Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 12.07.2006, L 5 KR 5148/05

Entschieden
12.07.2006
Schlagworte
Prothese, Versorgung, Behinderung, Ausstattung, Krankenkasse, Beobachter, Kosmetik, Wiederherstellung, Optik, Gewährleistung
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Landessozialgericht Baden-Württemberg

Urteil vom 12.07.2006 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Konstanz S 2 KR 2127/03

Landessozialgericht Baden-Württemberg L 5 KR 5148/05

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Konstanz vom 27. Juli 2005 wird zurückgewiesen.

Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Klägerin Anspruch auf die Ausstattung ihrer Oberschenkelprothese mit einem Silikonüberzug zur Unterschenkelprothese und Acrylnägel für die Fußprothese hat.

Die 1963 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie verlor im Jahr 1980 infolge eines Unfalls ihr linkes Bein und ist derzeit mit einem sog. C-Leg (Prothese mit Bella-Kosmetik als mehrschichtige Plastazot-Kosmetik) versorgt.

Am 04.11.2002 beantragte die Klägerin die Ausstattung ihrer Oberschenkelprothese mit einem Silikonüberzug zur Unterschenkelprothese und Acrylnägel für die Fußprothese. Sie legte ein Rezept des Internisten Dr. T. vom 15.10.2002 und einen Kostenvoranschlag der Firma für Orthopädietechnik B. vom 28.10.2002 vor, wonach sich die Gesamtkosten auf 4.196,72 EUR beliefen.

Die Beklagte lehnte es mit Bescheid vom 29.11.2002 ab, die Klägerin mit einem Silikonüberzug zu ihrer Beinprothese zu versorgen, weil es sich dabei nicht mehr um einen Behinderungsausgleich, sondern um Kosmetik handele. Die Klägerin begründete ihren Widerspruch damit, dass sie an ihrer Behinderung psychisch leide. Als relativ junge Frau müsse es ihr möglich sein, im Sommer einen Rock ohne Strümpfe zu tragen, um die Prothese zu verdecken. Der gewünschte Silikonüberzug könne dazu beitragen, ihre Integration in das öffentliche Leben zu verbessern und sei daher ein notwendiges Hilfsmittel.

Die Beklagte veranlasste die Erstellung eines sozialmedizinischen Gutachtens durch Dr. S. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Dr. S. kam am 24.06.2003 zu dem Ergebnis, dass es zur Gewährleistung eines für einen unvoreingenommenen Betrachter unauffälligen Erscheinungsbildes einer Frau, die Kleider und Röcke trage, eine Botta- oder Plastazot-Kosmetik ausreiche. Für den Ausgleich der Fähigkeitsstörung im Bereich des Gehens sei die Oberflächenkosmetik allerdings irrelevant. Lackierbare Acrylnägel seien nicht mehr begründbar. Nachfragen der Beklagten im eigenen Haus, ob eine Oberflächenkosmetik sinnvoll sei, ergaben dass eine Silikonkosmetik dem Laien das Bild eines natürlichen Unterschenkels vorspiegele; ein Fachmann oder ein anderer Prothesenträger den Sachverhalt aber immer erkennen werde. Die Klägerin verfüge über eine hochwertige C-Leg- Prothese. Die Technik sei bemüht, deren hohe Funktion nicht durch unflexible Kosmetiken mit zusätzlichen Beugewiderständen und Reibungen zu behindern. Hochaktive Prothesengänger verzichteten deswegen ganz auf eine Ummantelung der Prothese. Eine Ausstattung des höchstfunktionellen C-Legs mit einer Silikonversorgung erscheine nicht sinnvoll, weil sie die Funktion erheblich beeinträchtige.

Mit Widerspruchsbescheid vom 17.09.2003 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück, weil sie eine Versorgung über die funktionellen Grundbedürfnisse hinaus verlange, was nicht Gegenstand der Hilfsmittelversorgung sei.

Dagegen hat die Klägerin am 20.10.2003 Klage zum Sozialgericht Konstanz (SG) erhoben. Sie hat geltend gemacht, gesellschaftlich sehr aktiv zu sein und Wert auf ein gepflegtes Äußeres zu legen. Zur Erhaltung ihrer Gesundheit treibe sie viel Ausgleichssport. Das durch die Prothese veränderte Gangbild lasse sich am besten mit Röcken kaschieren. Shorts und Röcke erforderten eine ordentliche Prothesenkosmetik, die bei der herkömmlichen Schaumstoffversorgung nicht gewährleistet sei. Ein Silikonüberzug sei wesentlich strapazierfähiger und ansehnlicher, der Kunststoff reiße oft ein und zeige dann das blanke Metall darunter. Sie leide unter ihrer Beinamputation, weil sie von unvernünftigen Zeitgenossen und Kindern ständig darauf angesprochen werde. Das habe zu einer Depression geführt. Der Behinderungsausgleich durch den Silikonüberzug sei auch deswegen erforderlich. Bei korrekter Anpassung der Silikonkosmetik an die grazil gestaltete C-Leg-Technik gäbe es keine Probleme mit erhöhten

