Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 31.08.2001
LSG Bwb: ärztliche verordnung, schutz der ehe, versorgung, medikamentöse behandlung, krankheit, sachleistung, kompetenz, rechtsverordnung, krankenkasse, wirtschaftlichkeitsgebot
Landessozialgericht Baden-Württemberg
Urteil vom 31.08.2001 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Stuttgart S 8 KR 6077/98
Landessozialgericht Baden-Württemberg L 4 KR 4360/00
Die Berufung der Beklagten wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Tenor des erstinstanzlichen Urteils wie
folgt gefaßt wird:
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 13. Oktober 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids
vom 23. November 1998 verurteilt, beim Kläger die Kosten für drei Viagra-Tabletten monatlich gegen ärztliche
Verordnung ab November 2001 zu übernehmen.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Beklagte dem Kläger gegenüber die Kosten für drei Viagra-Tabletten
monatlich ab November 2001 im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu übernehmen hat. Der am
28. Mai 1929 geborene Kläger ist seit August 1962 verheiratet. Der Kläger ist seit August 1947 bei der Beklagten
versichert, und zwar seit 01. Juni 1992 als Rentner. Seine am 01. April 1940 geborene Ehefrau ist bei ihm
familienversichert. Infolge eines Ende 1992 operierten Prostataleidens besteht beim Kläger eine erektile Dysfunktion.
Seit 1994 ist der Kläger aufgrund eines Rezepts und einer ärztlichen Notwendigkeitsbescheinigung mit einem von der
Beklagten zur Verfügung gestellten Erektionshilfegerät (Vakuumpumpe) von Osbon ErecAid (Preis: DM 882,75) als
Hilfsmittel versorgt. Mit Schreiben vom 25. Juli 1998 wandte sich der Kläger erstmals an die Beklagte wegen
"Bereitstellung des Medikaments Viagra als Sachleistung der Krankenkassen". Er schilderte seine Situation; er und
seine Ehefrau verlangten die Bereitstellung des Medikaments Viagra als Sachleistung der GKV. Der Kläger bat die
Beklagte eindringlich, im Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (BA) im August 1998 eine entsprechende
Entscheidung herbeizuführen; wenn der BA auf seiner bisherigen Ablehnung beharre, werde er sofort nach Zulassung
von Viagra in Deutschland Klage auf die Bereitstellung als Sachleistung erheben. Ein gleichlautendes Schreiben
richtete der Kläger an den BA, das unter dem 14. August 1998 beantwortet wurde. Die Beklagte teilte dem Kläger mit
Schreiben vom 10. August 1998 mit, die neugefassten und genehmigten Arzneimittel-Richtlinien des BA (AMRL)
seien für sie verbindlich; deshalb sehe sie keine Möglichkeit, in seinem Fall die Kosten für Viagra übernehmen zu
können. Nach Zulassung von Viagra in Deutschland am 01. Oktober 1998 verordnete der den Kläger behandelnde
Urologe Dr. S dem Kläger dann am 07. Oktober 1998 vier Tabletten Viagra zu 50 mg; das Rezept enthielt den Zusatz,
dass es nach § 12 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) nicht erstattungsfähig sei. Am 08. Oktober
1998 kaufte der Kläger das verordnete Medikament für DM 93,90 und beantragte die Erstattung. Danach erfolgten
weitere Arzneimittelverordnungen durch Dr. S, jeweils über zwölf Tabletten zu 50 mg (12. November 1998), die der
Kläger für DM 263,48 erwarb und bezahlte, bzw. zu 100 mg (Juli 1999, Dezember 1999, 04. Juli 2000, 21. November
2000 und 25. Juni 2001), die der Kläger für je DM 312,50 erwarb und gleichfalls bezahlte. Rezept und
Apothekenrechnung hinsichtlich der ersten Verordnung reichte der Kläger mit Schreiben vom 08. Oktober 1998
z000mur Erstattung bei der Beklagten ein; aufgrund seiner Erkrankung, nämlich einer seit Jahren bestehenden
erektilen Dysfunktion, erwarte er die Kostenerstattung, nachdem Viagra ab 01. Oktober 1998 auch in Deutschland
zugelassen sei. Mit Bescheid vom 13. Oktober 1998 lehnte die Beklagte die Erstattung der Kosten in Höhe von DM
93,90 ab. Der BA befinde bei Neueinführung von Arzneimitteln über deren Verordnungsfigkeit in der kassenärztlichen
Versorgung. Mit Beschluss vom 03. August 1998 habe dieser Ausschuß Arzneimittel zur Behandlung der erektilen
Dysfunktion von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen. Zu diesen ausgeschlossenen Mitteln gehöre das
Arzneimittel Viagra. An den Kosten für die von der kassenärztlichen Versorgung ausgeschlossenen Arzneimitteln
dürfe sie sich nicht beteiligen. Mit dem dagegen eingelegten Widerspruch machte der Kläger geltend, die
Verweigerung von kassenärztlichen Leistungen, die notwendig, wirksam und durch den begrenzten Umfang auch
wirtschaftlich seien und deren Qualität sowie Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen
Erkenntnisse entsprächen und die auch den medizinischen Fortschritt berücksichtigten, wie das Arzneimittel Viagra,
sei rechtswidrig. Er legte auch die Probleme hinsichtlich Verwendung der Vakuumpumpe, um die erektile Dysfunktion
zu überwinden, dar. Er führte aus, verantwortungsvoll, bewusst und gesund zu leben. Bei ihm schieden als Grund für
seine Erkrankung selbstverschuldete Risikofaktoren, wie Rauchen und Trinken, aus. Der BA habe sich einseitig und
dies überbewertend dem Wirtschaftlichkeitsgebot unterworfen. Der Ausschuß habe den Anspruch kranker Versicherter
auf Leistungen der Krankenkassen sowie den Anspruch auf solche Leistungen, die dem Stand der Wissenschaft
