Urteil des LG Darmstadt vom 25.06.2008

LG Darmstadt: amputation, diabetes mellitus, operation, verschlechterung des gesundheitszustandes, wahrscheinlichkeit, einwilligung, anhörung, verdacht, patient, stationäre behandlung

Gericht:

LG Darmstadt 5.

Zivilkammer

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

5 T 368/08

Dokumenttyp:

Beschluss

Quelle:

Normen:

§ 1901 Abs 2 S 1 BGB, § 1904

Abs 1 BGB

Betreuung: vormundschaftsgerichtliche Genehmigung der

Beinamputation eines betreuten Hochrisikopatienten

Leitsatz

1. Bei der Amputation eines Beines im Unterschenkel handelt es sich um eine vom

Vormundschaftsgericht zu genehmigende Maßnahme i. S. d. § 1904 Abs. 1 BGB.

2. Da durch das Genehmigungserfordernis des § 1904 BGB eine Überprüfung des

Betreuerhandelns gewährleistet werden soll, folgt als oberstes Gebot, dass sich die

Entscheidung am Wohl des Betroffenen orientieren muss, da ein Betreuer nach § 1901

Abs. 2 Satz 1 BGB in seinem Handeln stets dem Wohl des Betroffenen verpflichtet ist.

Daneben sind auch Wünsche des Betroffenen zu berücksichtigen, soweit sie dem Wohl

des Betroffenen nicht zuwiderlaufen. Das Gericht hat bei seiner Entscheidung die

Chancen und Risiken der ärztlichen Maßnahme unter Beachtung des Grundsatzes der

Verhältnismäßigkeit gegeneinander abzuwägen. Fehlt es an der Verhältnismäßigkeit

der Maßnahme in Bezug auf das zu erreichende Ziel, so ist die Genehmigung zu

versagen.

3. Zu den weiteren Voraussetzungen der Genehmigung einer ärztlichen Maßnahme

nach § 1904 BGB (hier: Amputation eines Unterschenkels)

Tenor

Auf die Beschwerde des Betroffenen wird der Beschluss des Amtsgerichts

Michelstadt vom 17.06.2008 abgeändert.

Der Antrag des Betreuers auf Genehmigung der Einwilligung in die Amputation des

linken Beines im Unterschenkel wird zurückgewiesen.

Die Entscheidung ergeht gerichtsgebührenfrei.

Gründe

I. 1. Auf Anregung seiner beiden Söhne leitete das Amtsgericht Groß-Gerau im

März 1993 ein Betreuungsverfahren für den langjährig alkoholabhängigen

Betroffenen ein.

Die mit Beschluss vom 03.05.1993 eingerichtete Betreuung wurde zunächst von

dem Sohn des Betroffenen geführt. Seit 24.09.1998 ist statt des Sohnes der

weitere Beteiligte als Berufsbetreuer des Betroffenen tätig. Die - zuletzt am

17.06.2008 verlängerte - Betreuung umfasst derzeit den Aufgabenkreis

Gesundheitssorge, Aufenthaltsbestimmung, Entscheidung über die Unterbringung

oder unterbringungsähnliche Maßnahmen, Vermögenssorge,

Wohnungsangelegenheiten sowie Vertretung gegenüber Heimen und Behörden.

Zur Vorgeschichte: Am 25.03.1993 musste der Betroffene erstmals einstweilen

untergebracht werden, nachdem er in völlig verwahrlostem Zustand in seiner

Wohnung aufgefunden worden war. Der Facharzt für Psychiatrie P. führte in seinem

Gutachten aus, dass der Betroffene zu Zeit, Ort und Person völlig desorientiert sei.

Es liege eine fortgeschrittene alkoholtoxisch bedingte Schädigung der peripheren

und zentralen Nerven vor, sodass der Betroffene außer Stande sei, zu stehen oder

zu gehen.

In dem Arztbrief des ZSP R. über den Aufenthalt Ende März 1993 heißt es unter

anderem: „Diagnosen: Akuter Verwirrtheitszustand mit Verdacht auf beginnende

Wernicke- Enzephalopathie (verworrenes Zustandsbild, Stand und Gangataxie,

Augenmotilitätsstörungen) Anamnestisch bekannte langjährige

Alkoholabhängigkeit (süchtiger Trinker) bei gleichzeitigem Verdacht auf

langjährigen Schmerzmittelabusus. Resultierende multiple Folge- und

Begleiterkrankungen bei absolut verwahrlostem und reduzierten

Allgemeinzustand: Akute Atemdepression unklarer Genese Verdacht auf Zustand

nach gastrointestinaler Blutung Elektrolytentgleisung (exsikiertes, Hypokalämie)

Verdacht auf mediale Schenkelhalsfraktur Verdacht auf arteriovenöse

Verschlusskrankheit (mehr Etagentyp) Verdacht auf Hepatopathie Bestehender

Dekubitus (sakral und gluteal mit Nekrosenbildung) Verdacht auf kortikale und

subkortikale Hirnatrophie, Kleinhirnregression und Polyneuropathie. Bei der

Aufnahme befand sich Herr … in einem völlig verwahrlosten und reduzierten

Zustand, war unfähig zu stehen und zu gehen, der Patient wies multiple

Hämatome und Dekubiti am Körper auf, er war nicht in der Lage über sich und

seine Vorgeschichte differenzierte Angaben zu machen. Psychischer Befund bei

der Aufnahme: Zeitlich, örtlich und situativ desorientiert, zur Person orientiert.

