Urteil des LG Köln vom 12.12.2007, 23 O 86/07

Aktenzeichen: 23 O 86/07

LG Köln: therapie, avb, versicherungsnehmer, versicherungsvertrag, behandlungskosten, verhinderung, sicherheitsleistung, krankenkasse, akte, heilbehandlung

Landgericht Köln, 23 O 86/07

Datum: 12.12.2007

Gericht: Landgericht Köln

Spruchkörper: 23. Zivilkammer

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: 23 O 86/07

Tenor: Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits werden dem Kläger auferlegt.

Dieses Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages.

T A T B E S T A N D: 1

2Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung nach dem Tarif EL. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB, vgl. Bl. 21 ff. GA) sind Gegenstand des Vertrages.

3Der Kläger leidet an einem Nierenzellkarzinom. Vom 27.9.2004 bis zum 6.10.2004 wurde bei ihm eine Tumornephrektomie in der Urologie der Universitätsklinik U durchgeführt. Von Februar 2005 bis Januar 2006 nahm der Kläger an einer Studie des Universitätsklinikums teil. Diesbezüglich hatte er eine Einverständniserklärung am 21.2.2005 (Bl. 161 ff. GA) unterzeichnet. Durchgeführt wurde eine Therapie im Rahmen der "Phase I/II Studie zur Analyse der Verträglichkeit und Effizienz von RNA- Vakzinierungen bei Patienten mit malignen Erkrankungen". Die Vakzinierungstherapie wurde beim Kläger am 17.2.2006 abgebrochen nachdem am 20.1.2006 eine erneute Vergrößerung des Tumors diagnostiziert worden war. Danach wurde der Kläger mit dem Medikament "Nexavar" behandelt. Im Anschluss daran reichte der Kläger zunächst die Rechnung des Prof. Dr. L vom 16.2.2006 (Bl. 85 ff. GA) in Höhe von 4.382,09 für ambulante Behandlungen vom 21.2.2005 bis zum 19.1.2006 bei der Beklagten zur Erstattung ein. Die Beklagte lehnte die Erstattung mit Schreiben vom 16.5.2006 (Bl. 184 ff. GA) mit der Begründung des fehlenden Nachweises der medizinischen Notwendigkeit der Vakzinierungstherapie insbesondere der fehlenden klinischwissenschaftlich gesicherten Therapieindikation ab. In der Folgezeit lehnte sie weitere Kosten ab, da diese im Rahmen der durchgeführten Studie angefallen waren. Im übrigen forderte sie mit Schreiben vom 17.5.2006 (Bl. 99 ff. GA) bereits erstattete Kosten zurück, da ihr bei der Regulierung nicht bekannt war, dass es sich um Kosten einer

Studie handelte. Diese verrechnete sie anschließend in Höhe von 4.641,82 mit anderweitig geltend gemachten Erstattungsansprüchen.

4Mit der vorliegenden Klage begehrt der Kläger zuletzt Zahlung von insgesamt 13.278,23 €. Diese setzen sich zusammen aus 4.382,09 hinsichtlich der verweigerten Erstattung mit Leistungsabrechnung vom 16.5.2006 (Bl. 96 f. GA), weiteren 4.641,82 für Behandlungskosten, die die Beklagte mit Rückforderungen in dieser Höhe verrechnet hatte und in Höhe des Restbetrages für von der Beklagten abgelehnte Rechnungen.

5Der Kläger behauptet, die durchgeführten Behandlungen seien medizinisch notwendig gewesen. Alle der Beklagten in Rechnung gestellten Untersuchungen bezögen sich zudem auf Kontrolluntersuchungen sowie Behandlungsmaßnahmen, die unabhängig von der Durchführung der Studie notwendig gewesen wären. Es handele sich um keine Kosten, die durch die Studie veranlasst worden seien. Hinsichtlich der Rechnungsposten handele es sich zudem jeweils um sog. "Sowieso-Kosten", da lediglich Verlaufskontrollen in Rechnung gestellt worden seien, die auch außerhalb der Studie angefallen wären. Diese seien nicht studienspezifisch, wie Prof. L im Attest vom 23.10.2006 bestätigt habe.

Der Kläger beantragt zuletzt, 6

die Beklagte zu verurteilen, an ihn 13.278,23 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. 7

Die Beklagte beantragt, 8

die Klage abzuweisen. 9

10Sie ist der Ansicht, dass ein Anspruch bereits deshalb ausscheide, da Prof. L bereits gegen den Kläger keinen Anspruch auf Bezahlung habe. Der Kläger habe die Kosten nicht zu tragen, da diese von demjenigen zu tragen seien, der die Studie in Auftrag gegeben habe. Sie behauptet insoweit, dass die Verlaufskontrollen ausschließlich zu dem Zwecke durchgeführt worden seien, die Wirkungsweise der RNA-Vakzinierung zu kontrollieren. Sämtliche Behandlungsmaßnahmen seien Teil der Studie gewesen. Hilfsweise bestreitet sie die medizinische Notwendigkeit, da die streitgegenständliche Methode nicht nachvollziehbar sei. Sie bestreitet zudem, dass es sich bei der Krankheit um eine schwere, lebensbedrohende oder lebenszerstörende Erkrankung handele, für die es keine in der Praxis angewandte Behandlungsmethode gebe, die zur Heilung oder Linderung oder Verhinderung der Verschlimmerung geeignet sei.

