Urteil des EuGH vom 12.07.2001
EuGH: versorgung, genehmigung, behandlung im ausland, regierung, mitgliedstaat, krankenkasse, stand der technik, sicherheit, krankenanstalt, niederlande
WICHTIGER RECHTLICHER HINWEIS:
und Urheberrechtsschutz.
URTEIL DES GERICHTSHOFES
12. Juli 2001
„Dienstleistungsfreiheit - Artikel 59 EG-Vertrag (nach Änderung jetzt Artikel 49 EG) und 60 EG-Vertrag (jetzt
Artikel 50 EG) - Krankenversicherung - Sachleistungssystem - Vertragliche Vereinbarung zwischen
Krankenkasse und Leistungserbringer - In einem anderen Mitgliedstaat entstandene Kosten für
Krankenhauspflege - Vorherige Genehmigung - Kriterien - Rechtfertigungsgründe“
In der Rechtssache C-157/99
betreffend ein dem Gerichtshof nach Artikel 177 EG-Vertrag (jetzt Artikel 234 EG) von der
Arrondissementsrechtbank Roermond (Niederlande) in den bei dieser anhängigen Rechtsstreitigkeiten
B. S. M. Smits, verheiratete Geraets,
gegen
Stichting Ziekenfonds VGZ
und
H. T. M. Peerbooms
gegen
Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen
vorgelegtes Ersuchen um Vorabentscheidung über die Auslegung der Artikel 59 EG-Vertrag (nach Änderung
jetzt Artikel 49 EG) und 60 EG-Vertrag (jetzt Artikel 50 EG)
erlässt
DER GERICHTSHOF
unter Mitwirkung des Präsidenten G. C. Rodríguez Iglesias, der Kammerpräsidenten C. Gulmann, A. La Pergola
(Berichterstatter), M. Wathelet und V. Skouris sowie der Richter D. A. O. Edward, J.-P. Puissochet, P. Jann, L.
Sevón und R. Schintgen und der Richterin F. Macken,
Generalanwalt: D. Ruiz-Jarabo Colomer
Kanzler: L. Hewlett, Verwaltungsrätin
unter Berücksichtigung der schriftlichen Erklärungen
- der Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, vertreten durch E. P. H. Verdeuzeldonk als Bevollmächtigte,
- der niederländischen Regierung, vertreten durch M. A. Fierstra als Bevollmächtigten,
- der belgischen Regierung, vertreten durch A. Snoecx als Bevollmächtigte,
- der dänischen Regierung, vertreten durch J. Molde als Bevollmächtigten,
- der deutschen Regierung, vertreten durch W.-D. Plessing und C.-D. Quassowski als Bevollmächtigte,
- der französischen Regierung, vertreten durch K. Rispal-Bellanger und C. Bergeot als Bevollmächtigte,
- der irischen Regierung, vertreten durch M. A. Buckley als Bevollmächtigten im Beistand von D. Barniville,
BL,
- der portugiesischen Regierung vertreten durch L. Fernandes und P. Borges als Bevollmächtigte,
- der finnischen Regierung, vertreten durch T. Pynnä und E. Bygglin als Bevollmächtigte,
- der schwedischen Regierung, vertreten durch L. Nordling als Bevollmächtigte,
- der Regierung des Vereinigten Königreichs, vertreten durch M. Ewing als Bevollmächtigte im Beistand von
S. Moore, Barrister,
- der isländischen Regierung, vertreten durch E. Gunnarsson und V. Hauksdóttir als Bevollmächtigte,
- der norwegischen Regierung, vertreten durch H. Seland als Bevollmächtigten,
- der Kommission der Europäischen Gemeinschaften, vertreten durch P. Hillenkamp, P. J. Kuijper und H. M.
H. Speyart als Bevollmächtigte,
aufgrund des Sitzungsberichts,
nach Anhörung der mündlichen Ausführungen der Stichting Ziekenfonds VGZ, vertreten durch H. G.