Kann jedoch keine gezielten Angaben über die Vorgeschichte machen, ein

differenziertes Explorationsgespräch ist nicht möglich. Der Patient ist bei

Aufnahme wach, bewusstseinsklar, nicht alkoholisiert, keine erkennbaren

Entzugssymptome. Im Laufe der Behandlung wirkt der Patient teilweise sediert,

teilweise verhangen, dann wieder klar (fluktuierende Bewusstseinslage).

Verwahrlostes Erscheinungsbild. Patient im Denken und Sprechen verlangsamt,

deutliche kognitive Funktionsstörungen in allen Bereichen, Wahngedanken und

Halluzinationen konnten bis zuletzt nicht sicher ausgeschlossen werden. Patient

wirkte teilweise abgelenkt und war auffällig suggestibel, optische und akustische

Halluzinationen fraglich. Der Patient wirkte insgesamt ratlos, hilflos, teilweise

misstrauisch, dann wieder freundlich zugewandt und mäßig kooperativ. Kein Anhalt

für depressives Syndrom.“

In dem Arztbrief des Stadtkrankenhauses R. über eine stationäre Behandlung vom

30.03.1993 bis 15.06.1993 wird ausgeführt: „Der Patient wurde am 30.03. mit dem

dringenden Verdacht auf eine offene Lungentuberkulose aus dem

Kreiskrankenhaus G. zu uns verlegt. Herr … selbst war nicht in der Lage

irgendwelche anamnestischen Angaben zu machen. Er war am 25.03. in einem

völlig verwahrlosten und reduzierten Zustand mit dem Verdacht auf eine Wernicke-

Encephalopathie bei chronischem Alkoholismus in das PKH R. eingewiesen worden,

von dem er aufgrund einer akuten Dyspnoe am 28.03. nach G. verlegt wurde.“

Am 15.06. 1993 wurde der Betroffene zur weiteren Behandlung des Korsakow-

Syndroms wieder in das Psychiatrische Krankenhaus R. verlegt. In seinem

Gutachten vom 19.10.1993 beschreibt der Facharzt P. den Betroffenen als völlig

hilflose und desorientierte Person. Bei ihm bestehe eine mehr als 30 Jahre

andauernde Alkoholerkrankung, die seit 10 Jahren fremdanamnestisch eine

exzessive Alkoholabhängigkeit erkennen lasse. Im Rahmen der

Alkoholabhängigkeit sei es zu multiplen Begleit- und Folgeerscheinungen

gekommen. Im Falle Entlassung aus dem ZSP werde er sich gefährdenden

Aspekten aussetzen, z.B. im Straßenverkehr, Brandgefahr in der eigenen

Wohnung, vernachlässigte Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme. Das Amtsgericht

ordnete daraufhin am 27.10.1993 die Unterbringung des Betroffenen für 2 Jahre

an.

Am 03.11.1994 wurde der Betroffene in das Haus in B.-E. verlegt, wo er sich heute

noch befindet.

In seinem Gutachten vom 01.09.1998 diagnostizierte der Arzt für Neurologie und

Psychiatrie Dr. med. B. bei dem Betroffenen ein Korsakow-Syndrom mit

ausgeprägter Merkschwäche bis hin zur Desorientiertheit nach Wernicke-

Encephalopathie durch Alkoholkrankheit. Der Betroffene sei gehbehindert und

heimpflegebedürftig. Über den Sinn und die Notwendigkeit einer Betreuung könne

man sich mit ihm nicht unterhalten. Anlässlich seiner Anhörung durch den

Amtsrichter zeigte sich der Betroffene zeitlich und örtlich desorientiert und

glaubte, er sei der Betreuer seines Sohnes und nicht umgekehrt.

2. Vom 31.03.2008 bis 17.04.2008 musste der Betroffene im Kreiskrankenhaus E.

stationär behandelt werden. In dem Arztbrief des Krankenhauses und einem

ausführlichen Bericht vom 05.05.2008 heißt es:

„Diagnosen: Urosepsis (Anm.d.GA: Infektion in den Harnorganen), Akutes

Nierenversagen, Hypokaliämie Chronisch-obstruktive Lungenkrankheit, Arterielle

Hypertonie , Sekundäre Thrombozytopenie Korsakow-Syndrom,Hirnorganisches

Psychosyndrom, Nicht infektiöse Gastroenteritis und Kolitis Periphere arterielle

Verschlusskrankheit, Stadium IV mit Gangrän, durch Arteriosklerose Verschluss

der arteria femoralis (= Beinarterie)Nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus (ohne

Komplikationen), Inkontinenz, Bettlägerigkeit.

Aufnahmeanlass war, dass der Betroffene im Pflegeheim auf der Toilette kollabiert

war. Der Rettungsdienst maß deutlich zu niedrige Blutdruckwerte. Bei der

Klinikaufnahme war der Patient somnolent. Laborchemisch zeigten sich deutliche

Hinweise auf ein Nierenversagen mit Kreatin-Werten um 3 und Harnstoff-Werten

um 100 mg/dl. Da der Patient hier über eine progrediente Atemnot klagte und

laborchemisch am Folgetag auch noch eine Rhabdomyolyse (= Zerstörung von

Muskelgewebe) auffiel wurde er auf die Intensivstation verlegt. Dort besserte sich

sein Zustand. Während der weiteren Behandlung kam es zu einer Clostridium-

Infektion des Darmes. Die von dem Patienten geklagten Schmerzen in beiden

Beinen nahmen zu. Es wurde eine arterielle Verschlusskrankheit festgestellt.

