Urteil des KG Berlin, Az. 6 U 72/05

KG Berlin: medikamentöse behandlung, heilbehandlung, psychotherapeutische behandlung, fibromyalgie, behandelnder arzt, wissenschaftliche forschung, somatoforme schmerzstörung, berufliche tätigkeit
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Gericht:
KG Berlin 6. Zivilsenat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
6 U 72/05
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 1 Nr 2 MB/KK 1976, § 62 Abs 1
VVG
Krankenversicherungsvertrag: Medizinisch notwendige
Heilbehandlung bei einer Fibromyalgieerkrankung;
Anforderungen an einen Verstoß gegen die
Schadensminderungspflicht
Leitsatz
1. Zur „notwendigen Heilbehandlung“ i.S.v. § 1 Ziff. 2 MB/KK 76, wenn der
Versicherungsnehmer an einer wissenschaftlich noch nicht zureichend erforschten Krankheit
(hier: Fibromyalgie) erkrankt ist.
2. Zur Schadensminderungspflicht des Versicherungsnehmers nach § 62 Abs. 1 VVG, sich
einer bestimmten Heilbehandlung (hier: einer psychotherapeutischen Behandlung) zu
unterziehen.
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil der Zivilkammer 7 des Landgerichts Berlin
vom 3. Mai 2005 unter Zurückweisung ihres Rechtsmittels im Übrigen teilweise
geändert:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 15.369,30 EUR nebst Zinsen in Höhe
von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 10. Januar 2005 zu zahlen.
Die weitergehende Zahlungsklage wird abgewiesen.
Von den Kosten des Rechtsstreits hat die Beklagte die Kosten der Berufungsinstanz voll
und der ersten Instanz zu 30 % und die Klägerin die Kosten erster Instanz zu 70 % zu
tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Wert der Beschwer liegt jeweils für beide Parteien unter 20.000,00 EUR.
Gründe
Die Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Vereinbart sind die Allgemeinen
Versicherungsbedingungen der Beklagten, MB/KK 76 –Stand: 14.8.1992-.
Die Klägerin verlangt von der Beklagten die Erstattung aufgewendeter Kosten für
Medikamente, Physiotherapie, Massage und Fango sowie Arzthonorare. Nachdem sie
ursprünglich 21.798,04 EUR für Verordnungen und Arztbesuche in den Jahren 2001 und
2002 verlangt hat, macht sie der Berufungsinstanz nur noch die Kosten betreffend das
Jahr 2002 in Höhe von 15.591,16 EUR geltend.
Wegen des weiteren Sachverhalts wird gemäß § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO auf die
tatsächlichen Feststellungen des Landgerichts im angefochtenen Urteil Bezug
genommen.
Das Landgericht hat die Klage in vollem Umfang abgewiesen, weil die Beklagte aufgrund
einer Verletzung der Untersuchungsobliegenheit nach § 9 MB/KK 76 durch die Klägerin
leistungsfrei geworden sei.
Die Klägerin hat gegen das Urteil form- und fristgerecht teilweise Berufung eingelegt.
Sie wendet sich dagegen, dass das Landgericht eine Leistungsfreiheit auch für die
Forderungen betreffend das Jahr 2002 angenommen hat. Nach ihrer Auffassung ergibt
sich aus dem Schreiben der Beklagten vom 27.7.2004 nicht, dass die Aufforderung an
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sich aus dem Schreiben der Beklagten vom 27.7.2004 nicht, dass die Aufforderung an
die Klägerin, sich untersuchen zu lassen, auch für den Erstattungsanspruch betreffend
das Jahr 2002 gelten sollten. Im Übrigen fehle es insoweit auch an einer Belehrung über
die Folgen einer Obliegenheitsverletzung. Die Voraussetzungen der
Relevanzrechtsprechung seien zudem nicht gegeben.
Die Klägerin beantragt,
unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Beklagte zu verurteilen, an sie
15.591,16 EUR neben Zinsen in Höhe von 5 % Prozentpunkten über dem Basiszinssatz
seit dem 30.November 2004 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie wiederholt und vertieft ihr erstinstanzliches Vorbringen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Parteien in beiden Rechtszügen
wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie die Protokolle der
mündlichen Verhandlungen Bezug genommen.
Der Senat hat zu den behaupteten Erkrankungen der Klägerin Beweis erhoben durch
Einholung eines schriftlichen, mündlich erläuterten Sachverständigengutachtens und
durch Vernehmung der Zeugin …. Wegen der Beweisthemen im Einzelnen und des
Inhalts der Beweisaufnahme wird auf die Sitzungsprotokolle vom 8.12.2006 und vom
11.12.2007, die Zeugenladung vom 19.9.2006 und das schriftliche Gutachten des
Sachverständigen … vom 25.7.2007 Bezug genommen.
