Urteil des LG Düsseldorf vom 14.11.2008
LG Düsseldorf: zahnärztliche behandlung, tarif, private krankenversicherung, eingliederung, allergie, behandlungsbedürftigkeit, versicherungsschutz, behandlungskosten, krankheitskosten, heilbehandlung
Landgericht Düsseldorf, 11 O 484/03
Datum:
14.11.2008
Gericht:
Landgericht Düsseldorf
Spruchkörper:
11. Zivilkammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
11 O 484/03
Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils
zu voll-streckenden Betrages vorläufig vollstreckbar
T a t b e s t a n d :
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Die Klägerin unterhielt ursprünglich bei der Beklagten eine Krankheitskosten-
Vollversicherung. Die Parteien vereinbarten u. a. den Tarif ZB 100. Danach werden
zahnärztliche Behandlungskosten zu 100 % und Kosten für Zahnersatz zu 80 %
erstattet. Dem Versicherungsvertrag lagen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen
der Beklagten zugrunde, die u. a. die MB/KK 1994 umfassten.
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Die Klägerin war von August 2001 bis Januar 2002 in zahnärztlicher Behandlung bei Dr.
N. Zunächst wurden im August 2001 sämtliche Zähne des Unterkiefers durch Kronen
und C ersetzt. Im Dezember 2001 erfolgten entsprechende Eingliederungsmaßnahmen
von Zahnersatz im Oberkiefer. Die Eingliederung erfolgte problemlos; die Klägerin hatte
keine Beschwerden. Dr. N betrachtete die Unter- und Oberkieferbehandlung als
abgeschlossen und stellte die angefallenen Behandlungskosten in Rechnung. Die
Beklagte erstattete sie im Rahmen des Tarifs ZB 100. Bei der Klägerin traten zwei
Wochen nach Abschluss der Oberkieferbehandlung Schmerzen sowie
Zahnfleischbeschwerden und –blutungen auf. Sie führte dies auf eine empfindliche
Reaktion gegenüber der Kieferbehandlung zurück und begab sich deswegen zunächst
nicht in zahnärztliche Behandlung.
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Im Mai 2002 bat die Klägerin die Beklagte aufgrund von Zahlungsschwierigkeiten um
ein Angebot zur Reduzierung des Versicherungsbeitrages. Die Parteien schlossen
daraufhin vom 01.04.2002 bis zum 31.05.2002 eine Anwartschaftsversicherung nach
dem Krankheitskosten-Volltarif ET; der Tarif ZB 100 endete zum 31.03.2002. Ab dem
01.06.2002 stellten sie den Krankenversicherungsvertrag dann endgültig auf den Tarif
ET 1 um, der vergleichsweise einen niedrigeren Beitrag und reduzierte Leistungen
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vorsieht. So ist in den ersten beiden Versicherungsjahren die Erstattung bei Zahnersatz
auf einen Betrag von 800,- Euro begrenzt. Die Selbstbeteiligung beläuft sich insgesamt
auf 306,78 Euro. Die Beklagte wies die Klägerin schriftlich auf die
Leistungsbegrenzungen im Vergleich zu den bisher bestehenden Tarifen hin; die
Klägerin bestätigte die Kenntnisnahme mit ihrer Unterschrift.
Die Klägerin begab sich im Juni 2002 wegen der seit Januar 2002 bestehenden
Schmerzen im Kiefer erneut zum Zahnarzt Dr. N. Dieser äußerte den Verdacht auf eine
allergische Reaktion. Die Behandlung endete am 19.07.2002 ohne endgültiges
Ergebnis. Nachdem die Klägerin umgezogen war, suchte sie Ende 2002 an ihrem
neuen Wohnort den Zahnarzt Dr. T2 auf. Dieser vermutete eine Allergie gegen die
eingebrachten Zahnlegierungen. Der daraufhin eingeschaltete Allergologe Dr. T
bestätigte die Vermutung.
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Die Klägerin übersandte der Beklagten einen Heil- und Kostenplan des Zahnarztes Dr.