Wegen des Verdachts einer eitrigen Bronchitis wurde er zusätzlich antibiotisch

behandelt und im gebesserten Zustand in das Pflegeheim zurückverlegt.

Am 06.06.2008 wurde der Betroffene erneut in das Kreiskrankenhaus eingeliefert,

nachdem es zu einem Kollapszustand im Pflegeheim mit einer fraglichen

Bewusstlosigkeit gekommen war. Ursache hierfür war ein leichter Herzinfarkt. Am

13.06.2008 teilte der Betreuer dem Amtsgericht mit, dass der Betroffene

außerdem wegen einer ausgeprägten Nekrose am Fuß behandelt werde. Der

Betroffene sei zwar offensichtlich schmerzfrei. Trotz einer Behandlung seien nach

Auskunft der behandelnden Ärztin aber immer wieder Entzündungszeichen

festgestellt worden, was letztlich zum Tode führen könne. Eine Amputation bis zum

Oberschenkel sei daher medizinisch angezeigt.

Der Betroffene lehne zwar eine Amputation ab, könne aber die Tragweite seiner

Entscheidung krankheitsbedingt nicht erkennen. Der Betreuer erklärte, er willige in

den ärztlichen Eingriff ein, da ein weiteres Zuwarten den Eintritt einer

lebensbedrohliche Situation befürchten lasse und beantragte nach § 1904 BGB die

Genehmigung des Vormundschaftsgerichts.

Das Amtsgericht holte ein Sachverständigengutachten des Psychiaters Dr. B. ein,

der zu dem Ergebnis kommt, dass der Betroffene zweifelsfrei nicht geschäfts- oder

entscheidungsfähig sei. Der Betroffene gehe davon aus, das Schwarze an seinem

Bein heile ab und das Bein sei nicht krank. In einem weiteren Gutachten vom

16.06.2008 kommt der Chirurg W. zu dem Ergebnis, dass eine Amputation im

Oberschenkel aus chirurgischer Sicht angezeigt sei. Bei dem Betroffenen liege

eine arterielle Verschlusskrankheit Stadium 4 mit Gewebeuntergang des linken

Beines, ein Verschluss der linken Oberschenkelarterie, arterielle Hypertonie,

Diabetes mellitus, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, hirnorganisches

Psychosyndrom sowie Korsakow-Syndrom vor. Auf der linken Seite sei – was durch

die Kammer auch im Rahmen der persönlichen Anhörung des Betroffenen

festgestellt werden konnte - der seitliche Fuß ab der Mitte des Mittelfußes sowie

der innere Fuß ab Innenknöchel und in der Ferse mumifiziert und somit

abgestorben. Pulse seien in der linken Leiste und fußwärts davon nicht tastbar.

Außerdem sei bei der Laboruntersuchung eine Erhöhung des Entzündungswertes

CRP festgestellt worden. Aufgrund der mangelhaften Durchblutung des linken

Beines drohe eine Einschwemmung von Gewebeabbauprodukten und bei einem

Infekt eine Einschwemmung von Bakterien. Dies könne zu einer Einschränkung der

Nierenfunktion sowie evt. einer Funktionseinschränkung weiterer Organe mit

lebensbedrohlichem Verlauf führen. Der Fuß und auch der körperferne

Unterschenkel seien durch andere Maßnahmen, z.B. eine operative

Durchblutungsverbesserung, nicht mehr zu erhalten, zumal ein solcher Eingriff

eine ganz erhebliche Belastung des Patienten bedeuten würde und ebenfalls mit

Einschwemmung von Gewebeabbauprodukten sowie lebensbedrohlichen

postoperativen Verlauf einhergehen könnten. Es bestehe allerdings, auch aufgrund

der diversen Vorerkrankungen, ein hohes Risiko, an der geplanten

Oberschenkelamputation zu versterben.

Im Rahmen der Anhörung durch das Amtsgericht 17.06.2008 erklärte der

Betroffene, dass er eine Amputation nicht wolle. Dies gelte auch, wenn er

anderenfalls sterben würde. Der anwesende Internist Dr. D. erklärte in diesem

Termin, dass aufgrund der bis zum Stumpf reichenden mangelhaften

Durchblutung eine Amputation in der Mitte des Oberschenkels notwendig werde.

Auch das rechte Bein zeige schon dunkle Stellen, sodass auch dort ein ähnlicher

Verlauf wie auf der linken Seite eintreten werde. Es stimme, dass die Operation mit

einem hohen Risiko verbunden sei, insbesondere auch aufgrund der

Herzerkrankung des Betroffenen. Massive Vergiftungserscheinungen durch das

Absterben des Gewebes seien allerdings bisher noch nicht festgestellt worden. Es

könne aber davon ausgegangen werden, dass an der Nahtstelle zwischen

gesundem und krankem Gewebe Bakterien vorhanden seien. Im Falle einer

Operation sei wahrscheinlich mit einer längeren Lebenserwartung des Betroffenen

zu rechnen, wobei dies allerdings nicht genau quantifiziert werden könne.