Sevenster, J. K. de Pree und E. H. Pijnacker Hordijk, advocaten, der Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen,
vertreten durch E. P. H. Verdeuzeldonk, der niederländischen Regierung, vertreten durch M. A. Fierstra, der
dänischen Regierung, vertreten durch J. Molde, der deutschen Regierung, vertreten durch W.-D. Plessing,
der französischen Regierung, vertreten durch C. Bergeot, der irischen Regierung, vertreten durch D.
Barniville, der österreichischen Regierung, vertreten durch G. Hesse als Bevollmächtigten, der finnischen
Regierung, vertreten durch E. Bygglin, der schwedischen Regierung, vertreten durch A. Kruse als
Bevollmächtigten, der Regierung des Vereinigten Königreichs, vertreten durch E. Ewing im Beistand von S.
Moore, der isländischen Regierung, vertreten durch E. Gunnarsson, und der Kommission, vertreten durch H.
M. H. Speyart, in der Sitzung vom 4. April 2000,
nach Anhörung der Schlussanträge des Generalanwalts in der Sitzung vom 18. Mai 2000,
folgendes
Urteil
1.
Die Arrondissementsrechtbank Roermond hat mit Beschluss vom 28. April 1999, beim Gerichtshof
eingegangen am 30. April 1999, gemäß Artikel 177 EG-Vertrag (jetzt Artikel 234 EG) zwei Fragen nach
der Auslegung der Artikel 59 EG-Vertrag (nach Änderung jetzt Artikel 49 EG) und 60 EG-Vertrag (jetzt
Artikel 50 EG) zur Vorabentscheidung vorgelegt.
2.
Diese Fragen stellen sich in zwei Rechtsstreitigkeiten, zum einen zwischen Frau Smits, verheiratete
Geraets, und der Stichting Ziekenfonds VGZ (im Folgenden: Stichting VGZ) und zum anderen zwischen
Herrn Peerbooms und der Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen (im Folgenden: Stichting CZ), bei
denen es um die Erstattung von Kosten für Krankenhauspflege geht, die in Deutschland und in
Österreich entstanden sind.
Das nationale Recht
3.
In den Niederlanden beruht das Krankenversicherungssystem hauptsächlich auf der
Ziekenfondswet (Gesetz zur Regelung der Krankenversicherung) vom 15. Oktober 1964 (
1964, Nr. 392, später geändert, im Folgenden: ZFW), der Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
(Allgemeines Gesetz für besondere Krankheitskosten) vom 14. Dezember 1967 ( 1967, Nr.
617, später geändert, im Folgenden: AWBZ) und der Wet op de toegang tot
ziektekostenverzekeringen (Allgemeines Gesetz über den Zugang zu Krankenversicherungen, im
Folgenden: WTZ). Sowohl die ZFW als auch die AWBZ führen ein Sachleistungssystem ein, nach dem
die Versicherten Anspruch nicht auf die Erstattung der für medizinische Versorgung entstandenen
Kosten, sondern auf die Versorgung selbst haben, die kostenlos erbracht wird. Die beiden
Regelungen beruhen auf einem System vertraglicher Vereinbarungen zwischen den Krankenkassen
und den Erbringern von Gesundheitsdienstleistungen. Die WTZ führt hingegen ein System der
Kostenerstattung an die Versicherten ein und beruht nicht auf einem System vertraglicher
Vereinbarungen.
4.
Nach den Artikeln 2 bis 4 ZFW sind Arbeitnehmer, deren jährliches Einkommen eine im Gesetz
festgesetzte Höhe (1997: 60 750 NLG) nicht übersteigt, ihnen gleich gestellte Personen und alle
Empfänger von Sozialleistungen sowie deren unterhaltsberechtigte Familienangehörige, die ihrem
Haushalt angehören, kraft Gesetzes pflichtversichert.
5.
Nach Artikel 5 Absatz 1 ZFW haben sich alle unter diese fallenden Personen, die einen Anspruch
nach diesem Gesetz geltend machen wollen, einer Krankenkasse anzuschließen, die in der Gemeinde,
in der sie wohnen, tätig ist.
