Urteil des LG Köln, Az. 23 O 30/07
LG Köln: berufsunfähigkeit, avb, psychotherapeutische behandlung, psychotherapie, rente, heilpraktiker, anerkennung, versicherungsnehmer, versicherungsverhältnis, behandlungskosten
Landgericht Köln, 23 O 30/07
Datum:
23.01.2008
Gericht:
Landgericht Köln
Spruchkörper:
23. Zivilkammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
23 O 30/07
Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits werden dem Kläger auferlegt.
Dieses Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des
jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
T A T B E S T A N D:
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Der Kläger macht mit dem Antrag zu 1) die Zahlung von Krankentagegeld für den
Zeitraum vom 25.4.2006 bis zum 10.1.2007 und die Erstattung offener
Behandlungskosten in Höhe von 313,75 € sowie mit dem Antrag zu 2) die Feststellung
des Fortbestandes seiner Krankentagegeldversicherungsverhältnisse geltend. Dem
liegt folgender Sachverhalt zugrunde:
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Der Kläger, zuletzt von Beruf leitender Angestellter einer ausländischen
Lebensversicherung (vgl. Tätigkeitsbeschreibung, Bl. 208) unterhält bei der Beklagten
sechs Krankentagegeldversicherungen nach dem Tarif TV 42 mit einer Leistung in
Höhe von insgesamt 153,40 € täglich nach Ablauf der vereinbarten Karenzzeit (vgl.
Tarifbedingungen, Bl. 44 ff. GA), die derzeit im Rahmen von
Anwartschaftsversicherungen fortgeführt werden. Weiterhin besteht für ihn
Versicherungsschutz im Rahmen einer Krankheitskostenversicherung nach dem Tarif
Vital 750 (vgl. Tarifbedingungen, Bl. 72 ff. GA). Die Allgemeinen
Versicherungsbedingungen der Beklagten für die Krankheitskosten- und
Krankenhaustagegeldversicherung (vgl. Text, Bl. 46 ff. GA) und für die
Krankentagegeldversicherung (vgl. Text, Bl. 56 ff. GA) sind vereinbart. Für die
Alternative Behandlung durch Heilpraktiker und Ärzte hat die Beklagte ein Merkblatt (Bl.
170 ff. GA) herausgegeben.
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Der Kläger erlitt am 11.6.2003 bei einem Badeunfall eine mediale
Oberschenkelhalsfraktur und wurde arbeitsunfähig krank geschrieben. Im Laufe der Zeit
diagnostizierten die behandelnden Ärzte in 4/2004 ein chronifiziertes LWS-
Schmerzsyndrom und in 7/2005 eine chronische Schmerzsymptomatik basierend auf
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der angenommenen Diagnose einer Fibromyalgie von Überschneidungen mit einem
chronischen Müdigkeitssyndrom und Assoziationen zu depressiven Syndromen.
Mehrere anschließend versuchte Wiedereingliederungsversuche, zuletzt im Mai 2005,
scheiterten. Das Arbeitsverhältnis des Klägers ist spätestens zum 31.7.2005 beendet
worden. Im weiteren Verlauf wandte sich der Kläger, der weiterhin mehrere
Berufsunfähigkeitszusatzversicherungen unterhält, unter anderem an die M AG und
beantragte tarifgemäße Leistungen. Nachdem diese ein Gutachten des Dr. I vom
17.1.2006 (vgl. Gutachten, Bl. 111 ff. GA) auf psychiatrischen Gebiet eingeholt hatte,
erkannte sie mit Schreiben vom 5.5.2006 (vgl. Bl. 133 GA) eine Leistungspflicht aus der
Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung gemäß § 1 (2) der Bedingungen ab dem
1.7.2005 an und zahlte monatlich 3.672,18 € Rente, erstmals am 10.5.2006. Die
Beklagte wandte sich daraufhin mit Schreiben vom 18.5.2006 an den Kläger und teilte
ihm mit, dass die Krankentagegeldversicherungen zum 30.9.2005 beendet seien. Unter
demselben Datum erstellte sie eine Leistungsabrechnung und verweigerte
weitergehende Krankentagegeldzahlungen über den 24.4.2006 hinaus. Mit Schreiben
vom 23.5.2006 (vgl. Bl. 136 GA) korrigierte die M AG nach Einwand des Klägers ihre
Anerkennung dahingehend, dass sie diese auf § 2 (1) ihrer Bedingungen stützte. In den
Bedingungen der M AG für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (vgl. Bl. 276 f.