Beugewiderständen. Die behindertengerechte "Wiederherstellung" umfasse nicht nur die Funktion, sondern auch die Optik. Bei Verwendung einer Silikonkosmetik könne auf das Tragen von Strümpfen verzichtet werden.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 27.07.2005 abgewiesen. Es hat entscheiden, der von der Beklagten zu gewährende Behinderungsausgleich beziehe sich auf die Wiederherstellung der verloren gegangenen Körperfunktion. In Bezug auf "Gehen" und "Stehen" sei die Klägerin mit einem C-Leg optimal versorgt. Die Teilhabe einer oberschenkelamputierten Frau mit Kunststoffüberzugsprothese am Leben in der Gesellschaft sei nicht beeinträchtigt; diese Versorgung sei geeignet und ausreichend.

Gegen die am 28.11.2005 zugestellte Entscheidung des SG hat die Klägerin am 01.12.2005 Berufung eingelegt. Sie hat ihren Vortrag wiederholt und vertiefend vorgetragen, als Mutter von zwei Kindern fühle sie sich durch die ihr zugeworfenen Blicke wegen der Prothese als Außenseiter. Die Oberflächenkosmetik sei erforderlich, um die bestehende Behinderung auszugleichen. Da es sich bei dem streitgegenständlichen Hilfsmittel um ein neuartiges Produkt handele, sei die Revision zuzulassen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Konstanz vom 27. Juli 2005 und den Bescheid vom 29. November 2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17. September 2003 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, sie mit einem Silikonüberzug für ihre Prothese zu versorgen

hilfsweise,

die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Hilfsmittel sollten die beeinträchtigten Körperfunktionen ersetzen, nicht aber eine umfassende Rekonstruktion des verloren gegangenen Zustands ermöglichen. Die Beklagte habe der Klägerin die bestmögliche Prothese zur Verfügung gestellt und damit den notwendigen Behinderungsausgleich durchgeführt.

Die Beteiligten haben einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz und die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Klägerin, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz -SGG-), ist zulässig, sie ist insbesondere form- und fristgerecht eingelegt worden und statthaft 151 Abs. 1 und §§ 143, 144 SGG).

Die Berufung ist jedoch unbegründet. Die ablehnenden Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sie hat keinen Anspruch auf Versorgung mit einem Silikonüberzug für ihre C-Leg- Prothese.

Nach §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, 33 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte im Rahmen der Krankenbehandlung Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Nach § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V müssen die von der gesetzlichen Krankenkasse zu erbringenden Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Die durch das Neunte Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) in den § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V eingefügte Ergänzung, wonach Versicherte schon dann einen Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel haben, wenn dieses erforderlich ist, "um einer drohenden Behinderung vorzubeugen", hat hier keine Bedeutung. Es geht allein um den "Ausgleich" einer bestehenden Behinderung (2. Alternative).

Eine Beinprothese ist ein Körperersatzstück und damit ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 SGB V. Die Klägerin ist infolge ihres durch Unfall erlittenen Beinverlusts in ihrer körperlichen Funktion behindert 2 Abs. 1 SGB IX) und zum Ausgleich dieser orthopädischen Funktionseinbuße im Gehen und Stehen mit einer funktionstüchtigen C-Leg- Prothese versorgt. Das ist zwischen den Beteiligten auch unstreitig. Auf die Tatsache, dass eine vertragsärztliche

Verordnung des begehrten Silikonüberzugs durch Dr. T. vorliegt, kommt es nicht an. Die vertragsärztliche Verordnung eines bestimmten Hilfsmittels stellt sich rechtlich als ärztliche Empfehlung dar, bindet die Krankenkasse im Verhältnis zum Versicherten aber nicht (vgl. BSG vom 23.07.2002, B 3 KR 66/01 R; stRspr).

