Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 25.04.2003
LSG Bwb: ärztliche behandlung, krankenkasse, brille, versorgung, ausbildung, empfehlung, depression, geschlechtsumwandlung, bekanntmachung, verfügung
Landessozialgericht Baden-Württemberg
Urteil vom 25.04.2003 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Heilbronn S 9 KR 1517/02
Landessozialgericht Baden-Württemberg L 4 KR 3901/02
Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist die Erstattung von Kosten für eine Excimer-Laser-Behandlung der Augen streitig.
Die am 1949 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Nachdem die Beklagte anlässlich einer
persönlichen Vorsprache der Klägerin im Dezember 2001 die Übernahme der Kosten für eine Laser-Behandlung der
Augen mündlich abgelehnt hatte, wandte sich die Kläge-rin mit Schreiben vom 08. Januar 2002 erneut wegen der
Übernahme der Kosten einer Excimer-Laser-Behandlung beider Augen, die nunmehr am 19. Februar 2002
vorgesehene sei, an die Be-klagte. Sie legte das Attest des Facharztes für Allgemeinmedizin W. vom 05. Dezember
2001 vor. Danach trage die Klägerin seit 22 Jahren Kontaktlinsen, da sie sich mit Brille nicht unter Menschen traue.
Sie könne sich mit Brille nicht akzeptieren und verliere jegliches Selbstvertrau-en. Nachdem bereits seit geraumer Zeit
ein Reizzustand beider Augen bestehe, habe der behan-delnde Augenarzt geraten, auf das Tragen der Kontaktlinsen
zu verzichten. Daraufhin sei die Klägerin in einen subdepressiven Zustand geraten. Deshalb sei eine Korrektur der
brechenden Medien mittels Laser medizinisch indiziert. Mit Bescheid vom 12. Januar 2002 lehnte die Be-klagte den
Antrag der Klägerin mit der Begründung ab, der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (BA) habe die
Excimer-Laser-Behandlung negativ bewertet, so dass sie keine Kosten hierfür übernehmen dürfe. Hiergegen erhob die
Klägerin Widerspruch, ohne diesen zu begründen. Mit Widerspruchsbescheid vom 20. Juni 2002 wies der bei der
Beklagten eingesetzte Widerspruchsausschuss den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte er aus, "unkonventio-
nelle (neue) Behandlungsmethoden", wie die von der Klägerin beantragte, dürfe die Krankenkas-se nur erbringen,
wenn der BA eine positive Empfehlung abgegeben habe. Dies sei bei der Ex-cimer-Laser-Behandlung nicht der Fall.
Behandlungen der refraktiven Augenchirurgie seien vielmehr in die Anlage B der "Richtlinien über die Bewertung
ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden" (BUB-Richtlinien) als Behandlungsmethoden aufgenommen,
die in der vertragsärztlichen Versorgung nicht angewendet werden dürften. Da diesen Richtlinien des BA
Rechtsnormcharakter beizumessen sei, seien sie für die Krankenkassen bindend, weshalb auch im Einzelfall keine
andere Entscheidung möglich sei.
Hiergegen erhob die Klägerin beim Sozialgericht (SG) Heilbronn Klage und reichte das bereits im
Verwaltungsverfahren vorgelegte Attest des behandelnden Arztes W. ein, sowie die Rech-nung des Dr. S., Facharzt
für Augenheilkunde, vom 19. Februar 2002 über die an diesem Tag durchgeführte Laser in situ Keratomileusis (LASIK)
an beiden Augen, für die die Klägerin 4.500,- EUR in bar entrichtet hatte. Zur Begründung führte sie aus, durch diese
Behandlung spare die Beklagte auf Dauer die Kosten einer Brille oder von Kontaktlinsen. Die Ausbildung eines
Blindenhundes koste 15.000,- EUR, also wesentlich mehr als die Excimer-Laser-Behandlung. Für die
Kostenübernahmeverpflichtung der Beklagten seien im Übrigen nicht nur die BUB-RL maß-geblich, vielmehr sei in
erster Linie zu berücksichtigen, dass sich ohne die streitbefangene Be-handlung ihre Depressionen wesentlich
verstärkt hätten, bis hin zur Berufsunfähigkeit. Demnach seien die Kosten der Laserbehandlung im Rahmen der
Behandlung der Depression zumindest zum Teil zu übernehmen. Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage ihrer
Verwaltungsakten und unter Hinweis auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid entgegen. Mit den
Bevollmächtigten der Klägerin am 02. Oktober 2002 gegen Empfangsbekenntnis zuge-stelltem Gerichtsbescheid vom
26. September 2002 hat das SG die Klage unter Bezugnahme auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid
abgewiesen und ergänzend dargelegt, dass psychia-trische Erkrankungen, wie beispielsweise Depressionen, nach der
Rechtsprechung des Bundes-sozialgerichts (BSG) mit Mitteln der Psychiatrie zu behandeln seien. Operative Eingriffe
zur Behebung einer Depression seien nicht Gegenstand der Leistungspflicht der Beklagten.