T2 vom 08.04.2003, der eine Sanierung von Unter- und Oberkiefer zum Gegenstand
hatte. Auf Nachfrage der Beklagten beim Zahnarzt übersandte dieser einen
Behandlungsplan und ein Röntgenbild. Dr. T2 führte im Mai 2003 die Restauration des
Unterkiefers durch und stellte dafür am 19.05.2003 einen Betrag in Höhe von 8.216,96
Euro in Rechnung. Die Beklagte erstattete davon nach dem Tarif ET einen Betrag von
1.093,04 Euro.
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Die Klägerin verlangte die Erstattung sämtlicher Behandlungskosten. Die Beklagte
lehnte jedoch mit Schreiben vom 04.07.2003 die Erbringung weiterer
Versicherungsleistungen endgültig ab.
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In der Folgezeit ließ die Klägerin die Behandlung des Oberkiefers bei Dr. I durchführen.
Dieser stellte mit Schreiben vom 29.04.2004 einen Betrag in Höhe von 4.261,12 Euro in
Rechnung. Zu diesem Zeitpunkt war bereits die Betriebskrankenkasse BKK 24 für die
Klägerin zuständig.
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Die Klägerin trägt vor: Die Sachbearbeiterin der Beklagten Philipp habe nach
Übersendung der Unterlagen eine Übernahme der Kosten für die zahnärztliche
Behandlung bei Dr. T2 telefonisch zugesagt. Sie habe mitgeteilt, dass die Behandlung
in Ordnung gehe und die Rechnung überwiesen werde.
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Es liege ein einheitlicher, gedehnter Versicherungsfall vor. Die Sanierung von Unter-
und Oberkiefer bei Dr. T2 und Dr. I sei eine Folgebehandlung der früheren
Zahnbehandlung bei Dr. N gewesen. Es habe sich bei ihr eine Allergie gegen das beim
Einsatz der Kronen und C verwendete Zahnersatzmaterial herausgestellt. Der
ursprüngliche Zahnersatz sei nicht geeignet gewesen, die bestehende Erkrankung zu
heilen. Aus diesem Grunde sei die Behandlung damals noch nicht abgeschlossen
gewesen. Vielmehr sei aufgrund der allergischen Reaktion eine Nachbehandlung
erforderlich geworden, die zusammen mit der ursprünglichen Behandlung als ein
einziger Versicherungsfall anzusehen sei.
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Die Änderung des Versicherungsvertrages habe keine Auswirkungen auf die
Einstandspflicht der Beklagten, weil die im Jahr 2001 eingeleitete zahnärztliche
Behandlungsmaßnahme noch nicht beendet gewesen sei. Aus § 1 (2) S. 3 MB/KK 1994
ergebe sich im Umkehrschluss, dass wenn im Verlauf der Behandlung einer Krankheit
eine weitere Krankheit behandelt werde, die im ursprünglichen Zusammenhang mit der
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ersten stehe, diese beiden Krankheiten zu einem Versicherungsfall zusammengezogen
werden.
Die Klägerin beantragt,
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die Beklagte zu verurteilen, an sie 7.207,92 Euro nebst 5 % Zinsen über dem
Basiszinssatz seit dem 11.09.2003 sowie weitere 4.261,12 Euro zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie trägt vor: Sie sei wegen der Sanierung von Unter- und Oberkiefer im Mai 2003 und
April 2004 nicht zu weiteren Leistungen verpflichtet. Die Klägerin habe gemäß § 1 (1) a)
MB/KK 1994 nur Anspruch auf Gewährung von Versicherungsschutz nach dem Tarif,
der im Zeitpunkt der Behandlung versichert gewesen sei.
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Mit der Eingliederung des Zahnersatzes von August 2001 bis Januar 2002 sei die
zahnärztliche Behandlung und somit der Versicherungsfall beendet gewesen. Es habe
seinerzeit keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestanden. Ein schwebender
Versicherungsfall habe nicht vorgelegen, weil die Behandlung der Klägerin wegen der
angeblich durch die Eingliederung des Zahnersatzes aufgetretenen Allergie erst im April
2003, frühestens aber im Juni 2002 begonnen habe. Auf diesen Beginn der
Heilbehandlung und nicht auf das Eintreten einer etwaigen früheren
Behandlungsbedürftigkeit komme es für den Zeitpunkt des Versicherungsfalles an. Die
geltend gemachte allergische Reaktion seien neuerliche Beschwerden, die mit der
Unter- und Oberkieferbehandlung keine Leistungseinheit bildeten. Abgesehen davon
stehe nicht einmal fest, dass Ursache für die Sanierungsmaßnahmen in den Jahren
2003 und 2004 eine Allergie gegen die Legierung des in den Jahren 2001 und 2002
eingebrachten Zahnersatzes sei.