6.
Artikel 8 ZFW sieht vor:
„1. Die Versicherten haben Anspruch auf Leistungen zur Bestreitung ihrer medizinischen
Versorgung, soweit in Bezug auf diese Versorgung kein Anspruch nach der Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten besteht ... Die Krankenkassen tragen dafür Sorge, dass die ihnen angeschlossenen
Versicherten diesen Anspruch geltend machen können.
2. Durch oder aufgrund einer Verordnung werden Art, Inhalt und Umfang der Leistungen derart
geregelt, dass sie in jedem Fall in einem zu bestimmenden Umfang medizinische Hilfe sowie
Verpflegung und Behandlung in den anzugebenden Kategorien von Einrichtungen umfassen. Dabei
kann es zur Voraussetzung für die Gewährung einer Leistung gemacht werden, dass der Versicherte
zu deren Kosten einen Beitrag leistet; der Beitrag braucht nicht für alle Versicherten gleich zu sein.
...“
7.
Der Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (Verordnung über Leistungen der
Krankenversicherung) vom 4. Januar 1966 ( 1966, Nr. 3, später geändert, im Folgenden:
Verstrekkingenbesluit) dient der Durchführung von Artikel 8 Absatz 2 ZFW.
8.
So regelt der Verstrekkingenbesluit die Leistungsansprüche und deren Umfang für verschiedene
Kategorien der Versorgung, zu denen insbesondere die Kategorien „medizinische und chirurgische
Versorgung“ und „Aufnahme und Unterbringung in Krankenhäusern“ gehören.
9.
Nach Artikel 2 Absatz 3 des Verstrekkingenbesluit kann ein Anspruch auf eine Leistung nur dann
geltend gemacht werden, wenn der Versicherte in Anbetracht seiner Bedürfnisse und im Hinblick auf
eine zweckmäßige Versorgung vernünftigerweise darauf nach Art, Inhalt und Umfang angewiesen ist.
10.
Nach Artikel 3 des Verstrekkingenbesluit umfasst die medizinische und chirurgische Versorgung
auch den von einem Arzt für Allgemeinmedizin oder einem Facharzt zu gewährenden Beistand „in dem
Umfang, der sich danach bestimmt, was in ärztlichen Kreisen üblich ist.“
11.
In Bezug auf Aufnahme und Unterbringung in Krankenhäusern bestimmen die Artikel 12 und 13 des
Verstrekkingenbesluit, dass diese u. a. medizinische, chirurgische und geburtshilfliche
Untersuchungen umfassen und dass dafür eine Indikation für die Aufnahme bestehen muss. Der
Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering (Verordnung über die Krankenhauspflege im
Rahmen der Krankenversicherung) vom 6. Februar 1969 ( 1969, Nr. 50)
regelt die Fälle, in denen eine Aufnahmeindikation besteht.
12.
Die ZFW wird durch die Krankenkassen ausgeführt, bei denen es sich um vom Minister gemäß
Artikel 34 ZFW zugelassene juristische Personen handelt. DemZiekenfondsraad obliegt es, den
zuständigen Minister zu beraten und zu unterrichten und die Leitung und die Verwaltung der
Krankenkassen zu beaufsichtigen. Bei Beschwerden gegen einen Bescheid einer Krankenkasse im
Zusammenhang mit einem Leistungsanspruch ist die betreffende Krankenkasse verpflichtet, vor der
Entscheidung über die Beschwerde die Stellungnahme des Ziekenfondsraad einzuholen.
13.
Die ZFW sieht die Einrichtung eines Systems vertraglicher Vereinbarungen vor, das die folgenden
Grundzüge aufweist.
14.
Nach Artikel 44 Absatz 1 ZFW schließen die Krankenkassen „vertragliche Vereinbarungen mit
Personen und Einrichtungen, die eine oder mehrere Formen der Versorgung im Sinne der in
Durchführung von Artikel 8 erlassenen Verordnung erbringen können“.
15.