Hiergegen hat die Klägerin am 09. Oktober 2002 schriftlich beim Landessozialgericht (LSG) Berufung eingelegt und
verweist erneut auf die Kosten der Ausbildung eines Blindenhundes ("Geld gespart!") sowie darauf, dass sie der
Krankenkasse auf lange Sicht Geld spare, da sie bei ihrer Sehstärke alle zwei Jahre neue Kontaktlinsen erhalten und
zusätzlich eine Brille benötigt habe. Angesichts der Operationskosten von 60.000,- EUR für eine
Geschlechtsumwandlung seien die angefallenen Kosten verhältnismäßig gering. Auch die vom SG angesprochene
psychologi-sche Behandlung, der sie sich unterziehen könne, sei mit erheblichen Kosten verbunden, die sie der
Krankenkasse erspart habe.
Die Klägerin beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Heilbronn vom 26. September 2002 auf-zuheben und die Beklagte unter
Aufhebung des Bescheids vom 12. Januar 2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20. Juni 2002 zu
verurteilen, ihr 4.500,- EUR zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für richtig.
Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündli-che Verhandlung
einverstanden erklärt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der
Verwaltungsakten der Beklagten sowie der Akten beider Rechtszüge Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die gemäß § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Be-rufung der Klägerin,
über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten gemäß § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung
entschieden hat, ist statthaft und zulässig; sie ist je-doch nicht begründet.
Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Denn der Bescheid der Beklagten vom 12. Januar 2002 in der Gestalt
des Widerspruchsbescheids vom 20. Juni 2002 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die
Klägerin hat keinen Anspruch auf Durchführung einer Excimer-Laser-Behandlung der Augen zu Lasten der Beklagten.
Diese war daher auch nicht ver-pflichtet, der Klägerin eine derartige Behandlung der Augen als Sachleistung zur
Verfügung zu stellen, so dass nach Durchführung der Behandlung auch hierdurch entstandene Kosten nicht zu
erstatten sind.
Anspruchsgrundlage für das geltend gemachte Erstattungsbegehren ist § 13 Abs. 3 des Fünften Buches des
Sozialgesetzbuchs (SGB V). Danach sind die Kosten für eine selbst beschaffte Lei-stung, soweit sie notwendig war,
in der entstandenen Höhe von der Krankenkasse zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung
nicht rechtzeitig erbringen konnte (Alter-native 1) oder wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (Alternative 2)
und dadurch dem Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Dieser Kostenerstat-
tungsanspruch tritt an die Stelle eines an sich gegebenen Sachleistungsanspruchs, den die Kasse infolge eines
Versagens des Beschaffungssystems nicht erfüllt hat. Der Anspruch kann daher nur bestehen, soweit die selbst
beschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, die die gesetzlichen Krankenkassen als Sach- oder
Dienstleistungen zu gewähren haben. Dies ist im Hinblick auf die hier streitige Behandlung jedoch zu verneinen.
Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um
u.a. eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die
Krankenbehandlung umfasst gemäß Satz 2 Nr. 1 der Vorschrift die ärztliche Behandlung. Dabei besteht die
Leistungspflicht der Krankenkasse jedoch nicht für jede Art von Behandlung. Diese unterliegt vielmehr den
Einschränkungen aus § 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig
und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig
oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und
die Krankenkassen nicht bewilligen.
