Urteil des KG Berlin vom 04.09.2001, 6 U 262/01

Entschieden
04.09.2001
Schlagworte
Versicherungsnehmer, Private krankenversicherung, Ambulante behandlung, Versicherer, Niedergelassener, Niederlassung, Entlastung, Heilbehandlung, Hinweispflicht, Vollstreckbarkeit
Urteil herunterladen

Gericht: KG Berlin 6. Zivilsenat Quelle:

Entscheidungsdatum: 28.02.2003 Normen: § 4 Abs 2 S 1 MB/KK 1994, § 9 Abs 2 Nr 2 AGBG

Aktenzeichen: 6 U 262/01

Dokumenttyp: Urteil

Krankenversicherung: Wirksame Ausschlussklausel über Behandlung durch niedergelassene Ärzte

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil der Zivilkammer 7 des Landgerichts Berlin vom 4. September 2001 wird auf seine Kosten zurückgewiesen.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Wert der Beschwer wird auf 7.409,77 Euro festgesetzt.

Gründe

1Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet, weil das Landgericht ihn mit Recht gemäß § 812 BGB zur Rückzahlung der Versicherungsleistungen verurteilt hat. Diese hatte er von der Beklagten ohne Rechtsgrund empfangen, weil sowohl der Arzt V als auch Frau Dr. O nach dem Sprachgebrauch des ärztlichen Berufsrechts (vgl. dazu BGH, VersR 1978, 267, 268; OLG Düsseldorf, VersR 1994, 207; OLG Karlsruhe, VersR 1994, 1459; OLG Hamm, VersR 1993, 427; OLG Münster, VersR 1993, 428, 429) und nach dem allgemeinen Sprachgebrauch, ausgehend von den Verständnismöglichkeiten eines Durchschnittskunden (vgl. OLG München, VersR 1990, 614; OLG Köln, r + s 1991, 31, 32) keine niedergelassenen Ärzte also solche mit eigener Praxis im Sinne des § 4 Nr. 2 Satz 1 MBKK 94 waren und solchen auch nicht gleichgestellt werden können; denn sie haben nicht als bestimmte Personen ihre ärztlichen Leistungen der Öffentlichkeit angeboten, vielmehr war Anbieter allein der ärztliche Notdienst, in dessen Rahmen die beiden Ärzte für die Öffentlichkeit zufällig gerade tätig wurden. Anders wäre es, wenn das Krankenhaus durch die beiden Ärzte eine der Öffentlichkeit angebotene ambulante Behandlung vorgenommen hätten; für einen solchen hier nicht vorliegenden Fall wird die Ansicht vertreten, dass der Versicherer leistungspflichtig sei (Prölss in Prölss/Martin, VVG, 26. Aufl., § 4 MBKK 94 Rdn. 9).

2Entgegen der in der Berufungsbegründung geäußerten Auffassung ist die Klausel des § 4 Nr. 2 Satz 1 MBKK 94 nicht gemäß § 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG a. F. unwirksam, weil tatsächlich ein sachlicher Grund für die Einschränkung der Leistungspflicht besteht. Der von der Klausel verfolgte Zweck liegt entgegen der Auffassung des Klägers nicht allein darin, dass sichergestellt werden soll, dass ein niedergelassener Arzt den Versicherungsnehmer nach den anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst behandelt, sondern es wird auch unterstellt, dass kraft Berufsrechts ein niedergelassener Arzt die hohe Gewähr dafür bietet, dass nur notwendige Heilbehandlungen vorgenommen werden (Prölss, a. a. O., § 4 MBKK 94, Rdn. 8 m. N.). Während der Versicherungsnehmer in der Praxis eines solchen Arztes nur einer unter anderen Patienten ist, denen der Arzt mit gleichartig objektivierter Einstellung gegenübertritt, kann bei einem nicht niedergelassenen Arzt die Gefahr nicht ausgeschlossen werden, dass auch medizinisch nicht notwendige Behandlungen vorgenommen werden. Im Hinblick auf diesen sachlichen Grund wird das Niederlassungserfordernis in der vorbezeichneten Klausel von der herrschenden Meinung für unbedenklich gehalten (Prölss, a. a. O., § 4 MBKK 94, Rdn. 12 m. N.; Schoenfeldt/Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 3. Aufl., § 4 MBKK Rdn. 26; a. A. Dreher, VersR 1995, 245, 250/251). Durch diese Klausel soll der Versicherer einer Einzelfallprüfung der medizinisch notwendigen Behandlung gerade enthoben sein (vgl. BGH, VersR 1978, 267, 268; Prölss, a. a. O., § 4 MBKK 94 Rdn. 9).

3Einen Notfall in Form eines Akutfalls, der die Behandlung durch die beiden Ärzte unumgänglich gemacht hätte, hat der Kläger nicht vorgetragen. Er schildert lediglich, die Behandlungen durch die in Rede stehenden Ärzte hätten an Wochentagen oder zu Tageszeiten stattgefunden, an denen Arztpraxen gewöhnlich geschlossen gewesen seien. Er sagt aber nicht, dass er nicht ebenso die Öffnungszeiten hätte abwarten

seien. Er sagt aber nicht, dass er nicht ebenso die Öffnungszeiten hätte abwarten können.

