Urteil des LG Heidelberg vom 03.06.2004, 3 O 417/03

Entschieden
03.06.2004
Schlagworte
Berufsunfähigkeit, Arbeitsunfähigkeit, Gemeinschaftspraxis, Versicherungsnehmer, Niedergelassener, Befund, Vertretung, Versicherer, Sicherheitsleistung, Feststellungsklage
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LG Heidelberg Urteil vom 3.6.2004, 3 O 417/03

Krankentagegeldversicherung für niedergelassene Ärzte: Voraussetzungen des Wegfalls der Versicherungsfähigkeit bei Aufgabe der Praxis

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 62.276,25 EUR nebst jeweils Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 5828,73 EUR seit 01.07.2001, aus 9510,18 EUR seit 01.08.2001, aus 9510,18 EUR seit 01.09.2001, aus 9203,40 EUR seit 01.10.2001, aus 9510,18 EUR seit 01.11.2001, aus 9203,40 EUR seit 01.12.2001 und aus 9510,18 EUR seit 01.01.2002 zu bezahlen.

2. Die weitergehende Zahlungsklage wird abgewiesen.

3. Es wird festgestellt, dass die Beklagte nicht berechtigt ist, von dem Kläger 77.920,33 EUR angeblich überzahltes Krankentagegeld für den Zeitraum vom 01.10.2000 bis 12.06.2001 zurückzufordern.

4. Von den Kosten des Rechtsstreits haben die Beklagte 83,5% und der Kläger 16,5% zu tragen.

5. Das Urteil ist für den Kläger gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar. Für die Beklagte das Urteil ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch die Beklagte durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von 1000,00 EUR abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand

1 Der Kläger macht Ansprüche aus einer bei der Beklagten bestehenden Krankentagegeldversicherung für den Zeitraum vom 12.06.2001 bis 31.03.2002 geltend. Darüber hinaus verlangt er die Feststellung, dass die Beklagte nicht berechtigt sei, an ihn bereits bezahltes Krankentagegeld für den Zeitraum vom 01.10.2000 bis 12.06.2001 zurückzufordern.

2 Zwischen den Parteien besteht eine Krankentagegeldversicherung nach den Tarifen 602, 609 und 604, was nach einer Zeit von insgesamt 28 Tagen zu einem kalendertäglichen Krankentagegeldanspruch in Höhe von 600,00 DM führt. Wegen der Einzelheiten wird auf die allgemeinen Versicherungsbedingungen (Anl. B 1, Anlagenheft der Beklagten AS. 1 bis 7) und die Tarifbedingungen (Anl. B 2, Anlagenheft der Beklagten, AS. 11 bis 13) Bezug genommen. Seit dem 16.07.1999 war der Kläger durchgehend arbeitsunfähig krankgeschrieben und erhielt bis zum 12.06.2001 regelmäßig Zahlungen aus der Krankentagegeldversicherung. Zu diesem Zeitpunkt stellte die Beklagte die Zahlungen ein und behält sich vor, die seit 01.10.2000 gezahlte Summe an Krankentagegeld vom Kläger zurückzufordern. Der Kläger ist seit 01.07.2000 nicht mehr als niedergelassener Arzt tätig. Mit Vertrag vom 13.03.2000 veräußerte der Kläger seinen Anteil an der Praxisgesellschaft bestehend aus ihm und ... mit Wirkung vom 01.07.2000. Wegen der Einzelheiten wird auf die bei den Akten befindliche Kopie des Vertrages (Anl. B 6, Anlagenheft der Beklagten, AS. 27 bis 39) Bezug genommen. Der Nachfolger des Klägers in der Gemeinschaftspraxis wurde mit Entscheidung vom 15.03.2000 des Zulassungsausschusses für Ärzte im Zulassungsbezirk Nordbaden zur vertragsärztlichen Tätigkeit zugelassen. Wegen der Einzelheiten wird auf die Kopie der Entscheidung (Anl. B 8, Anlagenheft der Beklagten, AS. 43 bis 45) Bezug genommen. Seit 01.04.2002 ist der Kläger bei der Kurklinik ... als orthopädischer Oberarzt angestellt.

3 Nach § 32 der Zulassungsordnung für Kassenärzte ist eine krankheitsbedingte Vertretung des Kassenarztes nur für ein Jahr zulässig. Nach einem Jahr muss die Kassenarztzulassung zurückgegeben werden. Die Mehrkosten durch einen Praxisvertreter und dessen mangelnde Erfahrung ließen aus der Sicht des Steuerberaters eine Fortführung der niedergelassenen Tätigkeit wegen der damaligen Unabsehbarkeit der Genesung des Klägers nicht empfehlenswert erscheinen.