Mit Beschluss vom 17.06.2008 genehmigte das Amtsgericht Michelstadt die

Einwilligung des Betreuers in die Amputation „des linken Beines im Unterschenkel“

gemäß § 1904 Abs.1 BGB vormundschaftsgerichtlich.

3. Gegen den Beschluss hat der Verfahrenspfleger am 17.06.2008 Beschwerde

eingelegt. Das Todesrisiko bei der Operation liege bei 50%, was auch unter

Berücksichtigung der Chancen eines solchen Eingriffs deutlich zu hoch erscheine.

Hinzu komme, dass auch der rechte Fuß sich zu schwärzen beginne, sodass der

Eingriff, sofern der Betroffene ihn denn überlebe, mit Sicherheit nicht der letzte

dieser Art wäre. Es sei sicherlich fraglich, ob der Betroffene selbst die Tragweite

des Eingriffs zu erkennen vermöge. Er habe jedoch sowohl gegenüber den Ärzten,

als auch gegenüber dem Amtsrichter immer wieder, wenn auch nur in kurzen

Sätzen („Das bleibt dran“), klar und unmissverständlich zum Ausdruck gebracht,

dass er eine solche Maßnahme ablehne, was nicht völlig unberücksichtigt bleiben

könne.

Die Kammer hat mit Beschluss vom 19.06.2008 zunächst den Betreuer im Wege

der einstweiligen Anordnung angewiesen, von dem Beschluss des Amtsgerichts bis

zur Entscheidung der Kammer keinen Gebrauch zu machen.

Ferner hat die Kammer ein Gutachten des Facharztes für Psychiatrie und

Psychotherapie Dr. med. M. eingeholt und den Betroffenen im Beisein der übrigen

Verfahrensbeteiligten am 24.06.2008 im Pflegeheim angehört.

Der Sachverständige Dr. M. hat in seinem Gutachten vom 23.06.2008 ausgeführt:

„Bei meiner Untersuchung des Probanden am 20.06.2008 fand ich die

vorgenannten ärztlichen Schilderungen bestätigt. Herr … ist ein in vielerlei Hinsicht

vorgeschädigter und kranker Mann, der sehr eindeutig und mit einer

überzeugenden emotionalen Beteiligung sich gegen eine Operation aussprach.

Dass er in der Lage ist, die Details dieses Risikos, das tatsächliche Ausmaß der

Gegebenheiten klar einzuschätzen, ist aber nicht anzunehmen. Er ist nicht in der

Lage, die Gesamtsituation, in der er sich befindet, hinreichend vollständig zu

erfassen. Er ist selbst zur Person unvollständig orientiert. Die zeitliche Orientierung

ist schwerwiegend beeinträchtigt. Die situative Orientierung ist deutlich

beeinträchtigt. Das Gedächtnis ist schwer gestört. Dieser Zustand besteht

mindestens seit 1993. … So, wie ich Herrn … erlebt habe, ist seine „intuitive“

Einschätzung inhaltlich durchaus nicht „unvernünftig“. Sie ist es nur deshalb, weil

er nicht mehr in ausreichendem Maße seine Vernunft steuern und einsetzen kann.

Eine freie Willensbildung, ein bewusstes Abwägen und Erfassen einer hinreichenden

Anzahl der hier relevanten Fakten, ist ihm nicht mehr möglich. Das Korsakow-

Syndrom hat diese Fähigkeit auf Dauer zerstört.

Auch wenn die Grenze zur nicht mehr gegebenen Geschäftsfähigkeit eindeutig

überschritten ist, muss mit Blick auf die konkrete Bedeutung des bei ihm

auffallend klar vorhanden „natürlichen Willens“ aus psychopathologischer Sicht

darauf hingewiesen werden, dass die Fähigkeit, einen freien Willen zu bilden, bei

Herrn … nicht, wie beispielsweise bei einem Psychosepatienten von völlig

realitätsfremden Aspekten (z.B. einem Wahn) beeinträchtigt ist. Seine Störung

beruht darin, dass komplexe geistig/seelische Funktionen infolge von

Zelluntergängen im Gehirn zu unvollständig sind und er diese Defizite nicht

willentlich durch Mehrleistung ausgleichen kann. Anders als beispielsweise bei

einem Wahnkranken kommen hier, bei dem Versuch einen freien Willen zu bilden

(der dazu erforderlichen Abwägung) nicht neue irreale (z.B. wahnhafte)

Gesichtspunkte hinzu, die das Gefüge der auch diesen Kranken möglichen

„Abwägung“ krankhaft überbauen und damit ins Irreale verformen. Bei Herrn …

fehlen einfach kognitive Funktionen. Dadurch ist das Erfassen der Gesamtsituation

unvollständig. Dennoch ist er in der Lage eine Operation als risikoreich zu

erkennen und basierend darauf seinen „natürlichen Willen“ in bemerkenswerter

Eindeutigkeit zu bilden. In Kenntnis seines Störungsbildes ist anzunehmen, dass er