Die zulässige Berufung ist überwiegend begründet.
I. Die Klägerin hat Anspruch auf Zahlung von 15.369,30 EUR aus dem bei der Beklagten
abgeschlossenen Krankenversicherungsvertrag, §§ 1Abs. 1 S. 1 VVG, 1 Ziff. 2 MB/KK 76.
Danach hat der Versicherer dem Versicherungsnehmer die Aufwendungen für eine
notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen zu erstatten.
1. Die Klägerin litt nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme im Jahr 2002 an
Fibromyalgie, Depressionen, Migräne und Asthma. Außerdem lag ein Venenleiden vor
und ist die Klägerin an einer Bronchitis erkrankt gewesen.
a. Die Fibromyalgieerkrankung der Klägerin ergibt sich zweifelsfrei aus dem eingeholten
schriftlichen Gutachten des Sachverständigen … vom 25.7.2007, das die Beklagte
insoweit auch nicht angreift. Die Beurteilung durch den Sachverständigen … ist
eindeutig; sie steht - wie der Sachverständige in seinem Gutachten darlegt - in Einklang
mit den vorangegangenen Begutachtungen durch andere Gutachter in anderen
Rechtsstreitigkeiten der Parteien. Auch das von der Beklagten aktuell eingeholte
Gegengutachten durch … vom 22.10.2007 (Bl. 81 ff. Bd. 2) stimmt mit der gestellten
Diagnose überein. Unregelmäßigkeiten bei der Gutachtenerstellung sind ersichtlich nicht
gegeben. Der Sachverständige hat die Klägerin nach seinen Angaben im Gutachten am
19.7.2007 eingehend nervenfachärztlich und schmerztherapeutisch untersucht und auf
dieser Grundlage sein schriftliches Gutachten erstattet, das er am 25.7.2007
unterzeichnet hat. Soweit es eingangs des Gutachtens heißt „Berlin, den 13.Juli 2007“,
was die Beklagte moniert, handelt es sich offenkundig um ein Schreibversehen.
b. Depressionen, Migräneanfälle und ein Asthmaleiden der Klägerin sind ebenfalls
bewiesen. Die Zeugin R., die die Klägerin als deren Hausärztin der im Jahr 2002
behandelt hatte, hat dies zur vollen Überzeugung des Senats bestätigt. Sie hat auf
Befragen stimmig und in nachvollziehbarer Weise geschildert, welche Symptome der
betreffenden Erkrankungen sie bei der Klägerin festgestellt hat, welche medizinischen
Maßnahmen zur Prüfung der Ursachen sowie zur Behandlung sie ergriffen hat, wie auch
welche Auswirkungen die verordneten Medikamente ggfs. hatten. Die darauf
aufbauenden Diagnosen (Migräne, Asthma und Depressionen) hat sie schlüssig und in
nachvollziehbarer Weise erläutert. Nachfragen hat sie stimmig beantwortet. Die
Plausibilität der Angaben der Zeugin zur Migräne- und Asthmaerkrankung kann der
Senat aufgrund eigener Erfahrungen prüfen. Insoweit liegen Kenntnisse vor aus dem
Umgang mit derartigen Erkrankungen im engen privaten Umfeld, die mit den Angaben
der Zeugin übereinstimmen (als Beispiel: Augen, Physiognomie als äußerlich erkennbare
Merkmale eines Migräneanfalls für einen mit dem Patienten vertrauten Beobachter). Die
Diagnose der Zeugin betreffend die depressive Symptomatik wird gestützt durch das
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Diagnose der Zeugin betreffend die depressive Symptomatik wird gestützt durch das
Gutachten des Sachverständigen Dr. Wallasch, der in seinem schriftlichen Gutachten
auch depressive Störungen als mögliche Symptome einer Fibromyalgieerkrankung
einbezieht (S. 43 des Gutachtens).
