Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 28.02.2003, L 4 KR 516/02

Entschieden
28.02.2003
Schlagworte
Medikamentöse behandlung, Medizinische indikation, Multiple sklerose, Krankheit, Verordnung, Auskunft, Anschlussberufung, Arzneimittel, Sachleistung, Vergleich
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Landessozialgericht Baden-Württemberg

Urteil vom 28.02.2003 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Mannheim S 5 KR 1207/00

Landessozialgericht Baden-Württemberg L 4 KR 516/02

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 18. Dezember 2001 abgeändert, soweit das Sozialgericht die Beklagte verurteilt hat, dem Kläger mehr als EUR 798,89 abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung zu zahlen. Im Übrigen wird die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil weiter abgeändert und die Beklagte verurteilt, an den Kläger weitere EUR 430,08 abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung zu zahlen. Die Beklagte hat dem Kläger auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger die seit 22. Oktober 1998 entstandenen Kosten für Viagra (V.) und Uprima (U.) zu erstatten und ihn künftig mit V. im Umfang bis zu vier Tabletten monatlich zu versorgen.

Der am 1950 geborene verheiratete Kläger ist bei der Beklagten freiwillig krankenversichert, ohne Kostenerstattung gewählt zu haben. Bei ihm besteht seit 1983 mit langsam progredientem Verlauf eine Multiple Sklerose (M.S.) und als Folge davon eine erektile Dysfunktion. Beim Kläger ist nach dem früheren Schwerbehindertengesetz (SchwbG) ein Grad der Behinderung (GdB) von 70 anerkannt. Die erektile Dysfunktion hat er erstmals gegenüber der behandelnden Ärztin für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Dr. Sc. am 03. November 1993 angegeben. Am 20. Oktober 1998 verordnete ihm Dr. Sc. V., für dessen Erwerb der Kläger 107,60 DM ausgab. Unter Einreichung des Rezepts mit der Apothekenquittung und einer nervenärztlichen Stellungnahme der Dr. Sc. vom 20. Oktober 1998, in der die Ärztin eine Indikation für die Einnahme von V. bejahte, beantragte er bei der Beklagten am 29. Oktober 1998 die Zahlung von 107,60 DM. Er machte geltend, zu den Ausfallerscheinungen, die mit seiner Krankheit einhergingen, zählten auch Probleme im Sexualbereich. Seit vielen Jahren leide er an einer fortschreitenden massiven Störung der Erektionsfähigkeit. Diese Störung trage zu den vorliegenden Depressionen in hohem Maße bei. Seine Hoffnung, wenigstens einen Teil der Beschwerden lindern zu können, setze er auf die Wirkung von V., für das Dr. Sc. die medizinische Indikation bejaht habe. Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 09. November 1998 die Kostenerstattung ab. Mit seinem dagegen eingelegten Widerspruch machte der Kläger u.a. geltend, die erektile Dysfunktion sei als Krankheit anerkannt; V. könne diese Krankheit nachgewiesenermaßen beheben. Der Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid des bei der Beklagten gebildeten Widerspruchsausschusses vom 18. Februar 1999). Die dagegen erhobene Klage auf Zahlung von 107,60 DM wies das Sozialgericht (SG) Mannheim mit rechtskräftig gewordenem Urteil vom 08. Oktober 1999 (S 4 KR 712/99) ab. Am 12. Oktober 1999 beantragte der Kläger bei der Beklagten erneut die Versorgung mit V.; er verwies auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 30. September 1999 (= SozR 3-2500 § 27 Nr. 11); darin habe das BSG die Behandlungsbedürftigkeit und -fähigkeit einer erektilen Dysfunktion bejaht. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 07. Februar 2000 ab. Mit dem Widerspruch nahm der Kläger erneut auf die Rechtsprechung des BSG Bezug. Auch dieser Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 11. Mai 2000).