dabei auf Reste seiner Lebenserfahrung zurückgreift.“

Im Rahmen der Anhörung des Betroffenen durch die Kammer am 24.06.2008 im

Pflegeheim hat der als sachverständiger Zeuge hinzugezogene Internist Dr. D.,

dass eine trockene Wundbehandlung der Gangrän möglich sei, allerdings ein sehr

hohes Infektionsrisiko bestehe. Eine lokale Infektion werde zu 99% kommen; ob es

allerdings zu einer schweren, nicht nur lokal begrenzten und ggf. tödlichen

Infektion komme, könne nicht vorhergesagt werden. Infektionen seien

grundsätzlich mit Antibiotika behandelbar, wobei es natürlich auch dann möglich

sei, dass diese nicht ansetzen oder es zu Re-Infektionen kommt. Das Risiko, bei

einer Amputation das infizierte Gewebe nicht vollständig zu entfernen, sei umso

großer, je mehr das Absterben des Gewebes sich fortsetze, da bei einer

Ausbreitung auf den Oberschenkel dann auch größere Gefäße befallen wären.

Grundsätzlich könne die geplante Operation jedoch auch zu einem späteren

Zeitpunkt durchgeführt werden, da unabhängig davon, wie groß der abgestorbene

Teil des Fußes/Beines sei, in jedem Fall der gesamte Unterschenkel und ein Teil

des Oberschenkels amputiert werden müsse. Die Risiken einer Operation seien

erheblich. Es sei eine Vollnarkose verbunden mit künstlicher Beatmung nötig. Ob

der Betroffene angesichts seiner geschädigten Lunge (Nikotinmissbrauch,

mehrere Lungenentzündungen) danach wieder selbständig atme oder künstlich

beatmet werden müsse, sei nicht vorhersehbar. Angesichts mehrerer Herzinfarkte

und Arteriosklerose bestehe außerdem ein mittleres bis hohes Risiko, dass er an

einem erneuten Herzinfarkt sterbe. Auch ein Nierenversagen oder ein

Hirnversagen angesichts des schlecht durchbluteten Gehirns seien nicht

unwahrscheinlich. Der Betroffene sei insgesamt ohne Zweifel ein

Hochrisikopatient. Die Wahrscheinlichkeit, dass er die Operation nicht überlebt,

liege bei 30%-60%, wobei 30% eher noch zu niedrig angesetzt sei. Selbst bei

einem ansonsten relativ gesunden Patienten bestehe bei einer derartigen

Amputation ein Todesrisiko von 10-25%. Wenn der Betroffene nicht versterbe, so

werde es mit einiger Wahrscheinlichkeit zumindest zu Komplikationen kommen,

beispielsweise dass der Betroffene nicht mehr schlucken könne oder künstlich

beatmet werden müsse. Eine komplikationslose Operation sei zwar möglich, die

Wahrscheinlichkeit sei aber gering. In jedem Fall werde die Rekonvaleszenz

mindestens 2 Monate dauern. Es seien Schmerzen, z.B. in Form von

Phantomschmerz zu erwarten. Zunächst werde der Betroffene im Falle einer

Amputation jedenfalls mehr Schmerzen als jetzt haben. Die Gabe von

Schmerzmitteln sei zumindest in hohen Dosen sei in diesem Fall äußerst

problematisch, da der Betroffene davon müde werde und es zu weitern

Komplikationen kommen könne, z.B. den Verlust des Schluckreizes. Nur wenn die

Amputation optimal verlaufe, habe er eine Chance auf ein besseres Leben. Die

Chancen hierfür sieht Dr. D. allerdings als äußerst gering an. Wenn es zu

Komplikationen komme, so sei die Lebensqualität des Betroffenen als deutlich

gemindert im Vergleich zum jetzigen Zustand einzuschätzen. Eine konkrete

Lebenserwartung im Falle des Unterlassens einer Amputation könne nicht

abgegeben werden. Angesichts der Vorschäden, auch an anderen Organen, werde

der Betroffene sicher keine 20 Jahre mehr leben. Dass er nur noch 2-3 Jahre leben

wird, könne man in dieser Bestimmtheit aber nicht sagen.

Der Betroffene hat die Frage, ob das Bein ab solle, auch im Rahmen der Anhörung

mit einem entschlossen „Nein“ beantwortet. Dies gelte auch, wenn er anderenfalls

sterben würde.

II. Die Beschwerde gegen den Beschluss des Amtsgerichts, mit dem die

Einwilligung des Betreuers in die Amputation genehmigt wurde, ist zulässig. Gegen

die Erteilung einer Genehmigung nach § 1904 Abs.1 BGB ist das Rechtsmittel der

unbefristeten (einfachen) Beschwerde statthaft (Bieg/Jaschinski in jurisPK-BGB, 3.

Auflage, § 1904 Rn.88). Das Beschwerderecht des Betroffenen folgt aus § 20 FGG.

Das Rechtsmittel ist auch begründet, da eine Genehmigung der Einwilligung des

Betreuers in die Amputation bei Abwägung aller für und gegen diese Maßnahme

sprechenden Umstände derzeit nicht in Betracht kommt.

1. Bei der Amputation des linken Beines handelt es sich um eine

genehmigungsbedürftige Maßnahme im Sinne des § 1904 Abs.1 BGB.

a) Gemäß dieser Norm bedarf die Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung

des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff der

Genehmigung des Vormundschaftsgerichts, wenn die begründete Gefahr besteht,

dass der Betroffene auf Grund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und

länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet.