4 Ansprüche des Klägers aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung wurden zurückgewiesen.

5 Der Kläger behauptet,

6 er habe die Tätigkeit als niedergelassener Arzt nur unter dem Druck der krankheitsbedingten wirtschaftlichen Verhältnisse aufgegeben. Er habe damit jedoch seine Eigenschaft als Angehöriger des gem. des vereinbarten Tarifs versicherbaren Personenkreises nicht verloren. Daher habe die Beklagte die Leistung von Krankentagegeld nicht ab 12.06. 2001 einstellen dürfen. Der Anspruch auf Krankentagegeld sei auch nicht ab 01.10.2000 entfallen. Deshalb könne die Beklagte auch nicht das ab diesem Zeitpunkt geleistete Krankentagegeld zurückfordern. Die Voraussetzungen für den Bezug von Krankentagegeld hätten vorgelegen. Denn der Kläger sei bis 31.03.2002 arbeitsunfähig krank gewesen. Er beruft sich hierzu insbesondere auf das ärztliche Gutachten des Dr. ... vom 24.07.2001 (Anl. K 4, Anlagenheft der des Klägers, AS. 15 bis 23) und einen Auszug aus den medizinischen Daten vom 04.01.2002 bis 04.04.2002 (Anlagenheft des Klägers, AS. 79). Berufsunfähigkeit liege nicht vor. Die Epikrise von ... vom 10.07.2000 (Anlagenheft des Klägers, AS. 81 bis 83) reiche zur Feststellung dessen nicht aus. Sie lasse auch den Aussteller nicht erkennen, da sie lediglich von einer Person in Vertretung des ... unterschrieben worden sei.

7 Der Kläger beantragt:

8 1. 5% Zins über dem Basiszinssatz aus 5828,73 EUR seit 30.06.2001

9 2. Es wird festgestellt, dass die Beklagte nicht berechtigt ist, von dem Kläger Euro 77.920,33 angeblich überzahlten Krankentagegeldes

zurückzufordern.

10 Die Beklagte beantragt

11 Klagabweisung.

12 Die Beklagte behauptet,

13 der Kläger sei aus dem Kreis der versicherbaren Personen ausgeschieden. Gem. Teil I §§ 13, 14 der allgemeinen Versicherungsbedingungen ende die Versicherung bei einem Ausscheiden der versicherten Person aus dem versicherbaren Personenkreis in dem Fall, dass der Versicherungsfall zu diesem Zeitpunkt bereits eingetreten sei, drei Monate nach dem Ausscheiden aus dem versicherbaren Personenkreis. Die Versicherung habe daher drei Monate nach Aufgabe der Tätigkeit als niedergelassener Arzt am 01.07.2000, somit am 01.10.2000 geendet. Denn nach den hier vereinbarten Tarifen könnten nur niedergelassene Ärzte versichert werden. Es lägen auch konkrete Anhaltspunkte dafür vor, dass der Kläger seine Tätigkeit als niedergelassener Arzt endgültig und freiwillig aufgegeben habe und nicht unter dem Druck der Erkrankung gehandelt habe. Darüber hinaus bestehe keine Leistungspflicht der Beklagten, weil der Kläger aufgrund des Gutachtens von ... vom 10.07.2000 berufsunfähig sei. Außerdem werde bestritten, dass der Kläger in dem streitgegenständlichen Zeitraum arbeitsunfähig im Sinne von Teil I § 1 Abs. 3 der allgemeinen Versicherungsbedingungen gewesen sei. Der Kläger sei noch zumindest teilweise und aufsichtsführend in der Lage gewesen, seiner beruflichen Tätigkeit nachzugehen. Den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit könne der Kläger nur durch ein Sachverständigengutachten erbringen. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen genügten hierfür nicht.

14 Wegen des weiteren Vorbringens der Parteien wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen, die bis zu dem Zeitpunkt, der dem Schluss der mündlichen Verhandlung entsprach, bei Gericht eingereicht worden sind.

Entscheidungsgründe

15 Die zulässige Klage ist zum größten Teil begründet. Auch hinsichtlich des Feststellungsantrages ist die Klage zulässig, denn die Beklagte berühmt sich eines Anspruchs auf Rückzahlung des an den Kläger bezahlten Krankentagegeldes für den Zeitraum ab 01.10.2000. Sie hat sogar diesbezüglich sich in der Klageerwiderung vorbehalten, wegen des Rückforderungsanspruchs Widerklage zu erheben. Damit ist ein Feststellungsinteresse des Klägers bezüglich der negativen Feststellungsklage dahin, dass ein solcher Anspruch nicht besteht, gegeben.