GA) heißt es in § 2:
"(1) Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte infolge
Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind,
voraussichtlich sechs Monate ununterbrochen außerstande ist, seinen Beruf
oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund seiner Kenntnisse und
Fähigkeiten ausgeübt werden kann und seiner bisherigen Lebensstellung
entspricht.
5
…
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(3) Ist der Versicherte sechs Monate ununterbrochen infolge Krankheit,
Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind,
voraussichtlich sechs Monate ununterbrochen außerstande ist, seinen Beruf
oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund seiner Kenntnisse und
Fähigkeiten ausgeübt werden kann und seiner bisherigen Lebensstellung
entspricht, so gilt dieser Zustand von Beginn an als vollständige oder teilweise
Berufsunfähigkeit. …"
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Versuche des Klägers, eine Änderung dahingehend zu erreichen, dass die M ihre
Anerkennung auf eine vermutete Berufsunfähigkeit stützen würde, blieben erfolglos. Der
Zeuge Q erläuterte die Gründe in seiner Mail vom 1.6.2006 (vgl. Bl. 143 GA) und mit
Schreiben vom 2.6.2006 (vgl. Bl. 147 GA) bestätigte die M AG nochmals die Grundlage
der Berufsunfähigkeitsanerkennung.
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Die vom Kläger weiterhin begehrten Krankheitskosten setzen sich zum einen aus
Kosten für die durch eine Heilpraktikerin durchgeführte Sprachgestaltungstherapie in
Höhe von insgesamt 196 € (vgl. Bl. 168), der eine Verordnung der behandelnden
Hausärztin über 15 x anthr. Kunsttherapie Sektion Sprache (vgl. Bl. 167 GA) zugrunde
liegt, und zum anderen aus Kosten (vgl. Rezepte, Bl. 172 ff. GA) für die
homöopathischen Mittel Hepar-Magnesium D4 (Beschreibung Bl. 174 GA) und Hepar-
Stannum D4 (Bl. 176 f. GA) zusammen.
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Der Kläger behauptet im streitgegenständlichen Zeitraum vollständig arbeitsunfähig
gewesen zu sein. Er ist der Ansicht, dass die
Krankentagegeldversicherungsverhältnisse nicht durch Zahlung der
Berufsunfähigkeitsrente durch die M AG beendet worden seien, da diese keine ärztlich
festgestellte Berufsunfähigkeit zur Grundlage habe, sondern vielmehr lediglich
Zahlungen an eine fingierte Berufsunfähigkeit knüpfe. Die geltend gemachten
Behandlungskosten sind seines Erachtens erstattungsfähig als auch medizinisch
notwendig gewesen. Dazu trägt er weiter vor.
