Urteil des LSG Baden-Württemberg, Az. L 5 KA 626/02

LSG Bwb: vergütung, versorgung, zur unzeit, notfall, klinikum, abrechnung, auszahlung, sicherstellung, unterliegen, abhängigkeit
Landessozialgericht Baden-Württemberg
Urteil vom 04.12.2002 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Freiburg S 1 KA 3463/99
Landessozialgericht Baden-Württemberg L 5 KA 626/02
Bundessozialgericht B 6 KA 2303 B
Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 17. Oktober 2001 dahin abgeändert,
dass die Beklagte verurteilt wird, über die Vergütung der abgerechneten ambulanten Notfallbehandlungen unter
Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden.
Im Übrigen werden die Berufungen zurückgewiesen.
Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Vergütung von ambulanten Notfallbehandlungen, die von den Kreis-krankenhäusern K. ,
E. , W. , L. und A. sowie dem Klinikum O. , deren Träger der klagende Landkreis ist, erbracht und bei der Beklagten
zur Abrechnung gebracht wurden.
Der (ab 1.1.1998 geltende) Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten (HVM) enthielt u.a. folgende Regelungen:
§ 7
A. Differenzierte Praxisbudgets Mit dem Ziel einer verbesserten Honorargerechtigkeit innerhalb der Fachgruppen und
der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit, werden für die Abrechnung
arztbezogene differenzierte fallzahlabhängige Praxisbudgets festge-legt.
A I. Praxisbudgets nach EBM Für die in dem ab 1.7.1997 geltenden EBM aufgeführten Fachgruppen (Allgemeine Be-
stimmungen A I Teil B 1.5) sind entsprechend § 4 Abs. 1 HVM die in den Allgemeinen Bestimmungen A I Teil B
festgelegten Regelungen maßgebend. Soweit diese Regelung keine Anwendung findet, gilt A II.
A II. Praxisbudgets HVM 2 ... Notfallbehandlungen durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilneh-mende
Ärzte, Ärzte im organisierten Notfalldienst und ermächtigte Krankenhaus-ärzte unterliegen nicht der Budgetierung, es
sei denn, der mit der Ermächtigung be-gründete Versorgungsauftrag entspricht dem eines vergleichbaren
Vertragsarztes.
10. Für nicht budgetierte Fachgruppen bzw. Ärzte wird als Mengenbegrenzungsmaß-nahme der angeforderte
Leistungsbedarf mit Ausnahme der Leistungen nach Q II um 10% abgesenkt. Für Leistungen, die mit einem erhöhten
Mindestpunktwert versehen sind (z. B. psychotherapeutische Leistungen, Leistungen der Kinder- und Jugend-
psychiatrie, Q I Nr. 1 bis 6-Leistungen für konventionelle Radiologen) gilt diese Re-gelung nicht.
B Honorarverteilung
8.2 Von der Gesamtvergütung werden vorweg vergütet - ... - Leistungen, die im Rahmen des von der KVS auf Grund
der Notfalldienstordnung organisierten Notfalldienstes (an Wochenenden und Feiertagen) von dem den Not-falldienst
durchführenden Arzt erbracht werden. Die Leistungen im organisierten ärztlichen Notfalldienst werden mit einem
Punktwert von neun Pfennig vergütet. Für jede hierbei durchgeführte Notfallbehandlung wird unter Anrechnung der
Geb.-Nrn. 1 und 2 EBM eine Grundpauschale in Höhe von 300 Punkten vergütet.
8.7.5 Die den arztgruppenbezogenen Honorarkontingenten und Honorarunterkontin-genten zu Grunde liegenden
Leistungen werden mindestens mit einem durch-schnittlichen GKV-Punktwert von sechs Pfennig vergütet, es sei
denn: - der Gesamtvergütungsanteil für diese Leistungen reicht zur Auszahlung eines entsprechenden
Mindestpunktwertes für alle Fachgruppen nicht aus. - die Fachgruppe hat die zur Verfügung stehenden
Rationalisierungsre-serven nicht ausgeschöpft und/oder die Leistungsbedarfsteigerung ist bei der Fachgruppe auf eine
medizinisch inplausible Fallzahl- und/oder Mengenentwicklung zurückzuführen. Ergibt sich in einem
Honorarunterkontingent ein unter sechs Pfennig liegender durchschnittlicher GKV-Punktwert, der unter
Berücksichtigung der in Satz 1 aufgeführten Kriterien zur Anwendung kommen sollte, wird das Unterkontin-gent aus
dem fachgruppenbezogenen Honorarkontingent soweit aufgestockt, dass die Auszahlung des Mindestpunktwertes
gewährleistet ist. Soweit das fachgruppenbezogene Honorarkontingent zur Auszahlung der Mindestpunkt-wertes für
die "übrigen Leistungen" bzw. die Leistungen des Unterkontingents nicht ausreicht, erfolgt die notwendige
Aufstockung des Honorarkontingents durch Vorwegabzug aus der pauschalierten Gesamtvergütung.