entsprächen, unberücksichtigt gelassen. Deshalb habe der Ausschuss fehlerhaft entschieden. Mit dem Fehlen von
Ausnahmeregelungen habe der BA den allgemeinen Rechtsgrundsatz der Verhältnismäßigkeit (Übermaßverbot)
verletzt; Ausnahmen hätten jedenfalls für folgende Fälle gemacht werden müssen: sogenannte Altfälle, schwere
Stoffwechselerkrankungen, Prostataoperierte und Querschnittsgelähmte. Ihm und seiner Ehefrau blieben der
grundgesetzlich verbriefte besondere Schutz der Ehe durch die staatliche Ordnung und die Unantastbarkeit der
Menschenwürde vorenthalten. Er lasse sich auch nicht vorwerfen, mit seinem Anspruchsverhalten die Sozialkasse zu
plündern. Immerhin habe er im Jahr 1998 rund DM 4.800,000 als Krankenkassenbeitrag gezahlt; er wolle die Leistung
nur im notwendigen Umfang in Anspruch nehmen, nämlich monatlich durchschnittlich drei bis vier ärztlich verordnete
Tabletten, also jährlich 42 Tabletten. Der Kläger machte ferner Anmerkungen zur "Sicherung der Sozialkassen". Der
Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid des bei der Beklagten bestimmten Widerspruchsausschusses
vom 23. November 1998). Am 02. Dezember 1998 erhob der Kläger Klage beim Sozialgericht (SG) Stuttgart. Er
beantragte zuletzt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 13. Oktober 1998 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheids vom 23. November 1998 zu verurteilen, die Kosten für das am 08. Oktober 1998
selbstbeschaffte Arzneimittel Viagra zuzüglich vier vom Hundert (v.H.) Verzugszinsen seit 08. April 1999 zu erstatten
sowie die Kosten für drei Viagra-Tabletten monatlich zu übernehmen. Der Kläger wiederholte sein Vorbringen im
Antrags- und Widerspruchsverfahren und machte geltend, ihm und seiner Ehefrau bliebe der grundgesetzlich verbriefte
besondere Schutz der Ehe durch die staatliche Ordnung und die Unantastbarkeit der Menschenwürde vorenthalten,
weil sie durch regierungsamtliches Handeln gehindert würden, den Vollzug der Ehe, d.h. den Geschlechtsverkehr, auf
natürliche Art und Weise vorzunehmen. Die eheliche Lebensgemeinschaft werde dadurch von Staats wegen erheblich
gestört. Sie sähen sich auch in ihrer personalen Identität (Selbstverwirklichung) und in der körperlichen Integrität
beeinträchtigt. Er, der Kläger, habe sich auch schon vor dem 08. Oktober 1998 an die Beklagte gewandt, wie der von
ihm vorgelegte Schriftwechsel belege. Der Beschluss des BA vom 03. August 1998 sei rechtswidrig. Dabei sei auch
zu berücksichtigen, dass der BA das Argument von unermesslichen Kosten falsch gewichtet habe. Denn seinerzeit
sei offensichtlich davon ausgegangen worden, dass 7,5 Millionen Männer Kosten zwischen 15 und 52 Milliarden DM
verursachen würden. Das sei jedoch eine bewusste Täuschung der Bevölkerung gewesen, denn tatsächlich habe sich
ein Jahr nach Zulassung des Arzneimittels in Deutschland nach Auskunft des Herstellers ergeben, dass hier lediglich
5 Millionen Tabletten Viagra für ungefähr eine halbe Million Männer verschrieben worden seien. Bei einem
angenommenen Preis von DM 25,00 pro Tablette wären damit nur Kosten von 125 Millionen DM angefallen bei
Ausgaben für Arzneimittel im Jahre 1998 von insgesamt 33,341 Milliarden DM. Schon das Bundessozialgericht (BSG)
habe im Urteil vom 30. September 1999 - B 8 KN 9/98 KR R - (= BSGE 85, 36 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 =
Breithaupt 2000, 251) den Beschluss des BA vom 03. August 1998 als rechtswidrig angesehen. Daraus ergebe sich
insbesondere auch, dass die erektile Dysfunktion eine Krankheit im Sinne des SGB V sei. Auf dieses Urteil des 8.
Senats des BSG beziehe er sich. Die Argumentationskette des BA sei nicht schlüssig. Das Problem der
Wirtschaftlichkeit bei der Verwendung von Viagra könne anders gelöst werden, beispielsweise durch Erstellung eines
Indikationskatalogs, Aufstellung von Richtlinien der Bundesärztekammer für die standardisierte Durchführung
erforderlicher Untersuchungen, Befunderhebungen, Verordnungen sowie Dokumentationen, Einführung von
Berechtigungsausweisen, um evtl. Arzttourismus durch Patienten zu verhindern, Festlegung des Bedarfs, ermittelt auf
empirischer Grundlage, zeitlich befristete Regelung mit Auswertungspflicht und gegebenenfalls Korrekturen am
Verfahren. Der Kläger legte die weiteren Verordnungen und Rechnungen über das Medikament Viagra für die Zeit nach
dem 07./08. Oktober 1998 vor. Ferner reichte er zahlreiche weitere Unterlagen ein, wie - aufgrund der Auflage des SG
vom 20. Juli 2000 - ein Attest des Dr. S vom 25. Juli 2000, ferner Presseberichte, Urteile sowie Veröffentlichungen zu
Viagra. Weiter reichte er noch diejenigen Unterlagen ein, die er bereits im Antrags- bzw. Widerspruchsverfahren
vorgelegt hatte. Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage ihrer Verwaltungsakten entgegen. Eine Kostenerstattung
nach § 13 Abs. 3 SGB V komme nur dann in Betracht, wenn vor der selbstbeschafften Leistung die Krankenkasse
den Anspruch abgelehnt habe, was hier hinsichtlich des Rezepts über DM 93,90 nicht geschehen sei. Sie vertrete im
übrigen die gleiche Rechtsauffassung wie der BA. Mittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion und Mittel, die der
Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz dienten, dürften nicht zu Lasten der Krankenkasse verordnet werden.