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Er beantragt zuletzt,
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1. die Beklagte zu verurteilen, an ihn 40.504,55 € nebst 5 % Zinsen über dem
jeweiligen Basiszinssatz der EZB aus 31.760,75 € seit dem 9.12.2006 und aus
weiteren 8.743,80 € seit dem 14.2.2007 zu zahlen,
2. festzustellen, dass der unter der Versicherungsnummer XXXXXX geschlossene
Krankentagegeldversicherungsvertrag nach den Tarifen TV42/81,81, TV42/10,23,
TV42/35,79, TV42/10,23 sowie TV42/5,11 unverändert fortbesteht und
insbesondere nicht durch den von der Beklagten im Schreiben vom 19.5.2006
behaupteten Beendigungsgrund in Form des Bezuges von
Berufsunfähigkeitsrente gemäß § 15 b i.V.m. Tarifbedingung Nr. 30 Abs. 2 der
AVB rückwirkend zum 30.9.2005 beendet wurde,
3. die Beklagte zu verurteilen, an den Rechtsschutzversicherer des Klägers, die S
GmbH, S-Straße, ####1 L2, vertreten durch den Geschäftsführer L, ebenda, (zu
Schaden-Nr.: 334/06-845223/E), vorgerichtliche Rechtsanwaltsgebühren in Höhe
von 1.307,81 € nebst 5 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der EZB seit
Rechtshängigkeit zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie ist der Ansicht, dass ihre Leistungspflicht ab dem 30.9.2005 aufgrund der Zahlung
einer Berufsunfähigkeitsrente i.S.v. § 15 b) Nr. 30 II AVB ab dem 1.7.2005 durch die M
AG entfallen sei. Weiterhin behauptet sie, bei dem Kläger sei ab dem 1.7.2005 eine
Berufsunfähigkeit i.S.d. § 15 b) MB/KT gegeben. Hilfsweise bestreitet sie, dass der
Kläger im streitgegenständlichen Zeitraum vollständig arbeitsunfähig gewesen sei und
beruft sich auf einen Wegfall der Versicherungsfähigkeit. Im übrigen beruft sie sich auf
Nr. 29 a der AVB und macht ein Zurückbehaltungsrecht bis zur Auskunftserteilung des
Klägers hinsichtlich seiner Einkommensverhältnisse geltend. Bezüglich der
homöopathischen Mittel wendet sie ein, dass diese nicht erstattungsfähig seien, da sie
nicht auf der Heilmittelliste stehen würden und die ärztliche Verschreibung, der Bezug
über eine Apotheke sowie die medizinische Notwendigkeit nicht ersichtlich seien. Im
übrigen würden Organpräparate nicht ersetzt werden. Hinsichtlich der Sprachtherapie
bestreitet sie die medizinische Notwendigkeit und wendet ein, dass Psychotherapie
nicht erstattungsfähig sei.
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Wegen des weiteren Parteivorbringens im einzelnen, insbesondere soweit es für die
Entscheidungsgründe nicht wesentlich im Sinne des § 313 Abs. 2 ZPO ist, wird auf den
vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze einschließlich der Anlagen Bezug
genommen.
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Die Kammer hat mit Beschlüssen vom 13.6.2007 (vgl. Bl. 259 f. GA) und vom 7.9.2007
(vgl. Bl. 301 GA) Hinweise erteilt.
18
E N T S C H E I D U N G S G R Ü N D E :
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Die Klage ist unbegründet.
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Dem Kläger steht gegen die Beklagte kein Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld
für den streitgegenständlichen Zeitraum vom 25.4.2006 bis zum 10.1.2007 aus den
zwischen den Parteien geschlossenen Krankentagegeldversicherungsverhältnissen in
Verbindung mit den §§ 1, 49, 178 b Abs. 3 VVG, 1 AVB zu, da das
Versicherungsverhältnis zu diesem Zeitpunkt bereits beendet war.
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Nach § 15 Abs. 1 b) Nr. 30 (2) UAbs. 1 AVB endet das Versicherungsverhältnis
grundsätzlich ohne Anspruch auf Nachleistungen nach § 15 b MB/KT – mit dem Bezug
von Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeitsrente. Diese Voraussetzungen sind vorliegend
gegeben, da der Kläger unstreitig ab dem 1.7.2005 von der M AG eine monatliche
Berufsunfähigkeitsrente in Höhe von 3.672,18 € erhält.