16 Der Kläger hat Anspruch auf Versicherungsleistungen aus der streitgegenständlichen Krankentagegeldversicherung für den Zeitraum ab 01.10.2000 bis 31.12.2001. Damit ist die Klage bezüglich des Feststellungsantrages in vollem Umfang begründet, bezüglich des Zahlungsantrages nur in Höhe eines Teilbetrages von 62.276,25 EUR.

17 Der Kläger hat seine Eigenschaft der Zugehörigkeit zu dem gem. den vereinbarten Tarifen versicherbaren Personenkreis durch die Veräußerung seines Anteils an der Gemeinschaftspraxis zum 01.07.2000 nicht verloren. Daher endete die Versicherung deswegen auch nicht gem. Teil 1 § 13 Abs. 1b der allgemeinen Versicherungsbedingungen. Nach dieser Klausel endet die Versicherungsfähigkeit dann, wenn der Versicherungsnehmer auch bei einer Gesundung von einer unter den bisherigen Tarifen fallenden Tätigkeit bis auf weiteres Abstand genommen hätte (vgl. Prölss/Martin, § 15 MBKT 94, Rdnr. 11; BGH VersR 1976, 431; BGH VersR 1997, 1133; BGH VersR 2002, 881). Aus der Tatsache, dass der Versicherungsnehmer nach Eintritt, aber vor Beendigung des Versicherungsfalls aus irgendwelchen wirtschaftlichen Erwägungen eine bestimmte gewerbliche Tätigkeit aufgibt, folgt noch nicht, dass er deswegen im Sinne der Versicherungsbedingungen aufgehört hat, selbstständig erwerbstätig zu sein. In einem solchen Fall muss, wenn nicht besondere Umstände auf das Gegenteil hindeuten, davon ausgegangen werden, dass der Versicherungsnehmer ohne die Erkrankung alsbald wieder auf andere Weise die selbstständige Tätigkeit ausgeübt hätte und dass er daran nur durch seine Krankheit gehindert worden ist. Das Gegenteil kann nur dann angenommen werden, wenn der Versicherer konkrete Tatsachen vorträgt und gegebenenfalls beweist, aus denen sich ergibt, dass der Versicherungsnehmer nicht mehr gewillt war, nach Wiederherstellung seiner Gesundheit eine selbstständige Erwerbstätigkeit auszuüben, oder dass ihm dies nicht möglich gewesen wäre (BGH VersR 1997, 1133). Derartige konkrete Tatsachen hat die Beklagte im vorliegenden Fall nicht vorgetragen. Denn sie stellt nur auf die Tatsache des Verkaufs des Anteils des Klägers an der Gemeinschaftspraxis ab. Konkret darzulegen wäre aber, dass der Praxisanteil auch bei Wiederherstellung der Gesundheit des Klägers verkauft worden wäre. An dieser Darstellung fehlt es trotz des entsprechenden Hinweises des Gerichts in der Sitzung vom 05.04.2004 (AS. 87). Dass der Kläger seit 01.04.2002 als angestellter Arzt tätig ist, lässt keinen hinreichenden Rückschluss darauf zu, dass er dies auch im Falle der Gesundung im Anschluss an die Aufgabe der niedergelassenen Tätigkeit am 01.07.2000 vorgehabt hätte, weil der dazwischen liegende Zeitraum zu lang ist. Etwas anderes ergibt sich auch nicht daraus, dass der Kläger am 18.03.2002 geschrieben habe, er sei für die bisherige Tätigkeit berufsunfähig. Hierbei handelt es sich nur um eine eher laienhafte Einschätzung. Dies bedeutet auch gerade nicht, dass er die bisherige selbstständige Tätigkeit aus anderen Gründen als der gesundheitlichen Beeinträchtigung aufgegeben hätte. Vielmehr spricht dies dafür, dass die Veräußerung der Praxis nur aus gesundheitlichen Gründen erfolgte. Demgegenüber hat der Kläger konkret vorgetragen, dass er aufgrund der damit verbundenen wirtschaftlichen Belastung eine weitere Vertretung seiner eigenen Arbeitskraft in der selbstständigen Praxis nicht mehr für wirtschaftlich sinnvoll halten konnte und sie deswegen verkaufen musste, weil mit einer baldigen Gesundung nicht zu rechnen war. Darüber hinaus ergaben sich Probleme mit seiner Zulassung als Kassenarzt daraus, dass er über längere Zeit erkrankt war und seine Tätigkeit nicht ausüben konnte. Der Verkauf seines Anteils an der Gemeinschaftspraxis beruhte daher nicht auf einem freien Willensentschluss dahingehend, die selbstständige Tätigkeit aufzugeben, sondern erfolgte unter dem Zwang der sich aus der Erkrankung ergebenden Verhältnisse. Hieraus kann daher nicht auf eine nicht krankheitsbedingte endgültige Aufgabe einer selbstständigen Tätigkeit geschlossen werden. Unter diesem Gesichtspunkt ist die Leistungspflicht der Beklagten daher nicht ausgeschlossen.