Zweifel an der Glaubwürdigkeit der Zeugin, die ihre Aussage entwerten könnten,
bestehen nicht. Solche Zweifel folgen nicht schon daraus, dass die Zeugin die Schwester
der Klägerin ist und diese auch sonst fürsorglich betreut. Dies allein reicht nicht für die
Annahme, dass die Zeugin aufgrund einer übersteigerten Loyalität gegenüber der
Klägerin, ihrer Schwester, ihre Verpflichtung zu einer wahrheitsgemäßen Aussage vor
Gericht verletzt haben könnte. Sonstige Umstände, die einen solchen Verdacht stützen
könnten, sind aber nicht ersichtlich. Der Senat hatte vielmehr den Eindruck, dass die
Zeugin trotz der durchaus erkennbar vorhandenen Loyalität zur Klägerin, sich deren
Positionen nicht distanzlos zu eigen gemacht hat. Im Gegensatz zum Auftreten der
Klägerin, die besonders in der Anfangsphase der Berufungsinstanz sehr emotional, auch
mit Tränen reagierte, war ihr Aussageverhalten sachlich und beherrscht. Sie hat sich bei
ihren Antworten an Fakten gehalten und diese in einer Form wiedergegeben, wie der
Senat sie bei einer üblichen Arzt-Patientenbeziehung von einer niedergelassenen
Allgemeinmedizinerin kennt und erwartet. Entgegen der Auffassung der Beklagten
entnimmt der Senat den eingereichten Krankenunterlagen keine Indizien gegen die
Richtigkeit der Aussage oder Glaubwürdigkeit der Zeugin. Auch diese Unterlagen
entsprechen inhaltlich und vom Erscheinungsbild typisch Aufzeichnungen, die als
Gedankenstütze für den Eigengebrauch des Verfassers gefertigt worden sind. Kleinere
Divergenzen zwischen der Aussage der Zeugin und den Unterlagen (z.B. betreffend die
Jahreszahl für das erstmalige Auftreten der Asthmaerkrankung bei der Klägerin) sind
angesichts des viele Jahre zurückliegenden Zeitintervalls, auf das sich die
Beweisaufnahme bezog, nur natürlich, zumal die Zeugin die Krankenunterlagen bei ihrer
Vernehmung nicht mitgebracht hatte. Gerade letzteres spricht i.Ü. zudem gegen den
wohl seitens der Beklagten gehegten Argwohn, dass die Zeugin sich die Sache der
Klägerin wie eine eigene Angelegenheit zu eigen gemacht hat und somit ihre Urteilskraft
in Bezug auf den Gesundheitszustand ihrer Schwester verloren haben könnte. Dieser
Verdacht wird im Übrigen auch durch das Gutachten des Sachverständigen Dr. Wallasch
zerstreut, der die verordneten Medikamente zur Behandlung der Fibromyalgie wie auch
der Migräne sowohl sachlich wie auch mengenmäßig uneingeschränkt für korrekt
befunden hat.
2. Die Beklagte hat die zur Behandlung geltend gemachten Aufwendungen der Klägerin
mit geringen Abstrichen (dazu im Einzelnen später) zu ersetzen, §§ 178 b VVG, 1 MB/KK
76. Es handelt sich überwiegend um Kosten für eine notwendige, medizinische
Heilbehandlung.
Der Begriff der medizinischen Heilbehandlung umfasst mehr als nur die auf eine Heilung
gerichtete ärztliche Tätigkeit . Er schließt auch Maßnahmen ein, die auf Besserung oder
auf Linderung abzielen, ebenso aber auch Maßnahmen, die nur einer Verschlimmerung
vorbeugen oder - bei fortschreitenden unheilbaren Erkrankungen- einer Verlangsamung
dienen (Prölss in Prölss/Martin, VVG, 27. Aufl., § 1 MB/KK Rn. 21 m.w.N.). Notwendig im
Sinne der genannten Regelungen sind ergriffene Maßnahmen zur Behandlung einer
Erkrankung dann, wenn diese –so die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGHZ
133, 208, juris-rz 16) - „nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im
Zeitpunkt der Vornahme der medizinischen Behandlung vertretbar“ waren. Damit sind
nicht nur Erkenntnisse aus dem Bereich der an wissenschaftlichen Hochschulen und
Universitäten betriebenen Wissenschaft (Schulmedizin) gemeint. Vielmehr haben auch
medizinische Erkenntnisse Geltung, die sich im Bereich der sogenannten alternativen
Medizin ergeben haben oder die sich als das Ergebnis der Anwendung sogenannter
„Außenseitermethoden“ darstellen (BGH., a.a.O., juris-rz 17). Die entgegen stehende
Bestimmung in § 5 Nr. 1f MB/KK (Schulmedizinklausel), mittels derer von der
Schuldmedizin nicht anerkannte Behandlungsmethoden und Medikamente von der
Erstattung ausgeschlossen werden sollen, ist unwirksam und darf nicht angewendet
werden (BGHZ 123, 83; Prölss, a.a.O., § 5 MB/KK Rn. 13; § 4 MB/KK Rn. 40).
a. Die zur Behandlung der Fibromyalgieerkrankung der Klägerin verordneten
Medikamente ebenso wie die physiotherapeutischen Maßnahmen und physikalischen
Anwendungen sind nach dem Gutachten des Sachverständigen … eine medizinisch
notwendige Heilbehandlung im oben erläuterten Sinn. Das Ergebnis seiner ausführlichen
und sorgfältig dokumentierten Untersuchung der Klägerin hat der Sachverständige in
seinem schriftlichen Gutachten für den Senat nachvollziehbar und überzeugend
begründet. In der mündlichen Verhandlung vor dem Senat hat er das Gutachten auf
Antrag der Beklagten erläutert und die darin getroffenen Feststellungen aufrecht
erhalten.