Die Vergütung der von den Kreiskrankenhäusern K. , E. , W. , L. und A. sowie dem Klinikum O. erbrachten (Notfall-
)Leistungen setzte die Beklagte mit den Bescheiden vom 8.7.1998 betreffend das Quartal 1/98 und vom 30.9.1998
betreffend das Quartal 2/98 fest. U. a. setzte sie unter Berücksichtigung der Regelung des § 7 A II 10 HVM folgende
Punktzahlen ab und vergü-tete folgende Punktzahlen mit dem in § 7 B 8.7.5 HVM vorgesehenen Mindestpunktwert
von sechs Pfennig:
-Tabellen können nicht ordnungsgemäß dargestellt werden-
Krankenhaus Quartal abgesetzte Punkte vergütete Punkte K. 2/98 60.958 549.886 E. 1/98 40.706 368.832 E. 2/98
62.645 563.812 W. 1/98 39.941 359.474 W. 2/98 55.523 499.710 L. 2/98 260.242 2.346.230 A. 2/98 83.292 749.630
O. 2/98 193.319 1.744.917
Die Widersprüche der Krankenhäuser gegen die Abrechnungsbescheide wies der Vorstand der Be-klagten zurück
(Widerspruchsbescheide vom 22.10.1999 betreffend die Kreiskrankenhäuser K. , E. , L. und W. , vom 25.10.1999
betreffend das Klinikum O. , vom 27.10.1999 betreffend das Kreiskrankenhaus A. ) mit der Begründung, die Regelung
des § 7 A II 10 HVM entspreche dem Grundsatz der Honorargerechtigkeit und sei Ausfluss ihrer (der Beklagten)
Kompetenz zur Verteilung der Gesamtvergütung gemäß § 85 Abs. 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch - Gesetz-
liche Krankenversicherung - (SGB V). Die Notwendigkeit der getroffenen Mengenbegrenzungsre-gelung ergebe sich
daraus, dass der HVM in § 7 B 8.7.5 Abs. 2 einen Mindestpunktwert von sechs Pfennig für die
fachgruppenbezogenen Honorarkontingente vorsehe, der auch bei der Vergütung der Krankenhäuser für
Notfallbehandlungen zur Anwendung komme. Hieraus folge, dass, soweit das für die Vergütung von
Notfallbehandlungen in Krankenhäusern vorgesehene Honorarkontingent zur Auszahlung des Mindestpunktwertes
nicht ausreiche, die notwendige Aufstockung des Honorarkon-tingentes durch Vorwegabzug aus der pauschalierten
Gesamtvergütung erfolge. Bei einem in diesem Bereich unter sechs Pfennig fallenden Punktwert müsse deshalb die
erforderliche Stützungsmaßnah-me bzw. Ausgleichszahlung von allen in ihrem Bereich abrechnenden Ärzte bzw.
Fachgruppen an-teilig übernommen werden. Dies führe jedoch dazu, dass budgetierte Fachgruppen, die gerade wegen
der Budgetregelungen einen stabilisierten Punktwert weit oberhalb des Mindestpunktwertes erreich-ten, andere
Fachgruppen bzw. im Rahmen der Honorarverteilung zu berücksichtigende sonstige Lei-stungserbringer unterstützen
müssten, die auf Grund einer fehlenden Budgetierungsregelung einen ungehinderten Leistungsanstieg verzeichnen
könnten. Dies sei jedoch mit dem Grundsatz der Ver-teilungsgerechtigkeit nicht vereinbar.
Dem Argument der fehlenden Steuerungsmöglichkeit bezüglich der zu erbringenden Leistungsmenge im Rahmen von
Notfallbehandlungen im Krankenhaus mit dem gleichzeitigen Hinweis auf die teil-weise Abhängigkeit von der Qualität
und Einsatzbereitschaft des organisierten Notfalldienstes durch die Vertragsärzteschaft könne nicht in vollem Umfang
zugestimmt werden. Zum einen müsse die Interpretation eines Notfalls durch die am Krankenhaus eingerichteten
Notfallambulanzen als äußerst weit angesehen werden, wobei hier in den letzten Jahren eine steigende Tendenz
festzustellen sei. Des Weiteren müsse in diesem Zusammenhang nochmals darauf hingewiesen werden, dass Notfall-
behandlungen im Krankenhaus während der üblichen Sprechstundenzeiten der niedergelassenen Vertragsärzteschaft
nicht den rechtlichen Grundlagen entsprechen. Hinzu komme, dass auch der im Rahmen einer Notfallbehandlung
abrechenbare Leistungsumfang weit gehend durch den Erbringer festgelegt werde, also insoweit eine
Steuerungsmöglichkeit bestehe. Eine Gesamtschau der im Jahre 1998 durchgeführten Honorarverteilung zeige, dass
die Mengenbegrenzungsmaßnahme die damit verfolgten Ziele erreicht habe. Denn zum einen sei es gelungen, die
Punktwerte zu stabilisieren, und zum anderen sei eine ungerechtfertigte Ungleichbehandlung von budgetierten und
nicht budgetierten Fachgruppen verhindert und somit ein Höchstmaß an Verteilungsgerechtigkeit erreicht worden.