Auf dieser Grundlage gehört die hier streitige Excimer-Laser-Behandlung nicht zu den von der gesetzlichen
Krankenkasse geschuldeten Leistungen. Dies ergibt sich aus § 135 Abs. 1 SGB V. Danach dürfen neue
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkasse nur abgerechnet werden, wenn der BA in
Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V Empfeh-lungen u.a. über die Anerkennung des therapeutischen
Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinischer Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit abgegeben hat. "Neu" in
diesem Sinn sind nach der Rechtsprechung des BSG, der sich der Senat bereits früher angeschlossen hat, insbe-
sondere solche Behandlungsmethoden, die noch nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistun-gen im einheitlichen
Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) enthalten sind (vgl. Urteil vom 16. September 1997 - 1 RK 28/95 = SozR 3-2500 § 135
Nr. 4). Da die hier streitige Behand-lungsmethode bisher nicht Bestandteil des vertragsärztlichen Leistungsspektrums
ist, gilt inso-weit der Vorbehalt des § 135 Abs. 1 SGB V mit der Folge, dass die Anerkennung dieser Thera-pie in der
vertragsärztlichen Versorgung eine Empfehlung durch den BA erfordert. Eine solche Empfehlung liegt jedoch nicht
vor. Der BA hat im Gegenteil Verfahren der refraktiven Augen-chirurgie durch Beschluss vom 11. Mai 1993 (BAnz.Nr.
156 vom 21. August 1993, S. 7869) als Nr. 13 in die Anlage 2 zu den "Richtlinien über die Einführung neuer
Untersuchungs- und Be-handlungsmethoden" (NUB-Richtlinien) als Behandlungsmethoden aufgenommen, die für eine
ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksich-tigung des allgemein
anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse nicht erforderlich sind. Diese Richtlinien wurden durch
Bekanntmachung vom 10. Dezember 1999 (BAnz. 2000 Nr. 56 S. 4602) außer Kraft gesetzt und durch
Bekanntmachung vom selben Tag in die nunmeh-rige Anlage B der BUB-Richtlinien eingefügt, wobei die
streitbefangene Behandlungsform un-verändert als Nr. 13 übernommen wurde. Die von der Klägerin in Anspruch
genommene Exci-mer-Laser-Behandlung ist mithin nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung und von der
Beklagten daher auch nicht als Sachleistung zu erbringen (vgl. Senatsentscheidungen vom 25. Februar 2000 - L 4 KR
2807/99 -, 24. März 2000 - L 4 KR 3937/99 -, 17. April 2000 - L 4 KR 1486/99 -, 22. September 2000 - L 4 KR 2374/00
- und 14. Dezember 2001 - L 4 KR 1876/01 -). Die Klägerin hat somit keinen Anspruch auf Erstattung der ihr durch
diese Behand-lung entstandenen Kosten
Auch der Einwand der Klägerin, durch die Behandlung würden der Beklagten die Kosten erspart, die sie zukünftig für
Kontaktlinsen und Brillen aufzuwenden hätte, sowie Kosten, die für eine psychologische Behandlung ihrer Depression
anfallen würden, rechtfertigt keine andere Beur-teilung. Denn das Gesetz sieht die Übernahme von Kosten für
Behandlungen, die nicht Gegen-stand des Leistungssystems der gesetzlichen Krankenkassen sind, nicht vor. Dies
gilt selbst dann, wenn diese außervertraglichen Behandlungen kostengünstiger wären, als die innerhalb des Sy-stems
zur Verfügung stehenden. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass eine derartige Gegenüberstellung von
Kosten auch kaum praktikabel ist. Beispielsweise kann zum gegenwärti-gen Zeitpunkt kaum mit hinreichender
Sicherheit festgestellt werden, dass die von der Klägerin in Anspruch genommene Laserbehandlung tatsächlich
kostengünstiger ist als die in Frage kom-menden Alternativleistungen. Denn dass über die Kosten der
Laserbehandlung hinaus zukünftig sowohl für Kontaktlinsen als auch für Brillen oder gar für eine weitere Operation
oder psycho-therapeutische Behandlungen keine Kosten mehr anfallen werden, lässt sich gegenwärtig nicht
hinreichend konkret absehen. Dass die Klägerin mit der gewählten Behandlungsart auch tatsäch-lich die
kostengünstigste in Anspruch genommen hat, lässt sich damit gegenwärtig nicht fest-stellen.
Für den geltend gemachten Anspruch ist im Übrigen ohne Belang, dass die der Klägerin entstan-denen Kosten im
Vergleich zu den Kosten für die Ausbildung eines Blindenhundes bzw. dem Kostenaufwand für eine
Geschlechtsumwandlung verhältnismäßig gering sind. Zudem ist nicht erkennbar, dass die Klägerin in absehbarer
Zukunft erblinden könnte und deshalb einen Blinden-führhund benötigen wird. Zu sonstigen kostenaufwendigen
Operationen fehlt ein erkennbarer Bezug.
Da das SG die Klage nach alledem zu Recht abgewiesen hat, konnte auch die Berufung der Klä-gerin keinen Erfolg
haben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Für eine Zulassung der Revision bestand keine Veranlassung.