Urteil des LG Köln, Az. 23 O 102/06
LG Köln: behandlung, versorgung, tarif, rechtshängigkeit, ausführung, zahnarzt, anwaltskosten, sicherheitsleistung, labor, abrechnung
Landgericht Köln, 23 O 102/06
Datum:
28.05.2008
Gericht:
Landgericht Köln
Spruchkörper:
23. Zivikammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
23 O 102/06
Tenor:
Es wird festgestellt, dass die Beklagte dem Grunde nach
verpflichtet ist, die entstehenden Kosten aus der Behandlung
des Klägers gem. Heil- und Kostenplan des Zahnarztes Dr.
U vom 1.9.2004 für die Versorgung des Unterkiefers
über die bereits erteilte Leistungszusage hinaus auch für
die Versorgung in den Zahnregionen 37, 38, 45 und 47
im tariflichen Umfang zu übernehmen.
Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger gegenüber seinen
außergerichtlich tätigen Prozessbevollmächtigten von der
Verbindlichkeit in Höhe des nicht anrechenbaren Teils der
Rechtsanwaltsvergütung in Höhe von 350,15 € freizustellen.
Im übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger zu 1/8 und
die Beklagte zu 7/8.
Das Urteil ist hin sichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar;
für den Kläger jedoch nur gegen Sicherheitsleistung in Höhe
von 110 % des zu vollstreckenden Betrages.
Der Kläger kann die Zwangsvollstreckung durch die Beklagte
gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu
vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte
vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
T a t b e s t a n d
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Der Kläger beabsichtigt, durch den Zahnarzt Dr. U eine Implantatversorgung im Ober-
und Unterkiefer vornehmen zu lassen.
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Der behandelnde Arzt stellte entsprechende Heil- und Kostenpläne, die der Kläger der
Beklagten, bei der er eine privaten Krankenversicherung nach dem Tarif ZM3 unterhält,
vorlegte. Diese lehnte eine Kostenzusage für die Behandlung im Oberkiefer insgesamt
und für die Behandlung im Unterkiefer bis auf die Versorgung der Zähne 36 und 46 ab.
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Der Kläger behauptet mit näheren Einzelheiten, dass die gesamte geplante Behandlung
medizinisch notwendig sei.
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Nach Rechtshängigkeit hat die Beklagte eine Kostenzusage für die geplante
Behandlung im Oberkiefer abgegeben.
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Die Parteien haben insoweit den Rechtsstreit übereinstimmend für erledigt erklärt.
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Im übrigen beantragt der Kläger,
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festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die
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Kosten der geplanten Behandlung im Unterkiefer
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gem. Heil- und Kostenplan vom 1.9.2004 auch
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hinsichtlich der Zähne 38, 37, 35, 45, 47 und 48
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im tariflichen Umfang zu erstatten,
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ihn von nicht anrechenbaren vorgerichtlichen
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Anwaltskosten in Höhe von 417,80 € freizustellen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie bestreitet die medizinische Notwendigkeit der geplanten Versorgung im Unterkiefer,
soweit nicht die Zähne 36 und 46 betroffen sind, und erhebt gebührenrechtliche
Einwände.
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Wegen des weiteren Parteivorbringens im einzelnen, insbesondere soweit es für die
Entscheidungsgründe nicht wesentlich i. S. des § 313 Abs. 2 ZPO ist, wird auf den
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vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze einschließlich der Anlagen Bezug
genommen.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines zahnmedizinischen
Gutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche
Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. H vom 24.6.2007 sowie seine ergänzende
schriftliche Stellungnahme vom 29.2.2008 verwiesen.
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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e
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Die Klage ist teilweise begründet.
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Der Kläger hat aus dem mit der Beklagten bestehenden Versicherungsvertrag nach dem
Tarif ZM3 einen Anspruch auf tarifgemäße Erstattung der Kosten der geplanten
Behandlung der Zähne 37, 38, 45 und 47.
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Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht fest, dass die geplante Behandlung
insoweit medizinisch notwendig ist.
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Dies hat der Sachverständige Prof. Dr. H in seinem schriftlichen Gutachten zunächst mit
hoher Eindeutigkeit hinsichtlich der Zähne 38 und 45 bejaht. Er hat ausgeführt, dass
hinsichtlich beider Zähne eine Revision der plastischen Füllungen in der geplanten
Weise medizinisch notwendig ist, wobei der Sachverständige – das hat auch der
beratende Zahnarzt der Beklagten in seiner Stellungnahme zum Gutachten ausdrücklich
hervorgehoben – insoweit die zutreffende Definition zugrundegelegt hat, die ihm durch
die Kammer im Beweisbeschluss vorgegeben worden war. Ausgehend von dieser
Definition, nach der eine medizinische Notwendigkeit auch dann gegeben ist, wenn es
nach den medizinischen Befunden und objektiven Erkenntnissen vertretbar ist, die
Behandlung als medizinisch notwendig anzusehen, hat er dies auch hinsichtlich der
Zähne 37 und 47 bejaht.