Nach Artikel 44 Absatz 3 ZFW müssen derartige vertragliche Vereinbarungen zumindest
Bestimmungen über Art und Umfang der gegenseitigen Rechte und Pflichten, die Form der zu
gewährenden Versorgung, die Qualität und die Wirksamkeit der gewährten Versorgung, die
Überwachung der Einhaltung der vertraglichen Vereinbarung, zu der die Überwachung der zu
erbringenden oder erbrachten Leistungen und der Richtigkeit der für diese Leistungen in Rechnung
gestellten Beträge gehören, und die Verpflichtung, um für diese Überwachung die notwendigen
Angaben zu machen, enthalten.
16.
Dagegen betreffen die vertraglichen Vereinbarungen nicht die Sätze für die Gesundheitsfürsorge,
deren Festsetzung ausschließlich durch die Wet tarieven gezondheidszorg (Gesetz über die
Finanzierung der Gesundheitsfürsorge) geregelt wird. Nach den Erläuterungen der niederländischen
Regierung bedeutet dies jedoch nicht, dass zwischen den Krankenkassen und den Erbringern von
Versorgungsleistungen keine Vereinbarungen über die Kosten geschlossen werden könnten. Über
alle diese Faktoren, die die Höhe der Kosten und den Haushalt der Krankenanstalten beeinflussen,
können die Beteiligten eine Vereinbarung treffen.
17.
Den Krankenkassen steht es unter zwei Vorbehalten frei, mit Leistungserbringern jeder Art
vertragliche Vereinbarungen zu schließen. Zum einen ist nach Artikel 47 ZFW jede Krankenkasse
„verpflichtet, mit jeder Einrichtung, die sich in ihrem Tätigkeitsbezirk befindet oder von der die
Bevölkerung im Tätigkeitsbezirk der Krankenkasse regelmäßig Gebrauch macht, ... eine vertragliche
Vereinbarung zu schließen“. Zum anderen dürfen vertragliche Vereinbarungen nur mit zugelassenen
Einrichtungen und mit Personen geschlossen werden, die zur Erbringung der betreffenden
Versorgungsleistungen berechtigt sind.
18.
Artikel 8a ZFW bestimmt:
„1. Eine Einrichtung, die Leistungen im Sinne von Artikel 8 erbringt, muss über eine entsprechende
Zulassung verfügen.
2. Durch Verordnung kann bestimmt werden, dass eine Einrichtung, die zu einer durch Verordnung
zu bestimmenden Kategorie von Einrichtungen gehört, für die Anwendung dieses Gesetzes als
zugelassen gilt ...“
19.
Nach Artikel 8c Buchstabe a ZFW ist die Zulassung einer Einrichtung, die eine Krankenanstalt
unterhält, zu versagen, wenn diese Einrichtung nicht den Bestimmungen der Wet
ziekenhuisvoorzieningen (Gesetz über die Krankenanstalten) in Bezug auf Verteilung und Bedarf
genügt. Dieses Gesetz, die Richtlinien zu seiner Durchführung (insbesondere die auf Artikel 3 dieses
Gesetzes beruhende Richtlinie, 1987, Nr. 248) und Provinzialpläne regeln
im Einzelnen den nationalen Bedarf in Bezug auf verschiedene Kategorien von Krankenanstalten und
ihre Verteilung auf die verschiedenen Gesundheitsregionen in den Niederlanden.
20.
In Bezug auf die konkrete Geltendmachung eines Leistungsanspruchs sieht Artikel 9 ZFW vor:
„1. Ein Versicherter, der seinen Anspruch auf eine Leistung geltend machen will, hat sich dafür
außer in den aufgrund von Artikel 8 Absatz 2 in der Verordnung genannten Fällen an eine Person oder
Einrichtung zu wenden, mit der die Krankenkasse, der er angehört, zu diesem Zweck einen Vertrag
geschlossen hat, beides vorbehaltlich der Regelung in Absatz 4.
