Urteil des LSG Baden-Württemberg, Az. L 4 KR 564/02
LSG Bwb: stationäre behandlung, privatklinik, aufenthalt, rehabilitation, notfall, behandlungsbedürftigkeit, leistungserbringer, einverständnis, form, nichtvertragsarzt
Landessozialgericht Baden-Württemberg
Urteil vom 08.11.2002 (rechtskräftig)
Sozialgericht Reutlingen S 9 KR 1236/99
Landessozialgericht Baden-Württemberg L 4 KR 564/02
Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu
erstatten.
Tatbestand:
Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger 3.784,96 EUR zuzüglich Zinsen zu
erstatten.
Der am 1947 geborene Kläger ist bei der Beklagten freiwillig versichert. Er hat seinem Vorbrin-gen zufolge im August
1997 mündlich gegenüber der Beklagten für eine beabsichtigte stationäre Behandlung durch Dr./Univ. L. C.,
Neurochirurg, Neurologe (Dr. C.) in Stuttgart, der als Ver-tragsarzt zur ambulanten Behandlung zugelassen ist und
gleichzeitig als Privatklinik ohne Ver-sorgungsvertrag das Zentrum für Wirbelsäulen- und Gelenkchirurgie (Privatklinik)
betreibt, Kos-tenerstattung gewählt. Beim Kläger bestanden seit 1997 Wirbelsäulenbeschwerden, die zunächst durch
Dr. G., Arzt für Allgemeinmedizin, Psychotherapie, konservativ behandelt wurden. Am 11. August 1998 stellte der
Radiologe Dr. M. beim Kläger einen ausgeprägt nach cranial se-questierenden linksmediolateralen
Bandscheibenvorfall (NPP) L 4/5 fest. Wegen akuten lumba-len Wurzelreizsyndroms L 4/5 links bei mediolateralem
NPP überwies Dr. Ma., Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, der den Kläger am 13. August 1998 untersucht hatte,
in die Ambu-lanz der Neurochirurgischen Klinik des Klinikums der Stadt V. Dort wurde er am 18. August 1998 durch
Oberarzt Dr. L. untersucht, der nach dem Ambulanzbericht vom 19. August 1998 sowohl wegen der Ausdehnung des
NPP als auch wegen einer erheblichen Fußheberparese eine dringliche Operations-Indikation bejahte. Seinem
Vorbringen zufolge suchte der Kläger dann Ende August 1998 Dr. C. auf, der gleichfalls eine Operation befürwortete.
Der Kläger entschloss sich dazu, die Bandscheibenoperation in der Privatklinik durchführen zu lassen. Der Termin zur
stationären Aufnahme am 15. September 1998 wurde mit Dr. C. am 05. September 1998 verein-bart. Am Tag der
stationären Aufnahme, dem 15. September 1998, unterschrieb der Kläger auch eine Vereinbarung wegen
privatärztlicher Behandlung. Nach dem Arztbrief des Dr. C. vom 28. September 1998 wurde am 15. September 1998
wegen akuter Fußheberplädie und Hemirei-tose eine ossäre Dekompression, eine Sequestrektomie und eine
Diskektomie des Lendenwirbel-körpers (LWK) 4/5 links unter mikrochirurgischen Bedingungen durchgeführt. Dr. C.
sprach von einer "notfallmäßigen Operation". Für die Operation und den stationären Aufenthalt in der Pri-vatklinik
wurden dem Kläger 7.402,74 DM (= 3.784,96 EUR) in Rechnung gestellt, die er auch be-zahlte.