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Der Sachverständige hat die verordneten physiotherapeutischen und physikalischen
Anwendungen wie auch das Schmerzmittel Vioxx sowie die Begleitmedikamentation zum
Schutz der Magenschleimhaut und der Speiseröhre durch Antra Mups nach Art und
Umfang uneingeschränkt für fachlich richtig befunden. Für das verordnete
Schmerzmittel Valoron N Retard hat er dies im Ergebnis ebenfalls bejaht.
Der Sachverständige hat die von ihm zur Beantwortung der Beweisfragen
herangezogenen fachlichen, medizinischen Grundlagen dargelegt und erläutert, dass es
sich bei dem Krankheitsbild der Fibromyalgie „um einen klinischen Symptomenkomplex
handelt, der letztendlich in seiner Diagnostik und Behandlung einem wissenschaftlichen
Findungsprozess im Jahr 2002 und auch zum jetzigen Zeitpunkt noch unterliegt“ (S. 36
des Gutachtens). Nach seinen Ausführungen weisen die Behandlungsrichtlinien der
unterschiedlichen medizinischen Fachgesellschaften deutliche Ähnlichkeiten auf. Betont
werde ein multimodaler Behandlungsansatz. Dieser bestehe nach den Leitlinien der
Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften aus den
Therapiebausteinen „Medikamentöse Therapie“, „Physiotherapeutische und
Physikalische Behandlung“ und „Somatische und psychosomatische Diagnostik und
Einzel- und Gruppentherapie“ . Die einzelnen Bausteine ständen dabei gleichberechtigt
nebeneinander und sollten je nach dem klinischen Bild des Patienten kombiniert werden
(S. 36 f. des Gutachtens). Die von der Beklagten mit Schriftsatz vom 30.8.2007
eingereichten Unterlagen widersprechen dem nicht, sondern bestätigen die
Ausführungen des Sachverständigen, dass es für die Fibromyalgieerkrankung kein
allgemeingültiges Behandlungskonzept gibt, sondern unterschiedliche, einander sehr
ähnliche Konzepte der verschiedenen medizinischen Fachgesellschaften existieren.
Ausweislich der vorgelegten Pressemitteilung zum Deutschen Schmerzkongress 2004
befürwortet Prof. Dr. Z. vom Münchner Max-Planck-Institut für Psychiatrie eine
zeitgleiche medikamentöse Behandlung und eine Verhaltenstherapie, wobei die
Verabreichung von Schmerzmitteln nach diesem Konzept offensichtlich eine tragende
Rolle spielt (Bl. 56 f Bd. 2). Nach der Patienteninformation des Universitätsklinikums
Heidelberg über Fibromyalgie stehen bei der dort durchgeführten Behandlung die
Bewegungstherapie, physikalische Maßnahmen und Entspannungstechniken an erster
Stelle, während die medikamentöse Behandlung nur sparsam eingesetzt wird und auch
eine psychotherapeutische Gruppentherapie zu einer Befindensbesserung beitragen soll;
wobei durchaus empfohlen wird, zunächst auch nur einzelne Elemente dieser Strategie
aufzugreifen (Bl. 58 ff. Bd. 2).
Bei diesem Stand der medizinischen Forschung zur Behandlung der Fibromyalgie kann
ein wissenschaftlicher Beweis (schuldmedizinischer oder sonstiger Art) der Wirksamkeit
der angewendeten medizinischen Maßnahmen nicht verlangt werden, sind die
verordneten Medikamente Vioxx, Antra Mups wie auch die Physiotherapie und die
physikalischen Anwendungen allein deshalb eine medizinisch notwendige Heilbehandlung
i.S.v. § 1 MB/KK 76, da sie zu den empfohlenen Behandlungsmaßnahmen der
Arbeitsgemeinschaft der (verschiedenen) wissenschaftlichen medizinischen
Fachgesellschaften zählen. Soweit die Beklagte sich demgegenüber auf den von ihr
beauftragten Gutachter Prof. S. beruft und meint, eine Behandlung der seelischen
Instabilität der Klägerin müsse im Vordergrund stehen (Bl. 83 Bd. 2), spricht dies nicht
gegen die Notwendigkeit, die Fibromyalgie/somatoforme Schmerzstörung der Klägerin
auch durch Physiotherapie und Schmerzmittel zu behandeln. Soweit die Beklagte in der
Berufungsinstanz erstmals bestritten hat, dass die verschriebene Physiotherapie und
physikalischen Anwendungen tatsächlich durchgeführt worden sind, ist sie damit nach §
531 Abs. 1 ZPO ausgeschlossen, da ein Grund für eine Zulassung nach § 531 Abs. 2
ZPO nicht erkennbar ist.
