Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 31.01.2003
LSG Bwb: konkludentes verhalten, vertragsschluss, schweigen, versicherungsnehmer, prämie, ersatzkasse, versicherungsvertrag, versicherungspflicht, krankenversicherung, beitrag
Landessozialgericht Baden-Württemberg
Urteil vom 31.01.2003 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Stuttgart S 4 P 5492/99
Landessozialgericht Baden-Württemberg L 4 P 2229/02
Die Berufung des Beklagten wird zurückgewiesen.
Der Beklagte hat der Klägerin auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten besteht Streit darüber, ob die Klägerin, die in der Rechtsform eines privaten
Krankenversicherungsvereins auf Gegenseitigkeit betrieben wird, zu Recht von dem Beklagten als
Versicherungsnehmer für eine private Pflegeversicherung (PPV) seiner beiden Töchter E., geboren am 1986, und C.,
geboren am 1988, für die Zeit ab 01. Januar 1999 Beiträge in Höhe von monatlich DM 43,03 je versicherter Person,
insgesamt DM 90,06, entsprechend EUR 46,05, mithin für die Zeit vom 01. Januar 1999 bis 29. Februar 2000 DM
1.260,84 (EUR 644,66) verlangt.
Der am 1952 geborene Beklagte ist selbst nicht krankenversichert; seine Ehefrau ist seit 01. Januar 1975
versicherungspflichtiges Mitglied der Barmer Ersatzkasse und demzufolge seit 01. Januar 1995 bei dieser
pflegepflichtversichert. Er schloss mit der Klägerin mit Wirkung vom 01. Februar 1989 einen Vertrag über eine private
Krankheitskostenvollversicherung (PKV) für seine beiden Töchter ab. Im Hinblick auf das Inkrafttreten des Pflege-
Versicherungsgesetzes (PflegeVG) und nach dessen Art. 1 des Elften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) mit
dem Versicherungsbeginn am 01. Januar 1995 übersandte die Klägerin dem Beklagten am 19. November 1994
Versicherungs-anträge mit einem Begleitschreiben. Darin wies sie auch auf die Regelungen des § 23 SGB XI hin,
denenzufolge Personen, die gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversi-cherungsunternehmen wie
der Klägerin mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind, die Verpflichtung haben,
grundsätzlich bei diesem Unternehmen einen Versiche-rungsvertrag zur Absicherung des Risikos der
Pflegebedürftigkeit abzuschließen, bis 30. Juni 1995 jedoch auch ein anderes Versicherungsunternehmen wählen
konnten. Eine entsprechende Erklärung ging vor Fristablauf nicht bei der Klägerin ein, die dann annahm, die
Voraussetzungen der Beitragsfreiheit für die versicherten Personen nach § 8 Abs. 2 der Allgemeinen Versiche-
rungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung (MB/PPV) seien bei den Kindern des Beklagten erfüllt, und
von der Erhebung von Beiträgen absah. Erst anlässlich einer vom Beklagten beantragten Änderung des
Krankenversicherungsvertrags wurde dann von der Klägerin näher geprüft, ob die Kinder tatsächlich beitragsfrei in der
PPV versichert sind; entsprechende zur Feststellung der Beitragsfreiheit erforderliche Nachweise legte der Beklagte
nicht vor, obwohl die Filialdirektion der Klägerin dieser nach deren Angaben mit-geteilt hatte, der Beklagte werde einen
entsprechenden Nachweis seiner Versicherungsgesell-schaft beibringen. Ende Februar 1999 wies die Klägerin den
Beklagten auf die ab 01. Januar 1999 erforderliche Beitragszahlung hin, worauf dieser unter dem 12. April 1999
mitteilte, eine PPV habe er für die Kinder nicht abgeschlossen. Auch nach den Erläuterungen der Klägerin mit
Schreiben vom 29. April, 11. und 21. Mai sowie 02. Juni 1999 blieb der Beklagte bei seiner Rechtsansicht. Daraufhin
verlangte die Klägerin die Beiträge bis einschließlich Juli 1999 im gerichtlichen Mahnverfahren beim Amtsgericht (AG)
Hagen, gegen dessen Mahnbescheid vom 12. Juli 1999 (Gesch.-Nr.: 99-6468674-0-5) der Beklagte rechtzeitig
Widerspruch wegen des gesamten An-spruchs erhob. Mit Abgabeverfügung vom 17. September 1999 gab das AG den
Rechtsstreit zur Durchführung des streitigen Verfahrens an das Sozialgericht (SG) Stuttgart ab.