Wenn der Betreute selbst einwilligungsfähig ist – hierfür kommt es nicht auf seine

Geschäftsfähigkeit an, sondern auf seine natürliche Einsichtsfähigkeit in Bezug auf

die konkrete zur Entscheidung stehende medizinische Maßnahme – so hat sein

Wille Vorrang, d.h. die Entscheidung liegt allein bei dem Betreuten (Palandt-

Diedrichsen, 67. Auflage, § 1904 Rn.2 m.w.N.). Bei fehlender natürlicher

Einsichtsfähigkeit des Betroffenen ist der Betreuer für die Erteilung der Einwilligung

berufen.

b) Nach diesen Grundsätzen handelt es hier um eine der Einwilligung des

Betreuers unterliegende und vom Vormundschaftsgericht zu genehmigende

Maßnahme i.S.d. § 1904 Abs.1 BGB.

aa) Das Risiko, im Rahmen der geplanten Amputation des linken Beines zu

sterben, liegt nach den sachverständigen Angaben des Internisten Dr. D., an

deren Richtigkeit die Kammer keine Zweifel hat, bei 30-60%. Selbst wenn der

Betroffene den Eingriff überleben sollte, besteht die begründete Gefahr, dass er

aufgrund von Komplikationen erhebliche gesundheitliche Schäden erleidet, z.B.

künstlich beatmet werden muss, seinen Schluckreiz verliert oder dauerhaft unter

erheblichen Schmerzen leidet.

bb) Die Einwilligung zur Amputation obliegt hier dem Betreuer, da der Betroffene

selbst keine natürliche Einsichtsfähigkeit hinsichtlich der angestrebten Maßnahme

besitzt. Er ist nicht mehr in der Lage, unter Abwägung aller hierfür relevanten

Umstände eine Entscheidung zu treffen. Die Kammer schließt sich insoweit den im

Sachverhalt wiedergegebenen, überzeugenden Ausführungen des

Sachverständigen Dr. M. in seinem Gutachten vom 23.06.2008 an, wonach der

Betroffene zweifelsfrei nicht in der Lage ist, die Chancen und Risiken einer

Operation sowie die für oder gegen einen Eingriff sprechenden Gesichtspunkte

unter Berücksichtigung der Gesamtsituation, in der er sich befindet, hinreichend

vollständig zu erfassen. Er ist zeitlich, örtlich und situativ nur unzureichend

orientiert, wobei dieser Zustand bereits mindestens seit 1993 andauert. Eine freie

Willensbildung, ein bewusstes Abwägen und Erfassen einer hinreichenden Anzahl

der hier relevanten Fakten, ist ihm nicht mehr möglich. Das Korsakow-Syndrom

hat diese Fähigkeit auf Dauer zerstört. Komplexe geistig/seelische Funktionen sind

infolge von Zelluntergängen im Gehirn zu unvollständig, um eine Abwägung für

oder gegen den Eingriff zu treffen. Diese Ausführungen des Sachverständigen Dr.

M. decken sich insoweit mit den zitierten Ausführungen diverser früherer

Gutachter, der übrigen Verfahrensbeteiligten sowie mit dem durch die drei

Mitglieder der Kammer im Rahmen der Anhörung des Betroffenen gewonnenen

Eindrucks.

2. Die Voraussetzungen der nach § 1904 Abs.1 BGB erforderlichen Genehmigung

sind hier nicht gegeben.

a) Die Norm des § 1904 BGB enthält selbst keine Regelung, nach welchen Kriterien

eine vom Betreuer beantragte Maßnahme zu genehmigen ist. Da jedoch durch

das Genehmigungserfordernis eine Überprüfung des Betreuerhandelns

gewährleistet werden soll, folgt als oberstes Gebot, dass sich die Entscheidung am

Wohl des Betroffenen orientieren muss (OLG Hamm, FGPrax 1997, 64-65). Dies

ergibt sich schon aus § 1901 Abs. 2 Satz 1 BGB, wonach der Betreuer in seinem

Handeln für den Betreuten dessen Wohl verpflichtet ist. Die Einschätzung des

Betreuers, der seine Einwilligung als dem Wohl des Betreuten dienend beurteilt,

unterliegt im Genehmigungsverfahren der vollen gerichtlichen Kontrolle

(Bieg/Jaschinski in jurisPK-BGB, 3. Auflage, § 1904 Rn.70-71). Daneben sind auch

Wünsche des Betroffenen zu berücksichtigen, soweit sie dem Wohl des Betreuten

nicht zuwiderlaufen (§ 1901 Abs. 3 Satz 1 BGB). Die Entscheidung des Gerichts

muss sich deshalb auch daran orientieren, inwieweit der Betroffene sich selbst

hinsichtlich der Behandlung äußert oder früher einmal geäußert hat. Das Gericht

hat die Chancen und Risiken der ärztlichen Maßnahme unter Beachtung des

Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit gegeneinander abzuwägen. Fehlt es an der

Verhältnismäßigkeit der Maßnahme in Bezug auf das zu erreichende Ziel, so ist

die Genehmigung zu versagen.