Der Kläger hat jeweils Klage beim Sozialgericht Freiburg (SG) erhoben, am 19.11.1999 betreffend das
Kreiskrankenhaus K. (S 1 KA 3463/99), am 22.11.1999 betreffend die Kreiskrankenhäuser E. (S 1 KA 3470/99), W. (S
1 KA 3471/99) und L. (S 1 KA 3472/99) sowie am 23.11.1999 und betreffend das Kreiskrankenhaus A. (S 1 KA
3499/99) und das Klinikum O. (S 1 KA 3500/99). Das SG hat mit Beschluss vom 31.3.2000 die Verfahren zur
gemeinsamen Verhandlung und Ent-scheidung verbunden. Der Kläger hat begehrt, die in den von ihm getragenen
Krankenhäusern abge-rechneten ambulanten Notfallbehandlungen mit einem Punktwert von neun Pfennig ohne einen
über einen Investitionskostenabschlag in Höhe von 10% hinausgehenden Abzug zu vergüten, hilfsweise eine
Neubescheidung. Er macht geltend, die Beklagte habe seine Vergütung gegenüber der Vergü-tung eines am
organisierten Notfalldienst teilnehmenden Vertragsarztes in 3-facher Weise gekürzt, nämlich um den
Investitionskostenabschlag von 10%, als Mengenbegrenzungsmaßnahme um weitere 10% und die sich daraus
ergebenden Punktzahlen mit dem Mindestpunktwert von sechs Pfennig ver-gütet. Dies entspreche im Ergebnis einer
Vergütung von 4,9 Pfennig pro Punkt. Die Regelung des § 7 A II 10 HVM rechtfertige die
Mengenbegrenzungsmaßnahme ihm gegenüber nicht. Sie sei schon nach ihrem Wortlaut auf Krankenhäuser nicht
anwendbar. Die Vergütung der nicht planmäßigen Notfallbehandlungen durch die Krankenhäuser bemesse sich
regelmäßig nach den vollen Sätzen der jeweils maßgeblichen Gebührenordnung. Entgegen aller Kürzungsversuche
habe das BSG lediglich den auch von der Beklagten in Ansatz gebrachten Investitionskostenabschlag als
gerechtfertigt ange-sehen und wiederholt weitere Abschläge als rechtswidrig beurteilt. Der von der Beklagten
angegebe-ne Regelungszweck der Mengenbegrenzungsregelung (Verhinderung der ungerechtfertigten Un-
gleichbehandlung von budgetierten und nicht budgetierten Fachgruppen) stelle keinen sachlichen Grund für einen über
den Investitionskostenabschlag hinausgehenden Abzug dar. Gemäß § 7 B. 8. 2. HVM würden Leistungen im
organisierten ärztlichen Notfalldienst mit einem Punktwert von neun Pfennig vergütet. Es verstoße gegen den
Gleichheitsgrundsatz, wenn die Beklagte die Krankenhäuser lediglich mit dem Mindestpunktwert von sechs Pfennig
vergüte. Er habe Anspruch auf eine Vergü-tung seiner Leistungen im Bereich der ambulanten Notfallbehandlung
entsprechend § 7 B 8.2 HVM.
Mit Urteil vom 17.10.2001 hat das SG die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 8.7.1998 und 30.9.1998 in
der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.10.1999 betreffend das Kreiskran-kenhaus W. , des Bescheides
vom 30.9.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.10.1999 betreffend das Klinikum O. , des
Bescheides vom 30.9.1998 in der Gestalt des Wider-spruchsbescheides vom 22.10.1999 betreffend das
Kreiskrankenhaus K. , der Bescheide vom 30.7.1998 und 30.9.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
22.10.1999 betreffend das Kreiskrankenhaus E. , des Bescheides vom 30.9.1998 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 27.10.1999 betreffend das Kreiskrankenhaus A. und des Bescheides vom 30.9.1998 in
der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.10.1999 betreffend das Klinikum L. verurteilt, über die
abgerechneten ambulanten Notfallbehandlungen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Ge-richtes erneut zu
entscheiden. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es aus-geführt, die Begrenzung der
"übrigen Leistungen" nicht nur durch Praxisbudgets und Zusatzbudgets, sondern auch durch die Bildung von
Fachgruppentöpfen sei grundsätzlich nicht zu beanstanden. Auf Grund des Grundsatzes der
Honorarverteilungsgerechtigkeit sei nicht zu beanstanden, wenn die Be-klagte die von den Ärzten des Klägers im
Notfalldienst erbrachten Leistungen nicht mit 9 Pfennigen pro Punktwert vergütet habe, da nach der Rechtsprechung
des BSG ein Investitionskostenabschlag von 10% gerechtfertigt sei. Ein Verstoß liege jedoch darin, dass die
Beklagte die von den Ärzten des Klägers im Notfalldienst erbrachten Leistungen nochmals um 10% abgesenkt habe
und zwar unab-hängig davon, ob die Leistungen einer unerwünschten Mengenausweitung zugänglich seien oder nicht,
und diese Leistungen wie alle Leistungen von nicht budgetierten Fachgruppen einem floaten-den Punktwert aussetze.