Viagra sei von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen ausdrücklich ausgenommen. Zwar sei eine
Krankenkasse nach dem Urteil des BSG vom 30. September 1999 nicht mehr berechtigt, die SKAT-Therapie zur
Behandlung einer erektilen Dysfunktion abzulehnen. Dies beziehe sich aber nicht auf andere Behandlungsmethoden,
wie das Einnehmen von Viagra. Das SG zog das - nicht rechtskräftige - Urteil des SG Hannover vom 16. November
1999 (S 2 KR 485/99) bei. Ferner erhob es zunächst vom BA Unterlagen zur Entscheidung des BA vom 03. August
1998 hinsichtlich der Nr. 17.1 Buchstabe f AMRL (Schreiben vom 08. Oktober 1999 mit Anlagen). Auf Antrag des BA
wurde dieser sodann mit Beschluss des SG vom 15. Dezember 1999 zu dem Verfahren beigeladen. Der Beigeladene,
der das Urteil des BSG vom 30. September 1999 vorlegte, trat der Klage ebenfalls entgegen. Er machte geltend, die
Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V lägen beim Kläger nicht vor. Im übrigen sei die Beklagte auch deswegen
nicht zur Leistung verpflichtet, weil das vom Kläger begehrte Medikament unwirtschaftlich sei. Hinsichtlich Viagra als
neue therapeutische Leistung im Sinne des § 135 SGB V habe der BA entsprechend seinem gesetzlichen Auftrag
nach § 92 SGB V eine generelle Entscheidung zur Unwirtschaftlichkeit getroffen. Aufgrund der negativen
Entscheidung des BA sei Viagra von der Leistungspflicht der Krankenkassen ausgenommen. Zwar stufe auch der BA
die erektile Dysfunktion als Krankheit ein. Der BA habe jedoch die Wirtschaftlichkeit einer Arzneimittelbehandlung bei
erektiler Dysfunktion verneint. Bei Viagra habe sich nicht die Möglichkeit ergeben, eine beschränkte
Verordnungsfähigkeit bei konkreten Indikationen festzulegen. Auch nach Anhörung von medizinischen
Sachverständigen könne kein überschaubarer und auch praktikabler Indikationenkatalog definiert werden, der von den
verordnungsbefugten niedergelassenen Ärzten beherrschbar sei und eine missbräuchliche Inanspruchnahme
ausschließe. Eine nähere Prüfung der Kriterien "medizinisch notwendig" und "wirtschaftlich" habe im übrigen einen
fundamentalen Unterschied zwischen Viagra und der Anwendung aller sonstigen Arzneimittel ergeben. Während
nämlich üblicherweise die Anwendung eines Arzneimittels sich nach objektiven medizinischen und
pharmakologischen Kriterien richte, sei die Anwendung von Viagra ausschließlich von subjektiven Empfindungen
abhängig. Nach Auffassung des BA sei daher das Wirtschaftlichkeitsgebot bei Viagra nicht sachgerecht zu
handhaben. Die erektile Dysfunktion werde von den Betroffenen subjektiv sehr unterschiedlich bewertet und
empfunden. Es müsste daher - mangels einer allgemein gültigen Norm - jedem Wunsch des Patienten auch nach
einer maximalen Zahl von Tabletten nachgekommen werden, ohne prüfen zu können, ob der betreffende Patient die
verlangte Anzahl von Tabletten zur Befriedigung seiner entsprechenden Bedürfnisse tatsächlich benötige. Auch aus
dem Urteil des BSG vom 30. September 1999 könne der Kläger die Verordnungsfähigkeit von Viagra nicht herleiten.
Denn darin gehe es um die sogenannte SKAT-Methode, nämlich die Injektion des Arzneimittels Prostafisin. Das BSG
habe sich mit den Argumenten des BA nicht auseinandergesetzt. Insbesondere sei es nicht auf den Gesichtspunkt
der Wirtschaftlichkeit eingegangen. Das Urteil des BSG enthalte keine Aussage darüber, wie oft Versicherten für
einen bestimmten Zeitraum (Tag, Woche, Monat) ein Arzneimittel zur Überwindung der Folgen der erektilen
Dysfunktion zugebilligt werden könne; das BSG habe lapidar auf die Menschenwürde verwiesen. Auch die Verneinung
der Kompetenz des BA, auf der Grundlage des § 92 Abs. 1 SGB V einzelne Arzneimittel in ihrer Verordnungsfähigkeit
zu Lasten der Krankenversicherung einzuschränken oder auszuschließen, überzeuge ihn nicht. Es gebe kein Monopol
des Gesetzgebers oder des Verordnungsgebers in § 34 SGB V zum Leistungsausschluss von Arzneimitteln. Das
Urteil des SG Hannover vom 16. November 1999 gehe gleichfalls auf die Problematik der Wirtschaftlichkeit bei der
Verordnung von Viagra nicht ein. Mit Urteil vom 27. Juli 2000, der Beklagten gegen Empfangsbekenntnis am 23.