Für das der Klägerin verabreichte Schmerzmittel Valoron N Retard (einem Opiat) gilt im
Ergebnis nicht anderes. Der Senat folgt auch hier dem Sachverständigen, der den
Einsatz dieses Medikaments aus fachlicher Sicht für angezeigt erachtet hat, und sieht
auch hierin eine notwendige Heilbehandlung im Sinne des Krankenversicherungsrechts.
Der Sachverständige hat den Einsatz dieses Mittels zwar als nicht leitliniengerecht
bezeichnet, zugleich aber angegeben, dass es im Jahr 2002 gängiger klinischer Praxis
entsprochen habe, Fibromyalgiepatienten Valoron zu verordnen. Er sieht darin keinen
Behandlungsfehler, sondern befürwortet als Arzt aus fachlich medizinischer Sicht auch
den Einsatz von Valoron in begründeten Einzelfällen, wenn andere Mittel zur
Schmerzbekämpfung nicht ausreichen, was er im Falle der Klägerin bejaht. Dazu hat er
darauf hingewiesen, dass im Jahr 2002 die überwiegende Anzahl der Patienten mit einem
Fibromyalgiesyndrom mit Opiaten behandelt wurde, wenn andere Schmerzmittel
unzureichend wirksam waren. In diesem Zusammenhang hat er besonders betont, dass
ein behandelnder Arzt sich bei der Behandlung nicht ausschließlich auf wissenschaftliche
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ein behandelnder Arzt sich bei der Behandlung nicht ausschließlich auf wissenschaftliche
Evidenzen stützen könne. Gerade bei der Fibromyalgie, die – gemessen an der Historie
der Medizin – erst seit kurzem bekannt sei, setze eine wissenschaftliche Forschung erst
ein und sei die Entwicklung neuer Medikamente zur Behandlung bislang unzureichend.
Nach seinen Angaben „gestaltet sich der therapeutische Prozess im Wesentlichen in
Empirie, die dann schrittweise Eingang in die Leitlinien findet“, sodass die angewandten
Behandlungskonzepte bei der Fibromyalgie nicht das Ergebnis wissenschaftlicher
Forschungen seien, sondern im Wesentlichen auf den in der klinischen Praxis
gewonnenen Erfahrungen beruhten.
Bei einer solchen Sachlage sind im Krankenversicherungsrecht auch „nur“ in der
klinischen Praxis eingeführte Behandlungsmaßnahmen als medizinisch notwendige
Heilbehandlung anzusehen. Dies gilt um so mehr, wenn es sich bei den angewendeten
Mitteln- wie hier nach den Angaben des Sachverständigen- um allgemein gebräuchliche
Medikamente bei der Behandlung der betreffenden Krankheit handelt. Ähnlich hat dies
im Übrigen auch der Bundesgerichtshof in einer Entscheidung aus dem Jahr 1981
gesehen. Er hat dort für den Fall einer unheilbaren Krankheit (Multiple Sklerose)
ausgeführt, dass die von der überwiegenden Zahl der Ärzte und Krankenanstalten
geübte Behandlung von dem Versicherer zu bezahlen ist, auch wenn die Ursache dieser
Krankheit noch immer nicht erforscht sei und jede Art der Behandlung deshalb
zwangsläufig experimentellen Charakter habe, ohne dass der Nachweis medizinischer
Richtigkeit geführt werden könne (BGH VersR 1982, 285). 1993 hat der
Bundesgerichtshof dieses in seinem Urteil zur sogen. Schulmedizinklausel bestätigt,
insbesondere den Begriff der notwendigen Heilbehandlung in § 1 MB/KK 76 dahin
ausgelegt, dass dieser auch solche Maßnahmen umfasse, die in der Praxis zur
Behandlung einer unheilbaren Erkrankung angewandt werden, bei denen der Nachweis
medizinischer Richtigkeit aber nicht geführt werden kann (BGHZ 123, 83, juris-rz 22, 25).
Nach all dem muss für die Annahme medizinisch notwendiger Heilbehandlung genügen,
dass mit Valoron ein in der damaligen Praxis vielfach erprobtes Mittel zur Linderung von
Fibromyalgie zum Einsatz gekommen ist. Maßgeblich ist insoweit allein, dass die
Behandlung von Fibromyalgie noch nicht ausreichend wissenschaftlich erforscht ist,
während die fehlende Aufnahme von Valoron in die Leitlinien von medizinischen
Fachgesellschaften entgegen der Auffassung der Beklagten kein Ausschlusskriterium
sein kann. Soweit die Beklagte meint, die Verordnung von Valoron müsse den in § 4 Teil
1 Abs. 6 ihrer Bedingungen genannten Anforderungen genügen, übersieht sie, dass die
hier vereinbarten MB/KK 76 (Stand 1992) die fragliche Regelung nicht enthalten.