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Dabei bedarf es entgegen der Auffassung des Klägers keiner weiteren Aufklärung durch
die Kammer ggf. durch Sachverständigenbeweis, ob eine Berufsunfähigkeit des Klägers
tatsächlich gegeben ist. Der Wortlaut der maßgeblichen vertraglichen Regelung knüpft
ausdrücklich lediglich an den "Bezug" einer Berufsunfähigkeitsrente an. Vom Horizont
eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers aus stellt diese Regelung damit allein
auf die tatsächliche Gewährung/Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente ab. Die vom
Kläger vertretene Ansicht, wonach diese Bestimmung nur bei tatsächlich gegebener
Berufsunfähigkeit anwendbar sein soll, findet weder im Wortlaut eine Stütze noch erklärt
sie, weshalb es einer zusätzlichen ausdrücklichen Regelung in § 15 b) Nr. 30 (2) UAbs.
1 AVB bedürfen soll, da bei tatsächlich vorliegender Berufsunfähigkeit bereits § 15 b)
AVB eingreifen würde.
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Auch Sinn und Zweck der Krankentagegeldversicherung gebieten keine andere
Auslegung. Der Zweck, über den Wortlaut des § 15 b) AVB hinaus (keine
Leistungspflicht bei tatsächlich vorliegender Berufsunfähigkeit) ausdrücklich den bloßen
Bezug von Berufsunfähigkeitsrente als Leistungsausschluss zu regeln, liegt in der
Schaffung klarer Verhältnisse. Die Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente ist ein
gewisses Indiz dafür, dass eine Berufsunfähigkeit tatsächlich gegeben ist. Aus welchen
(möglicherweise anfechtbaren) Gründen diese bejaht wird, vor allem aber unter welchen
engen Voraussetzungen, soll grds. zunächst keine Rolle spielen und insbesondere vom
Krankenversicherer, der regelmäßig vom Berufsunfähigkeitsversicherer verschieden ist
und dem dessen einzelne Leistungsvoraussetzungen nicht bekannt sein können, nicht
überprüft werden müssen. Zumal der Versicherungsnehmer für den gleichen Anlass
einen wirtschaftlichen Vorteil (eine Rente) erhält, also nicht schutzlos ist. Der
Versicherungsnehmer kann und soll nicht doppelt an seiner gesundheitlichen, seine
Berufsausübung hindernden Beeinträchtigung verdienen. Auch dass dieser
wirtschaftliche Vorteil sich nicht unbedingt deckt, hat ohne Bedeutung zu bleiben. Es ist
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Sache des Versicherungsnehmers, sich sowohl hinsichtlich der Arbeitsunfähigkeit als
auch Berufsunfähigkeit angemessen zu versichern.
Entgegen der Auffassung des Klägers greift dagegen die weitere Regelung in § 15 b)
Nr. 30 (2) UAbs. 3 AVB nicht ein. Danach endet das Versicherungsverhältnis nicht
wegen Bezuges einer Rente aufgrund lediglich vermuteter Berufsunfähigkeit (z.B. durch
§ 2 Abs. 3 BUZ). Das Vorliegen dieser Voraussetzungen hat der Kläger nicht dazulegen
vermocht. Darauf hat die Kammer bereits hingewiesen und hält daran fest.
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Aus den zur Akte gereichten Schreiben der M AG vom 23.5.2006 als auch vom
2.6.2006, mit der diese ihre Leistungspflicht anerkannt hat, ergibt sich, dass sie
Leistungen ausdrücklich unter Bezugnahme auf § 2 Abs. 1 ihrer AVB gewährt. § 2 Abs.
1 der AVB knüpft dabei wiederum das Vorliegen von tarifgemäßer Berufsunfähigkeit an
den medizinischen Nachweis einer sechsmonatigen Berufsunfähigkeit und somit nicht
an einen Vermutungstatbestand. Weiterhin hat die M AG vor Anerkennung der
Leistungen ein Gutachten des Dr. I eingeholt, der eine noch bestehende Minderung der
Leistungsfähigkeit bei allen Tätigkeiten des Klägers zum Untersuchungszeitraum mit
noch 50 % bestätigt hat. Auch der Email-Verkehr zwischen dem Kläger und einem
Sachbearbeiter der M AG zeigt, dass die Gewährung der Berufsunfähigkeitsrente im Fall
des Klägers von Seiten der M AG auf den Nachweis der Berufsunfähigkeit nach ihren
Bedingungen gestützt wird.
