Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 20.04.2004
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Landessozialgericht Baden-Württemberg
Urteil vom 20.04.2004 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Reutlingen S 5 KR 1518/03
Landessozialgericht Baden-Württemberg L 11 KR 4487/03
Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Reutlingen vom 13. Oktober 2003 wird
zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten besteht Streit darüber, ob die Beklagte die Kosten für eine stationäre Behandlung der
Klägerin in dem Vertragskrankenhaus Dr. S.-Klinik in M. und die Arztkosten für die dort durchgeführte
Bandscheibenoperation mittels epiduraler Wirbelsäulenkathetertechnik nach Prof. R. zu erstatten hat.
Die 1938 geborene Klägerin ist Mitglied der Beklagten.
Unter Vorlage von Briefen des Orthopäden Dr. S., eines Patienteninformationsblattes und eines Kostenvoranschlags
sowie einer Aufstellung der Narkosekosten beantragte die Klägerin die Kostenübernahme für eine minimale invasive
epidurale Neurolyse und Neuroplastik nach Professor R. zur Behandlung des bei ihr bestehenden C8-Syndroms rechts
und des mediorechtslateralen Bandscheibenprolapses C7/TH1. In dem beigefügten Patienteninformationsblatt heißt
es, dass die Behandlung keine Kassenleistung sei. Bei der R.-Methode werde ein gewünschter und gezielter Einfluss
auf die unterschiedlichen im Epiduralraum anzutreffenden Gewebearten ausgeübt. Bei diesem minimalinvasiven
Eingriff werde durch die genaue Platzierung des Katheters an den einengenden extraduralen oder extraspinalen
Strukturen und die anschließenden Arzneimittelinjektionen erreicht, dass der raumfordernde Prozess beseitigt oder zur
Rückbildung (Schrumpfung) gebracht werde, wodurch eine Entlastung der Bandscheibe und der geschädigten
Nervenwurzeln erfolge. Zudem würden durch die zusätzliche Induzierung einer speziellen Enzymlösung
rückenmarksnahe Verklebungen und Vernarbungen gelöst. Es handele sich hierbei um ein mittlerweile anerkanntes
Therapieverfahren.
Mit Bescheid vom 27.02.2003 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab. Zur Behandlung eines
Bandscheibenvorfalles sei die epidurale Wirbelsäulenkathetertechnik nicht anerkannt. Damit könne keine
Kostenübernahme erfolgen. Dies gelte auch für den in diesem Zusammenhang notwendigen stationären Aufenthalt.
Die Klägerin erhob dagegen Widerspruch, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 08.05.2003 zurückwies.
Die epidurale Wirbelsäulenkathetertechnik zur Schmerzbehandlung sei eine Kassenleistung und könne über den
sogenannten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) über die Krankenversicherungskarte abgerechnet werden. Bei
dieser Methode werde ein Schmerzkatheter angelegt, über welchen Medikamente an die schmerzauslösende Stelle
befördert würden. Zur Behandlung des Bandscheibenvorfalles sei die epidurale Wirbelsäulenkathetertechnik hingegen
nicht anerkannt. Hierbei handele es sich um eine Privatbehandlung. Im Übrigen gelte für stationäre Leistungen die
Bundespflegesatzverordnung (BPflV). Danach umfasse die Krankenhausleistung insbesondere ärztliche Leistungen,
Krankenpflege, Versorgung mit Arznei, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig seien,
sowie Unterkunft und Verpflegung. Durch die von den Krankenkassen nach der BPflV an die Krankenhausträger zu
zahlenden Pflegesätze seien im Rahmen des Sachleistungsanspruches nach § 39 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
(SGB V) alle Kosten abgegolten. Mehrkosten für ärztliche Leistungen einschließlich von Materialkosten könnten über
den Pflegesatz hinaus nicht übernommen werden.