Da die Ärzte des Klägers die Konsultierung durch Notfallpatienten nicht steuern könnten und sich die Behandlung auf
ein einmaliges Tätigwerden beschränke, wobei die Ärzte zunächst zu prüfen hätten, ob überhaupt ein Notfall vorliege,
erscheine eine Mengenauswei-tung praktisch nicht möglich. Hinzu komme, dass diese zusätzliche Maßnahme der
Mengenbegren-zung mit der Regelung des EBM nicht in Einklang stehe.
Gegen das den Beteiligten am 22.1.2002 zugestellte Urteil haben der Kläger am 21.2.2002 und die Beklagte am
19.2.2002 Berufung eingelegt.
Der Kläger macht geltend, zutreffend habe das SG § 7 A II 10 HVM für rechtswidrig erklärt und damit als Norm für
nichtig. Eine nichtige Norm dürfe nicht angewandt werden. Gleichwohl habe das SG die Beklagte "nur" zu einer
Neubescheidung verurteilt. Die dabei nach dem Urteil zu beachtende Rechtsauffassung des Gerichtes werde aber
nicht (hinreichend verständlich) erklärt. Das Urteil des SG sei in sich widersprüchlich. Notfallbehandlungen seien mit
einem Punktwert von neun Pfennig zu vergüten. Das SG setze sich in Widerspruch zur Rechtsprechung des BSG,
wonach für eine Honorar-reduzierung über den Investitionskostenabschlag hinaus eine besondere und damit
zusätzliche Recht-fertigung erforderlich sei. Die vom SG herangezogenen Gründe zur Rechtfertigung einer weiteren
Honorarabsenkung unterhalb eines Punktwert von neun Pfennig seien darüber hinaus sachlich nicht berechtigt.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 17. Oktober 2001 abzuändern und die Beklagte unter Aufhebung der
Bescheide vom 8. Juli 1998 und 30. September 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Oktober
1999 betreffend das Kreiskrankenhaus W. , des Bescheides vom 30. September 1998 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 25. Oktober 1999 betreffend das Klinikum O. , des Bescheides vom 30. September
1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Oktober 1999 betreffend das Kreiskrankenhaus K. , der
Bescheide vom 30. Juli 1998 und 30. September 1998 in der Gestalt des Wider-spruchsbescheides vom 22. Oktober
1999 betreffend das Kreiskrankenhaus E. , des Be-scheides vom 30. September 1998 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 27. Okto-ber 1999 betreffend das Kreiskrankenhaus A. und des Bescheides vom 30.
September 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Oktober 1999 betreffend das Klini-kum L. zu
verurteilen, die abgerechneten ambulanten Notfallbehandlungen mit einem Ausgangspunktwert von neun Pfennig zu
vergüten.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 17. Oktober 2001 abzuändern und die Klage in vollem Umfang
abzuweisen.
Sie macht geltend, würde man die Gesamtvergütung unmodifiziert verteilen, also ohne Fachgrup-pentöpfe oder ohne
Budgetierung, sei evident, dass der Punktwert weit unter sechs Pfennig sinken würde. Die Krankenhäuser des
Klägers hätten keinen Anspruch auf eine Vergütung der im Notfall-dienst abgerechneten Leistungen mit 9 Pfennig wie
die notfalldienstleistenden niedergelassenen Ärzte, weil es sich um nicht vergleichbare Sachverhalte handele.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Senatsakte, die
Akten des SG sowie die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
I.
Die Berufungen der Beteiligten sind zulässig. Sie sind insbesondere statthaft. Ein Berufungsaus-schlussgrund des §
144 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ist nicht gegeben. Da zwischen den Beteiligten umstritten ist, ob die
von den Krankenhäusern des Klägers abgerechneten Leistungen mit einem Punktwert von 8,1 Pfennig zu vergüten
sind und die angeforderten Punktzahlen 300.000 Punkte und mehr betragen, ist der Beschwerdewert von EUR 500,00
überschritten.
II.
Die zulässige Berufung des Klägers ist teilweise begründet, im Übrigen sind die zulässigen Berufun-gen nicht
begründet. Ein - neben dem vorliegend nicht streitigen Investitionskostenabschlag nach § 120 SGB V von 10% -
weiterer pauschaler Abschlag nach § 7 A II 10 HVM von 10% der angefor-derten Punktzahlen ist rechtswidrig (1.). Der
Kläger hat Anspruch auf Vergütung der anerkannten Punkte mit dem selben Punktwert wie die Leistungen des
organisierten Notfalldienstes (2.).
Die Leistungen von Krankenhäusern, die wie die Krankenhäuser des Klägers nicht zur Teilnahme an der
vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt sind, im Rahmen der ambulanten Notfallbehandlungen sind grundsätzlich so
zu vergüten, als wenn sie von zugelassenen Vertragsärzten erbracht worden wären (BSG SozR 3-2500 § 120 Nr. 8,
st. Rspr.). Dem gemäß findet der HVM auf sie Anwendung (vgl. auch § 2 Nr. 2 HVM) und es gelten auch für diese
Leistungen die allgemeinen Grundsätze über die Verteilung der Gesamtvergütung an die Vertragsärzte.