Am 29. Mai 2000 erhob der Kläger deswegen Klage beim SG. Er verwies erneut darauf, dass er nach der neuesten Rechtsprechung des BSG einen Anspruch darauf habe, dass die bei ihm vorliegende erektile Dysfunktion als Krankheit angesehen und medikamentös mit V. behandelt werde. Seinem Anspruch, dass die Beklagte die seit der ablehnenden Bescheiderteilung aufgewendeten Kosten für V. zu erstatten und ihn künftig mit dem Medikament als Sachleistung zu versorgen habe, könnten nun nicht mehr die Arzneimittel-Richtlinien entgegengehalten werden. Der Kläger legte eine nervenärztliche Bescheinigung der Dr. Sc. vom 09. August 2001 und weitere ärztliche Verordnungen dieser Ärztin über V vor, und zwar vom 18. Dezember 1998 (Apothekenquittung vom 21. Dezember 1998 über 312,50 DM), vom 06. Oktober 1999 (Apothekenquittung vom 13. Oktober 1999 über 312,50 DM), vom 27. März 2000 (Apothekenquittung vom 06. April 2000 über 312,50 DM), vom 04. Juli 2000 (Apothekenquittung vom 06. Juli 2000 über 312,50 DM), vom 27. September 2000 (Apothekenquittung vom 21. Oktober 2000 über 312,50 DM), vom 21. Januar 2001 (Apothekenquittung vom 07. Februar 2001 über 312,50 DM) und vom 10. Juli 2001 (Apothekenquittung vom 11. August 2001 über 312,50 DM). Er bezifferte den Erstattungsanspruch auf insgesamt 1.875,- DM (= 6 mal 312,50 DM). Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage ihrer Verwaltungsakten entgegen. Das SG erhob eine

schriftliche Auskunft als sachverständige Zeugin der Dr. Sc. vom 20. November 2001, die einen Arztbrief des Dr. von G. vom 21. Dezember 1999 mit vorlegte. Mit Urteil vom 18. Dezember 2001 verurteilte das SG die Beklagte antragsgemäß unter Aufhebung des Bescheids vom 07. Februar 2000 und des Widerspruchsbescheids vom 11. Mai 2000, die seit 13. Oktober 1999 entstandenen Aufwendungen für das Medikament V. in Höhe von 1.875,- DM zu übernehmen und den Kläger künftig mit kassenärztlichen Arzneimitteln zur Behandlung der erektilen Dysfunktion im Umfang von bis zu vier Tabletten monatlich zu versorgen. Auf die Entscheidungsgründe des der Beklagten gegen Empfangsbekenntnis am 21. Januar 2002 zugestellten Urteils wird Bezug genommen.

Gegen dieses Urteil hat die Beklagte am 14. Februar 2002 schriftlich Berufung beim Landessozialgericht (LSG) eingelegt. Sie macht geltend, zwar bestreite sie nicht, dass die erektile Funktionsstörung als behandlungsbedürftige Krankheit einzustufen sei. Nach ihrer Ansicht entspreche jedoch hier die Behandlung mit V. nicht den Erfordernissen des Wirtschaftlichkeitsgebotes des § 12 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V). Den Feststellungen des SG sei nicht zu entnehmen, dass Behandlungsalternativen für die beim Kläger bestehende Krankheit, wie beispielsweise ein Erektionsring oder ein Vakuum-Pumpensystem, ungeeignet oder aus sonstigen Gründen abzulehnen seien. Es liege kein urologischer Befundbericht vor. Im Übrigen stelle sich im Rahmen der Wirtschaftlichkeit beim Kläger auch das Problem der Verordnungshäufigkeit. Sie sei auch nicht der Ansicht, dass eine medikamentöse Behandlung mit V. stets als weniger belastend anzusehen sei. Sie verweise auf den vorgelegten Bericht im Arznei-Telegramm vom Oktober 2001, in welchem die Bedenklichkeit des Wirkstoffs Sildenapthil angesprochen werde. Sie nehme ferner auf das ebenfalls vorgelegte Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Niedersachsen vom 14. September 2001 Bezug, in welchem neben Ausführungen zum Wirtschaftlichkeitsaspekt auch die vielen Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie im Vergleich zur Verwendung eines Vakuum-Erektionssystems erläutert würden. Rein psychologisch bedingte Abwehrreaktionen gegen wirtschaftlichere Behandlungsalternativen stellten keine ausreichende Begründung für die zwingende Notwendigkeit der kostenintensiveren arzneitherapeutischen Behandlung des Klägers mittels V. bzw. U. dar. Die notwendige Verordnungsfrequenz sei nicht geklärt.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 18. Dezember 2001 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

die Berufung zurückzuweisen und die Beklagte zu verurteilen, ihm für in der Zeit vom 05. Dezember 2001 bis 12. November 2002 selbst beschafftes Viagra und Uprima weitere 430,08 EUR zu zahlen.