Ziel der Versorgung behinderter Menschen mit Hilfsmitteln ist die Förderung ihrer Selbstbestimmung und ihrer gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft 1 Satz 1 SGB IX). Die sich daraus ergebende Frage, welche Qualität und Ausstattung ein Hilfsmittel haben muss, um als geeignete, notwendige, aber auch ausreichende Versorgung des Versicherten gelten zu können (§§ 2 Abs 4 , 12 Abs 1 und 33 Abs 1 SGB V), beantwortet sich danach, welchem konkreten Zweck die Versorgung im Einzelfall dient. Soll ein Hilfsmittel die Ausübung einer beeinträchtigten Körperfunktion unmittelbar ermöglichen, ersetzen oder erleichtern (z.B. Prothesen), ist grundsätzlich ein Hilfsmittel zu gewähren, das die ausgefallene bzw. gestörte Funktion möglichst weit gehend kompensiert, also den umfassendsten Gebrauchsvorteil bietet (BSG vom 06.06.2002, B 3 KR 68/01 R zum C-Leg). Qualität und Wirksamkeit der Leistungen müssen insoweit dem allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen 2 Abs 1 Satz 3 SGB V ). Geht es hingegen um einen Ausgleich ohne Verbesserung elementarer Körperfunktionen allein zur Befriedigung eines sonstigen allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens - etwa wie hier die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben- bemisst sich der Umfang der Leistungspflicht der Krankenkasse nicht nach dem technisch Machbaren.

Das BSG hat mit Urteil vom 23.7.2002 - B 3 KR 66/01 R entschieden, dass eine unter Kahlköpfigkeit leidende Frau von der Krankenkasse die Versorgung mit einer Perücke nur in einer Qualität verlangen kann, die den Verlust des natürlichen Haupthaars für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennen lässt; ein Anspruch auf möglichst vollständige Wiederherstellung des ursprünglichen Zustands besteht nicht. Da die Problematik vorliegend vergleichbar ist, wendet der Senat die Grundsätze diese Urteils hier entsprechend an.

Die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben setzt bei einer Frau nicht voraus, dass ihr ursprüngliches Aussehen durch einen Silikonüberzug auf der Beinprothese so weit wie möglich wiederhergestellt wird. Der Klägerin ist zuzugeben, dass eine Silikonkosmetik dem natürlichen Bild eines Beines noch näher kommt als der übliche Kunststoffüberzug. Der Gebrauchsvorteil beschränkt sich allerdings in einer besseren Optik (dazu BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 8 S. 55). Es mag auch zutreffen, dass die Klägerin mit einer optisch naturnäheren, im Sommer aufgrund ihrer Kleidungswahl sichtbareren Prothesenversorgung weniger häufig auf ihre Behinderung angesprochen werden würde, weil sie seltener als solche erkannt würde. Ziel der Hilfsmittelversorgung ist aber nicht die möglichst umfassende Rekonstruktion des verloren gegangenen früheren Zustands ("Naturalrestitution"), sondern nur die Gewährleistung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Daraus folgt, dass der Wunsch der Versicherten nach einer bestimmten Oberflächenkosmetik ihrer Prothese dann nicht maßgeblich ist, wenn die übliche Ausstattung genügt und eine darüber hinaus gehende - wie hier - mit Mehrkosten verbunden ist. Denn der Behinderungsausgleich umfasst nur die Versorgung, die notwendig ist, um den Verlust der Geh- und Stehfähigkeit des Beines für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennbar werden zu lassen. Damit ist die freie Bewegung unter den Mitmenschen bereits gewährleistet. Andererseits ist es auch bei einer möglichst naturgetreuen Rekonstruktion nicht zu verhindern, das ein geschulter Beobachter die Beinprothese als solche erkennt. Ein ausreichender Behinderungsausgleich wird bei der Kunststoffummantelung der Beinprothese nicht bereits in Frage gestellt, wenn einige wenige fachkundige Personen die Prothese als "künstliches Bein" erkennen. Das wäre erst dann der Fall, wenn dies auch jedem unbefangenen Beobachter nach kurzem Blick auffiele, was bei den üblichen Kunststoffen nicht der Fall ist. Außerdem kann die Klägerin auch als relativ junge Frau aufgrund der in Mitteleuropa gängigen Kleidungsvorstellungen problemlos jederzeit Hosen oder lange Röcke tragen. Kurze Röcke kann sie im Winter mit den dazu passenden blickdichten Strümpfen und Stiefeln kombinieren. Die Klägerin kann also sowohl mit der vorhandenen Prothese (soweit sichtbar), als auch mit angepasster Kleidung ohne weitere Umstände die von ihr angestrebte gesellschaftliche Akzeptanz bewahren, die sie als "gesellschaftlich aktive Frau" mit ausgedehnten Freizeitaktivitäten, wie es in der Klageschrift heißt, offenbar schon inne hat.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht. Es ist zwar zutreffend, dass Silikonprothesen neuartige Produkte sind und, soweit erkenntlich, über die Versorgung mit ihnen noch nicht höchstrichterlich entschieden wurde. Nichtsdestotrotz liegen die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder Nr. 2 SGG nicht vor, weil der Rechtsstreit weder grundsätzliche Bedeutung hat noch auf einer Abweichung von höchstrichterlicher Rechtsprechung beruht.

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