Nach § 85 Abs. 4 in der für das streitige Quartal 1/98 maßgeblichen Fassung des Gesundheitsstruk-turgesetzes
(GSG) vom 22.12.1992 (BGBl. I, S. 2266) - das Zweite GKV-Neuordnungsgesetz (2. GKV-NOG) vom 23.6.1997
(BGBl. I, S. 1520) hat § 85 Abs. 4 SGB V nicht geändert - verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die
Gesamtvergütung unter die Kassenärzte. Sie wendet dabei den im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen
festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung sind Art und Umfang der Leistungen des Kassenarztes
zugrunde zu legen. Der Vertei-lungsmaßstab soll sicherstellen, dass eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des
Kassenarztes verhütet wird. Der Verteilungsmaßstab kann eine nach Arztgruppen und Versorgungsgebieten unter-
schiedliche Verteilung vorsehen.
Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG, der der Senat folgt, ist bei der Anwendung der Ho-norarverteilung das
aus Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) herzuleitende Gebot der
Honorarverteilungsgerechtigkeit zu beachten. Der Grundsatz der Honorarverteilungsge-rechtigkeit ist verletzt, wenn
vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten bzw.
Arztgruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass eine ungleiche Behandlung
gerechtfertigt ist. Das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG enthält jedoch nicht nur das Verbot sachwidriger
Differenzierungen, sondern ebenso das Gebot sachgerechter Differenzierungen bei Vorliegen wesentlicher
Unterschiede. Zu ei-ner Differenzierung bei ungleichen Sachverhalten ist der Gesetzgeber allerdings nur verpflichtet,
wenn die tatsächliche Ungleichheit so groß ist, dass sie bei einer am Gerechtigkeitsgedanken orien-tierten
Betrachtungsweise nicht unberücksichtigt bleiben darf (vgl. z.B. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 33, mwN).
1.) Das SG hat zutreffend die Regelung des § 7 A II 10 HVM als rechtswidrig angesehen.
In § 7 HVM hat die Beklagte für die Honorarverteilung differenzierte fallzahlabhängige Praxisbud-gets festgelegt (§ 7 A
HVM). Sie hat sich dabei im Wesentlichen an die Regelungen der Allgemeinen Bestimmungen A I Teil B EBM
angelehnt. Soweit Fachgruppen nicht in den Allgemeinen Bestim-mungen A I Teil B Nr. 1.5 EBM aufgeführt sind,
gelten für sie die Regelungen nach § 7 A II HVM (§ 7 A I Satz 2 HVM). Diese Regelungen enthalten gesonderte
Mengenbegrenzungsregelungen. Für alle Fachgruppen bzw. Ärzte, die der Budgetierung nicht unterliegen,
insbesondere auch auf Grund der Bestimmung des § 7 A II 2 HVM, enthält § 7 A II 10 HVM eine generelle Regelung
der Absen-kung des angeforderten Leistungsbedarfs.
Die Bestimmung des § 7 A II 10 HVM ist entgegen der Auffassung des Klägers auf die von ihm ge-tragenen
Krankenhäuser anwendbar. Denn die vom Kläger getragenen Krankenhäuser nehmen als nicht der Budgetierung
unterliegende (§ 7 A II 2 HVM), nicht ermächtigte, ärztlich geleitete Ein-richtungen an der Honorarverteilung teil (§ 2
Nr. 2 HVM).
Wie der Senat bereits entscheiden hat, sind die Kassenärztlichen Vereinigungen auf Grund der Re-gelungen der
Praxis- und Zusatzbudgets im EBM nicht gehindert, in den Honorarverteilungsmaßstä-ben weiter gehende
Regelungen, die die zu vergütenden Punkte begrenzen, zu treffen. So können bei den budgetierten Arztgruppen die
nach Allgemeine Bestimmungen A I Teil B Nr. 1.5 EBM nicht der Budgetierung unterliegenden Leistungen (vgl. dazu
Urteil des Senats vom 13.6.2001 - L 5 KA 442/99 -, MedR 2001, S. 589, im Wesentlichen bestätigt durch Urteil des
BSG vom 11.9.2002 - B 6 KA 30/01 R -) ebenso begrenzt werden wie die Leistungen der Arztgruppen, die der
Praxisbudgetie-rung des EBM nicht unterliegen (vgl. dazu Urteil des Senats vom 16.1.2002 - L 5 KA 791/01 -). Denn
die verbindlichen EBM-Regelungen zu den Praxis- und Zusatzbudgets haben grundsätzlich nichts daran geändert,
dass die Kassenärztlichen Vereinigungen kraft ihrer Gestaltungsfreiheit im Rahmen der Honorarverteilung
mengensteuernde Regelungen treffen dürfen, um ihrer Verantwor-tung für die Sicherstellung der vertragsärztlichen