2. Vorbehaltlich der Regelung in Absatz 5 und der Vorschriften über den Krankentransport im Sinne
der Wet ambulancevervoer (Gesetz über den Krankentransport, 1971, Nr. 369) kann der
Versicherte zwischen den in Absatz 1 genannten Personen und Einrichtungen wählen.
...
4. Die Krankenkasse kann dem Versicherten abweichend von den Absätzen 1 und 2 die
Genehmigung erteilen, sich für die Geltendmachung seines Anspruchs an eine andere Person oder
Einrichtung in den Niederlanden zu wenden, wenn dies für seine medizinische Versorgung notwendig
ist. In welchen Fällen und unter welchen Voraussetzungen dem Versicherten die Genehmigung erteilt
werden kann, sich für die Geltendmachung seines Leistungsanspruchs an eine Person oder
Einrichtung außerhalb der Niederlande zu wenden, kann Unser Minister bestimmen.
...“
21.
Der Minister hat von der ihm durch Artikel 9 Absatz 4 letzter Satz ZFW verliehenen Möglichkeit durch
den Erlass der Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering (Verordnung über von der
Krankenversicherung gedeckte Versorgung im Ausland) vom 30. Juni 1988 (
1988, Nr. 123, im Folgenden: Rhbz) Gebrauch gemacht. In Artikel 1 Rhbz heißt es:
„Als Fälle, in denen eine Krankenkasse einem Versicherten die Genehmigung erteilen kann, sich für
die Geltendmachung seines Leistungsanspruchs an Personen oder Einrichtungen außerhalb der
Niederlande zu wenden, gelten diejenigen Fälle, in denen nachgewiesen ist, dass dies für die
medizinische Versorgung des Versicherten notwendig ist.“
22.
Das vorlegende Gericht führt aus, nach der Rechtsprechung des Centrale Raad van Beroep in
Bezug auf Anträge auf Genehmigung medizinischer Behandlungen im Ausland zum Zweck der
Kostenübernahme nach der ZFW sei zu prüfen, ob zwei Voraussetzungen erfüllt seien.
23.
Erstens sei sicherzustellen, dass die betreffende Behandlung als im Sinne des Artikels 8 ZFW und
des Verstrekkingenbesluit gedeckte Leistung betrachtet werden könne. Wie bereits ausgeführt
worden ist, ist das für diesen Zweck anwendbare Kriterium gemäß Artikel 3 des Verstrekkingenbesluit
das Kriterium des Charakters als „in ärztlichen Kreisen üblich“ (Entscheidung des Centrale Raad van
Beroep vom 23. Mai 1995, RZA 1995, Nr. 126). Der Centrale Raad van Beroep habe beispielsweise in
Bezug auf eine in Deutschland erteilte besondere Behandlung entschieden, dass diese „auf einer
Grundlage [beruht], die in der Wissenschaft (noch) nicht ausreichend anerkannt ist, und nach der in
den Niederlanden herrschenden Auffassung Versuchscharakter trägt“ (Entscheidung vom 19.
Dezember 1997, RZA 1998, Nr. 48). Aus der Rechtsprechung gehe somit hervor, dass in der Praxis zur
Klärung der Frage, ob eine Behandlung als üblich und nicht mit Versuchscharakter behaftet
betrachtet werden könne, auf die in ärztlichen Kreisen in den Niederlanden herrschenden
Auffassungen abgestellt werde.
24.
Zweitens sei zu prüfen, ob diese Behandlung für die medizinische Versorgung des Versicherten im
Sinne von Artikel 9 Absatz 4 ZFW und Artikel 1 Rhbz notwendig sei. Das vorlegende Gericht führt hierzu
aus, dass in der Praxis die in den Niederlanden verfügbaren Behandlungsmethoden zu
berücksichtigen seien (u. a. Entscheidung des Centrale Raad van Beroep vom 13. Dezember 1994,
RZA 1995, Nr. 53) und dass zu prüfen sei, ob nicht rechtzeitig eine angemessene Behandlung in den
Niederlanden erfolgen könne.