Die Klägerin erweiterte im Klageverfahren ihre Forderung, für die sie keine Verzugszinsen, son-dern lediglich die
Kosten des Mahnverfahrens (DM 35,-) verlangt, jeweils um die weiter zah-lungsfälligen Monate bis einschließlich
Februar 2000 und machte geltend, mit dem Beklagten sei auch ein Pflegeversicherungsvertrag für die beiden Kinder
zustande gekommen. Sie legte den bei ihr vorhandenen Schriftwechsel einschließlich der Bescheinigung der Barmer
Ersatzkasse vom 15. Dezember 1999, betreffend das Versicherungsverhältnis der Ehefrau Maria des Beklagten in
Kopie sowie ein Exemplar der MB/PPV vor. Im Rahmen des Änderungsvertrags zur PKV vom 07. Dezember 1998
habe der Beklagte auch einen Antrag auf PPV gestellt. Der Beklagte trat der Klage entgegen und wies darauf hin,
dass er zu keiner Zeit bei der Klägerin krankenversichert gewesen sei; er habe lediglich für seine beiden Töchter bei
der Klägerin eine PKV abgeschlossen. Es treffe zwar zu, dass ihm die Klägerin am 19. November 1994 in einem
Begleitschreiben zu einem übersandten Versicherungsschein den Abschluss einer PPV angebo-ten habe; dieses
Angebot habe er jedoch nicht angenommen, auch nicht konkludent, etwa durch Weiterzahlung der Prämien für die
PKV. Durch Weiterzahlung der Prämien könnte ein konklu-denter Vertragsschluss nur dann angenommen werden,
wenn sich die Prämie erhöht hätte. Dies sei aber nicht der Fall gewesen. Aus seiner Sicht sei die Prämie weiterhin nur
für die PKV be-zahlt worden. Es könne sein, dass seine Kinder bei der Klägerin beitragsfrei in der PPV geführt worden
seien; er habe dies jedoch nicht beantragt. Auch sein Änderungsantrag vom 07. Dezember 1998 habe lediglich die
PKV und nicht auch die PPV betroffen. Da seine Kinder nicht krankenversicherungspflichtig seien, komme mit dem
Abschluss eines Vertrags über die PKV nicht zugleich auch ein Vertrag über die PPV zustande. Er legte eine
auszugsweise Kopie der Broschüre "Die neue Pflegeversicherung" von Besche vor. Das SG verurteilte mit
Gerichtsbescheid vom 19. Juni 2000 den Beklagten, der Klägerin DM 1.290,84 zu bezahlen und ihr die Kosten des
Mahnverfahrens sowie die außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Es sei ein Versicherungsvertrag zwischen dem
Beklagten und der Klägerin über die PPV für die beiden Töchter des Beklagten durch konkludentes Verhalten
abgeschlossen worden. Wegen der Einzelheiten der Begründung wird auf den zum Zwecke der Zustellung an den
Beklagten am 21. Juni 2000 durch Übergabe-Einschreiben zur Post aufgegebenen Gerichts-bescheid Bezug
genommen.