Deswegen erhob die Klägerin Klage zum Sozialgericht Reutlingen (SG). Zur Begründung führte sie im Wesentlichen
aus, sie habe sich wegen der Beschwerden an ihrer Halswirbelsäule erkundigt und dabei in Erfahrung gebracht, dass
sämtliche Behandlungsmethoden nach der herkömmlichen Art und Weise erhebliche Komplikationen mit sich bringen
könnten. Es gebe bei den herkömmlichen Behandlungsweisen insbesondere genügend Fälle, wonach der Patient nach
der durchgeführten Behandlung (Operation) sehr schwere Folgeschäden in Form von Lähmungen, in einzelnen Fällen
Querschnittslähmungen, erleiden müsse. Dies habe bei ihr dazu geführt, dass sie geradezu panische Angst entwickelt
habe, sich operieren zu lassen. Auf der anderen Seite habe sie dringend behandelt werden müssen. Sie habe dann
von der deutlich schonenderen Methode bei Dr. S. gehört und sich umfassend beraten lassen. Die Behandlung sei
mittlerweile durchgeführt worden und habe zu einem hervorragenden Erfolg geführt. Sie sei auf dem besten Weg der
absoluten Gesundung. Davon abgesehen sei die Behandlung bei Dr. S. wirtschaftlich deutlich günstiger als eine
etwaige Operation. Sie legte die Rechnung der Kliniken Dr. M.S. über die stationäre Behandlung in der Zeit vom
11.03. bis 15.03.2003 in Höhe von 1.084,38 EUR, die Rechnung des Dr. S. über die am 12.03.2003 durchgeführten
ärztlichen Leistungen in Höhe von 1.628,55 EUR, die Rechnung des Narkosearztes Dr. M. über 188,79 EUR und die
Verordnung von Krankenhausbehandlung durch den Arzt für Allgemeinmedizin Dr. B.-L. vor.
Mit Gerichtsbescheid vom 13.10.2003 wies das SG die Klage ab. Die Erstattung der Kosten von Dr. M. und Dr. S.
scheitere daran, dass hier Kosten für eine Behandlungsmethode in Rechnung gestellt würden, die nicht vom
zuständigen Ausschuss im Rahmen der Richtlinienkompetenz nach § 92 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) als
abrechnungsfähige Leistungen anerkannt seien. Einer Erstattung der Rechnung der Kliniken Schreiber stünden die
Behandlungsrichtlinien nach § 92 SGB V zwar nicht entgegen. Da es sich bei dieser stationären Behandlung lediglich
um eine stationäre Unterbringung zur Durchführung einer in der ambulanten Versorgung nicht abrechnungsfähigen
Methode gehandelt habe, sei die Beklagte aber auch zur Erstattung dieser Rechnung nicht verpflichtet. Von einer
Systemstörung, wonach hiervon abweichend eine Erstattung zu erfolgen habe, könne angesichts des Leidens der
Klägerin nicht die Rede sein. Es sei nahezu denknotwendig ausgeschlossen, dass nicht genügend geeignete und
bewährte Methoden zur Behandlung des Leidens der Klägerin, die in die Leistungspflicht der Beklagten fallen würden,
zur Verfügung stünden. Die Angst vor einem Operationsrisiko könne nicht dazu führen, das System der gesetzlichen
Krankenversicherung gleichsam "auszuhebeln" und im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung alle Vorteile
einer Privatversicherung mit denen einer Versicherung über die Solidargemeinschaft zu verbinden.
Dagegen richtet sich die am 10.11.2003 eingelegte Berufung der Klägerin. Sie trägt unter Vorlage eines Artikels aus
der Zeitschrift ORTHOpress 4/2003, S. 36 ff. "Rückenschmerzen und kein Ende!" von Michael Maus vor, dass die
Angst vor einer Querschnittslähmung bei ihr derart groß gewesen sei, dass sie nach ihrer persönlichen Einschätzung
zwingend eine alternative Behandlungsmethode benötigt habe. Von dieser Angst getragen sei es für sie undenkbar
gewesen, eine Operation nach den bekannten medizinischen Methoden mit den dort bekannten Risiken von schweren
Folgeschäden wie Lähmungen in Kauf zu nehmen. Die Behandlung sei absolut erfolgreich gewesen. Die von Prof. S.
angewandte Methode könne zwischenzeitlich auch als seriöse, erfolgreiche und den herkömmlichen Methoden
überlegene Behandlungsweise angesehen werden und sie sei darüber hinaus wirtschaftlich deutlich günstiger als eine
etwaige Operation im Krankenhaus nach der Schulmedizin.