Versorgung (§ 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V) gerecht zu werden. Durch die Einführung von Praxisbudgets im EBM zum
1.7.1997 hat sich nichts an der ins-gesamt begrenzten Gesamtvergütung für alle vertragsärztlichen Leistungen im
Sinne des § 85 Abs. 1 SGB V geändert und es ist deswegen auch nach dem 1.7.1997 Aufgabe der Kassenärztlichen
Verei-nigungen, im Rahmen der Honorarverteilung das Notwendige und Mögliche zur Gewährleistung ausreichender
Punktwerte zu tun, um auf regionaler Ebene eintretende unerwünschte Verwerfungen zwischen einzelnen Arztgruppen
und auch innerhalb einer Arztgruppe zu verhindern (BSG, Urteil vom 8.3.2000 - B 6 KA 7/99 R -, MedR 2000, S. 543,
547). Da auch für den Praxisbudgets des EBM nicht unterliegende Leistungen nur ein bestimmter Anteil der
Gesamtvergütung zur Verteilung zur Verfügung steht, ist die Beklagte berechtigt, die gesetzliche Budgetierung der
Gesamtvergütung im Rahmen der Honorarverteilung an die Vertragsärzte weiterzugeben und die abrechnungsfähigen
Punkte in einzelnen Leistungsbereichen zu begrenzen (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 23, S. 153). Gera-de um einen
angemessenen Punktwert zu erreichen, ist es notwendig, die zur Abrechnung kommen-den Punktzahlen zu
begrenzen. Der Regelung liegt damit der Zweck zugrunde, eine Mengenauswei-tung zu verhindern. Wäre eine solche
Begrenzung nicht vorhanden, bestünde die Gefahr, dass Ver-tragsärzte durch eine Ausweitung der entsprechenden
Leistungen höhere Punktzahlen zur Abrech-nung bringen und auf diesem Wege versuchen könnten, den Verlust, der
durch den geringeren Punktwert entstünde, auszugleichen.
Eine solche Mengenbegrenzung hat die Beklagte mit der umstrittenen Regelung angestrebt. Diese grundsätzlich zwar
zulässige Regelung kann aber nicht den Inhalt haben, dass die erbrachten Lei-stungen einfach mit einer um 10%
geringeren Punktzahl vergütet werden.
Die Regelung des § 7 A II 10 HVM führt dazu, dass die von den Vertragsärzten, die nicht zu den auf Grund des EBM
budgetierten Fachgruppen gehören, erbrachten Leistungen mit einer um 10% gerin-geren Punktzahl als im EBM
ausgewiesen vergütet werden. Die Regelung senkt damit faktisch die im EBM vorgegebene Bewertung der Leistungen
ab. Die im EBM vorgegebene Bewertung kann aber durch Regelungen im Honorarverteilungsmaßstab nicht
abgeändert werden. Der als Satzung zu beschließende Honorarverteilungsmaßstab einer Kassenärztlichen
Vereinigung darf nicht gegen die Vorschriften des auf der Grundlage des § 87 Abs. 2 SGB V erlassenen
Bewertungsmaßstabes versto-ßen (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 23).
Des Weiteren werden von der Regelung alle Vertragsärzte betroffen unabhängig davon, wie groß ihre Praxis ist und in
welchem Umfang sie möglicherweise eine Mengenausweitung verursachen. Nach der von der Beklagten - in dem beim
Senat anhängigen Verfahren L 5 KA 4488/01 vorgelegten - Niederschrift über die Vertreterversammlung vom
22.10.1997 hat mit der Absenkung des Lei-stungsbedarfs um 10% eine Gleichbehandlung mit den durch den EBM
bzw. HVM mit Praxisbudget belegten Fachgruppen hergestellt werden sollen, die mit einer durchschnittlichen
Mengenabschöp-fung von 10% konfrontiert worden seien. Zutreffend ist zwar, dass durch die Praxisbudgets im EBM
die von den Vertragsärzten angeforderten Punktzahlen reduziert werden sollten mit der Folge, dass unter dem
globalen Budget (Betrag der von allen Krankenkassen für die vertragsärztliche Versor-gung gezahlten
Gesamtvergütungen) der Punktwert stabil bleibt bzw. wieder ansteigt (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 23). Dies ist
allerdings nicht linear um 10% erfolgt. Ein wesentlicher Faktor bei der Berechnung der Vergütung ist bei den
Praxisbudgets die Anzahl der (budgetrelevanten) Fälle, weil sich nach den Allgemeinen Bestimmungen A I. Teil B Nr.
1 Satz 3 die Höhe der Budgets aus dem Produkt der Fallpunktzahl und der Zahl der Fälle gemäß Nr. 1.4 ergibt. Auch
die Regelungen über die Berechnung der Fallpunktzahlen der Praxisbudgets erfolgt in Abhängigkeit der Fallzahlen des
jeweiligen Arztes, indem für bestimmte Fallzahlbereiche Anhebungen oder Absenkungen erfolgen (Allgemeine
Bestimmungen A I Teil B Nr. 1.6.2 Ziff. 2 EBM).