11Wegen des weiteren Parteivorbringens im einzelnen, insbesondere soweit es für die Entscheidungsgründe nicht wesentlich im Sinne des § 313 Abs. 2 ZPO ist, wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze einschließlich der Anlagen Bezug genommen.

Die Kammer hat mit Beschluss vom 10.9.2007 (Bl. 202 GA) Hinweise erteilt. 12

E N T S C H E I D U N G S G R Ü N D E : 13

Die Klage hat keinen Erfolg. 14

15Ein Anspruch des Klägers gegen die Beklagte auf Erstattung der streitgegenständlichen Behandlungskosten hat der Kläger nicht nachvollziehbar darzulegen vermocht.

16Der Rechtsnatur der Krankheitskostenversicherung als Passivversicherung entspricht es, dass der Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen verpflichtet ist, die in Bezug auf das versicherte Risiko zur Ablösung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen eines Dritten erwachsen sind. Die Leistungspflicht des Versicherers setzt also immer einen entsprechenden wirksamen und fälligen Vergütungsanspruch des behandelnden Arztes oder Krankenhauses gegen den Versicherungsnehmer voraus. Nach Auffassung der Kammer hat der insoweit darlegungspflichtige Kläger bereits die Berechtigung der Ansprüche des behandelnden Arztes entsprechend den streitgegenständlichen Rechnungen nicht schlüssig und nachvollziehbar dargelegt. Darauf hat die Kammer bereits mit Beschluss vom 10.9.2007 hingewiesen. Daran hält sie fest.

17Der Vortrag des Klägers erschöpft sich insoweit zum einen in der Behauptung, es handele sich um keine Kosten, die durch die Studie veranlasst worden seien. Es handele sich vielmehr um medizinisch notwendige Verlaufskontrollen, welche in keinem Zusammenhang mit der Durchführung der Studie stehen würden. Dies lässt sich in dieser Pauschalität jedoch nicht in Einklang bringen mit den von ihm selbst zur Akte gereichten Unterlagen der Studie als auch mit der von ihm vorgelegten Erklärung des behandelnden Prof. Dr. L vom 23.10.2006, der im Rahmen der streitgegenständlichen Studie die Leitung inne hatte. Zum einen ergibt sich aus den Unterlagen der Studie Bl. 47 ff., 152 ff. GA (Anlage K3, Anlage K22), dass vor, während (alle 4-5 Wochen, vgl. Bl. 80 GA) und nach den Behandlungen bei Teilnahme an der Studie umfangreiche Kontrolluntersuchungen Studienbestandteil waren (vgl. Bl. 73 ff. GA). Zur Vermeidung von Wiederholungen wird auf die Seiten 28 ff. der Anlage K3 (Bl. 74 ff. GA) Bezug genommen. Zum anderen gibt auch Prof. L, einer der Studienleiter, in seiner ärztlichen Stellungnahme vom 23.10.2006 (vg. Bl. 94 GA) lediglich an, dass die hierbei der Krankenkasse in Rechnung gestellten Untersuchungen sich auf Verlaufskontrollen beziehen würden, die sowieso notwendig gewesen wären und daher nicht studienspezifisch seien. Daraus folgt nach Auffassung der Kammer aber gerade nicht nachvollziehbar, dass die Verlaufskontrollen, die nach dem Klägervortrag Gegenstand der streitgegenständlichen Rechnungen sind, nicht im (zumindest mittelbaren) Zusammenhang mit der Studie stehen. Ausreichend nachvollziehbar ist dies auch nicht hinsichtlich der streitgegenständlichen Rechnungen, die Behandlungszeitpunkte betreffen, die nach dem Abbruch der Vakzinierungstherapie beim Kläger ab dem 17.2.2006 liegen. Ausweislich der Unterlagen der Studie (Anlage K3) war eine Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten vorgesehen. Auch insoweit hat der Kläger nicht einmal versucht näher darzulegen, warum diese Kosten nicht Teil der Studie gewesen sein sollen.

18Zum anderen trägt der Kläger vor, alle der Beklagten in Rechnung gestellten Untersuchungen bezögen sich auf Kontrolluntersuchungen sowie Behandlungsmaßnahmen, die unabhängig von der Durchführung der Studie sowieso notwendig gewesen wären. Insoweit verweist er auch auf die ärztliche Stellungnahme Prof. Dr. L vom 23.10.2006. Dies kann aber einen wirksamen Erstattungsanspruch gegen die Beklagte aus dem zwischen den Parteien bestehenden privaten Krankheitskostenversicherungsverhältnis nicht begründen. Darauf hat die Kammer ebenfalls mit Beschluss vom 10.9.2007 hingewiesen und hält daran fest. Die Erstattung von sogenannten "Sowieso-Kosten" ist ausgeschlossen, wenn die tatsächlichen

Aufwendungen nach dem Versicherungsvertrag nicht gedeckt sind. Denn derartige Kosten können nicht mit dem Argument ersetzt werden, dass damit andere, vom Vertrag ggf. gedeckte Kosten, erspart wurden.