Am 04. November 1998 reichte der Kläger der Beklagten den Arztbrief des Dr. C. vom 28. September 1998 sowie
Rechnungen zur Erstattung ein. Er machte geltend, aus dem Arztbrief des Dr. C. gehe deutlich hervor, dass es
innerhalb weniger Tage zu einer akuten Verschlechte-rung seines Gesundheitszustands gekommen sei. Aufgrund der
Beschwerden habe er akute Prob-leme beim Laufen und Sitzen gehabt. Der Fußheber am linken Fuß habe nicht mehr
funktioniert und so zur Gehunfähigkeit geführt. Heute habe er keine Schmerzen mehr; auch hätten sich die
Lähmungen weitgehend zurückgebildet. Schon am Tag nach der Operation sei er wieder nach Hause entlassen
worden. Durch seine Entscheidung, sich von Dr. C. operieren zu lassen, habe er der Beklagten Kosten erspart. Ein
14-tägiger Aufenthalt in einer herkömmlichen Klinik mit an-schließendem Reha-Aufenthalt von drei Wochen wäre
wesentlich teurer gekommen. Mit Be-scheid vom 19. November 1998 lehnte die Beklagte die Erstattung ab, da
Kosten für die stationä-re Behandlung in der Privatklinik nicht übernommen werden könnten. Auch der Hinweis auf
eine kürzere Verweildauer führe nicht zu einem anderen Ergebnis. Mit dem dagegen eingelegten Widerspruch machte
der Kläger geltend, vor der Operation habe Herr H., ein Mitarbeiter der Beklagten, ihm erklärt, die Kosten für eine
ambulante Operation durch Dr. C. würden jederzeit übernommen. Da er nur eine Nacht in der Privatklinik verbracht
habe, stehe ihm eine Kulanzent-schädigung hinsichtlich der verauslagten Kosten zu. Er habe der Beklagten Kosten
für einen län-geren stationären Aufenthalt mit anschließender mehrwöchiger Rehabilitation erspart, die ange-fallen
wären, wenn er die Operation beispielsweise im Krankenhaus in Villingen-Schwenningen hätte durchführen lassen. Es
müsse auch berücksichtigt werden, dass die von Dr. C. durchgeführ-te optimale Behandlungsmethode von
zugelassenen Krankenhäusern bzw. Vertragsärzten über-haupt nicht angeboten worden sei. Unter dem 16. Dezember
1998 bestätigte die Beklagte die Ablehnung auch für eine vom Kläger vorgelegte weitere Rechnung. Der Widerspruch
des Klä-gers blieb mit Widerspruchsbescheid des bei der Beklagten bestehenden Widerspruchsausschus-ses vom 08.
April 1999, der am 12. April 1999 zur Post gegeben wurde, erfolglos.
Dagegen erhob der Kläger am 12. Mai 1999 mit Fernkopie Klage beim Sozialgericht (SG) Reut-lingen. Er machte unter
Einreichung verschiedener Unterlagen geltend, die von Dr. C. durchge-führte Operationsmethode sei optimal gewesen;
sie habe nur einen stationären Aufenthalt von einem Tag erfordert. Er sei auch nur vom 15. September bis 02.
November 1998 deswegen ar-beitsunfähig krank gewesen. Es sei ein voller Behandlungserfolg eingetreten. Die
Durchführung der Operation in Vertragskrankenhäusern hätte einen stationären Aufenthalt von mehreren Wo-chen
sowie anschließende mehrwöchige Rehabilitation erforderlich gemacht. Behandlungsberei-te Vertragsärzte, welche die
Operation wie bei Dr. C. durchgeführt hätten, habe es nicht gegeben. Dazu müsse ein Sachverständigengutachten
eingeholt werden. Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage ihrer Verwaltungsakten entgegen. Sie verwies auch auf
den Beschluss des Senats vom 23. Februar 1999 (L 4 KR 2607/98). Mit Gerichtsbescheid vom 16. Januar 2002, den
Prozessbevollmächtigten des Klägers gegen Empfangsbekenntnis am 22. Januar 2002 zugestellt, wies das SG die
Klage ab. Auf die Ent-scheidungsgründe des Gerichtsbescheids wird Bezug genommen.
Gegen den Gerichtsbescheid hat der Kläger am 18. Februar 2002 mit Fernkopie Berufung beim Landessozialgericht
(LSG) eingelegt und sein Vorbringen wiederholt. Er hat verschiedene Unter-lagen eingereicht und trägt vor, durch
Erklärung gegenüber der Beklagten habe er vor Durchfüh-rung der Operation Kostenerstattung gewählt. Die Beklagte,
die ihm gegenüber eine Kosten-übernahme mündlich zugesichert habe, habe ihn dabei nicht darauf hingewiesen, dass
eine ver-tragsärztliche Notwendigkeitsbescheinigung hätte vorgelegt werden müssen. Zum Vorliegen einer
Akutsituation müsse ein Sachverständigengutachten erhoben werden.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Reutlingen vom 16. Januar 2002 aufzu-heben und die Beklagte unter
Aufhebung der Bescheide vom 19. November und 16. Dezember 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
08. April 1999 zu verurteilen, ihm 3.784,96 EUR nebst Zinsen zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält den angegriffenen Gerichtsbescheid und die streitbefangenen Bescheide für zutreffend. Ein Anspruch auf
Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) bestehe nicht, da kein
Notfall vorgelegen habe; auch habe sie die Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt. Das Wahlrecht nach § 13 Abs. 2
SGB V habe der Kläger nicht in Anspruch genommen. Er habe lediglich Mitte August 1998 die Kostenerstattung,
konkret bezogen auf die Privatklinik, beantragt. Dies sei mit Hinweis auf die fehlende Zulassung der Privatklinik abge-
lehnt worden.
Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündli-che Verhandlung
einverstanden erklärt.
Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der
Verwaltungsakten der Beklagten sowie der Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die entsprechend den Form- und Fristvorschriften des § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) eingelegte
Berufung des Klägers, die auch statthaft ist und über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten gemäß §
124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entschie-den hat, ist nicht begründet. Die Bescheide der Beklagten
vom 19. November und 16. Dezember 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08. April 1999 sind, wie
das SG zutreffend entschieden hat, rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat
keinen Anspruch auf Zahlung von 3.864,94 EUR für die Inanspruchnahme der stationären Behand-lung in der
Privatklinik als außervertragliche Leistung. Da der Zahlungsanspruch nicht besteht, hat der Kläger auch keinen
akzessorischen Anspruch auf Zinsen. Der Senat verweist zur Ver-meidung von Wiederholungen gemäß § 153 Abs. 2
SGG auf die zutreffenden Entscheidungs-gründe des Gerichtsbescheides des SG.
Ergänzend ist noch Folgendes auszuführen: Auch der Senat vermag einen Erstattungsanspruch weder nach § 13
Abs. 2 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB V) noch nach dessen Abs. 3 zu bejahen. Selbst wenn der
Senat un-terstellt, dass der Kläger generell vor der Durchführung der streitigen Operation Kostenerstat-tung im Sinne
des § 13 Abs. 2 SGB V gewählt hat, was die Beklagte für August 1997 bestreitet, rechtfertigte dies nicht die
Inanspruchnahme der stationären Behandlung in einer Privatklinik. Dies ergibt sich aus § 13 Abs. 2 Satz 2 SGB V,
wonach nur die im Vierten Kapitel genannten Leistungserbringer wie Vertragsärzte und zugelassene Krankenhäuser in
Anspruch genommen werden dürfen.
Eine Notfallbehandlung im Sinne des § 13 Abs. 3 i.V.m. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V lag nicht vor. Ein solcher Notfall
ist nur dann gegeben, wenn eine dringende Behandlungsbedürftigkeit besteht und ein an der vertragsmäßigen
Versorgung teilnahmeberechtigter Arzt nicht rechtzeitig zur Ver-fügung steht. Dies ist vor allem der Fall, wenn ohne
eine sofortige Behandlung durch einen Nichtvertragsarzt bzw. in einem nicht zugelassenen Krankenhaus Gefahren für
Leib und Leben entstehen oder heftige Schmerzen unzumutbar lange andauern würden. Ein solcher Sachverhalt ist
schon deswegen zu verneinen, weil der Kläger seinem Vorbringen zufolge den Termin für die am 15. September 1998
durchgeführte Operation bereits am 05. September 1998 vereinbart hat-te. Innerhalb dieser Zeitspanne von zehn
Tagen wäre es dem Kläger ohne weiteres möglich ge-wesen, ein zugelassenes Vertragskrankenhaus aufzusuchen.
Wenn Dr. C. im Arztbrief vom 28. September 1998 dennoch von einer notfallmäßigen Operation berichtet, verkennt er
den eng auszulegenden Begriff des Notfalls. Die Erhebung eines Sachverständigengutachtens war nicht geboten. Es
kommt dabei auch nicht darauf an, dass beispielsweise Dr. L. eine Operationsindika-tion bereits am 18. August 1998
gestellt hat. Soweit der Kläger darauf hinweist, die Operations-methode des Dr. C. habe nur einen stationären
Aufenthalt von einem Tag erforderlich gemacht, nicht dagegen mehrwöchige stationäre Behandlung und danach
notwendige stationäre Rehabili-tation, begründet dies keinen Anspruch auf Kostenerstattung. Im Übrigen ist zu
berücksichtigen, dass sich aus der Bestätigung seiner Arbeitgeberin vom 14. Juli 1999 ergibt, dass der Kläger nach
der Operation in der Privatklinik noch bis zum 02. November 1998 arbeitsunfähig krank war, mithin also für eine Zeit
von ungefähr sechs Wochen. Eine schriftliche Zusicherung der Beklagten hinsichtlich der Kostenübernahme im Sinne
des § 34 Abs. 1 Satz 1 des Zehnten Bu-ches des Sozialgesetzbuchs (SGB X) ist nicht erkennbar, und zwar
unabhängig davon, ob sich der Kläger bereits vor der Durchführung der Operation in der Privatklinik am 15. August
1998 bzw. im August/September 1998 wegen einer Kostenübernahme für eine Operation in der Pri-vatklinik an die
Beklagte fernmündlich gewandt haben mag. Im Übrigen ist zu berücksichtigen, dass der Kläger selbst im Schriftsatz
vom 25. November 1998 nur von einem fernmündlichen Gespräch wegen der Kostenübernahme bei einer ambulanten
Operation in der Privatklinik ge-sprochen hat. Eine solche ambulante Operation ist jedoch gerade nicht durchgeführt
worden. Dabei kommt es auch auf die Dauer des stationären Aufenthalts nicht an.
Danach war die Berufung zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für eine Revisionszulassung liegen nicht vor.