Schließlich ist auch fraglich, ob die Regelung des § 7 A II 10 HVM überhaupt geeignet ist, einer Mengenausweitung
entgegen zu wirken. Denn durch eine vermehrte Anforderung von Punkten kann die lineare Abstaffelung um 10%
ausgehebelt werden. Dies gilt erst recht, wenn man wie die Be-klagte der Auffassung ist, auch bei den Arztgruppen,
die ausschließlich auf Überweisung tätig wer-den können, sei eine Mengenausweitung möglich (zur Möglichkeit der
Mengenausweitung siehe auch BSG SozR 3-2500 § 85 Nrn. 24 und 26 betreffend Laborärzte).
Hierzu steht nicht im Widerspruch, dass der Senat eine 20-prozentige Reduzierung der einem Indivi-dualbudget
zugrunde gelegten Fallpunktzahlen für rechtmäßig erachtet hat ( vgl z.B. Urteil vom 13.11.2002 - L 5 KA 4915/00 zu
Ziff 4.5.1. HVM Nord-Württemberg). Die Verringerung betraf die Abrechnungswerte in den vergangen Quartalen, die bei
der Ermittlung der Höhe des Budgets zu-grunde gelegt wurden, nicht aber die Punktzahlen für die aktuell zur
Abrechnung kommenden Lei-stungen. Die Gegenleistung für das um 20 % verringerte Budget bestand (bei prozentual
unverän-dertem Anteil der auf den betreffenden Arzt entfallenden Gesamtvergütung) in einem entsprechend
angestiegenen Punktwert mit der weiteren Folge, dass die Punktzahlreduzierung sich im Ergebnis auf die Höhe des
ärztlichen Honorars nicht nachteilig auswirkte. Diese Gegenleistung ist bei der hier streitigen Regelung des § 7 A II 10
HVM der Beklagten gerade nicht gesichert. Die Vorschrift schöpft pauschal 10% des Abrechnungsbetrages ab, ohne
indes Mengenausweitung zu verhindern oder zu bestrafen. Sie hat nicht die Wirkung, wie sie Individualbudgets bei
Freien Leistungen bzw. die Praxis- und Zusatzbudgets nach dem EBM haben. Die Abschöpfung der Punktzahl ist bei
diesen Budgets ein Berechnungsfaktor ohne Auswirkung auf die Höhe der Vergütung. Die Mengenbegren-zung erfolgt
allein dadurch, dass durch die Budgets Obergrenzen für die Zahl der abrechnungsfähi-gen Punkte eingeführt werden.
Eine solche mengenbegrenzende Obergrenze enthält die hier streitige Regelung des § 7 A II 10 HVM nicht. Sie führt
vielmehr bei erfolgter Mengenausweitung zu einem Honoraranstieg und benachteiligt mit dem damit einhergehenden
Punktwertverfall den Arzt, der kei-ne (sachlich nicht gerechtfertigte) Mengenausweitung betreibt.
Da die Regelung des § 7 A II 10 HVM bereits aus den genannten Gründen sich als rechtswidrig er-weist, braucht der
Senat nicht zu entscheiden, ob die von den Krankenhäusern erbrachten ambulanten Notfallbehandlungen überhaupt
einer Mengenausweitung zugänglich sind und ob sie einer Mengen-begrenzungsregelung unterworfen werden können.
Dies erscheint auch in Hinblick auf die Regelung des § 7 A II 2 Satz 3 HVM fraglich. Danach unterliegen
Notfallbehandlungen durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, der Ärzte im organisierten
Notfalldienst und er-mächtigte Krankenhausärzte nicht der Budgetierung, es sei denn, der mit der Ermächtigung
begrün-dete Versorgungsauftrag entspricht dem eines vergleichbaren Vertragsarztes.
Gegenüber den nicht ermächtigten Krankenhäusern lässt sich eine Mengenbegrenzungsregelung auch nicht generell
mit dem Hinweis rechtfertigen, es sei eine Mengenausweitung wegen der unkritischen Annahme eines Notfalls,
festgestellt worden. Ergibt sich, dass von einem nicht ermächtigten Kran-kenhaus zur Abrechnung eingereichte
Behandlungen keine Notfälle nach § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V sind, besteht kein Anspruch auf die Vergütung. Der
Verpflichtung zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Honorarforderungen kann sich die Beklagte nicht
durch die Schaffung pauschaler Mengenbegrenzungsregelungen entziehen.
Da die Beklagte grundsätzlich berechtigt ist, im HVM auch für die der EBM-Budgetierung nicht unterliegenden
Gruppen Honorarkontingente zu bilden, und es der Beklagten freisteht, eine Mengen-begrenzungsregelung für diese
Gruppen zu beschließen, scheidet eine Verurteilung der Beklagten, alle angeforderten Punkte zu vergüten, aus.
Insoweit verbleibt es bei der vom SG ausgesprochenen Verpflichtung zur Neubescheidung mit der Maßgabe, dass die
Beklagte die Rechtsauffassung des Senats zu beachten hat.