Die Beklagte hat ihre Behauptung einer Übermaßbehandlung der Klägerin, für die sie
nach zutreffender herrschender Auffassung die Beweislast trägt (BGH VersR 1991, 987;
1996, 1224; a.A.: Prölss, a.a.O., § 5 MB/KK Rn. 18 m.N.auch zur h.M.), nicht nachweisen
können. Der Sachverständige hat dazu in seinem schriftlichen Gutachten ebenfalls
festgestellt, dass die verordnete Dosis der Schmerzmittel Vioxx (durchschnittlich 2
Tabletten pro Tag) und Valoron N Retard (durchschnittlich 2 Tabletten pro Tag) sowie des
Magenschutzmittels Antra Mups 40 (1-2 Tabletten pro Tag) dem klinischen Bild
angemessen und üblich war (S. 46 des Gutachtens). Auch die Behandlung mit
Krankengymnastik, Massage und Fango zweimal wöchentlich sei in der Dosis und Art
leitliniengetreu (S. 47 des Gutachtens). Die Beklagte hat gegen diese Feststellungen des
Sachverständigen zu den verordneten Mengen nichts vorgebracht, das für die
Beweiswürdigung von Relevanz ist. Soweit die Beklagte bemerkt, dass der Zeitpunkt des
Folgerezeptes nicht stets rechnerisch exakt zu dem Zeitpunkt erfolgte, zu dem die
Tabletten des vorangegangenen Rezeptes hätten aufgebraucht sein müssen, sieht der
Senat darin kein gegen die Klägerin sprechendes Indiz. Es dürfte eher allgemeiner
Übung bei einer chronischen Erkrankung entsprechen, eine neues Rezept bereits zu
besorgen, wenn noch ein gewisser Tablettenvorrat vorhanden ist.
Ohne Belang für die Beweiswürdigung ist schließlich auch, wodurch die von der Klägerin
erstellte schriftliche Auflistung der im Jahr 2002 verordneten Medikamente, die der
Sachverständige als Anlage zum Gutachten genommen hat, veranlasst worden ist.
Warum die Beklagte Anstoß nimmt, dass ein (etwaiges) Anforderungsschreiben des
Sachverständigen nicht bekannt ist, ist nicht nachvollziehbar. Es ist üblicher Bestandteil
einer Anamnese nach den verordneten bzw. eingenommenen Medikamenten zu fragen.
Zumeist geschieht dies mündlich, ohne Wiedergabe der Fragestellung im Gutachten.
b. Das zur Behandlung des Migräneleidens der Klägerin verordnete Medikament Imigran
100 hat der Sachverständige Dr. Wallasch nach Art und Umfang als angemessen
bezeichnet; die Dosis von 3 Tabletten pro Monat sei als normal hoch einzuschätzen (S.
47 des Gutachtens).
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c. Zur Notwendigkeit einer Heilbehandlung mittels der Medikamente Viani Forte (betr.
Asthma) und Fluctin (betr. Depressionen) bedurfte es keiner Beweisaufnahme, weil die
Beklagte selbst Auszüge aus der sogen. Roten Liste vorlegt (Bl. 125 ff. Bd. 1), die jeweils
eine Eignung dieser Medikamente belegen. Damit liegt kein ausreichendes Bestreiten
vor, weil widersprüchlicher Vortrag der Beklagten unbeachtlich ist und die Beklagte sich
auch auf einen entsprechenden schriftlichen Hinweis des Senats dazu nicht weiter erklärt
hat. Soweit die Beklagte sich gegen die Klageforderung damit verteidigt, der Klägerin
seien Medikamente in übermäßigen Mengen verordnet worden, hat sie dies für die
Behandlung von Depressionen und Asthma nicht aufrecht erhalten.
d. Die Aufwendungen der Klägerin für Kompressionsstrümpfe, die sie gegen ihr
Venenleiden trägt, belaufen sich auf 559,90 EUR . Zur Behandlung einer Bronchitis der
Klägerin im Jahr 2002 sind zudem für die Medikamente Codipront, Gelomyrtol und
Lorafem 152,96 EUR angefallen. Beide Erkrankungen und der Umfang der jeweiligen
Behandlung sind unstreitig.
e. Die Klägerin ist wegen ihrer Erkrankungen im Jahr 2002 in ärztlicher Behandlung der
Zeugin R. gewesen. Diese hat mit Rechnung vom 31.12.2002 insgesamt 689,31 EUR
abgerechnet. Hiervon sind 535,16 EUR als medizinisch notwendige Heilbehandlung zu
erstatten.