Z.B. bei einer medikamentöser Behandlung ist die Genehmigung zu versagen,

wenn die Nebenwirkungen so schwerwiegend sind, dass sie auch durch den

Behandlungserfolg nicht mehr aufgewogen werden. Das Ziel einer „bloßen“

Schmerzlinderung kann dabei allerdings die Durchführung der Maßnahme u.U.

gebieten (Bieg/Jaschinski, a.a.O., Rn. 73).

b) Bei einer Abwägung der hier für und gegen eine Amputation sprechenden

Gesichtspunkte war die Genehmigung nach dem Grundsatz der

Verhältnismäßigkeit - unter Berücksichtigung der vom Betroffenen artikulierten

Ablehnung der Maßnahme - zu versagen. aa) Ausweislich der nachvollziehbaren

und überzeugenden Ausführungen des Internisten Dr. D. ist aus ärztlicher Sicht

auch eine trockene Wundbehandlung der Gangrän anstelle einer Amputation

möglich; diese – vom psychiatrischen Sachverständigen Dr. M. bestätigte und

engagiert favorisierte – Alternative lässt die Feststellung der Verhältnismäßigkeit

der im Raum stehenden Amputation des linken Beines ( einschließlich des

Oberschenkels ) derzeit nicht zu.

Zwar verliert der Betroffene in der Zukunft in dem fortschreitenden Prozess der

Gangrän ebenfalls seinen Fuß, sowie dann den Unter- und Oberschenkel, in dem

diese Körperteile absterben („mumifiziert“) und sich zerbröselnd ablösen lassen.

Auch drohen dem Betroffenen in diesem Fall mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit

Infektionen durch die Einschwemmung von Bakterien im Grenzbereich zwischen

gesundem und abgestorbenem Gewebe des linken Beines. Grundsätzlich können

derartige Infektionen jedoch durch die Gabe von Antibiotika erfolgreich behandelt

werden. Der Pflegeleiter des Pflegeheims hat im Rahmen der Anhörung auch

mitgeteilt, dass die durch das absterbende Gewebe erschwerte Behandlung,

sachgerechte Pflege sowie Fortbewegung/Motivation des Betroffenen aus

derzeitiger Sicht noch gewährleistet werden könne; im Rahmen der ärztlichen

Betreuung des Betroffenen könnten jederzeit weitere ärztlich notwendige (Pflege-)

Maßnahmen ergriffen bzw. die Notwendigkeit der Verlegung in ein anderes, ggf.

besser geeignetes Heim erkannt werden.

Ob es tatsächlich zu einer schweren, nicht nur lokal begrenzten und

gegebenenfalls tödlichen Infektion kommt, kann nicht zudem derzeit nicht mit

hinreichender Sicherheit festgestellt werden.

bb) Eine konkrete – unverhältnismäßig verkürzte - Lebenserwartung im Falle des

Unterlassens einer Amputation kann ebenfalls derzeit nicht prognostiziert werden.

Dass der Betroffene aufgrund einer durch die Gangrän verursachten

Folgeerkrankung mit ziemlicher Sicherheit binnen 4-12 Monaten versterben wird,

wie dies wohl ursprünglich gegenüber dem Betreuer geäußert worden und Anlass

seiner Antragstellung war, konnte der sachverständige Zeuge Dr. D. aber nicht

(mehr) bestätigen. Selbst auf einen Zeitraum von 2-3 Jahren wollte er sich im

Rahmen der Anhörung durch die Kammer nicht festlegen, wobei er anderseits

allein aufgrund der multiplen Vorschäden diverser Organe des Betroffenen dessen

Versterben auch in näherer Zukunft nicht ausschließen wollte und nur allgemein

ihm keine allzu hohe Lebenserwartung mehr diagnostizierte.

Sicherlich ist es möglich, dass sich die Lebensqualität und -erwartung des

Betroffenen bei einem erfolgreichen Verlauf der Amputation mit besonders

günstigem Heilungsverlauf, problemloser Abheilung der Amputationswunde,

ausbleibendem Phantomschmerz und verhältnismäßig rasch abklingender

postoperative Schmerzen verbessert. Die Wahrscheinlichkeit hierfür ist jedoch

aufgrund des Ergebnisses der Ermittlungen der Kammer jedoch äußerst gering.

Die vielfältigen, erheblichen Risiken der Amputation sind hier bei dem Betroffenen

aber angesichts seiner Vorschädigungen („Hochrisikopatient“) ausschlaggebend.

Die Wahrscheinlichkeit, dass er die Operation nicht überlebt, beträgt 30%-60%.

Angesichts mehrerer Herzinfarkte und Arteriosklerose besteht bei ihm ein zu

hohes Risiko, dass er bereits an einem erneuten Herzinfarkt verstirbt. Auch ein

Nieren- oder Hirnversagen ist angesichts des schlecht durchbluteten Gehirns nicht

unwahrscheinlich. Selbst wenn der Betroffene den Eingriff überleben sollte, wird es

höchstwahrscheinlich zu erheblichen Komplikationen kommen. Da die Operation

unter Vollnarkose durchgeführt werden muss, ist es fraglich, ob der Betroffene

angesichts seiner vorgeschädigten Lunge danach wieder selbständig atmen kann

oder dauerhaft künstlich beatmet und in diesem Falle ggf. durch eine PEG-

Magensonde ernährt werden muss. Hinzu kommen in jedem Fall eine

Rekonvaleszenzzeit von mindestens 2 Monaten und voraussichtlich das Auftreten

nicht unerheblicher Schmerzen, z.B. in Form von Phantomschmerz. Dabei stellt

sich die Gabe von morphinhaltigen Schmerzmitteln bei seiner geschädigten Leber

und Niere als weiterer Risikofaktor dar, so dass es auch hierdurch zu weiteren, den

Betroffenen zumindest in seiner Lebensqualität erheblich beeinträchtigenden

Komplikationen kommen kann. Bei dieser Sachlage kommt die hier vom Betreuer

beantragte Genehmigung nach § 1904 BGB mangels fehlender

Verhältnismäßigkeit nicht in Betracht.