2.) Die unterschiedliche Vergütung der im organisierten Notfalldienst erbrachten Leistungen einerseits und der von den
Krankenhäusern als Notfallbehandlungen erbrachten Leistungen andererseits in den beiden streitigen Quartalen 1/98
und 2/98 ist rechtswidrig. Während die Beklagte die im organisier-ten Notfalldienst erbrachten Leistungen mit einem
Punktwert von 9 Pfennig vergütet hat (§ 7 B 8.2 Satz 2 HVM), hat sie die von den Krankenhäusern als
Notfallbehandlungen erbrachten Leistungen mit einem floatenden Punktwert, zumindest aber mit einem
Mindestpunktwert von sechs Pfennig, vergütet. Die unterschiedliche Vergütung wäre nur zulässig, soweit sie durch
sachliche Gründe ge-rechtfertigt ist (BSG SozR 3-2500 § 120 Nr. 7). Dies ist nicht der Fall.
Bei den von den Krankenhäusern des Klägers behandelten Fällen handelt es sich um solche des § 76 Abs. 1 Satz 2
SGB V. Nach dieser Vorschrift dürfen andere (nicht zugelassene oder ermächtigte) Ärzte (und ärztlich geleitete
Einrichtungen) nur in Notfällen in Anspruch genommen werden. Auch die Versorgung der Versicherten in den Fällen
des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V durch nicht zugelasse-ne Vertragsärzte bzw. nicht zur Teilnahme an der
vertragsärztlichen Versorgung ermächtigte Kran-kenhäuser ist der vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen (BSG
SozR 3-1500 § 166 Nr. 6).
Die unterschiedliche Vergütung lässt sich entgegen der Auffassung der Beklagten nicht damit be-gründen, die
Privilegierung der niedergelassenen Ärzte sei wegen der mit dem organisierten Notfall-dienst verbundenen
Erschwernis gerechtfertigt. Denn die Situation im organisierten Notfalldienst und im Krankenhaus ist insoweit
vergleichbar, als jeweils Personal für die Sicherstellung der Behandlun-gen, die zur "Unzeit" erfolgen, vorgehalten
werden muss. Die Vorhaltung des ärztlichen Bereit-schaftsdienstes in den Krankenhäusern ist auf die Bedürfnisse
des Krankenhauses abgestellt und dient - anders als die Sprechstunde des niedergelassenen Arztes - der Versorgung
der stationären Patienten, mithin gerade nicht der ambulanten Versorgung von Notfallpatienten. Des Weiteren
müssten die ambulanten Notfallbehandlungen der Krankenhäuser auch vergütet werden, wenn an ihrer Stelle die
Leistungen von zugelassenen Vertragsärzten erbracht würden (BSG SozR 3-2500 § 120 Nr. 7).
Soweit die Beklagte in den Widerspruchsbescheiden die Befürchtung hegt, budgetierte Fachgruppen müssten
ansonsten im Rahmen der Honorarverteilung zu berücksichtigende sonstige Leistungser-bringer unterstützen, was mit
dem Grundsatz der Verteilungsgerechtigkeit nicht vereinbar sei, ver-mag der Senat dem nicht zu folgen. Auch die
Behandlung in Notfällen ist Aufgabe der zugelassenen Vertragsärzte bzw. ermächtigten ärztlichen Einrichtungen.
Nach § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V umfasst die Sicherstellung (der vertragsärztlichen Versorgung durch die
Kassenärztlichen Vereinigungen) auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten
(Notdienst). Mit der Über-nahme der Behandlungen nehmen die nicht zugelassenen Einrichtungen deshalb auch die
Aufgabe dieser Fachgruppen und aller Vertragsärzte (mit) wahr.
Daran ändert nichts, dass die Sicherstellung des Notdienstes durch die Kassenärztlichen Vereinigun-gen mit einem
organisierten Notdienst erfolgt. Denn darüber hinaus gibt es Fälle, in denen der orga-nisierte Notdienst nicht erreicht
werden kann. Nur um solche Fälle kann es sich bei den von Nicht-Vertragsärzten oder nicht ermächtigten ärztlich
geleiteten Einrichtungen handeln. Denn ein Notfall im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V liegt nur vor, wenn aus
medizinischen Gründen eine umge-hende Behandlung des Patienten notwendig ist und ein fachlich zuständiger
Vertragsarzt nicht in der gebotenen Eile herbeigerufen oder aufgesucht werden kann (BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2
mwN). Dabei kommt es nicht darauf an, ob letztlich tatsächlich objektiv ein Notfall vorlag; es genügt, wenn eine
jedenfalls vorläufige Abklärung dringend und unaufschiebbar erscheint, unabhängig davon, ob sich herausstellt, dass
objektiv ein Notfall vorlag (BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2).
III.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 4 Satz 2 SGG in der bis 1.1.2002 geltenden Fassung (vgl. BSG, Urteil
vom 30.1.2002 - B 6 KA 12/01 R -). An seiner früheren Auffassung, § 197a SGG in der seit 2.1.2002 geltenden
Fassung des 6. SGG-Änderungsgesetzes (6. SGG-ÄndG) hält der Se-nat im Hinblick auf die gefestigte
Rechtsprechung des BSG (z. B. Beschluss vom 30.8.2002 - B 13 SF 1/02 S -) nicht mehr fest.
Die Voraussetzungen des § 160 SGG für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.