Mit der am 17. Juli 2000 durch Fernkopie zum Landessozialgericht (LSG) eingelegten Berufung verfolgt der Beklagte
die Aufhebung des Gerichtsbescheids und die Abweisung der Klage. Ein Vertrag über die PPV habe frühestens zum
01. Januar 1995 geschlossen werden können. Das entsprechende Vertragsangebot der Klägerin habe er aber, was
von der Klägerin auch nicht in Abrede gestellt werde, weder mündlich noch schriftlich angenommen. Sein Schweigen
führe aber nicht zum Vertragsabschluss; ein Beitrag, dessen Zahlung als konkludente Handlung ange-sehen werden
könnte, die zum Vertragsschluss geführt haben könne, sei ebenso unbestritten nicht geleistet worden. Es fehle
jegliche rechtsgeschäftliche Willensbetätigung seinerseits. Au-ßerdem spreche § 23 SGB XI ausdrücklich davon,
dass ein Vertrag abgeschlossen werden müs-se. Das Gesetz gehe also von einem aktiven Tun aus, wofür auch das
eingeräumte Wahlrecht spreche. Er habe ferner telefonisch gegenüber der Klägerin, insbesondere in einem Telefonat
am 20. Januar 1999, zum Ausdruck gebracht, dass er keinen Vertrag über eine PPV abschließen wol-le. Es sei hier
bei der Beurteilung eindeutig auf den Empfängerhorizont (der Klägerin) abzustel-len; diese habe aber klar erkennen
müssen, dass er den Abschluss eines solchen Vertrages nicht wünsche. Schließlich seien die entsprechenden
Aufforderungen der Klägerin zum Vertragsab-schluss alle erfolglos gewesen, ganz abgesehen davon, dass seine
Töchter auch keine Leistungen von der Pflegeversicherung erhalten hätten. Wegen der weiteren Einzelheiten des
Vorbringens des Beklagten wird auf dessen Schriftsätze vom 10. August 2000 und 11. Juli 2002 verwiesen.
Der Beklagte beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 19. Juni 2000 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die getroffene Entscheidung für richtig. Sie weist darauf hin, dass dem Beklagten 1994/95 eine beitragsfreie
Versicherung für seine Töchter angeboten worden sei, so dass anders zu werten sei, als wenn ein Betrag zu zahlen
gewesen wäre. Immerhin habe der Beklagte kein einziges Mal gegen den ersten und die folgenden
Versicherungsscheine, in denen die PPV ent-halten gewesen sei, protestiert und habe es auch versäumt, die von ihm
verlangten Unterlagen zur Beitragsfreiheit der Töchter in der PPV zu erbringen. In einem solchen Fall sei Schweigen
ausnahmsweise als konkludente Erklärung zu werten. Daran habe auch das Schreiben vom 12. April 1999 nichts
mehr ändern können, weil es verspätet gewesen sei. Zudem sei dieser Ein-wand erst erhoben worden, als die
Versicherung nicht mehr beitragsfrei habe geführt werden können. Möglicherweise sei die Beitragsfreiheit von Anfang
an nicht gegeben gewesen, aber nicht erkannt worden, weil der Beklagte die verlangten Nachweise nicht erbracht und
sie die tatsächliche Beitragsfreiheit nicht zeitnah geprüft habe. Sie habe deswegen auch keine Nachforderung
erhoben, was ihrer Meinung nach unter Beachtung der Verjährungsvorschriften theo-retisch wohl hätte erfolgen
können.
Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts wird auf die Akten beider Rechtszüge (S 4 P 5492/99, L 4 KR 5492/99 und
L 4 KR 2229/02) verwiesen.
Entscheidungsgründe:
Die entsprechend den Form- und Fristvorschriften des § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) eingelegte
Berufung des Beklagten ist zulässig, aber in der Sache nicht begründet. Das SG hat zutreffend entschieden, dass der
Beklagte als Versicherungsnehmer der Klägerin die Bei-träge für seine privat pflegepflichtversicherten Töchter E. und
C. in der von der Klägerin ver-langten Höhe ab 01. Januar 1999 schuldet.
Das SG hat sowohl zu Recht seine Zuständigkeit angenommen, als auch sonst zutreffend ent-schieden. Der Senat
schließt sich zur Vermeidung von Wiederholungen den diesbezüglichen Ausführungen des SG gemäß § 153 Abs. 2
SGG an.