18 Der Kläger war in den Zeitraum vom 01.10.2000 bis 31.12.2001 auch im Sinne der Versicherungsbedingungen arbeitsunfähig. Nach den ärztlichen Stellungnahmen vom 14.06.2000 (Anl. K 11, Anlagenheft des Klägers, AS. 91 bis 95) und vom 30.01.2001 (Anl. K 12, Anlagenheft des Klägers, AS. 97 bis 101) und vom 12.06.2001 (Anl. K 13, Anlagenheft des Klägers, AS. 103 bis 105) und aus dem Gutachten des ... vom 24.07.2001 (Anl. K 4, Anlagenheft des Klägers, AS. 15 bis 23) ergibt sich jeweils, dass von den untersuchenden Ärzten eine Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde. Entsprechend dem Gutachten des ... wurde diese für weitere vier bis fünf Monate, also damit bis Ende des Jahres 2001 angenommen. Die Beklagte hat gegen die ärztlichen Gutachten, insbesondere des ... keine substantiierten Einwendungen erhoben. Es wird auch nicht dargelegt, dass der Kläger etwa zwischenzeitlich die Arbeitsfähigkeit für einen gewissen Zeitraum wiedererlangt hätte und sie dann wieder verloren hätte. Die Kette der vorliegenden ärztlichen Stellungnahme und Gutachten ergibt daher einen Beweis dafür, dass der Kläger in den gesamten Zeitraum arbeitsunfähig war. Zwar trägt der Kläger die Beweislast für das Vorliegen der Arbeitsunfähigkeit, das Ausmaß der Beweisbedürftigkeit und der erforderlichen Qualität der Beweise hängt jedoch auch von der Einlassung der Versicherung ab. Der Versicherer müsste substantiiert darlegen, dass die Gutachten falsch seien (vgl. Prölss/Martin, § 1 MBKT 94, Rdnr. 8 passim). Hieran fehlt es jedoch.

19 Arbeitsunfähigkeit für den Zeitraum vom 01.01.2002 bis 31.03.2002 hat der Kläger dagegen nicht bewiesen. Das Gericht hat in der Sitzung vom 05.04.2004 auf die Problematik der Beweislage für den Zeittraum Januar bis März 2002 hingewiesen. Der Kläger hat sich in dem daran anschließenden schriftlichen Verfahren jedoch lediglich auf den Auszug aus den medizinischen Daten vom 04.01.2002 bis 04.04.2002 (Anlagenheft des Klägers, AS. 79) bezogen. Dieser lässt jedoch Befundtatsachen nicht erkennen. Im Übrigen genügt auch die Vorlage bloßer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nicht zum Beweis der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der Krankentagegeldversicherung (BGH VersR 2000, 841).