Die Klägerin beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Reutlingen vom 13. Oktober 2003 sowie den Bescheid vom 27. Februar
2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 8. Mai 2003 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr
2.901,72 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5%-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 30. April 2003 zu
bezahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte hat auf Anfrage des Senats mitgeteilt, bei Dr. S. handele es sich um einen Vertragsarzt und bei der Dr.
S.-Klinik in M. um ein Vertragskrankenhaus.
Der Senat hat eine Äußerung des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 91 Abs. 5 SGB V zur
Wirbelsäulenkatheterbehandlung nach Prof. R. eingeholt. Der Unterausschuss "Ärztliche Behandlung" hat mitgeteilt,
dass die angefragte Methode unter Anwendung eines "Wirbelsäulen-Katheters nach Prof. R." bisher nicht überprüft
worden sei. Ein Antrag sei insoweit noch nicht gestellt worden. Der Geschäftsführung lägen auch keine
weitergehenden Informationen zu der Methode vor. Am 28.03.2003 sei eine Überprüfung der wissenschaftlichen
Literatur als Assessmentbericht von Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und Bundesärztekammer gemeinsam
vorgelegt worden. In dieser Untersuchung seien die Autoren unter anderem zu dem Ergebnis gekommen, dass zur
minimalinvasiven Wirbelsäulenkathetertechnik nach R. nur wenige wissenschaftliche Studien hätten identifiziert
werden können. In keiner Studie sei das Patientenkollektiv detailliert mit Ein- und Ausschlusskriterien beschrieben
worden. Zumeist habe ein sehr inhomogenes Studienkollektiv vorgelegen. Zum Beleg des Nutzens seien keine
verlässlichen Outcome-Parameter genutzt worden. Die Wirbelsäulenkathetertechnik nach R. sei zu unterschiedlichen
Zeitpunkten im Behandlungsablauf der zugrundeliegenden Erkrankung zur Anwendung gekommen. Der Zeitpunkt des
Einsatzes werde in der wissenschaftlichen Literatur in den Stellungnahmen kontrovers diskutiert. Die Therapie sei
bisher sehr unterschiedlich ausgestaltet und insgesamt bisher nicht standardisiert. Die lokalen und systemischen
Wirkungen, Nebenwirkungen, Risiken und Interaktionen der zum Teil außerhalb der arzneimittelrechtlichen Zulassung
eingesetzten Medikamente lasse sich nicht ausreichend beurteilen. Ein valider Wirksamkeitsnachweis der
minimalinvasiven Kathetertechnik nach R. habe mit den vorliegenden Studien nicht erbracht werden können. Die
Technik müsse als experimentelle Therapie angesehen werden. Zur Schmerzbehandlung sei die Leistung allerdings
bereits jetzt Bestandteil der vertragsärztlichen Gebührenordnung (EBM - Ziff. 443).
Die Klägerin hat hierzu noch einmal darauf verwiesen, bei der epiduralen Wirbelsäulenkathetertechnik nach Prof. R.
handle es sich um eine wissenschaftlich und in der Medizin anerkannte Methode, die unter den Leistungskatalog der
Krankenkasse falle. Im übrigen sei die von Dr. S. bei der Klägerin angewandte Methode in der Vergangenheit von
anderen Krankenkasse abgewickelt und bezahlt worden. Die gestellten Rechnungen seien nach den üblichen
Krankenkassenleistungen nicht überzogen.
Die Beklagte hat sich im wesentlichen auf den Gerichtsbescheid und die Äußerung des Gemeinsamen
Bundesausschusses berufen. Zur Behandlung des Bandscheibenvorfalls sei die epidurale
Wirbelsäulenkathetertechnik nicht anerkannt. Die Klägerin sei auch darauf hingewiesen worden, dass es sich hierbei
um keine Kassenleistung handele. Die Notwendigkeit einer stationären Behandlung erschließe sich nicht. Die
epidurale Wirbelsäulenkathetertechnik könnte ambulant durchgeführt werden.
Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der
Verwaltungsakten der Beklagten sowie der Akten beider Rechtszüge Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die
angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig. Die Behandlung eines Bandscheibenvorfalls mithilfe der Kathetertechnik
nach Prof. R. ist von der Beklagten nicht zu erstatten.
Als Rechtsgrundlage der erhobenen Ansprüche kommt nur § 13 Abs. 3 Zweite Fallgruppe SGB V in Betracht. Danach
sind dem Versicherten Kosten einer selbstbeschafften Leistung zu erstatten, wenn die Krankenkasse die Leistung zu
Unrecht abgelehnt hatte. Da die Klägerin vor der Inanspruchnahme der streitigen Leistung eine ablehnende
Entscheidung der Beklagten herbeigeführt hat, kommt es auf das Merkmal der Unaufschiebbarkeit im Sinne von § 13
Abs. 3 SGB V in seiner ersten Variante nicht an. Denn dieses Merkmal dient im Interesse der lückenlosen Erfassung
aller Fälle der berechtigten Selbstbeschaffung von Leistungen ausschließlich dazu, diejenigen Versicherten zu
begünstigen, denen es wegen der Eilbedürftigkeit der Angelegenheit nicht zuzumuten ist, die Krankenkasse
einzuschalten oder ihre Entscheidung abzuwarten; in einem derartigen Fall kann der Anspruch des Versicherten nicht
schon daran scheitern, dass er sich vorher nicht mit der Krankenkasse in Verbindung gesetzt hat. Das Merkmal der
Unaufschiebbarkeit verdrängt demgegenüber niemals das Merkmal der Rechtswidrigkeit der Leistungsverweigerung:
Trotz Unaufschiebbarkeit hat die Kasse nicht einzustehen, wenn der Versicherte sich eine Maßnahme beschafft hat,
die unter jedem Gesichtspunkt (selbst unter demjenigen des Systemversagens) vom Leistungskatalog der
gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen ist. Infolge dessen besteht der Kostenerstattungsanspruch
unabhängig von der Eilbedürftigkeit nur für medizinischen Maßnahmen, die ihrer Art nach von den gesetzlichen
Krankenkassen als Sachleistungen zu erbringen sind (vgl. BSG, Urteil vom 19.02.2002 - B 1 KR 16/00 - in SozR 3-
2500 § 92 Nr. 12).
Allgemeine Rechtsgrundlage für die beanspruchte Sachleistung ist § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach haben
Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen,
ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. In diesem Sinne kam den Beschwerden
der Klägerin im Wirbelsäulenbereich sicherlich Krankheitswert zu. Dies allein genügt jedoch noch nicht, um einen
Kostenerstattungsanspruch auszulösen, erforderlich ist des weiteren, dass die hier im Krankenhaus durchgeführte
Behandlung den in § 2 Abs. 1 Satz 3, § 12 Abs. 1 und § 28 Abs. 1 SGB V für die gesamte Krankenversicherung
festgelegten Qualitätskriterien genügte. Dabei obliegt die Prüfung und Entscheidung darüber, ob eine im Krankenhaus
angewandte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen
Erkenntnisse als wirksam und zweckmäßig einzuschätzen ist und damit dem geforderten Versorgungsstandard
entspricht, seit Inkrafttreten des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahre 2000 vom
22.12.1999 nicht der Krankenkasse oder den Gerichten, sondern bis zum 31.12.2003 dem hierfür nach § 137 c SGB V
eingerichteten Ausschuss Krankenhaus und seither dem Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 91 Abs. 7 SGB V
als dessen Rechtsnachfolger. Dieses mit Vertretern der Ärzteschaft, der Krankenhäuser und der Krankenkassen
sachkundig besetzte Gremium soll - ähnlich wie im Bereich der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung der
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen - bei Bedarf die Frage der Zugehörigkeit einer Untersuchungs-
oder Behandlungsmethode zum Leistungskatalog der Krankenversicherung für Leistungsanbieter, Kostenträger und
Versicherte verbindlich klären (vgl. BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R - in BSGE 90, 289 ff.). Auf Antrag
eines Spitzenverbandes der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder eines Bundesverbandes
der Krankenhausträger überprüft der Ausschuss Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der
gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden
sollen, darauf hin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter
Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt die
Überprüfung, dass die Methode den genannten Kriterien nicht entspricht, darf sie im Rahmen einer
Krankenhausbehandlung zu Lasten der Krankenkassen nicht erbracht werden (§ 137c Abs. 1 Satz 2 SGB V). Eine
Anwendung bei Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung ist ausgeschlossen. Im Unterschied zur
Rechtslage in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung verzichtet das Gesetz bei Krankenhausleistungen
allerdings auf einen Erlaubnisvorbehalt für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Dies hat zur
Konsequenz, dass im klinischen Bereich neuartige Verfahren vor einem Einsatz in der Krankenversicherung nicht
automatisch einer Überprüfung und Bewertung im Hinblick auf die Erfüllung der geforderten Versorgungsstandards
unterzogen werden. Im Krankenhaus bedürfen auch neuartige Verfahren grundsätzlich keiner vorherigen Zulassung.
