nicht nach dem technisch Machbaren.

27 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

28 Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht erfüllt sind.