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Abgesehen davon habe der ursprüngliche Versicherungsschutz mit der Tarifänderung
geendet, weil die Klägerin den Ursprungstarif gekündigt habe. Das gelte gemäß § 7
MB/KK 1994 selbst dann, wenn es sich um einen schwebenden Versicherungsfall
gehandelt haben sollte. Das bestehende Vertragsverhältnis sei zum 31.03.2002
beendet worden und ab dem 01.06.2002 habe ein neues Vertragsverhältnis begonnen.
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Sie habe keine mündliche Zusage erteilt, dass sämtliche Behandlungskosten
übernommen werden. Vielmehr habe ihre Sachbearbeiterin telefonisch erklärt, dass die
medizinische Notwendigkeit der geplanten ärztlichen Heilbehandlung nachvollziehbar
sei und die Rechnung im tariflichen Rahmen erstattet werde.
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Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beweisbeschluss vom 04.02.2005 und
Beschluss vom 19.01.2007. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das
Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. Ruzicka vom 20.10.2006 und seine
ergänzende Stellungnahme vom 20.05.2007 Bezug genommen.
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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e:
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Die Klage ist zulässig, aber nicht begründet.
22
I.
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Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Versicherungsleistungen in
Höhe von insgesamt weiteren 11.469,04 Euro aus §§ 1 Abs. 1, 178 b Abs. 1 VVG i. V.
m. den §§ 1, 4 MB/KK 1994.
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1.
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Die Beklagte hat für die zahnärztliche Behandlung des Unterkiefers bei Dr. T2 gemäß
Rechnung vom 19.05.2003 die Leistungen erbracht, die nach dem zu diesem Zeitpunkt
gültigen Tarif ET 1 geschuldet waren. Die entsprechende Abrechnung der Beklagten
über einen Betrag in Höhe von 1.093,04 Euro ist zwischen den Parteien unstreitig.
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Im Zeitpunkt der zahnärztlichen Behandlung des Oberkiefers bei Dr. I gemäß Rechnung
vom 29.04.2004 war die Klägerin bei der Krankenkasse BKK 24 gesetzlich
krankenversichert.
27
2.
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Die Klägerin kann für diese Behandlungen von der Beklagten nicht Erstattung der
Kosten nach dem im Rahmen der Krankheitskosten-Vollversicherung bis zum
31.03.2002 geltenden Tarif TB 100 verlangen, wonach die Kosten für Zahnersatz zu 80
% ersetzt werden.
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a)
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Dabei kann dahinstehen, ob es sich bei der Eingliederung des Zahnersatzes in Unter–
und Oberkiefer um einen schwebenden Versicherungsfall handelte. Gemäß § 7 MB/KK
1994 endet der Versicherungsschutz auch für schwebende Versicherungsfälle mit der
Beendigung des Versicherungsverhältnisses.
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Der ursprünglich im Rahmen der Krankheitskosten-Vollversicherung zwischen den
Parteien vereinbarte Tarif für die zahnärztliche Behandlung ZB 100 ist zum 31.03.2002
beendet worden. Die Klägerin hat diesen Tarif im Mai 2002 gemäß §§ 178 h Abs. 1
VVG, 13 Nr. 1 MB/KK 1994 gekündigt. Anders war ihre Bitte um Beitragsreduzierung
nicht zu verstehen. Die teilweise Kündigung des Versicherungsvertrages war wirksam,
weil die Kündigung nach §§ 178 Abs. 1 S. 2 VVG, 13 Nr. 2 MB/KK 1994 auf einzelne
Tarife beschränkt werden kann. Es ist unschädlich, dass die Klägerin die gesetzliche
Kündigungsfrist nicht eingehalten hat, weil die Beklagte die Kündigung akzeptiert und
eine Umstellung des Versicherungsvertrages auf den nunmehr von der Klägerin
gewünschten Tarif ET vorgenommen hat. Die Parteien waren sich ferner einig darüber,
dass der Tarif ZB 100 zum 31.03.2002 endete.
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Mit der wirksamen Kündigung des Tarifs ZB 100 zum 31.03.2002 ist das
Versicherungsverhältnis zwischen den Parteien insoweit teilweise gemäß § 7 MB/KK
1994 beendet worden. Die Regelung gilt auch für eine derartige teilweise Beendigung
des Versicherungsvertrages. Ihr erkennbarer T3 und Zweck besteht darin, das
Verhältnis von vertraglicher Leistung und Gegenleistung im Gleichgewicht zu halten.
Dieses Gleichgewicht wäre bei einer zeitlich unbeschränkten Erstattungspflicht für alle
während der Vertragszeit begonnenen Versicherungsfälle gestört (vgl. C2, Private
Krankenversicherung, MB/KK- und MB/KT-Kommentar, 3. Aufl., § 7 MB/KK Rn. 4). Diese
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Überlegung gilt in gleicher Weise für die Kündigung einzelner Tarife. Insbesondere
decken die Prämien für andere Tarifarten oder ein neu vereinbarter Tarif mit einer
niedrigeren Prämie und reduzierten Leistungen versicherungswirtschaftlich nicht das
Einstandsrisiko des Versicherers im gekündigten Tarif mit einer höheren Prämie und
einem größeren Leistungsumfang. Das ist offenkundig und auch für einen
durchschnittlichen, verständigen Versicherungsnehmer ohne weiteres erkennbar.
Somit bestand – ungeachtet der Frage, ob ein schwebender Versicherungsfall vorliegt –
wegen der Regelung in § 7 MB/KK 1994 allein aufgrund der Beendigung des Tarifs ZB
100 zum 31.03.2002 bei Durchführung der zahnärztlichen Behandlungen im Mai 2003
und Februar/April 2004 kein Versicherungsschutz mehr nach diesem Tarif.
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b)
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Ferner ist in der Eingliederung des Zahnersatzes im August 2001 sowie Januar 2002
einerseits und in den Sanierungsmaßnahmen im Mai 2003 sowie Februar/April 2004
andererseits kein gedehnter Versicherungsfall zu sehen, sondern es handelt sich um
zwei verschiedene Versicherungsfälle. Dem steht nicht entgegen, dass nach Angaben
der Klägerin zwei Wochen nach Abschluss der Oberkieferbehandlung Beschwerden im
Kiefer auftraten, die später als allergische Reaktion auf das eingesetzte
Zahnersatzmaterial eingestuft wurden. Gemäß § 1 Abs. 2 S. 2 MB/KK 1994 endet der
Versicherungsfall, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht
mehr besteht. Maßgebend ist, ob die Behandlung als abgeschlossen und nicht bloß als
unterbrochen anzusehen ist, wobei es auf den objektiven Befund ankommt (vgl. C2/
Moser/Schoenfeldt/Kalis, aaO, § 1 MB/KK Rn. 104). Aus dem Schreiben des Zahnarztes
Dr. N vom 03.06.2003 geht hervor, dass die zahnärztliche Unterkieferbehandlung im
August 2001 und die Behandlung des Oberkiefers im Januar 2002 abgeschlossen war.
Die Kronen waren problemlos eingegliedert und es traten zu diesem Zeitpunkt keine
Beschwerden auf. Die Klägerin stellt die Richtigkeit dieser Ausführungen nicht in
Abrede. Eine weitere Behandlungsbedürftigkeit war damit jedoch bei Abschluss der
Behandlung bei Dr. N objektiv nicht mehr gegeben. Falls sich im weiteren Verlauf bei
der Klägerin eine allergische Reaktion gezeigt haben sollte, so war dies objektiv zum
damaligen Zeitpunkt nicht vorhersehbar. Dieser Umstand kann deshalb nicht dazu
führen, die Behandlung nachträglich als nur unterbrochen einzustufen. Vielmehr änderte
er nichts mehr daran, dass sie bereits abgeschlossen war. Eine etwaige allergische
Reaktion machte somit eine erneute Heilbehandlung erforderlich, die einen
eigenständigen Versicherungsfall darstellt. Diese Behandlung begann jedoch
frühestens mit der ersten zahnärztlichen Untersuchung der Beschwerden im Juni 2002,
also zu einem Zeitpunkt, als der Tarif ZB 100 schon beendet war.
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Aus einem Umkehrschluss des § 1 Abs. 2 S. 3 MB/KK 1994 folgt keine andere
rechtliche Beurteilung. Aus dieser Regelung ergibt sich, dass ein Versicherungsfall
anzunehmen ist, wenn im Verlauf der Behandlung einer Krankheit eine weitere
Krankheit behandelt wird, die mit der ersten in ursächlichem Zusammenhang steht. Das
gilt jedoch nur bei teilweisem zeitlichem Zusammentreffen der Behandlung mehrerer
Krankheiten (vgl. Prölss, Versicherungsvertragsgesetz, Kommentar, 27. Aufl., § 1 MB/KK
1994 Rn. 60). Im vorliegenden Fall ist die geltend gemachte allergische Reaktion indes
während der Eingliederung des Zahnersatzes bei Dr. N nicht behandelt worden,
sondern sie ist nach den eigenen Angaben der Klägerin überhaupt erst später
aufgetreten. Damit fehlt es aber an der für einen einheitlichen Versicherungsfall
notwendigen gleichzeitigen Behandlung.
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c)
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Zuletzt steht nicht fest, dass die zahnärztliche Behandlung im Mai 2003 ursächlich auf
einer Allergie gegen die Legierung des im August 2001 sowie Januar 2002
eingebrachten Zahnersatzes beruhte und es sich um eine zusammenhängende
Behandlungsmaßnahme handelte.
39
Der Sachverständige Prof. Dr. Dr. Ruzicka hat in seinem Gutachten vom 20.10.2006
sowie in der ergänzenden Stellungnahme vom 20.05.2007 ausgeführt, dass ein
Kausalzusammenhang nicht hinreichend belegt werden könne. Anhand der objektiven
Testbefunde ergebe sich zwar bei der Klägerin eine Kontaktsensibilisierung vom
Spättyp gegenüber Duftstoffen und Kaliumdichromat. Zwischen den nachgewiesenen
Sensibilisierungen und der eingesetzten, negativ getesteten Goldlegierung bestehe
jedoch kein Zusammenhang. Durch objektive Befunde sei somit nicht feststellbar, ob
eine allergische Erkrankung oder auch nur eine Sensibilisierung vorgelegen habe. Die
gesamte Datenlage weise vielmehr darauf hin, dass es sich bei der im Jahr 2003 vom
Allergologen Dr. T dokumentierten Testreaktion am ehesten um eine irritativ-toxische –
und nicht um eine allergische – Reaktion gehandelt haben dürfte.
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Die Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. Ruzicka sind überzeugend. Es
hat eine eingehende klinische Untersuchung der Klägerin mit einem ausführlichen
Allergietest – Epikutantestung, Pricktestungen, klinisch-chemische Laborbefunde und
In-vitro-IgE-Diagnostik – stattgefunden. Ferner hat er sich eingehend mit sämtlichen ihm
zur Verfügung gestellten Krankenunterlagen, insbesondere des Allergologen Dr. T
sowie der behandelnden Zahnärzte Dr. N, Dr. T2 und Dr. I auseinandergesetzt. Er hat
auf dieser Grundlage plausibel und einleuchtend erläutert, dass keine sicheren
Feststellungen mehr getroffen werden können, ob bei der Klägerin eine allergische
Reaktion auf die eingebrachte Legierung vorgelegen hat. Mit den Einwendungen der
Klägerin gegen sein Erstgutachten hat er sich in der ergänzenden Stellungnahme
ausführlich auseinandergesetzt und diese in überzeugender Weise ausgeräumt. Die
Klägerin ist dem nicht mehr entgegengetreten.
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3.
42
Zuletzt hat die Klägerin nicht den ihr obliegenden Beweis geführt, dass die Beklagte
eine Übernahme der Kosten aus der Behandlung bei Dr. T2 gemäß Rechnung vom
19.05.2003 telefonisch zugesagt habe. Die Beklagte hat dies bestritten und die
beweispflichtige Klägerin hat für ihre Behauptung keinen Beweis angetreten.
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Die Klägerin hat nach alledem keinen Erstattungsanspruch mehr gegen die Beklagte.
Die Klage ist abzuweisen.
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II.
45
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 ZPO.
46
III.
47
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 709 Satz 1 und 2
ZPO.
48
Streitwert: 11.469,04 Euro
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