Sie können zu Lasten der Krankenversicherung angewandt werden, solange der Ausschuss Krankenhaus sie nicht
ausgeschlossen hat. Die Gefahr, dass deshalb zweifelhafte oder unwirksame Maßnahmen zum Einsatz kommen, ist
im Krankenhaus schon wegen der internen Kontrollmechanismen und der anderen Vergütungsstrukturen geringer als
bei der Behandlung durch einzelne niedergelassene Ärzte. Neue, noch nicht ausreichend gesicherte Diagnose- oder
Behandlungsmethoden können im Krankenhaus im Rahmen klinischer Studien erprobt werden (§ 137c Abs. 1 Satz 2
SGB V). Bei Zweifeln am medizinischen Nutzen einer neuer Behandlung hat die Krankenkasse die Möglichkeit, über
ihren Spitzenverband eine Beurteilung durch den Ausschuss Krankenhaus zu veranlassen und ggf. auf diesem Wege
eine Ausgrenzung zu erreichen (vgl. BSG Urteil vom 19.02.2003 a.a.O.). Ein Ausschluss der Behandlung eines
Bandscheibenvorfalls mit Hilfe der minimalinvasiven Wirbelsäulenkathetertechnik nach R. durch den zuständigen
Ausschuss liegt hier nicht vor. Die Methode wurde nicht überprüft. Ein Antrag hierzu ist von den antragsberechtigten
Organisationen nicht gestellt worden. Auch die Krankenkasse hat bisher über ihren Spitzenverband noch nicht
veranlasst, dass diese Behandlung durch den Ausschuss überprüft und letztendlich ausgegrenzt wird. Damit scheidet
die bei der Klägerin durchgeführte Behandlung nicht von vornherein als Kassenleistung aus. Die in den
Zuständigkeitsbereich des Senats fallende Prüfung, ob bei der Klägerin die Indikation für diese Therapie gegeben war,
führt jedoch zu ihrem Ausschluss. Der Senat verkennt insoweit keinesfalls dass die Notwendigkeit einer Behandlung
der Klägerin gegeben war. Sie litt unter einem Bandscheibenvorfall mit C8-Syndrom rechts. Dies geht nicht nur aus
dem Kostenvoranschlag und Brief des Dr. S., sondern auch aus der Verordnung von Krankenhausbehandlung durch
Dr. B.-L. hervor. Auch die Notwendigkeit einer stationären Behandlung lag ausweislich der Verordnung von
Krankenhausbehandlung vor. Zur Behandlung des Bandscheibenvorfalls der Klägerin standen jedoch eine Vielzahl
herkömmlicher, bewährter und anerkannter Verfahren zur Verfügung. Die Notwendigkeit eine Therapie zu wählen, die
sich nach der Auskunft des Bundesausschusses noch in einem experimentellen Stadium befindet, war nicht gegeben.
Eine Indikation für diese Therapie bestand nicht. Dies führt zu ihrem Ausschluss.
Etwas anderes ergibt sich - worauf das SG zu Recht hingewiesen hat - auch nicht, weil die Klägerin Angst vor einer
herkömmlichen Operation hatte. Die Solidargemeinschaft der in der Krankenversicherung Versicherten hat dies nicht
zu tragen.
Die Berufung konnte daher keinen Erfolg haben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.