20 Die Leistungspflicht der Beklagten ist auch nicht durch das Vorliegen von Berufsunfähigkeit gem. Teil II Nr. 7a der Versicherungsbedingungen und Teil I § 14 Abs. 1 b der Versicherungsbedingungen ausgeschlossen. Die Beweislast hierfür trägt der Versicherer (Prölss/Martin, § 15 MBKT 94, Rdnr. 27). Maßgeblicher Zeitpunkt für den Eintritt der Berufsunfähigkeit ist derjenige, in dem ein tatsächlich erhobener medizinischer Befund die Erwerbsunfähigkeit attestiert (Prölss/Martin, § 15 MBKT 94, Rdnr. 26). Die MBKT 94 sind wortgleich mit den hier zu Grunde liegenden allgemeinen Versicherungsbedingungen, so dass der Kommentar zu ihrer Auslegung herangezogen werden kann. Der Befund muss so gründlich erhoben worden sein, dass er Aussagen über eine Berufsunfähigkeit im Sinne von Buchst. b der Versicherungsbedingungen erlaubt (Prölss/Martin, § 15 MBKT 94, Rdnr. 26 m. w. N.). Die Beklagte beruft sich hierzu ausschließlich auf die so genannte Epikrise des ... vom 10.07.2000 (Anl. B 4, Anlagenheft der Beklagten, AS. 21 bis 23). Diese Epikrise erlaubt aber keinen hinreichenden Schluss auf eine Berufsunfähigkeit, denn sie setzt sich mit den Anforderungen an ein Berufsunfähigkeit nicht auseinander. Es ist auch wahrscheinlich, dass der Arzt, der diese Epikrise abgegeben hat, die Begriffe Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit nicht hinreichend unterschieden hat. Denn im letzten Absatz der Epikrise erklärt er, dass ab Juli 1999 durchgehende Arbeitsunfähigkeit aufgetreten sei. Sodann fährt er fort: "Aus nervenärztlicher Sicht bestätige ich weiterhin Berufsunfähigkeit." Daraus ist ersichtlich, dass der die Epikrise abgebende Arzt, dessen Person im Übrigen nicht feststeht, die Begriffe Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit offenbar nicht unterschieden hat, denn er gebraucht den Begriff Berufsunfähigkeit hier als Synonym für Arbeitsunfähigkeit. Darüber hinaus ist auch nicht im Einzelnen dargelegt, weshalb ein Wiedereintritt der Berufstätigkeit nicht zu erwarten sei. Diese Epikrise stellt daher keinen Befund dar, der so gründlich erhoben worden ist, dass er Aussagen über eine Berufsunfähigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen erlaubt. Denn es handelt sich im wesentlichen um eine Schilderung des bisherigen Krankheits- und Behandlungsverlaufs, nicht aber um eine gründliche Beurteilung der vorliegenden Erkrankung in ihren Auswirkungen auf die Fähigkeit, den Beruf des Klägers auszuüben. Es ist davon auszugehen, dass die Beklagte diese Epikrise ebenso eingeschätzt hat, weil sie nach ihrem Vorliegen nicht bereits im Jahre 2000 die Leistungen an den Kläger eingestellt hat, sondern erst nach Bekanntwerden der Veräußerung seines Anteils an der Gemeinschaftspraxis. Damit liegt für den hier streitgegenständlichen Zeitraum kein hinreichender ärztlicher Befund vor, aus dem sich die Berufsunfähigkeit des Klägers ergeben würden. Damit ist Berufsunfähigkeit auch nicht in dem hier streitgegenständlichen Zeitraum eingetreten, so dass auch die Leistungspflicht der Klägerin für den streitgegenständlichen Zeitraum nicht entfallen ist. Da es für den Zeitpunkt des Eintritts der Berufsunfähigkeit und damit den Wegfall der Leistungspflicht der Versicherung auf das Vorliegen eines hinreichenden ärztlichen Befundes ankommt, kann dies auch nicht jetzt durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens nachgeholt werden. Ein Sachverständigengutachten zur früheren Berufsunfähigkeit des Klägers war daher nicht einzuholen.

21 Der Kläger hat daher Anspruch auf die Versicherungsleistung in Höhe von 600,00 DM pro Kalendertag für den Zeitraum vom 12.06.2001 bis

31.12.2001. Dies ergibt einen Betrag in Höhe von 62.276,25 EUR. Die Beklagte hat nichts dagegen eingewandt, dass die Versicherungsleistung aus der Krankentagegeldversicherung jeweils nachschüssig für jeden Monat fällig wird, so dass der Kläger auch Anspruch auf die begehrten Zinsen jeweils ab dem 1. des folgenden Monats aus §§ 284 Abs. 2, 288 Abs. 1 BGB alte Fassung hat.

22 Die Beklagte hat keinen Anspruch auf Rückzahlung der an den Kläger geleisteten Zahlungen aufgrund der Krankentagegeldversicherung für den Zeitraum vom 01.10.2000 bis 12.06.2001, denn wie oben dargelegt lagen die Voraussetzungen für den Bezug von Krankentagegeld für diesen Zeitraum vor. Die Feststellungsklage ist daher begründet.

23 Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 11, 709 Satz 1 und Satz 2, 711, 108 ZPO.

fremde sache, begründung des urteils, persönliche anhörung, fund

5 S 61/12 vom 04.03.2013

begründung des urteils, treu und glauben, gesetzliche vermutung, wiederherstellung

5 S 52/12 vom 24.06.2013

abrechnung, angemessenheit der kosten, relativität der schuldverhältnisse, anteil

5 S 48/13 vom 31.03.2014

Anmerkungen zum Urteil