4Das Rückforderungsverlangen höhlt entgegen seiner Auffassung auch nicht die Krankheitskostenversicherung aus. Da das Merkmal der "Niederlassung" eines Arztes in Anlehnung an das ärztliche Berufsrecht und an den allgemeinverständlichen Sprachgebrauch als "Arztpraxis" zu lesen ist, besteht für den Versicherungsnehmer kein Anlass zu Zweifeln, welche Art von Ärzten für eine Leistungspflicht des Versicherers in Betracht kommt. Er trägt daher kein unzumutbares Risiko, von der Leistungspflicht ausgeschlossen zu sein, und braucht bei Einhaltung der Klausel nicht in Sorge zu leben, Arztkosten nicht erstattet zu bekommen oder zurückzahlen zu müssen. Im Übrigen gibt es so viele niedergelassene Ärzte, zwischen denen der Versicherungsnehmer wählen kann, dass es ihm zuzumuten ist, sich im Fall einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung auf niedergelassene Ärzte zu beschränken, die ihre Leistungen der Allgemeinheit anbieten (vgl. OLG München, VersR 1990, 614). Die Frage, ob ein Versicherungsnehmer, der sich von einem niedergelassenen "Schwindelarzt" hat behandeln lassen, die Leistungen des Versicherer zurückzuzahlen hat, bedarf hier keiner Entscheidung.

5Der Versicherer hat zwar gemäß § 5 Nr. 1 c MBKK 94 die Möglichkeit, sich als unzuverlässig herausstellende niedergelassene Ärzte bekannt zu geben und deren Rechnungen von der Erstattung auszuschließen, jedoch kommt diese Möglichkeit erst in Betracht, wenn grundsätzlich ein Erstattungsanspruch gemäß § 4 MBKK 94 besteht. Hingegen kann aus dieser Regelung nicht die Folgerung abgeleitet werden, der Versicherer müsse auch auf die Nichterstattung von Rechnungen nicht niedergelassener Ärzte des ärztlichen Notdienstes hinweisen; eine Hinweispflicht besteht jedenfalls solange nicht, wie dem Versicherer keine Anhaltspunkte dafür bekannt sind, dass der Versicherungsnehmer zu solchen Ärzten geht oder Rechnungen solcher Ärzte zur Erstattung einreicht. Er braucht von sich aus nicht zu prüfen, ob der Versicherungsnehmer einen niedergelassenen Arzt in Anspruch genommen hat; die Entlastung von dieser Prüfungspflicht ist vielmehr gerade der Sinn der Ausschlussklausel des § 4 Nr. 2 Satz 1 MBKK 94, durch die die Prüfung, ob der in Anspruch zu nehmende Arzt über eine Niederlassung verfügt, wie dargelegt, zulässigerweise dem Versicherungsnehmer auferlegt wird. Es ist dem Versicherer jedenfalls nicht zuzumuten, eingereichte Einzelbelege sofort daraufhin zu prüfen, ob etwa einzelne der täglich in einer großen Zahl bei ihm eingehenden Rechnungen und Rezepte nicht von einem niedergelassenen Arzt stammen (vgl. OLG München, VersR 1990, 614). Daher darf sich der Versicherungsnehmer, der gleichwohl die Dienste eines nicht niedergelassenen Arztes in Anspruch genommen und eine von diesem ausgestellte Rechnung erstattet bekommen hat, nicht darauf verlassen, im Vertrauen auf die Endgültigkeit dieser Erstattung den Arzt weiterhin in erstattungsfähiger Weise zur Behandlung aufsuchen zu können.

6Mangels eines solchen Vertrauens kann der Kläger auch nicht unter Hinweis auf § 818 Abs. 3 BGB mit Erfolg geltend machen, er habe einen Vermögensnachteil dadurch erlitten, dass er die nicht niedergelassenen Ärzte weiter in Anspruch genommen habe.

7Die Entscheidung über die Kosten, die Vollstreckbarkeit und den Wert der Beschwer beruht auf §§ 3 ff., 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 713 ZPO. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung hat und auch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Bundesgerichtshofes nicht erfordern 543 Abs. 2 ZPO n. F.).

Datenschutzerklärung Kontakt Impressum

KG Berlin: enteignung, ddr, grundstück, verfassungsbeschwerde, grundbuch, link, sammlung, quelle, bekanntgabe, verwalter

7 U 254/05 vom 18.11.2005

KG Berlin: bedingter vorsatz, sammlung, link, quelle

1 Ss 295/04 vom 02.04.2017

KG Berlin: treu und glauben, fristlose kündigung, vermieter, inventar, wegnahme, beendigung, eigentum, besitzer, gaststätte, auflage

8 U 91/04 vom 02.04.2017

Anmerkungen zum Urteil