Der Rechnungsbetrag war um 154,15 EUR (5 x 30,83), die für psychotherapeutische
Behandlungen der Klägerin angesetzt worden sind, zu kürzen. Diese Behandlungen
waren aufgrund der verwandtschaftlichen Beziehung der Klägerin zur Zeugin … generell
nicht Erfolg versprechend und damit nicht erstattungsfähig.
Gleichfalls nicht erstattungsfähig ist das mit Rechnung vom 5.5.2002 abgerechnete
Honorar der Ärzte … u.a. in Höhe von 67,71 EUR. Für diesen Rechnungsbetrag ist die
Beklagte nicht leistungspflichtig, weil nicht das Honorar für eine medizinische
Heilbehandlung, sondern die Kosten einer Untersuchung für die Erstellung eines
Gerichtsgutachtens in einem vorangegangenen Rechtsstreit der Parteien bei dem
Landgericht Berlin (7. O. 203/00) verlangt werden.
4. Soweit die Beklagte gegen ihre Leistungspflicht vorbringt, die Medikamente seien
nicht in einer Apotheke bezogen worden, ist dieser Vortrag neu, ohne dass die
Voraussetzungen für eine Zulassung in der zweiten Instanz dargelegt worden sind, und
damit unbeachtlich, § 531 Abs. 1, 2 ZPO.
5. Die Leistungspflicht der Beklagten umfasst somit folgende Aufwendungen:
6. Die Beklagte ist nicht wegen einer Obliegenheitsverletzung der Klägerin leistungsfrei
geworden.
Die Klägerin hat nicht gegen die Schadensminderungspflicht nach § 62 Abs. 1 VVG
verstoßen. Die Beklagte wirft der Klägerin einen solchen Verstoß vor, weil sie sich keiner
ausreichenden psychotherapeutischen Behandlung unterzogen habe. Dieser Vorwurf ist
aber nicht berechtigt, weil in der Krankenversicherung die Vornahme einer bestimmten
medizinischen Behandlung anstelle der tatsächlich vorgenommenen Behandlung keine
Obliegenheitsverletzung i.S.v. § 62 VVG darstellt. Objektiv liegt nach zutreffender
Auffassung eine Obliegenheitsverletzung vor, wenn der Versicherungsnehmer ihm
zumutbare Maßnahmen nicht ergriffen hat. Das bedeutet, dass der
Versicherungsnehmer gehalten ist, „die ihm in der jeweiligen Situation möglichen und
zumutbaren Rettungsmaßnahmen unverzüglich und mit der im Verkehr erforderlichen
Sorgfalt zu ergreifen, wie wenn er nicht versichert wäre“ (BGH VersR 1972, 1039; vgl.
auch: Voit/Knappmann in Prölss/Martin, a.a.O., § 62 Rn. 11). Geht es in der
Krankenversicherung um die Entscheidung des Versicherungsnehmers zwischen
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Krankenversicherung um die Entscheidung des Versicherungsnehmers zwischen
unterschiedlichen Behandlungskonzepten, kann ihm die Entscheidung für eines der
Konzepte schon objektiv nicht als Verstoß gegen die Schadensabwendungsobliegenheit
angelastet werden, da der Versicherungsnehmer ja keinesfalls untätig geblieben ist.
Auch der Klägerin kann im vorliegenden Fall nicht der Vorwurf von Untätigkeit gemacht
werden. Sie hat sich im Gegenteil sehr intensiv behandeln lassen und dieses auch
keinesfalls ohne jeglichen Erfolg, da ihr Gesundheitszustand ihr immerhin erlaubte, ihre
selbstständige berufliche Tätigkeit weiterhin auszuüben. Allenfalls wenn eine von
mehreren möglichen Behandlungsvarianten nachweislich die eindeutig überlegene
Therapie darstellte, weil damit bessere Erfolge hätten erzielt werden können, könnte ein
objektiver Verstoß des Versicherungsnehmers und daraus folgend Leistungsfreiheit des
Versicherers angenommen werden (im Ergebnis ebenso: OLG Hamm VersR 1999, 611;
OLG Düsseldorf ZfS 1999, 72). So liegen die Dinge im gegeben Fall aber gerade nicht.