Oktober 2000 zugestellt, hat das SG die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 13. Oktober 1998 in der
Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23. November 1998 verurteilt, dem Kläger die Kosten für das am 08.
Oktober 1998 selbstbeschaffte Arzneimittel Viagra zuzüglich vier v.H. Zinsen ab 08. April 1999 zu erstatten und die
Kosten für drei Viagra-Tabletten monatlich zu übernehmen. Das SG führte im wesentlichen aus, dem
Erstattungsanspruch stehe nicht entgegen, dass der Kläger vor der Inanspruchnahme den ablehnenden Bescheid der
Beklagten nicht abgewartet habe. Dies sei nämlich entgegen der Ansicht des BSG dann nicht erforderlich, wenn, wie
vorliegend, ein Arzneimittel aufgrund einer von den Krankenkassen grundsätzlich für verbindlich gehaltenen
Entscheidung des BA allgemein, ohne dass es auf die Umstände des Einzelfalls ankomme, aus dem
Leistungskatalog der GKV ausgeschlossen worden sei. Insoweit wäre das Erfordernis einer vorherigen Antragstellung
eine bloße "Förmelei". Viagra gehöre auch zu den Sachleistungen im Sinne der GKV, zumal der Kläger an einer
erektilen Dysfunktion, die eine Krankheit darstelle, leide. Den Ansprüchen des Klägers stehe Nr. 17.1 Buchstabe f der
ARML nicht entgegen, denn der BA sei nicht berechtigt gewesen, Viagra aus der Verordnungsfähigkeit im Rahmen der
GKV auszuschließen. Dem BA komme nämlich keine umfassende Normsetzungsbefugnis auch für diejenigen
Gegenstände zu, die durch § 34 SGB V dem Verordnungsgeber zur Regelung zugewiesen seien. Der
Leistungsausschluß stehe im Widerspruch zur bisherigen Rechtsanwendung und sei ersichtlich auch nicht von der
Überzeugung getragen, die bisher schon teilweise von den Krankenkassen übernommene Behandlung einer erektilen
Dysfunktion habe überhand genommen. Es sei auch nicht überzeugend, dass sich ein praktikabler
Indikationsvorschlag nicht habe definieren lassen, um einem Missbrauch vorzubeugen. Im übrigen wäre eine
Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei Viagra durchaus möglich. Darauf habe auch der Kläger
hingewiesen. Daraus ergebe sich insgesamt, dass der Beigeladene nicht berechtigt gewesen sei, Viagra aus der
Versorgung in der GKV auszuschließen. Der Kläger habe daher auch Anspruch auf Versorgung mit dem Arzneimittel
Viagra im geltend gemachten Umfang. Die Einnahme von drei Viagra-Tabletten monatlich überschreite die Grenze der
Wirtschaftlichkeit nicht und sei auch nicht als missbräuchlich anzusehen. Der Kläger müsse sich schließlich auch
nicht auf die Verwendung der Vakuumpumpe verweisen lassen, da diese kein gleich geeignetes "Hilfsmittel" darstelle
und insbesondere in der praktischen Anwendung Nachteile aufweise. Im übrigen wird auf die Entscheidungsgründe
Bezug genommen. Gegen das Urteil des SG hat die Beklagte am 08. November 2000 schriftlich Berufung beim
Landessozialgericht (LSG) eingelegt. Im Berufungsverfahren haben die Beteiligten folgenden Teilvergleich
geschlossen: Sie stellten im Berufungsverfahren nur noch den Anspruch des Klägers auf Übernahme der Kosten für
drei Viagra-Tabletten pro Monat ab November 2001 gegen ärztliche Verordnung in Streit. Die Beklagte erklärte sich
bereit, dem Kläger im Falle seines rechtskräftigen Obsiegens DM 1.919,99 (abzüglich eines eventuellen Eigenanteils)
zuzüglich Zinsen nach § 44 des Ersten Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB I) zu erstatten. Die Beklagte trägt vor,
sie vertrete dieselbe Rechtsauffassung wie der BA. Das Arzneimittel Viagra sei unwirtschaftlich. Trotz Anhörung
medizinischer Sachverständiger habe eine praktikable Indikationslösung nicht festgestellt werden können. Die Anzahl
der Einnahme von Viagra-Tabletten sei ausschließlich vom subjektiven Empfinden des einzelnen Versicherten
abhängig, was letztlich einem Wirtschaftlichkeitsgebot nicht gerecht werde. Naturgemäß würden im übrigen erektile
Funktionsstörungen bei älteren Menschen in vermehrtem Maße auftreten. Die Potenzschwäche sei kein Einzelfall,
sondern ein Millionenproblem. Ab dem 70. Lebensjahr klage jeder dritte Mann über mangelnde Erektion. Inwieweit ein
sexuelles Bedürfnis älterer Menschen durch die Einnahme des Arzneimittels Viagra kostenmäßig durch die
Versichertengemeinschaft zu tragen sei, erscheine äußerst fraglich. Als zugelassene Behandlungsmethoden bei dem
Krankheitsbild des Klägers gebe es im übrigen die Benutzung der Vakuumpumpe als Hilfsmittel oder die
medikamentöse Behandlung im Rahmen der SKAT-Therapie. Die grundsätzliche Frage, ob der BA Viagra von den
Sachleistungen im Sinne der GKV habe ausschließen können, bedürfe einer abschließenden Klärung, und zwar auch
nachdem die beklagte Techniker-Krankenkasse im Revisionsverfahren B 1 KR 19/00 R die Revision
zurückgenommen habe und damit das Urteil des SG Lüneburg vom 28. Februar 2000 (S 9 KR 97/99) rechtskräftig
geworden sei. Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 29. Juli 2000 im noch
streitbefangenen Umfang aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt, die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.