Er hält das angegriffene Urteil für zutreffend. Er erweitere seinen Klageanspruch noch um den Betrag von 430,08 EUR für die in der Zeit vom 31. Januar 2001 bis 12. Dezember 2002 aufgrund ärztlicher Verordnung beschafften Medikamente V. und U.; wegen günstigerer Nebenwirkungen habe ihm Dr. Sc. am 14. November 2001 sowie am 15. Januar und 29. April 2002 U. verordnet. Da sich dann jedoch gezeigt habe, dass U. hinsichtlich der erstrebten Hauptwirkung erheblich schwächer als V. gewesen sei, habe er sich danach wieder für eine dauerhafte Versorgung mit V. entschlossen; deswegen habe Dr. Sc. ihm am 18. Juni und zuletzt am 11. November 2002 erneut V. verordnet. Einen Urologen habe er bisher nicht aufgesucht. Unter Einbeziehung seiner Ehefrau habe er sich laufend mit Dr. Sc. auch über Hilfsmittel bezüglich der Behandlung der erektilen Dysfunktion beraten. Dabei habe er jedoch festgestellt, dass bei ihm eine nicht zu überwindende Abneigung gegen technische Hilfsmittel im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Sexualverkehr bestehe. Der Grund dafür liege darin, dass die technischen Hilfsmittel in sehr kurzzeitigem Zusammenhang mit dem Geschlechtsverkehr einzusetzen seien und darin, dass ihm durch die nüchternen technischen Vorbereitungen seine schwere Grunderkrankung zusätzlich bewusst gemacht werde. Diese Grunderkrankung stelle ohnehin eine starke psychische Belastung dar. Er wolle auf dem Markt befindliche technische Geräte auch künftig nicht benutzen. Die medikamentöse Behandlung stelle eine geringere Behandlungsbelastung dar, da er ohnehin regelmäßig Medikamente einnehmen müsse. Der Kläger hat weitere ärztliche Verordnungen der Dr. Sc. über U. vom 14. November 2001 (Apothekenquittung vom 05. Dezember 2001 über 82,- DM), vom 15. Januar 2002 (Apothekenquittung vom 19. Januar 2002 über 24,02 EUR) und vom 29. April 2002 (Apothekenquittung vom 30. April 2002 über 48,- EUR) sowie weitere ärztliche Verordnungen über V. vom 18. Juni 2002 (Apothekenquittung vom 21. Juni 2002 über 159,78 EUR) sowie vom 11. November 2002 (Apothekenquittung vom 12. November 2002 über 159,78 EUR) vorgelegt.

Die Beklagte beantragt ergänzend sinngemäß,

die Anschlussberufung des Klägers zurückzuweisen.

Der Berichterstatter des Senats hat eine ergänzende schriftliche Auskunft der Dr. Sc. vom 12. April 2002 als sachverständige Zeugin eingeholt, die eine nervenärztliche Stellungnahme vom 01. März 2002 mit vorgelegt hat.

Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten sowie der Gerichtsakten beider Rechtszüge und der weiteren Akte des SG S 4 KR 712/99 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die entsprechend den Form- und Fristvorschriften des § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) eingelegte Berufung der Beklagten, über die der Senat - ebenso wie über die vom Kläger zum Zwecke der Klageerweiterung im Sinne des § 99 Abs. 2 Nr. 3 SGG zulässigerweise eingelegte Anschlussberufung (vgl. dazu Meyer-Ladewig, SGG, 7. Aufl., § 143 Rdnr. 5b) - mit dem Einverständnis der Beteiligten gemäß § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entschieden hat, ist statthaft und zulässig.