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Nach alle dem Bestehen ausreichende Anhaltspunkte dafür, dass die
Berufsunfähigkeitsrente lediglich aufgrund vermuteter Berufsunfähigkeit gezahlt wird,
gerade nicht. Daran ändern auch die Ausführungen des Klägers zum Inhalt des
Gutachtens Dr. I nichts. Zwar hat Dr. I in seinem Gutachten nicht ausdrücklich
festgestellt, dass er eine Berufsunfähigkeit für einen Zeitraum von einem Jahr
prognostiziert. Allerdings hat er auf die Frage in Ziffer 15, wann er eine Überprüfung
einer eventuell bestehenden Berufsunfähigkeit für zweckmäßig hält, angegeben, dass
er eine Überprüfung in etwa einem Jahr für sinnvoll hält. Dies wiederum beinhaltet damit
eine Prognose dazu, wann mit einer Änderung des derzeitigen Zustandes, hinsichtlich
dessen er in Ziffer 7 eine derzeit noch bestehende Minderung der Leistungsfähigkeit mit
noch 50 % eingeschätzt hat, gerechnet werden kann. Im übrigen hat Dr. I in Ziffer 10
lediglich eine dauerhafte Berufsunfähigkeit nicht bestätigt, sondern im Hinblick auf eine
mögliche psychotherapeutische Behandlung ausgeführt, dass eine dauerhaft
ungünstige Prognose nicht gestellt werden könne. Die vom Kläger geäußerte
Auffassung, dass auf der Grundlage des Gutachtens Dr. I die M AG keine Prognose im
Sinne von § 2 Abs. 1 ihrer AVB gestellt habe, findet daher keine Stütze. Zumal § 2 Abs.
1 der AVB der Berufsunfähigkeitsversicherung keine Prognose im Sinne von § 2 Abs. 1
BB-BUZ auf Dauer, sondern nur für "voraussichtlich für sechs Monate" fordert.
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Im übrigen ist es für § 15 b) Nr. 30 (2) der AVB der Beklagten auch unerheblich, ob der
Berufsunfähigkeitsversicherer tatsächlich aufgrund korrekter Würdigung des von ihm zu
beurteilenden Sachverhaltes ein entsprechendes Leistungsanerkenntnis seinerseits
gegeben hat. Denn sowohl der Unterabsatz 1 als auch der Unterabsatz 3 stellen auf den
"Bezug" der Berufsunfähigkeitsrente ab und knüpfen die Rechtsfolgen damit allein an
die tatsächliche Gewährung der Rente ohne Rücksicht auf deren Berechtigung.
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Bedenken gegen die Wirksamkeit der Regelungen in § 15 b) Nr. 30 (2) der AVB der
Beklagten bestehen nicht, zumal entsprechend den Nachforderungen der
höchstrichterlichen Rechtsprechung die Möglichkeit gegeben ist, die Versicherung als
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Anwartschaftsversicherung weiterzuführen. Soweit der Kläger auf
Missbrauchsmöglichkeiten im Rahmen eines Konzerns anspielt, kann dem
entgegengehalten werden, dass es Sache des Versicherungsnehmers ist, eine seiner
Ansicht etwa wegen der nachteiligen Folgen in der Krankentagegeldversicherung für
ihn nachteilige Leistung erst gar nicht geltend zu machen bzw. die jeweiligen
Versicherungen bei deren Auswahl unter Vermeidung möglicher Nachteile auf einander
abzustimmen. Abgesehen davon bestehen keinerlei Anhaltspunkte für die Annahme,
das durch die Beklagte oder andere Konzernmitglieder in Bezug auf den Kläger als
Versicherungsnehmer Missbrauch getrieben worden sein könnte.