Ergänzend und im Hinblick auf vom Beklagten im Berufungsverfahren hervorgehobene Argu-mente ist ergänzend auf
Folgendes hinzuweisen: Die Zuständigkeit der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit auch für Beitragsstreitigkeiten der
vor-liegenden Art zwischen Kranken- bzw. Pflegeversicherten und privaten Krankenversicherungen ist durch den
Beschluss des Bundessozialgerichts (BSG) vom 08. August 1996 (3 BS 1/96 = BSGE 79, 80 ff.) mit Wirkung vom
Beginn der privaten Pflegepflichtversicherung an geklärt. Es sind auch von keiner Seite, auch nicht vom Beklagten
dieses Verfahrens, hiergegen ernst zu nehmende Einwendungen erhoben worden, die Anlass zum Überdenken dieser
Entscheidung geben könnten. Es ist vielmehr gerade im Sinne der Gleichbehandlung mit den Mitgliedern der sozialen
Pflegeversicherung (SPV) systemgerecht und sinnvoll, dass der Gesetzgeber diesen Rechtsweg von Anfang an in §
51 Abs. 2 Satz 2 SGG (vgl. jetzt auch § 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG n.F.) so bestimmt hat. Auch im Übrigen geben die
Ausführungen des Beklagten keinen Anlass zu einer Änderung der angefochtenen Entscheidung. Die vom SG
vertretene Auffassung, dass der vom Beklagten als Versicherungsnehmer der PKV verneinte Vertrag mit der Klägerin
über die PPV tatsächlich zu-stande gekommen ist, wird durch die hiergegen geltend gemachten Einwände des
Beklagten nicht in Frage gestellt. Nach deutschem Schuldrecht kann ein Vertrag dann durch Schweigen
abgeschlossen werden, wenn der Vertragspartner eines bestehenden Schuldrechtsverhältnisses eine Ablehnung
seines Vertragsangebots erwarten kann, falls der andere dieses ablehnen möchte (vgl. Palandt, BGB, 61. Auflage §
116 Anmerkung 8 bb). Dasselbe gilt nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) dann, wenn auf ein
Angebot, das auf Grund von alle wichtigen Punkte betreffenden Vorverhandlungen ergeht, geschwiegen wird (BGH
ZIP 1995, 574 f.). Dem gleich zu achten ist ein Vertragsangebot aufgrund allgemeiner Versicherungsbedingungen, und
zwar insbesondere beim Bestehen einer Rechtspflicht zum Abschluss eines Vertrags dieses In-halts, wenn auch nicht
gerade zwischen diesen Vertragspartnern. Dies ist nach dem Recht der PPV der Fall. Will ein Krankenversicherter
den Vertrag mit seinem Krankenversicherungsunter-nehmen nicht abschließen, muss er dies ausdrücklich erklären.
Schließt er den erforderlichen Vertrag auch mit keinem anderen Unternehmen ab, liegt der einzig denkbare Fall vor, in
dem trotz bestehender Krankenversicherung kein Pflegeversicherungsvertrag vorliegt, so dass der Tatbestand einer
Ordnungswidrigkeit nach § 121 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI durch Unterlassen eines Vertragsabschlusses gegeben ist. Nach
§ 23 Abs. 1 Satz 1 SGB XI sind Personen, die gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten
Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf all-gemeine Krankenhausleistungen versichert sind,
grundsätzlich verpflichtet, bei diesem Unter-nehmen zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen
Versicherungsvertrag abzu-schließen und aufrechtzuerhalten, der bestimmten, in den weiteren Sätzen des Abs. 1 der
Vor-schrift genannten Anforderungen genügen muss. Dieser Vertrag kann nach Abs. 2 Satz 1 der Vorschrift auch bei
einem anderen privaten Versicherungsunternehmen abgeschlossen werden. Dieses Wahlrecht ist nach den Sätzen 2
und 3 jedoch innerhalb von sechs Monaten nach Eintritt der individuellen Versicherungspflicht auszuüben. Dieser
Vertrag, zu dessen Abschluss auch das Versicherungsunternehmen grundsätzlich verpflichtet ist und dabei
Sonderbestimmungen unter-liegt, wie sie der privaten Versicherungswirtschaft völlig fremd sind (vgl. § 23 Abs. 6 SGB
XI, Meldepflichten nach § 51 SGB XI und zahlreiche in § 110 SGB XI getroffene Sonderregelun-gen, insbesondere
Kontrahierungszwang und Verbot des Ausschlusses bereits pflegebedürftiger Personen oder für bei Vertragsschluss
bestehende Vorerkrankungen), muss aufrechterhalten werden und darf nach § 27 SGB XI nur gekündigt werden, wenn
Versicherungspflicht in der SPV eintritt. Deswegen wäre auch der Versuch des Beklagten, sich durch etwaige
Kündigung des Vertrags über die PPV aus dem Vertragsverhältnis zu befreien, rechtsunwirksam und unbe-achtlich.