Die Ausgangsverfahren
25.
Frau Smits litt an der parkinsonschen Krankheit. Mit Schreiben vom 5. September 1996 beantragte
sie bei der Stichting VGZ die Erstattung der Kosten für ihre Versorgung in der Elena-Klinik in Kassel
(Deutschland) im Rahmen einer kategorialen und multidisziplinären Behandlung dieser Krankheit.
Diese Methode umfasst u. a. Untersuchungen und Behandlungen zum Zweck der Feststellung der
idealen medikamentösen Behandlung, physio- und ergotherapeutische Behandlungen und eine
sozialpsychologische Betreuung.
26.
Mit Bescheiden vom 30. September und vom 28. Oktober 1996 teilte die Stichting VGZ Frau Smits
mit, ihr werde keine Erstattung aufgrund der ZFW gewährt. Diese Ablehnung wurde damit begründet,
dass eine ausreichende und angemessene Behandlung der parkinsonschen Krankheit in den
Niederlanden verfügbar sei, dass die in der Elena-Klinik durchgeführte kategoriale klinische
Behandlung keinen zusätzlichen Vorteil mit sich bringe und dass daher keine medizinische
Notwendigkeit für eine Behandlung in dieser Klinik bestehe.
27.
Frau Smits beantragte am 14. November 1996 die Stellungnahme des Ziekenfondsraad. Am 7. April
1997 nahm dieser dahin gehend Stellung, dass er den Bescheid der Stichting VGZ als zutreffend
erachte.
28.
Daraufhin erhob Frau Smits bei der Arrondissementsrechtbank Roermond Klage gegen den
ablehnenden Bescheid vom 30. September 1996. Sie machte im Kern geltend, die in Deutschland
erteilte kategoriale klinische Behandlung weise Vorteile gegenüber der in den Niederlanden
angewandten „symptombezogenen“ Vorgehensweise auf, nach der die verschiedenen Erscheinungen
der Krankheit einzeln, d. h. je nach Symptom, behandelt würden.
29.
Nach Prüfung des Vorgangs stellte das vorlegende Gericht fest, dass die gegenüber Frau Smits
ausgesprochene Ablehnung erstens darauf gestützt worden sei, dass die kategoriale klinische
Methode nicht als in den ärztlichen Kreisen üblich angesehen werden könne und daher keine Leistung
im Sinne von Artikel 8 ZFW darstelle. Für den Fall, dass die Behandlung oder ein Teil davon dennoch
als üblich zu erachten sei, habe die Stichting VGZ ihre Ablehnung zweitens auf die Erwägung gestützt,
dass die Behandlung in Kassel nicht notwendig im Sinne der Artikel 9 Absatz 4 ZFW und 1 Rhbz
gewesen sei, da eine ausreichende und angemessene Behandlung bei einer Einrichtung in den
Niederlanden verfügbar gewesen sei, mit der eine vertragliche Vereinbarung bestehe.
30.
Das vorlegende Gericht zog einen Neurologen als Sachverständigen hinzu. Dieser gelangte in
seinem Gutachten vom 3. Februar 1998 zu dem Ergebnis, dass kein klinischer oder wissenschaftlicher
Beweis dafür vorliege, dass die kategoriale klinische Vorgehensweise angebrachter sei und dass
daher keine strikte medizinische Indikation für die Krankenhausunterbringung und die Behandlung von
Frau Smits in Deutschland bestehe.
31.
Herr Peerbooms fiel infolge eines Verkehrsunfalls am 10. Dezember 1996 ins Koma. Nachdem er in
den Niederlanden in ein Krankenhaus eingeliefert worden war, wurde er am 22. Februar 1997 in
vegetativem Zustand in die Universitätsklinik Innsbruck (Österreich) eingeliefert.
32.