Er hält das angegriffene Urteil für zutreffend. Er habe bisher nicht gehört, dass wegen der großen Zahl der Betroffenen
die erforderliche medizinische Behandlung von Herz und Kreislaufpatienten, Stoffwechselpatienten oder
Rheumakranken in Frage gestellt worden sie. Die von der Beklagten aufgeworfene grundsätzliche Frage, ob der BA
Viagra als Sachleistung habe ausschließen dürfen, sei durch die Rechtsprechung des 1. und 8. Senats des BSG
geklärt. Im übrigen wäre er bereit, ein anderes Medikament zur Behebung der erektilen Dysfunktion zu Lasten der
Beklagten nach ärztlicher Verordnung einzunehmen, das preiswerter sei als Viagra, wenn die Wirkung vergleichbar
wäre und die Nebenwirkungen nicht nachteiliger wären als bei Viagra. Insoweit habe sein Arzt ihn am 26. Juni 2001
darauf hingewiesen, dass es seit einigen Tagen das Medikament IXENSE auf dem Markt gebe, das im Vergleich zu
Viagra preiswerter sei. Zum Testen habe er zwei Probepackungen erhalten. Von dem neuen Medikament kosteten
zwölf Tabletten DM 263,50. Die P. GmbH habe ihm gegenüber auch bestätigt, dass sie mit dem Arzneimittel Viagra
zu Hersteller-Abgabepreisen derzeit gleichbleibende Jahresumsätze in Höhe von ungefähr 110 Millionen DM erziele.
Der Kläger reichte weitere Unterlagen ein, u.a. eine Rechtsgutachten des Prof. Dr. O. vom Juli 1998 zu
"verfassungsrechtlichen Frage des Regelungsinstrumentariums in der gesetzlichen Krankenversicherung". Der
Beigeladene schließt sich dem Antrag der Beklagten an. Er wiederholt im wesentlichen sein Vorbringen im
Klageverfahren und macht ergänzend geltend, seine Überlegungen seien trotz des Urteils des BSG vom 30.
September 1999 zur sogenannten SKAT-Methode nach wie vor zutreffend. Dieses Urteil überzeuge nicht, weil es sich
mit der konkreten Begründung des BA zur Unwirtschaftlichkeit von Viagra nicht auseinandergesetzt und die
Kompetenz des BA zum Ausschluss von einzelnen Arzneimitteln aus nicht zutreffenden Gründen verneint habe. Zwar
sehe auch er, der BA, die erektile Dysfunktion als Krankheit und auch Viagra durchaus als Arzneimittel im Sinne des
Arzneimittelgesetzes an. Gleichwohl habe er die Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln zur Behandlung der erektilen
Dysfunktion ausgeschlossen. Keineswegs habe er die Behandlung dieser Erkrankung insgesamt ausgeschlossen,
sondern nur die Behandlung mit Arzneimitteln, weil diese Form der Behandlung das Gebot der Wirtschaftlichkeit nicht
erfüllen könne. Zu Unrecht gehe das SG davon aus, dass der BA - neben den Ermächtigungen in § 34 SGB V - keine
Ausschlusskompetenz für die Verordnung unwirtschaftlicher Arzneimittel habe. Die Verordnungskompetenz des
Bundesgesundheitsministeriums in § 34 Abs. 3 SGB V sei nur auf einen kleinen Sektor unwirtschaftlicher Arzneimittel
beschränkt, nämlich auf solche, die dort in Satz 2 konkret genannt seien. Demgegenüber sei seine Kompetenz nach §
92 Abs. 1 SGB V umfassend auf die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots insgesamt ausgerichtet. Beide
Kompetenzen in § 34 Abs. 3 und in § 92 Abs. 1 SGB V stünden nebeneinander im Sinne sich überschneidender
Kreise, wobei die Rechtsverordnung vorgehe, soweit sie Ausschlüsse in dem kleineren Kreis geregelt habe. § 31 SGB
V in der Fassung des Gesetzes vom 22. Dezember 1999 rechtfertige jetzt den Schluss, dass Ausschlüsse von
Arzneimitteln nicht nur nach § 34 SGB V zulässig seien. Es überzeuge nicht, wenn das SG ferner annehme, das
Wirtschaftlichkeitsgebot habe trotz der Besonderheiten bei der Anwendung von Viagra beachtet werden können und
dazu auf die vom Kläger behaupteten Mengen-Angaben verweise. Der Kläger habe höchst subjektive Vorstellungen
von der Häufigkeit der Anwendung von Viagra. Was von ihm als angemessen angesehen werde, möge anderen
Versicherten als zu wenig oder zu viel erscheinen. Die Zulassung einer mittleren Zahl von Tabletten pro Woche oder
Monat könne keine Lösung des Problems sein, weil damit für den einen zu viel und für den anderen zu wenig
verordnet würde. Das stünde aber nicht im Einklang mit den Leistungsgrundsätzen des SGB V. Ebensowenig sei der
Auffassung des SG zu folgen, dass ein Katalog von Indikationen als Lösungsweg habe angeboten werden können.
Die von den Sachverständigen genannten Indikationen seien so zahlreich und teilweise so wenig konkret gewesen, so
dass ein solcher Katalog sich eher als eine Einladung zur Verordnung denn als eine Hürde dagegen erwiesen hätte.