Die Berufung der Beklagten ist nur teilweise begründet. Das SG hat den Anspruch auf Erstattung für in der Vergangenheit, d.h. vom 13. Oktober 1999 bis 11. August 2001, vom Kläger selbst beschafftes V. im Hinblick auf die vorgelegten ärztlichen Verordnungen mit Apothekenquittungen mit 1.875,- DM (= 6 mal 312,50 DM), was einem Betrag von 958,67 EUR entspricht, beziffert. Die Berufung der Beklagten ist begründet, soweit das SG die Beklagte zur Erstattung der Aufwendungen für V. in Höhe von mehr als 798,89 EUR verurteilt hat. Der Bescheid der Beklagten vom 07. Februar 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 11. Mai 2000 ist nur insoweit rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, als die Beklagte ihm gegenüber die Erstattung von selbst beschafftem V. für die Zeit nach dem Erlass des Bescheids vom 07. Februar 2000 abgelehnt hat. Dies umfasst nur die Beschaffung des Medikaments V. in der Zeit vom 06. April 2000 bis 31. August 2001 und ergibt einen Erstattungsbetrag von nur 1.563,50 DM (= 5 mal 312,50 DM), was einem Betrag von 798,89 EUR entspricht. Im Übrigen ist dieser Erstattungsbetrag noch um die Selbstbeteiligung des Klägers entsprechend § 31 Abs. 3 Satz 1 SGB V zu vermindern, die bei einer fünfmaligen ärztlichen Verordnung als Sachleistung entstanden wäre. Ein nach § 13 Abs. 3 SGB V durchzusetzender Anspruch auf Erstattung der Kosten für das am 13. Oktober 1999 beschaffte Medikament V. in Höhe von 312,50 DM besteht deswegen nicht, weil, was die Rechtsprechung im Hinblick auf die notwendige Kausalität zwischen der Leistungsablehnung und der Entstehung von zu erstattenden Kosten verlangt, der Kläger vor der eigenmächtigen Beschaffung des Medikaments V. die ablehnende Verwaltungsentscheidung der Beklagten vom 07. Februar 2000 nicht abgewartet hat. Ein solches Zuwarten war dem Kläger zuzumuten. Darauf, dass die Beklagte den Antrag abgelehnt hätte, kommt es nicht an. Auch vermag sich der Kläger nicht darauf zu berufen, dass ein früher gestellter Antrag auf Zurverfügungstellung von V. bereits mit dem bestandskräftig gewordenen Bescheid vom 09. November 1998 abgelehnt worden war. Soweit der Kläger die Erstattung der nach dem 07. Februar 2000, d.h. ab 06. April 2000, entstandenen Kosten für V. bzw. U. begehrt, ist der Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 i.V.m. § 27 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 3 SGB V begründet, wie das SG zutreffend dargelegt hat. Damit ist auch die Anschlussberufung des Klägers begründet, mit der er im Wege der Klageerweiterung den Erstattungsbetrag um 430,08 EUR erweitert hat, d.h. für am 05. Dezember 2001, 15. Januar 2002 und 29. April 2002 selbst beschafftes U. sowie ferner für am 21. Juni 2002 und 12. November 2002 selbst beschafftes V. Allerdings ist auch dieser weitere Erstattungsbetrag von 430,08 EUR um die gesetzliche Selbstbeteiligung entsprechend § 31 Abs. 3 Satz 1 SGB V zu vermindern, die sich bei der fünfmaligen Verordnung als Sachleistung ergeben hätte. Begründet ist auch, wie das SG gleichfalls zutreffend dargelegt hat, der Anspruch des Klägers, ihn zukünftig mit kassenärztlichen Arzneimitteln zur Behandlung der erektilen Dysfunktion im Umfang von bis zu vier Tabletten monatlich, d.h. insoweit mit V., wie vom Kläger jetzt geltend gemacht, zu versorgen. Dieser Anspruch schließt ein, dass der Kläger bei der künftigen Verordnung von V. ebenfalls mit der Selbstbeteiligung nach § 31 Abs. 3 Satz 1 SGB V belastet ist.

Soweit danach, wie dargelegt, der Zahlungsanspruch sowie der künftige Leistungsanspruch begründet ist, verweist der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf die zutreffenden Entscheidungsgründe des Urteils des SG.

Ergänzend ist im Hinblick auf das Vorbringen der Beteiligten im Berufungsverfahren sowie die durchgeführten Amtsermittlungen noch Folgendes auszuführen: Die beim Kläger als Folge der Grunderkrankung an M.S. vorliegende erektile Dysfunktion stellt, was auch von der Beklagten nicht mehr bestritten wird, eine Krankheit dar. Diese erektile Dysfunktion ist beim Kläger auch behandlungsbedürftig, und zwar - entgegen der Ansicht der Beklagten - auch mittels V. bzw. U ... Der Senat entnimmt den Äußerungen der Dr. Sc., dass beim Kläger die Medikation mit V. sowie zeitweise mit U., also die Verordnung und das Einnehmen zugelassener Arzneimittel, ein geeignetes, verträgliches und nicht invasives Behandlungsmittel zur Therapie der erektilen Dysfunktion ist. Die Notwendigkeit der in der Vergangenheit in Anspruch genommenen und zukünftig erstrebten Medikation und deren Wirtschaftlichkeit vermag der Senat auch nicht deswegen zu verneinen, weil die Beklagte den Kläger auf eine der in dem vorgelegten urologischen Gutachten vom 18. September 2001 aufgeführten Vakuumerektionshilfen verweisen will, und zwar einerseits im Hinblick darauf, dass insoweit nur einmalig Kosten entstehen würden, andererseits jedoch auch im Hinblick auf die allgemein aufgeführten Nebenwirkungen einer medikamentösen Therapie mittels V. bzw. U ... Der Senat stellt hier fest, dass die ärztlich verordnete Medikation im Vergleich zur Verwendung einer Vakuumerektionshilfe, die die Beklagte dem Kläger im Übrigen bisher auch nie zur Verfügung gestellt hat, die ihn psychisch weniger belastende