Ein gefährlicher Heileingriff kann nach § 1904 BGB nur dann als verhältnismäßig

und genehmigungsfähig angesehen werden, wenn die Vorteile einer hoch

riskanten Heilungsmaßnahme bzw. Operation zumindest überwiegen. Dies wird

z.B. in den Fällen zu bejahen sein, bei denen ansonsten mit hoher

Wahrscheinlichkeit kurzfristig ein Versterben oder eine erhebliche

Verschlechterung des Gesundheitszustandes zu erwarten ist und mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest keine Verschlechterung der

verbleibenden Lebensqualität zu besorgen ist.

Beide Voraussetzungen können aber hier bei der beantragten Amputation nicht

bejaht werden.

cc) Hinzu kommt, dass die Amputation auch zu einem späteren Zeitpunkt noch

durchgeführt werden kann, falls sich neue Gesichtspunkte ergeben sollten, auch

wenn sich das Risiko, bei einer Amputation das infizierte Gewebe nicht vollständig

zu entfernen sich mit dem Fortschreiten der Erkrankung sicherlich erhöhen würde.

Unabhängig davon, wie groß der befallene Teil des Beines ist, wäre aber in jedem

Fall sowohl jetzt, als auch zu einem späteren Zeitpunkt eine Amputation in der

Mitte des Oberschenkels notwendig.

dd) Nicht entscheidend ist deshalb vorliegend, dass auch der Betroffene geäußert

hat, das Bein solle „dran bleiben“. Sinngemäße Äußerungen der Ablehnung der

Maßnahme hat der Betroffene stereotyp bisher gegenüber Ärzten, Richtern und

den übrigen Verfahrensbeteiligten gemacht; „intuitiv“ - so der psychiatrische

Sachverständige - lehnt er den Eingriff strikt ab. Auch wenn diese Ablehnung nicht

auf einem freien Willen beruht und es dem Betroffenen an der notwendigen

Einsichtsfähigkeit fehlt, so sind doch seine ihm noch möglichen, in Bezug auf die

Frage der Amputation seines Beines noch zielgerichteten Antworten („ Bein soll

dran bleiben“) als sein verbliebener natürlicher Wille als Teil seines

Selbstbestimmungsrechts zumindest im Rahmen der Abwägung mit zu

berücksichtigen (vgl. hierzu auch Schwab in Münchener Kommentar zum BGB,

4.Auflage, Rn.40) . Dies gilt nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. M.

gerade bei dem Betroffenen, der an einem Korsakow-Syndrom leidet. Anders als

bei einem Wahnkranken kommen bei seinem Versuch einen Willen zu bilden nicht

neue irreale (z.B. wahnhafte) Gesichtspunkte hinzu, die das Gefüge der

„Abwägung“ krankhaft überbauen und damit ins Irreale verformen. Vielmehr

fehlen bei dem Betroffenen einfach kognitive Funktionen, die das Erfassen der

Gesamtsituation unvollständig machen. Dennoch erscheint er nach den

Ausführungen des Sachverständigen und dem Ergebnis der Anhörung durch die

Kammer - trotz fehlender Möglichkeit, die wesentlichen Kriterien für eine Abwägung

zu sammeln und zu verarbeiten - in der Lage, aufgrund seiner verbliebenen

kognitiven Fähigkeiten ( „Reste seiner Lebenserfahrung“) die Amputation als für

ihn nicht akzeptabel zu erkennen und basierend darauf seine Antwort als eigene,

ablehnende Entscheidung als „natürlichen Willen“ wiederholt zu bilden.

Im Ergebnis stehen somit auf der einen Seite im Falle einer vom Betroffenen

abgelehnten Amputation die relativ geringe Wahrscheinlichkeit einer verbesserten

Lebensqualität und die vage, nicht konkret zu beziffernde Möglichkeit auf ein

längeres Leben. Auf der anderen Seite besteht ein hohes Risiko, dass der

Betroffene bereits während der Operation verstirbt. Falls er den Eingriff überlebt,

wird er mit hoher Wahrscheinlichkeit unter nicht unerheblichen Schmerzen leiden

und sich aufgrund von Komplikationen seine Lebensqualität erheblich vermindern.

In einem solchen Fall erscheint es nicht geboten, einen denkbaren

lebensverlängernden Erfolg um den Preis eines erheblichen Risikos der

Leidensvermehrung zu erkaufen (vgl. auch AG Nidda, BtPrax 2007, 187). Die

Entscheidung ergeht gemäß § 131 Abs. 3 KostO gerichtsgebührenfrei. Für eine

Entscheidung gem. § 13 a FGG Abs. 1 Satz 2 FGG bestand keine Veranlassung.

Hinweis: Die Entscheidung wurde von den Dokumentationsstellen der hessischen Gerichte

ausgewählt und dokumentiert. Darüber hinaus ist eine ergänzende Dokumentation durch

die obersten Bundesgerichte erfolgt.