Schließlich könne auch das Zurückbleiben der tatsächlichen Verordnungszahlen hinter der früher genannten angeblich
hohen Zahlen über die jährlich zu verkaufenden Pillen den Verordnungsausschluss nicht in Frage stellen. Zwar möge
es zutreffen, dass die möglichen finanziellen Auswirkungen einer Freigabe von Viagra anfangs überschätzt worden
seien. Die angesichts eines Verkaufspreises von ungefähr DM 25,00 pro Tablette erzielten Umsätze bewiesen jedoch,
dass bei einem kostenfreien Bezug Ausgaben in Milliardenhöhe auf die Krankenkassen zukämen, selbst wenn die
finanziellen Auswirkungen bei einer medizinisch notwendigen Behandlungsmethode kein ausreichender Grund für das
Verordnungsverbot wäre. Es gebe somit keine überzeugenden Gründe, die für eine Leistungspflicht der
Krankenkassen bei Viagra sprächen. Der Kläger sei vielmehr auf seine Eigenverantwortung zu verweisen; die
Inanspruchnahme der Solidargemeinschaft für die Befriedigung seiner sexuellen Bedürfnisse sei nicht gerechtfertigt.
Der Berichterstatter des Senats hat eine Auskunft des SG Lüneburg und von dort dessen - rechtskräftig gewordenes -
Urteil vom 28. Februar 2000 - S 9 KR 97/99 - beigezogen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie
des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten der Beklagten sowie der Gerichtsakten
beider Rechtszüge Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die gemäß § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten
ist statthaft und zulässig; sie ist jedoch nicht begründet. Streitgegenstand des Verfahrens ist im Hinblick auf den
zwischen den Beteiligten geschlossenen Teilvergleich nur der Anspruch des Klägers auf Übernahme der Kosten für
drei Viagra-Tabletten monatlich ab November 2001 gegen ärztliche Verordnung. Denn die Beklagte hat sich aufgrund
des geschlossenen Teilvergleichs bereit erklärt, dem Kläger im Falle des rechtskräftigen Obsiegens des Klägers DM
1.919,88 (abzüglich eines eventuellen Eigenanteils) zuzüglich Zinsen nach § 44 SGB I zu erstatten. Über das
Erstattungsbegehren war danach hier nicht mehr zu befinden. Der Bescheid der Beklagten vom 23. Oktober 1998 in
der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23. November 1998 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen
Rechten, soweit es die Beklagte darin sinngemäß auch abgelehnt hat, künftig, und damit ebenso für die hier streitige
Zeit ab November 2001, die Kosten für drei Tabletten Viagra monatlich gegen ärztliche Verordnung zu übernehmen.
Dies hat das SG zutreffend vor allem auch unter Bezugnahme auf die im Urteil des BSG vom 30. September 1999
aufgestellten Grundsätze entschieden. Der Senat verweist insoweit zur Vermeidung von Wiederholungen gemäß § 153
Abs. 2 SGG auf die zutreffenden Entscheidungsgründe des SG. Ergänzend ist im Hinblick auf das
Berufungsvorbringen der Beteiligten000B auszuführen: Zutreffend hat das SG dargelegt, dass der Anspruch des
Klägers auf Übernahme der Kosten für drei Viagra-Tabletten sich aus § 27 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 3 SGB V ergibt.
Danach haben Versicherte, wie der Kläger, Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine
Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die
Krankenbehandlung umfasst, worum es hier geht, die Versorgung mit Arzneimitteln. Zu beachten ist ferner die
Grundnorm des § 12 Abs. 1 SGB V. Nach dessen Abs. 1 gilt: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und
wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder
unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken.
Verfahrensrechtlich steht dem Anspruch des Klägers, wie das SG zu Recht ausgeführt hat, nicht entgegen, dass
wegen der künftigen Inanspruchnahme von Viagra, d.h. auch noch für die hier streitige Zeit ab November 2001 kein
besonderes Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren durchgeführt worden ist. Dies war hier nicht geboten. Der Kläger
leidet, wie der Senat dem vom Kläger auf Anforderung des SG vorgelegten Attest des Dr. S vom 25. Juli 2000
entnimmt, an einer erektilen Dysfunktion. Diese stellt unabhängig von der Ursache, bezüglich der Dr. S am
wahrscheinlichsten von einer Nervenschädigung als Folge einer im November 1992 durchgeführten Prostataoperation
ausgeht, eine Krankheit im Sinne der GKV dar. Insoweit schließt sich auch der Senat aufgrund eigener Überprüfung
der Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 30. September 1999, SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 Bl. 38 ff. an. Auch der
Beigeladene verneint im übrigen zwischenzeitlich nicht mehr das Vorliegen einer Krankheit, ebensowenig wie generell
die Behandlungsbedürftigkeit, zumal er seinem Vortrag zufolge mit der AMRL nicht generell jegliche Behandlung
wegen erektiler Dysfunktion zu Lasten der GKV schließen wollen. Das BSG hat auch überzeigend dargelegt, dass §
27 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner derzeitigen Fassung keinen Raum für Erwägungen lasse, dass nämlich der
begrenzte Versorgungsbereich der GKV dort ende, wo der private Lebensbereich prägend in den Vordergrund trete und
damit die Überwindung der erektilen Dysfunktion, die für den einzelnen Versicherten subjektiv von unterschiedlichem
Gewicht sei, der selbstverantwortlichen Entscheidung außerhalb der GKV überlassen werden müsse. Die erektile
Dysfunktion ist beim Kläger auch behandlungsbedürftig (vgl. auch BSG a.a.O., SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 Bl. 41), und
zwar - entgegen der Ansicht vor allem des Beigeladenen - auch mittels Viagra. Auch insoweit entnimmt der Senat
nämlich dem oben genannten Attest des Dr. S vom 25. Juli 2000, dass beim Kläger die Viagra-Medikation, also die
Verordnung und das Einnehmen des zugelassenen Arzneimittels, ein geeignetes, verträgliches und nicht invasives
Behandlungsmittel zur Therapie der Impotenz ist. Dem Attest des Dr. S entnimmt der Senat ebenfalls, dass beim
Kläger ausreichend erfolgreiche operative Maßnahmen zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, unabhängig davon,
ob eine Nervenschädigung vorliegt oder eine arterielle Durchblutungsstörung bzw. ein nervöses Leck, ausscheiden.