Behandlungsmethode ist. Mit der Zulassung von V. bzw. dann auch von U. erscheint jedenfalls beim Kläger die von der Beklagten angesprochene alternative Verwendung einer Vakuumerektionshilfe nicht mehr als geeignete Behandlungsmethode. Insoweit entnimmt der Senat der nervenärztlichen Stellungnahme der Dr. Sc. vom 01. März 2002 und deren schriftlicher Auskunft als sachverständige Zeugin vom 12. April 2002, dass beim Kläger nicht nur die Anwendung der SKAT-Therapie, sondern auch insbesondere die Verwendung von Erektionsringen und Vakuumpumpen aus psychischen Gründen nicht möglich ist, weil die psychische Reaktion des Klägers darauf zur Unmöglichkeit der Durchführung des Sexualaktes führt. Diese psychische Abwehrreaktion beim Kläger ist als psychische Belastung anzuerkennen, die hier die medikamentöse Behandlung der erektilen Dysfunktion mittels V. bzw. U. rechtfertigt. Es erscheint für den Senat nachvollziehbar, dass der Kläger im Hinblick auf die Grunderkrankung an M.S. die medikamentöse Behandlung als weniger belastend ansieht. Die Erhebung eines urologischen Gutachtens war nicht geboten. Die von der Beklagten allgemein erwähnten Nebenwirkungen bei der medikamentösen Behandlung stehen dem Anspruch des Klägers nicht entgegen, denn Dr. Sc. hat insoweit konkrete Nebenwirkungen, abgesehen davon, dass U. im Vergleich zu V. verträglicher erschien, nicht beschrieben. Dem Anspruch auf Kostenerstattung bezüglich des dem Kläger zeitweise ärztlich verordneten U. steht nicht entgegen, dass der Kläger ursprünglich lediglich die Verordnung von V. beantragt hatte, worüber die Beklagte mit ablehnendem Bescheid entschieden hat. Der Senat entnimmt den vom Kläger insoweit vorgelegten ärztlichen Verordnungen und der Auskunft der Dr. Sc. gegenüber dem SG vom 20. November 2001, dass die Ärztin dem Kläger zeitweise mit Rücksicht auf nur mögliche Nebenwirkungen des V. das ähnlich wie dieses wirkende U. verordnet hat. Dazu hat der Kläger selbst vorgetragen, dass U. eine schwächere Hauptwirkung gezeigt habe, weshalb ihm zuletzt wieder V. verordnet worden sei, was er auch künftig erstrebe. Bezüglich der Inanspruchnahme von U. wäre es nicht geboten gewesen, ein neues Verwaltungsverfahren einzuleiten.

Aus der Beschaffung der Medikamente V. und U. in der Vergangenheit sowie aus dem künftigen Leistungsbegehren ergibt sich, dass der Kläger begehrt, dass ihm das Medikament künftig noch im Umfang von bis zu vier Tabletten monatlich zur Verfügung zu stellen ist. Diese Frequenz hat der Kläger offensichtlich auch in der Vergangenheit nicht überschritten, wie die zeitlichen Abstände der ärztlichen Verordnungen ergeben. Dazu hat Dr. Sc. in der Auskunft vom 20. November 2001 darauf hingewiesen, dass bei V. bzw. bei U. die Dosierung vom Patienten selbst bestimmt werde; eine Einschränkung der Dosierung aus medizinischer Sicht besteht danach lediglich darin, dass das jeweilige Medikament nicht mehrmals am Tag eingenommen werden solle. Darauf, wie hoch im Durchschnitt bei der Altersgruppe des Klägers die Kohabitationsfrequenz pro Monat ist, kommt es nicht an.

Dass der hier streitigen medikamentösen Behandlung der erektilen Dysfunktion mit V. bzw. U. auch sonstige gesetzliche Vorschriften sowie die Arzneimittel-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (AMRL) nicht entgegenstehen, hat das SG unter Hinweis auf das den Beteiligten bekannte, rechtskräftig gewordene Urteil des Senats vom 31. August 2001 (L 4 KR 4360/00) zutreffend dargelegt.

Danach war die Berufung der Beklagten im Wesentlichen zurückzuweisen und der Anschlussberufung des Klägers stattzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Im Hinblick auf das geringfügige Unterliegen des Klägers schied eine Kostenquotelung aus.

Zur Zulassung der Revision bestand kein Anlass.

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