Die Beklagte hat trotz rechtlichen Hinweises nicht dargelegt und unter Beweis gestellt,
dass die von ihr favorisierte psychotherapeutische Behandlung der Erkrankung den
ergriffenen Behandlungsformen eindeutig überlegen gewesen wäre und die angefallenen
Kosten der Heilbehandlung hätten abgewendet oder entscheidend vermindert werden
können. Im vorliegenden Fall spricht zudem gegen eine Verpflichtung der Klägerin, sich
in psychotherapeutische Behandlung zu begeben, dass die 2002 praktizierte
Behandlung mit den Medikamenten Vioxx, Valoron und Antra Mups erst im Jahr 2001
begonnen worden war, was bei einem chronischen Leiden ein eher kurzes Zeitintervall
ist, und damit noch nicht wegen Erfolgslosigkeit verworfen werden musste.
Auch ein Verstoß der Klägerin gegen die Untersuchungsobliegenheit nach § 9 Abs. 3
MB/KK 76 liegt in Bezug auf die für die im Jahr 2002 zur Erstattung angemeldeten
Aufwendungen nicht vor. Anders mag dies zwar für den Erstattungsanspruch für das Jahr
2001 liegen, zu dessen Prüfung die Beklagte die Klägerin aufgefordert hatte, sich bei den
Ärzten … und … vorzustellen und untersuchen zu lassen. Dies ist in der zweiten Instanz
nicht mehr zu entscheiden, weil die Klägerin diesen Anspruch im Berufungsverfahren
nicht weiter verfolgt. Ein Verstoß gegen die Untersuchungsobliegenheit mit
Auswirkungen auf den noch anhängigen Erstattungsanspruch ist jedenfalls
ausgeschlossen, weil in Bezug auf diesen Anspruch keine Untersuchungsobliegenheit
entstanden ist. Die Untersuchungsobliegenheit ist nicht unaufgefordert, sondern nur auf
Verlangen des Versicherers zu erfüllen (insoweit vergleichbar der Aufklärungs- bzw.
Auskunftsobliegenheit nach § 34 VVG). Durch sein Verlangen werden Inhalt und Umfang
der Untersuchungspflicht konkretisiert. Die Bestimmung von Inhalt und Ausmaß der
Pflicht hängt dementsprechend von den jeweiligen Umständen des zu entscheidenden
Einzelfalles und der Auslegung des konkret gestellten Untersuchungsverlangen ab. Im
vorliegenden Fall hat die Beklagte durch ihre an die Klägerin gerichtete
Untersuchungsaufforderung mit Schreiben vom 30.6.3004 und die wiederholte
Aufforderung vom 27.7.2004 (Bl. 27 Bd. 1) die Untersuchungspflicht auf die im Jahr 2001
entstandenen Aufwendungen beschränkt. Ursprünglich bezog sich die Aufforderung
ohnehin nur auf den Erstattungsanspruch für das Jahr 2001, da der Anspruch für das Jahr
2002 erst mit Schreiben der Klägerin vom 21.7.2004 (Anlage zur Klageschrift) geltend
gemacht worden war. Später drohte die Beklagte im Schreiben vom 27.7.2004 den
Verlust der Versicherungsleistungen nur für einen Erstattungsanspruch und nicht für
beide gestellten Anträge an. Diese Androhung bezog sich klar nur auf den
Erstattungsanspruch für das Jahr 2001, da die Beklagte im Folgesatz mitteilte, dass sie
die Bearbeitung des erneuten Erstattungsanspruchs (betreffend 2002) noch zurück
stelle. Zugleich bringt die Beklagte damit gegenüber der Klägerin zum Ausdruck, dass
der nachfolgende Erstattungsanspruch für das Jahr 2002 noch gar nicht Gegenstand
ihrer Prüfung ist. Anders als das Landgericht dies sieht, hat die Beklagte in diesem
Schreiben keine Konnexität der beiden Erstattungsansprüche zum Ausdruck gebracht,
sondern vielmehr den Eindruck zweier getrennter, von einander unabhängiger Verfahren
hervorgerufen.
4. Die Versicherungsleistungen sind fällig, weil die Beklagte ihre Leistungspflicht mit
Schreiben vom 27.8.2004 (Bl. 24 Bd. 1) endgültig abgelehnt hat.
II. Die zugesprochene Zinsforderung ist nach §§ 288, 291 BGB in der seit dem 1.1.2002
geltenden Fassung, Art. 229 § 5 S. 3 EGBGB, begründet. Rechtshängigkeit der
Klageforderung ist mit Zustellung des geänderten Zahlungsantrags am 10.1.2005 (Bl.
38 Bd. 1) eingetreten; für einen davor liegenden Verzugszeitpunkt ist nichts dargetan.
III. Die Entscheidung über die Kosten, die Vollstreckbarkeit und den Wert der Beschwer
beruht auf §§ 92 Abs. 2, 708 Nr. 10, 713 ZPO. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die
Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung hat und auch die Rechtsfortbildung oder
die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung keine Entscheidung des
Bundesgerichtshofs erfordert (§ 543 Abs. 2 ZPO).
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