Darauf, ob sich der verheiratete Kläger für die Notwendigkeit der Viagra-Medikation auch auf Grundrechte berufen
kann, kommt es nicht an. Die Notwendigkeit der Viagra-Medikation und deren Wirtschaftlichkeit kann auch nicht
deswegen verneint werden, weil der Kläger seit 1994 mit einem von der Beklagten zur Verfügung gestellten
Erektionshilfegerät (Vakuumpumpe) versorgt ist und dieses Hilfsmittel offensichtlich auch bis zur Zulassung von
Viagra in Deutschland ab 01. Oktober 1998 verwendet hat. Dies hat das SG zutreffend dargelegt. Es erweist sich
nämlich die Viagra-Medikation im Vergleich zur (weiteren) Verwendung der Vakuumpumpe als die weniger belastende
Behandlungsmethode. Mit der Zulassung von Viagra erscheint jedenfalls beim Kläger die Verwendung der
Vakuumpumpe nicht mehr als geeignete Behandlungsmethode. Auch sonst erscheint die erstrebte Viagra-Medikation
als wirtschaftlich. Es ist für den Senat nicht erkennbar, was im übrigen auch von der Beklagten und dem
Beigeladenen nicht substantiiert geltend gemacht wird, dass es derzeit eine andere, weniger belastende und zudem
auch kostengünstigere Behandlungsmethode hinsichtlich der erektilen Dysfunktion gibt. Insoweit wollen
beispielsweise auch die Beklagte und der Beigeladene den Kläger nicht etwa auf die SKAT-Methode als
Schwellkörperautoinjektionstherapie oder auf das vom Kläger erwähnte Arzneimittel IXENSE verweisen. Die
mangelnde Wirtschaftlichkeit der Viagra-Medikation vermag der Senat auch nicht der begrenzten Wirkungsdauer von
Viagra zu entnehmen. Aus der vom Kläger auszugsweise vorgelegten Veröffentlichung von Kolster "Chancen und
Risiken eines neuen Potenzmittels (Was Männer und Frauen über Viagra wissen sollten)" ergibt sich, dass die
Wirkung des Medikaments nach dem Einnehmen der Tablette innerhalb von 30 Minuten einsetzt; etwa eine Stunde
nach Einnahme wird die maximale erektionsfördernde Wirkung erreicht; danach wird der Wirkstoff Sildenafil im Körper
wieder langsam abgebaut; seine Wirkungsdauer beträgt danach bis zu vier Stunden. Daraus, dass eine Viagra-
Tablette nur eine jeweils zeitlich begrenzte Wirkungsdauer hat, folgt nicht die Unwirtschaftlichkeit der Verwendung des
Arzneimittels. Ein Grundsatz, dass nur kausal wirkende Arzneimittel verordnungsfähig sind und nicht auch solche, die
am Krankheitssymptom ansetzen, besteht nicht. Das SG hat weiter zutreffend dargelegt, dass auch die vom Kläger
begehrte Dosierung von höchstens drei Tabletten pro Monat, wobei der behandelnde Arzt offensichtlich jeweils nur die
Gesamtmenge von jeweils zwölf Tabletten für einen längeren Zeitraum als einen Monat verordnet hat, nicht
unwirtschaftlich ist. Darüber, mit welcher Häufigkeit der Kläger Viagra maximal beanspruchen könnte, besteht auch
zwischen den Beteiligten kein Streit. Darauf, wie hoch im Durchschnitt bei der Altersgruppe des Klägers die
Kohabitationsfrequenz pro Monat ist (vgl. dazu allgemein BSG, a.a.O., Bl. 39 mit Nachweisen), kommt es hier daher
nicht an. Der Viagra-Medikation beim Kläger stehen auch sonstige gesetzliche Vorschriften nicht entgegen.
Insbesondere ergibt sich der Ausschluss nicht aus § 34 SGB V (vgl. BSG, a.a.O., Bl. 43). Viagra zur Behandlung
einer erektilen Dysfunktion im Sinne der Linderung der Krankheitsäußerung (Beschwerden) gehört nicht zu den in § 34
Abs 1 SGB V genannten Bagatellarzneimitteln, für die die Versorgung gemäß § 31 SGB V bereits von Gesetzes
wegen ausgeschlossen ist. Eine Verordnung (VO) nach § 34 Abs 2 SGB V (erweiterte Bagatellarzneimittelliste) ist
bisher nicht ergangen. Auch ist § 34 Abs 2 SGB V bisher nicht durch eine auf der Grundlage des § 33 a SGB V (in der
Fassung des Gesetzes vom 22. Dezember 1999, BGBl. I S. 2626) erlassene Rechtsverordnung außer Kraft gesetzt
worden. Die auf der Ermächtigungsgrundlage des § 34 Abs. 3 SGB V erlassene Verordnung über unwirtschaftliche
Arzneimittel in der GKV vom 21. Februar 1990, BGBl. I S. 301, zuletzt geändert durch die Verordnung vom 16.