Dies kann am geltenden Recht nichts ändern und gilt beispielsweise auch für die vom Beklagten angesprochene von
ihm vermutete Leistungsfreiheit der Klägerin, falls er seinen Pflichten nicht nachkommen sollte (vgl. hierzu § 49 SGB
XI); demzufolge kommt es für die Mitgliedschaft nicht darauf an, ob die Beiträge gezahlt worden sind. Vom Bestehen
eines Vertrags über die PPV für die Töchter des Beklagten hätte sich dieser aber ohne weiteres anhand der
übersandten Versicherungsscheine Gewissheit verschaffen können, obwohl, vermutlich durch ein (naheliegendes)
Versehen der Klägerin zunächst keine Beiträge erhoben worden sind. Er war jedenfalls durch die
Aufklärungsschreiben der Klägerin hinrei-chend über die bestehende Rechtslage informiert. Auch die Beitragshöhe gibt
keinen Anlass zu Beanstandungen. Dass die Beiträge in der privaten Versicherung nach ganz anderen Grundsätzen
berechnet werden als etwa in der gesetzlichen Krankenversicherung oder SPV, kann dem Kläger nicht verborgen
geblieben sein. Insbesondere ist bei einer PKV oder PPV der Beitrag grundsätzlich nicht vom Einkommen abhängig.
Dies hat das BSG ausdrücklich anerkannt (vgl. BSG SozR 3 - 3300 § 110 Nr. 1) Gleichwohl hat der Ge-setzgeber,
insbesondere auch, um eine Überbelastung älterer Versicherter zu vermeiden, eine Beitragsbegrenzung eingeführt
(vgl. § 110 Abs. 1 Nr. 2 Buchstabe e SGB XI).
Die von etlichen Versicherten ursprünglich in verfassungsrechtlicher Hinsicht erhobenen Be-denken vermag der Senat
im Hinblick auf die hierzu ergangene Rechtsprechung des Bundesver-fassungsgerichts (BVerfG) nicht zu teilen. Nach
dieser Rechtsprechung ist die an sich als Ein-griff anzusehende Regelung durch das SGB XI, jedenfalls aus der Sicht
der meisten Rechtsun-terworfenen, eher als Wohltat denn als Belastung anzusehen (vgl. z. B. Urteil des BVerfG vom
03. April 2001 - 1 BvR 1681/94 u.a. = SozR 3 - 3300 § 110 Nr. 1; auch Urteil des BSG vom 11. Oktober 2001 - B 12 P
1/00 R = ZfS 2002, 49).
Nach alledem konnte die Berufung des Beklagten keinen Erfolg haben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG in der bis 01. Januar 2002 gültig gewesenen Fassung,
die bei vor diesem Termin bereits anhängig gewesenen Verfahren weiterhin anzuwenden ist.
Zur Zulassung der Revision bestand kein Anlass. Weder hat die Rechtssache grundsätzliche Be-deutung, noch ist der
Senat, soweit ersichtlich, vom Urteil eines der in § 160 Abs. 2 Nr. 2 SGG genannten Gerichte abgewichen.