Aus § 8 KHEntgG lässt sich entgegen der Ansicht des Klägers ebenfalls nicht anderes herleiten. Dieser regelt lediglich das Abrechnungsverhalten des Krankenhauses in bestimmten Fällen, nicht zuletzt gegenüber den gesetzlichen Kostenträgern.

20Soweit der Kläger im übrigen der Ansicht ist, dass die Beklagte unabhängig davon, ob diese Kosten durch die Studie verursacht wären, trotzdem die Kosten zu tragen hätte, da bei unheilbaren Erkrankungen immer nur oder überwiegend Behandlungen in Studien durchgeführt würden, folgt dem die Kammer ebenfalls nicht. Ein Erstattungsanspruch aus dem streitgegenständlichen Versicherungsvertrag setzt nach § 1 Abs. 2 AVB, der § 1 MB/KK entspricht, zunächst einmal eine Heilbehandlung voraus. Nach ständiger Rechtsprechung ist dies jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt. Diesen Anforderungen werden Maßnahmen innerhalb einer Phase I/II Studie nach Auffassung der Kammer gerade nicht gerecht, da diese vielmehr überwiegend auf Forschungszwecke ausgerichtet sind. Dies ergibt sich im vorliegenden Fall zudem eindeutig aus den vom Kläger vorgelegten Unterlagen hinsichtlich der streitgegenständlichen Studie. Im Rahmen dieser Studie sollte nämlich primär die Frage der Durchführbarkeit und Verträglichkeit einer RNA-Immunisierung von Patienten mit fortgeschrittenen malignen Erkrankungen geklärt werden. Lediglich sekundär sollten auch klinisch-therapeutische Effekte eruiert werden.

21Unabhängig davon ist auch nicht ausreichend ersichtlich , dass es sich bei den streitgegenständlichen Behandlungen um anspruchsbegründende medizinisch notwendige Heilbehandlungen im Sinne von § 1 AVB gehandelt hat. Insoweit ist es zutreffend, dass die Anforderungen bei unheilbaren Erkrankungen an die objektive Vertretbarkeit geringer sind, da bei unheilbaren Krankheiten die objektive Vertretbarkeit der Behandlung nach allgemeiner Rechtsprechung bereits zu bejahen ist, wenn sie nach medizinischen Erkenntnissen als wahrscheinlich geeignet angesehen werden kann, auf eine Verhinderung oder Verschlimmerung der Krankheit oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken. Bei lebensbedrohenden Erkrankungen ist nicht erforderlich, dass der Behandlungserfolg dabei näher liegt als sein Ausbleiben; es reicht aus, wenn die Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht das Erreichen des Behandlungsziels als möglich erscheinen lässt.

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Gerade dies hat der Kläger jedoch nicht schlüssig und nachvollziehbar dargelegt. Er behauptet dies zwar. Seine Behauptungen lassen sich aber mit den von ihm selbst vorgelegten Unterlagen der Studie nicht in Übereinstimmung bringen. Nach diesen ist eine medizinische Notwendigkeit der Vakzinierungstherapie zum Zeitpunkt der Studie vielmehr nicht gegeben. Auf Bl. 35 GA (Patientenerklärung) der Anklage K3 (Bl. 81 GA) wird ausdrücklich angeführt, dass es sich um eine experimentelle Therapie handelt, die die Verträglichkeit und Wirksamkeit gerade erst klären soll und deren Erfolg nicht sicher vorausgesagt werden kann. Die Therapie sei in dieser Form, insbesondere bei den vorliegenden Erkrankungen auch noch nicht durchgeführt worden. Daraus folgt dann aber, dass medizinische Erkenntnisse, die die konkrete Therapie als wahrscheinlich geeignet ansehen lassen, fehlen und es auch keine hinreichenden Anhaltspunkte dafür gibt, dass die Studienleitung davon ausgegangen ist, dass die Behandlung mit auch nur 19

ganz geringer Erfolgsaussicht das Erreichen des Behandlungsziels (Heilung, Linderung, Vermeidung Verschlimmerung, Verlangsamung ) als möglich erscheinen lässt. Gerade dies sollte nach den vorgelegten Studienunterlagen durch diese Studie erst begonnen werden festzustellen.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen hinsichtlich der Kosten auf § 91 Abs. 1 ZPO, hinsichtlich der vorläufigen Vollstreckbarkeit auf § 709 S. 1 und S. 2 ZPO. 23

Streitwert: 13.281,23 EUR. 24

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