November 2000, BGBl. I S. 1593, enthält ebenfalls keinen Ausschluss von Viagra. Schließlich hat das SG zutreffend
entschieden, dass dem Anspruch des Klägers auf Kostenübernahme von Viagra auch nicht die Regelung der Nr. 17.1
Buchstabe f der auf der Grundlage des § 92 Abs. 1 Nr. 6 SGB V geschlossenen AMRL in der ab 30. September 1998
geltenden Fassung des Beschlusses des BA vom 03. August 1998, zuletzt geändert durch Bekanntmachung vom 03.
Juli 2000, Bundesanzeiger Nr. 179 S. 18864, entgegensteht. Zu Recht hat das SG, worauf verwiesen wird, dargelegt,
dass der BA nicht berechtigt war, unterschiedslos und ohne eine Differenzierung jegliche notwendige Behandlung
einer erektilen Dysfunktion mit Arzneimitteln, also auch mittels Viagra, auszuschließen. Die Rechtfertigung für die
weitgehende Beschlussregelung in den AMRL läßt sich nicht damit begründen, dass sich der Beigeladene, wie er
selbst vorträgt, nicht in der Lage gesehen hat, eine differenzierte Lösung des von ihm bei der Viagra-Medikation in den
Vordergrund gerückten Problems der Wirtschaftlichkeit ärztlicher Verordnung zu finden. Auch das BSG hat - entgegen
der Ansicht des Beigeladenen - unter eingehender Würdigung der vom SG gleichfalls beigezogenen Materialien zum
Beschluss des BA vom 03. August 1998 entschieden, dass dem BA die von ihm beanspruchte Kompetenz für den
generellen Ausschluß der Behandlung einer erektilen Dysfunktion mittels Arzneimitteln gefehlt hat. Es obliegt nämlich
danach derzeit nur dem Gesetzgeber zu entscheiden, ob er die Behandlung von Gesundheitsstörungen, die nach der
herkömmlichen Begriffsbestimmung als "Krankheit" im Sinne des § 27 Abs. 1 SGB V zu verstehen sind, auf Kosten
der solidarisch haftenden Versichertengemeinschaft deshalb untersagen will, weil die Wirtschaftlichkeit der
Verordnung nicht überprüfbar ist (a.a.O., Bl. 49). Damit hätte es auch bezüglich Viagra dem Gesetzgeber oblegen, die
finanziellen Auswirkungen der Verordnung von Viagra bei Vorliegen einer erektilen Dysfunktion als Sachleistung,
denen hier aufgrund des Vortrags des Klägers und des Beigeladenen nicht weiter nachzugehen war, ins Blickfeld zu
nehmen. Dieser Ansicht hat sich im übrigen auch das SG Lüneburg in den rechtskräftig gewordenen Urteilen vom 28.
Februar 2000 (S 9 KR 94/99 und S 9 KR 77/99) angeschlossen, wobei die Rechtskraft des zuletzt genannten Urteils
eingetreten ist, nachdem die dortige Beklagte die beim BSG unter dem Aktenzeichen B 1 KR 19/00 R anhängig
gewesene Revision zurückgenommen hat. Der Senat vermag auch entgegen der Ansicht des Beigeladenen die von
ihm beanspruchte Kompetenz, Viagra als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung auszuschließen, nicht
etwa daraus herzuleiten, dass der Text des § 31 Abs. 1 SGB V durch das Gesetz vom 22. Dezember 1999 (BGBl. I
S. 2626) geändert worden ist. § 31 Abs. 1 SGB V in der bis zur Neufassung durch das Gesetz vom 22. Dezember
1999 maßgebenden Fassung lautet: Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen
Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht durch § 34 SGB V ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit
Verbandsmitteln, Harn- und Blutteststreifen. Durch das Gesetz vom 22. Dezember 1999 erhielt Abs. 1 der genannten
Vorschrift zwar folgende Fassung: Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen
Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel in der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähig sind, und auf Versorgung
mit Verbandsmitteln, Harn- und Blutteststreifen. Der BA hat in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V
festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten
und Sondernahrung ausnahmsweise in die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogen werden. Damit soll klargestellt
werden, dass nach Inkraftreten der Rechtsverordnung nach § 33 a SGB V grundsätzlich nur noch die in dieser
Rechtsverordnung enthaltenen Arzneimittel zu Lasten der GKV verordnet werden dürfen (vgl. BT-Drucksache 14/1245
S. 34b zu Nr. 17 [§ 31]). Aus dieser Gesetzesänderung vermag der Senat, abgesehen davon, dass die für das
Inkrafttreten des § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V n.F. maßgebende Verkündung der Rechtsverordnung zu § 33a Abs. 1
SGB V bisher noch nicht erfolgt ist, nicht zu entnehmen, dass nunmehr der BA die Kompetenz hat, die Behandlung
einer erektilen Dysfunktion mit Viagra auf Kosten der Versichertengemeinschaft deshalb generell zu untersagen, weil
die Wirtschaftlichkeit der Verordnung nicht zu überprüfen sei. Da der Kläger einen Anspruch auf Kostenübernahme für
höchstens drei Viagra-Tabletten monatlich gegen ärztliche Verordnung ab November 2001 hat, war die Berufung der
Beklagten mit der im Hinblick auf den Teilvergleich klarstellenden Maßgabe (Neufassung des Tenors des
sozialgerichtlichen Urteils) zurückzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Die Revision wurde
wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen.