Urteil des LG Dortmund, Az. 2 O 270/05
LG Dortmund: rücktritt, vermittler, leichte fahrlässigkeit, versicherungsvertrag, depression, austritt, anhörung, entkräftung, behandlungskosten, krankenversicherung
Landgericht Dortmund, 2 O 270/05
Datum:
15.12.2005
Gericht:
Landgericht Dortmund
Spruchkörper:
2. Zivilkammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
2 O 270/05
Normen:
VVG § 21
Leitsätze:
Trotz berechtigtem Rücktritt wegen Verletzung vorvertraglicher
Anzeigepflichten bleibt der Krankenversicherer im schwebenden
Versicherungsfall auch für diejenigen Behandlungen
leistungspflichtig,die nach Wirksamwerden der Rücktrittserklärung
erfolgen,soweit die Behandlungen in keinem Zusammenhang mit den
Vorerkrankungen stehen.
Tenor:
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 94,03 €
(i.W. vierundneunzig 3/100 Euro) nebst Zinsen in
Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszins-satz aus
27,15 € ab dem 24.02.2005 und
aus weiteren 66,88 € ab dem 20.07.2005 zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt nach einem Streitwert
von 8.636,31 € der Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Jede der Parteien kann die Vollstreckung durch die
jeweils andere Partei gegen Sicherheitsleistung in Höhe
von 110 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn
nicht die jeweils andere Partei zuvor Sicherheit in gleicher
Höhe leistet.
T a t b e s t a n d
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Der Kläger hat mit Wirkung ab 01.01.2004 eine Krankheitskostenversicherung bei der
Beklagten abgeschlossen. Der Antrag vom 09.12.2003 wurde durch den Zeugen O
vermittelt, der für den B – einen Versicherungsmakler – tätig war. Die Gesundheitsfragen
6.5 und 6.6 des Antragsformulars nach Krankheiten/Beschwerden und ambulanten
Behandlungen und Untersuchungen in den letzten 3 Jahren wurde mit "ja" beantwortet
und als Erläuterung eine Mikrofraktur der linken Hand sowie auf einem Beiblatt zum
Antrag eine Fraktur der Lendenwirbelsäule 1993 angegeben. Wegen der angegebenen
Fraktur ließ die Beklagte über den Vermittler eine Zusatzerklärung des Klägers
einholen, in der dieser Beschwerdefreiheit bestätigte. Die Beklagte nahm daraufhin den
Antrag an. Als der Kläger im Mai 2004 an einer Depression erkrankte, beantragte er
Leistungen aus der Krankenversicherung. Die Beklagte erfuhr am 31.08.2004, dass der
Kläger seit August 2001 wegen Entzündungen der Speiseröhre verbunden mit einem
Reizmagen und Zwerchfellbruch durch Austritt von Mageninhalt behandelt wurde.
Deswegen trat sie mit Schreiben vom 07.09.2004 vom Vertrag zurück, da sie den Antrag
vom 09.12.2003 bei Kenntnis dieser Beschwerden/Behandlungen unstreitig nicht
angenommen hätte.
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Mit der Klage will der Kläger den Fortbestand der Krankenversicherung festgestellt
wissen und verlangt zudem Erstattung entstandener Behandlungskosten, die die
Beklagte nur zum Teil übernommen hat.
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Er behauptet, dem Vermittler alle Erkrankungen offenbart zu haben. Dieser habe gefragt,
ob diese noch aktuell seien bzw. ob er deswegen noch in laufender Behandlung sei.
Nach wahrheitsgemäßer Verneinung habe der Vermittler die Aufnahme derjenigen
Behandlungen und Beschwerden, auf die der Rücktritt der Beklagten gestützt worden
ist, in das Auftragsformular nicht für erforderlich gehalten.
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Der Kläger beantragt,
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1. es wird festgestellt, dass der Rücktritt vom Krankenver-
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sicherungsvertrag Versicherungsnummer ##########
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###### durch die Beklagte vom 07.09.2004 unwirksam
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ist.
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2. Die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 1.221,17 €
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nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem
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Basiszinssatz seit dem 24.02.2005 sowie weitere 971,92 €
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nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem
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Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hält an dem erklärten Rücktritt fest und bestreitet, dass der Kläger die dem Rücktritt
zugrunde liegenden Behandlungen und Beschwerden dem Vermittler offenbart hat. Ihre
Leistungskürzungen, die zum Teil darauf beruhen, dass Behandlungen wegen der im
Mai 2004 aufgetretenen Depression erst nach Rücktrittserklärung vorgenommen
wurden, hält sie für berechtigt.
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Das Gericht hat Beweis erhoben über die Umstände der Antragsaufnahme durch
Anhörung des Klägers und Vernehmung des Zeugen O. Wegen des Ergebnisses der
Beweisaufnahme wird auf das Sitzungsprotokoll vom 25.08.2005, wegen der weiteren
Einzelheiten des Vorbringens der Parteien auf den vorgetragenen Inhalt der zwischen
ihnen gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie das Sitzungsprotokoll Bezug
genommen.
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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e
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Die Klage ist nur in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet, weil die
Beklagte zu Recht den Rücktritt vom Versicherungsvertrag wegen Verletzung
vorvertraglicher Anzeigepflichten durch den Kläger erklärt hat und dem Kläger ein
Erstattungsanspruch in Höhe von noch 94,03 € aus dem gekündigten
Versicherungsvertrag zusteht.
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1.
21
Dem auf Unwirksamkeit der ausgesprochenen Kündigungserklärung der Beklagten
abzielenden Klageantrag zu Ziffer 1. ist kein Erfolg beschieden, da die Beklagte den
Rücktritt vom Krankenversicherungsvertrag zu Recht erklärt hat. Denn der Kläger hat bei
Beantragung des Versicherungsschutzes objektiv eine vorvertragliche Anzeigepflicht
verletzt und sich nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht vom vermuteten
Verschuldensvorwurf entlasten können.
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Die Anzeigepflicht nach § 16 VVG ist objektiv verletzt, weil der Kläger in dem von ihm
unterschriebenen Antrag vom 09.12.2003 bei den Gesundheitsfragen zu Ziffer 6.5 und
6.6 die seit August 2001 bestehenden Beschwerden und ärztlichen Behandlungen
wegen Entzündungen der Speiseröhre verbunden mit einem Reizmagen und
Zwergfellbruch durch Austritt von Mageninhalt nicht angegeben hat. Da der als
Vermittler fungierende Zeuge O kein Agent der Beklagten war, sondern für den B –
einen Versicherungsmakler – tätig geworden ist, kommt die Auge-Ohr-Rechtsprechung
nicht zur Anwendung, so dass nicht die Beklagte beweisen muss, dass der Kläger
diejenigen Erklärungen, die er mündlich gegenüber dem Vermittler abgegeben haben
will, tatsächlich nicht abgegeben worden sind. Vielmehr muss der Kläger beweisen,
dass er die den Rücktritt begründenden Behandlungen und Beschwerden schuldlos
nicht angegeben hat.
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Die objektive Anzeigepflichtverletzung steht fest, da die seit August 2001 aufgetretenen
Entzündungen der Speiseröhre verbunden mit einem Reizmagen und Zwergfellbruch
durch Austritt von Mageninhalt der Beklagten bei Antragstellung nicht zur Kenntnis
gelangt sind, wobei eine eventuelle Kenntnis des Vermittlers O der Beklagten nicht
zugerechnet wird. Vom vermuteten Verschulden nach § 6 Abs. 1 S. 1 VVG hat sich der
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Kläger nicht entlasten können, wobei ihm bereits leichte Fahrlässigkeit zum Nachteil
gereicht. Die Beweisaufnahme hat bereits nicht zur Überzeugung des Gerichts ergeben,
dass der Kläger – wie von ihm behauptet und in der mündlichen Verhandlung bei seiner
Anhörung dargelegt – dem Vermittler die in der Vergangenheit vorgelegenen
Magenprobleme mit ärztlicher Behandlung und Magenspiegelung erwähnt hat. Denn
der Zeuge O hat bei seiner Vernehmung vor der Kammer die Mitteilung dieser
Beschwerden und Behandlungen verneint. Er hat dem Gericht nachvollziehbar und
glaubhaft geschildert, dass er dem Kläger die Gesundheitsfrage nicht nur vorgelesen,
sondern ihm auch ein Antragsexemplar übergeben hat, damit der Kläger selbst die
Gesundheitsfragen mitlesen konnte. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass im
Antragsformular ausgeheilte Frakturen aufgeführt sind, vermag die Erklärung des
Klägers, der Zeuge O habe von einer Aufnahme der Magenprobleme abgesehen, weil
der Kläger diesbezüglich zum Zeitpunkt der Antragsaufnahme beschwerdefrei gewesen
sei, nicht zu überzeugen. Das Gericht neigt dazu, der Aussage des Zeugen O deswegen
den Vorzug zu geben vor den Bekundungen des Klägers. Es braucht diese Frage aber
nicht zu entscheiden, weil letztlich bereits das non liquet der beweiserheblichen Frage
zu Lasten des Klägers geht, da bereits damit die Entkräftung des
Verschuldensvorwurfes nicht gelungen ist.
Im Ergebnis wäre auch nicht anders zu entscheiden, wenn insoweit den Angaben des
Klägers gefolgt werden könnte. Auch dann könnte das Gericht von einer Entkräftung des
Verschuldensvorwurfes nicht ausgehen, da sich dem Kläger angesichts der Tatsache,
dass folgenlos ausgeheilte Frakturen vom Vermittler aufgenommen worden sind, die
Vermutung aufdrängen musste, dass eine vom Vermittler abgegebene Erklärung,
wiederholt aufgetretene Magenbeschwerden durch Entzündungen der Speiseröhre mit
Magenspiegelung sei nur deswegen nicht aufzunehmen, weil zur Zeit der
Antragsaufnahme die Beschwerden nicht mehr bestünden, offenkundig unzutreffend
sein musste.
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Da die Beklagte unstreitig den Versicherungsantrag nicht angenommen hätte, wenn sie
von den verschwiegenen Gefahrumständen Kenntnis gehabt hätte, war der mit
Schreiben vom 07.09.2004 rechtzeitig erklärte Rücktritt vom Versicherungsvertrag
wirksam, so dass der Feststellungsantrag des Klägers keinen Erfolg haben kann.
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2.
27
Der Leistungsantrag hat nur in Höhe von 94,03 € Erfolg, weil dem Kläger insoweit aus
dem abgeschlossenen Versicherungsvertrag noch ein Erstattungsanspruch zusteht. Das
Gericht hat die Parteien bereits darauf hingewiesen, dass trotz des erklärten Rücktritts
wegen § 21 VVG auch diejenigen Behandlungen noch erstattungspflichtig bleiben, die
auf einem vor Rücktrittserklärung eingetretenen Versicherungsfall beruhen, auch wenn
die Behandlungen selbst nach Rücktrittserklärung stattgefunden haben. Entscheidend
ist allein, dass der Versicherungsfall in keinem Zusammenhang mit den
Gefahrumständen steht, die dem Rücktritt zugrunde liegen (BGH, VersR 1971, 810; OLG
Hamm, VersR 1980, 135). Die Entscheidung BGH NVersZ 2001, 400, auf die die
Beklagte ihre abweichende Auffassung möglicherweise stützt, besagt nichts anderes,
da diese Entscheidung keinen vor Rücktrittserklärung eingetretenen gedehnten
Versicherungsfall betrifft, sondern lediglich Versicherungsfälle, die nach
Rücktrittserklärung eingetreten sind. Das Gericht hat bereits ferner darauf hingewiesen,
dass nach den dem Versicherungsvertrag zugrundeliegenden allgemeinen
Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und
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Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 94) der Kläger gemäß § 4 (2) die Wahl unter
den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten hat. Dem entsprechend
werden Behandlungen durch Psychotherapeuten nicht erstattet, da diese keine Ärzte
sind und solchen auch nicht gleichstehen (OLG Hamm, NJW 2003, 3356). Dass die
Tarifbedingungen der Beklagten auch die Erstattungsfähigkeit von Behandlungskosten
durch Psychotherapeuten vorsehen, hat der Kläger nicht vorgetragen.
Demnach sind die vom Kläger in dem Prozess eingebrachten Rechnungen wie folgt
erstattungsfähig:
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Rechnung vom 09.11.2004:
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Diese Rechnung ist nicht erstattungsfähig, da die Behandlung nicht von
niedergelassenen und approbierten Ärzten, sondern von einem Dipl.-Psychologen
vorgenommen wurde.
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Rechnung vom 17.11.2004:
32
Diese Rechnung ist mit einem Betrag von 98,95 € erstattungsfähig. Nicht
erstattungsfähig sind die Kosten für die Ausstellung einer
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, da es sich nicht um Kosten einer Heilbehandlung
handelt. Soweit eine Beratung wegen der vor Rücktrittserklärung aufgetretenen
Depression nach Rücktrittserklärung erfolgt ist, besteht nach den obigen Ausführungen
hingegen Erstattungspflicht der Beklagten. Vom erstattungspflichtigen Betrag von 98,95
€ kann der Kläger entsprechend dem gewählten Tarif 50 % = 49,48 € verlangen. Die
Beklagte hat bereits 40,43 € erstattet, so dass noch ein weiterer Erstattungsbetrag von
9,05 € verbleibt.
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Rechnung vom 18.01.2005:
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Auch bezüglich dieser Rechnung fehlt es an einer Erstattungsfähigkeit, da die
Behandlungen nicht von niedergelassenen approbierten Ärzten, sondern von einem
Dipl.-Psychologen vorgenommen wurden.
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Rechnung vom 10.08.2004:
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Da nach den Erklärungen der Parteien im Termin vom 25.08.2005 Einigkeit besteht,
dass die Ziffer 806 nur mit einem Betrag von 18,10 € abgerechnet werden kann, beläuft
sich der erstattungsfähige Betrag dieser Rechnung auf 96,54 €. Erstattungspflichtig sind
davon 50 % = 48,27 €. Gezahlt hat die Beklagte bereits 30,17 €, so dass noch ein
Erstattungsanspruch in Höhe von 18,10 € besteht.
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Rechnung vom 29.10.2004:
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Nach den Erklärungen der Parteien im Termin vom 25.08.2005 besteht Einigkeit, dass
die Behandlung vom 16.06.2004 wegen einer Doppelberechnung nicht mehr
abgerechnet werden konnte und somit auch nicht erstattungspflichtig ist. Der
erstattungsfähige Teil der Rechnung beschränkt sich auf einen Betrag von 60,34 €, von
dem die Beklagte bereits 30,17 € und damit den tariflichen Erstattungsanteil gezahlt hat.
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Rechnung vom 25.04.2005:
40
Auch insoweit besteht keine Erstattungsfähigkeit der Beklagten, da die Behandlungen
nicht von niedergelassenen approbierten Ärzten, sondern von einem Dipl.-Psychologen
vorgenommen wurden.
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Rechnung vom 28.04.2005:
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Die Rechnung ist erstattungsfähig, da die Behandlungen auf den vor Rücktrittserklärung
eingetretenen gedehnten Versicherungsfall beruhen, auch wenn sie erst nach
Rücktrittserklärung stattgefunden haben. Vom Rechnungsbetrag in Höhe von 133,75 €
kann der Kläger den tariflichen Anteil in Höhe von 50 % verlangen, so dass die Beklagte
zur Zahlung weiterer 66,88 € verpflichtet ist.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 2 ZPO.
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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit und deren Abwendung folgt aus
§§ 708 Nr. 11, 709 und 711 ZPO.
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