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Seine Feststellungen sind überzeugend und beruhen auf einer sorgfältigen und
nachvollziehbaren Befunderhebung. Letztlich wird dies auch von dem beratenden Arzt
der Beklagten in seiner Stellungnahme vom 19.9.2007 gar nicht in Zweifel gezogen. Er
bescheinigt dem Sachverständigen eine hohe Fachkompetenz und eine sachliche
sowie gut nachvollziehbare Darstellung. Seine Einwände, auf die die Beklagte sich
bezieht, ergeben sich daraus, dass der Sachverständige auch die Möglichkeit einer
kieferorthopädischen Behandlung und die Möglichkeit einer Brückenkonstruktion
angesprochen hat. Inwieweit eine solche anderweitige Möglichkeit einer Behandlung
bestehen könnte, ist aber rechtlich irrelevant. Bei mehreren gleichwertigen
Behandlungskonzepten steht es dem Versicherungsnehmer frei, sich entsprechend der
Beratung durch seinen Arzt für das von diesem empfohlene Konzept zu entscheiden.
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Der Sachverständige hat im übrigen in seiner ergänzenden schriftlichen Stellungnahme
zu den Ausführungen des beratenden Arztes der Beklagten im einzelnen Stellung
genommen.
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Eine nochmalige ergänzende schriftliche Stellungnahme oder eine mündliche Anhörung
des Sachverständigen war nicht angezeigt. Die insoweit von der Beklagten mit
Schriftsatz vom 8.4.2008 erhobenen Einwendungen geben hierzu keinen Anlass. Zum
einen erhebt die Beklagte erneut Einwendungen gegen das Hauptgutachten. Hierzu
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wurde aber bereits eine ergänzende schriftliche Stellungnahme eingeholt. Zum anderen
begehrt die Beklagte eine ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen zu
rechtlich irrelevanten Fragestellungen. Das gilt zunächst, soweit sie nunmehr weiteren
Aufklärungsbedarf hinsichtlich der Zähne 36 und 46 sieht. Die Behandlung ist insoweit
nicht streitgegenständlich, nachdem die Beklagte bereits vorprozessual eine
Kostenzusage erteilt hatte. Zum anderen macht die Beklagte wiederum Ausführungen
zu der alternativen kieferorthopädischen Behandlung. Auch dies ist rechtlich
unbeachtlich, da die Beklagte den Kläger nicht auf eine anderweitige
Alternativbehandlung verwiesen kann.
Soweit die Behandlung der Zähne 35 und 48 geplant ist, ist die Klage dagegen
unbegründet.
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Insoweit hat der Sachverständige eine medizinische Notwendigkeit zum einen
(hinsichtlich des Zahnes 48) ausgeschlossen und hinsichtlich des Zahnes 35 für fraglich
gehalten. Dies reicht zum Bewies der von dem Kläger behaupteten medizinischen
Notwendigkeit nicht aus.
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Soweit die Beklagte weitere Einwendungen erhoben hat, die sich auf die vorgesehene
Abrechnung bestimmter Gebühren bezieht sowie die Höhe der veranschlagten Labor-
und Materialkosten, aber auch auf die nähere Ausführung der Behandlung im einzelnen,
kann dies vorab nicht festgestellt werden. Vielmehr kann die Angemessenheit insoweit
erst nach Durchführung der Behandlung überprüft werden. Es sei aber bereits jetzt
darauf hingewiesen, dass in den von der Beklagten vorgelegten Tarifbedingungen eine
Begrenzung der Material- und Laborkosten auf die BEL-Sätze nicht vorgesehen ist und
diese daher nicht zugrundegelegt werden dürfen.
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Dem Antrag des Klägers im Schriftsatz vom 14.5.2007 auf Ergänzung des
Beweisbeschlusses konnte nicht entsprochen werden, da die Ausführung der
Verblendungen hinsichtlich der Zähne 36 und 46 gar nicht streitgegenständlich war.
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Der Antrag des Klägers auf Freistellung von den vorgerichtlichen Anwaltskosten, die nur
zur Hälfte beantragt ist, ist gem. §§ 280, 286 BGB begründet; allerdings lediglich in
Höhe von 350,15 €, entsprechend einem Streitwert in Höhe von 8.553,95 €
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Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 a, 92 ZPO. Soweit die Parteien den
Rechtsstreit übereinstimmend für erledigt erklärt haben, trifft die Kostenlast die Beklagte,
da sie den Kläger nach Rechtshängigkeit klaglos gestellt hat.
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Der Streitwert wird bis zum 9.8.2006 auf 8.553,95 € festgesetzt. Dieser errechnet sich
wie folgt: Hinsichtlich des Oberkiefers ist ein streitiger Kostenanteil von 8.585,83 €
zugrundegelegt worden. Ein Erstattungsanspruch besteht allerdings tariflich nur zu 75
%, so dass zunächst ein Betrag von 6.439,37 € anzusetzen ist. Der Gesamtbetrag
hinsichtlich des Unterkiefers beträgt 7.561,02 €. Streitig war aber von Beginn an nicht
die Versorgung von 8 Zähnen, sondern nur von 6 Zähnen. 6/8 von 7.561,02 € ergeben
5.670,77 €. Auch insoweit sind lediglich 75 %, also 4.253,07 € anzusetzen. Als
Gesamtsumme aus 6.439,37 € und 4.253,07 € ergibt sich ein Betrag von 10.692,44 €.
Da dieser Betrag nicht im Wege der Leistungsklage sondern der Feststellungsklage
geltend gemacht wird, ist nochmals eine Reduzierung um 20 % vorzunehmen.
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Ab dem 10.8.2006 wird der Streitwert dann auf 3.402,46 € ( = 4.253,07 € - 20 %)
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festgesetzt.