Nach alle dem waren die streitgegenständlichen
Krankentagegeldversicherungsverhältnisse im begehrten Leistungszeitraum als
Vollversicherung bereits beendet. Dagegen scheidet eine Beendigung nach § 15 a)
AVB wegen Wegfalls der Versicherungsfähigkeit von vornherein aus, da das Bestehen
der Krankentagegeldversicherungsverhältnisse nach den Tarifbedingungen TV unter
Buchstabe C. allein vom Bestehen einer Krankheitskostenvollversicherung bei der
Gesellschaft der Beklagten abhängig ist. Auch eine Beendigung nach § 15 a) Nr. 29 a
AVB ist mangels Arbeitslosmeldung des Klägers nicht ersichtlich. Unerheblich ist
schließlich und bedarf keiner weiteren Aufklärung, ob auch eine Beendigung nach der
Grundregelung des § 15 b) AVB gegeben wäre.
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Der Kläger hat im übrigen auch keinen Anspruch auf Ersatz der begehrten
Behandlungskosten aus dem zwischen den Parteinen bestehenden
Krankheitskostenversicherungsverhältnis.
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Die Kosten der Sprachgestaltungstherapie sind nach dem versicherten Tarif nicht
erstattungsfähig. Es handelt sich insoweit um eine Form der ambulanten
Psychotherapie, die nach den Tarifbestimmungen (vgl. Ziffer A. der Tarifbedingungen)
auch bei ambulanter Heilbehandlung durch Heilpraktiker von der Erstattung
ausdrücklich ausgenommen ist. Aus der maßgeblichen Rechnung der Heilpraktikerin
ergibt sich, dass diese die Therapie nach der Gebührenordnung für Heilpraktiker nach
Ziffer 19.7 abgerechnet hat. Die Ziffer 19.7 ist nach dieser Gebührenordnung allerdings
unter der Überziffer 19 aufgeführt, die mit "Psychotherapie" überschrieben ist. Bereits
diese Einordnung durch den Rechnungssteller ergibt, dass es sich daher um eine unter
den Oberbegriff Psychotherapie fallende Therapie handelt.
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Eine weiteren Aufklärung war daher nicht veranlasst.
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Auch eine Erstattung der geltend gemachten Rezeptkosten scheidet aus. Entgegen der
Auffassung der Beklagten scheitert der Anspruch zwar nicht bereits mangels
Verschreibung und Bezug über eine Apotheke. Wie sich aus den eingereichten
Rezepten Bl. 172 ff. GA ergibt, bestehen hinsichtlich dieser Anforderungen keine
Bedenken. Allerdings ist es dem Kläger nicht gelungen, ausreichend darzulegen, dass
es sich bei den verschriebenen Produkten nicht um Organpräparate handelt, die von der
Erstattung in den Tarifbestimmungen ausdrücklich ausgenommen sind. Wie er selbst
vortragen lässt, sind sämtliche geltend gemachten Medikamente aus dem
Organpräparat Hepar Bovis (Leber des Rindes) hergestellt. Warum sich an der
Einstufung als Organpräparat nach seiner Argumentation allein aufgrund des Grades
der Verdünnung etwas ändern soll, erschließt sich dagegen nicht.
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Der weiterhin geltend gemachte Feststellungsantrag ist ebenfalls unbegründet, da die
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Krankentagegeldversicherungsverhältnisse als Vollversicherung wirksam beendet sind.
Insoweit kann auf die obigen Ausführungen verwiesen werden.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen hinsichtlich der Kosten auf § 91 Abs.
1 ZPO, hinsichtlich der vorläufigen Vollstreckbarkeit auf § 709 S. 1 und S. 2 ZPO.
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Streitwert: 42.767,09 EUR
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Antrag zu 1): 40.504,55 €
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Antrag zu 2): 2.262,54 € (53,87 € x 12 x 3,5)
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Gesamt: 42.767,09 €
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