In dieser Einrichtung wurde Herr Peerbooms einer speziellen intensiven Neurostimulationstherapie
unterzogen. In den Niederlanden wird diese Technik nur auf Versuchsbasis in zwei medizinischen
Zentren angewandt, und Patienten, die älter als 25 Jahre sind, können im Rahmen dieser Versuche
nicht zur Behandlung zugelassen werden. Es steht daher fest, dass es Herrn Peerbooms, der 1961
geboren ist, nicht möglich gewesen wäre, Zugang zu einer derartigen Therapie zu erhalten, wenn er in
den Niederlanden geblieben wäre.
33.
Der Neurologe von Herrn Peerbooms beantragte mit Schreiben vom 24. Februar 1997 bei der
Stichting CZ die Übernahme der in der Universitätsklinik Innsbruck entstandenen Behandlungskosten.
34.
Dieser Antrag wurde mit Bescheid vom 26. Februar 1997, der nach der Stellungnahme des
Vertrauensarztes erging, mit der Begründung abgelehnt, dass eine angemessene Behandlung in den
Niederlanden bei einem Erbringer von Pflegeleistungen und/oder einer Einrichtung hätte
vorgenommen werden können, mit der die Stichting CZ eine vertragliche Vereinbarung geschlossen
habe.
35.
Ein erneuter Antrag des Neurologen von Herrn Peerbooms wurde am 5. März 1997 wiederum
abgelehnt. Die gegen die beiden Bescheide eingelegte Beschwerde wurde von der Stichting CZ am
12. Juni 1997 zurückgewiesen.
36.
Inzwischen erwachte Herr Peerbooms aus dem Koma. Er konnte die Klinik in Innsbruck am 20. Juni
1997 verlassen und wurde zur Fortführung seiner Rehabilitation in die Klinik Hoensbroeck
(Niederlande) verlegt.
37.
Herr Peerbooms erhob bei der Arrondissementsrechtbank Roermond Klage gegen den Bescheid
der Stichting CZ vom 12. Juni 1997, mit dem seine Beschwerde zurückgewiesen worden war.
38.
Aus den Ausführungen dieses Gerichts geht hervor, dass die Ablehnung durch die Stichting CZ
erstens damit begründet worden sei, dass wegen des Versuchscharakters der
Neurostimulationstherapie und des Fehlens eines wissenschaftlichen Nachweises ihrer Wirksamkeit
diese Art Behandlung nicht als in ärztlichen Kreisen üblich und daher nicht als erstattungsfähige
Leistung im Sinne von Artikel 8 ZFW betrachtet werden könne. Für den Fall, dass diese Behandlung
dennoch als üblich zu betrachten sei, habe die Stichting CZ ihre Ablehnung zweitens auf die Erwägung
gestützt, dass die Behandlung in Innsbruck nicht notwendig im Sinne der Artikel 9 Absatz 4 ZFW und 1
Rhbz gewesen sei, da eine ausreichende und angemessene Behandlung rechtzeitig bei einer
Einrichtung in den Niederlanden verfügbar gewesen sei, mit der eine vertragliche Vereinbarung
bestehe.
39.
Der von der Arrondissementsrechtbank ernannte neurologische Sachverständige gelangte in
seinem Gutachten vom 12. Mai 1998 zu dem Ergebnis, dass eine geeignete und angemessene
Behandlung, wie sie Herrn Peerbooms in Innsbruck verabreicht worden sei, wegen seines Alters in den
Niederlanden nicht verfügbar gewesen sei unddass er in einer anderen Krankenanstalt in den
Niederlanden keine angemessene Therapie hätte erhalten können. Der Neurologe, der
Vertrauensarzt der Stichting CZ war, nahm zu diesem Gutachten Stellung und wies dabei auf den
Versuchscharakter der betreffenden Behandlungsmethode und den Umstand hin, dass sie noch nicht
wissenschaftlich anerkannt sei. Der gerichtliche Sachverständige erklärte jedoch in einem
ergänzenden Gutachten, das am 31. August 1998 vorgelegt worden ist, er bleibe bei seinen
Ausführungen.
Die Vorlagefragen
40.
Die Arrondissementsrechtbank Roermond hat das Verfahren mit Beschluss vom 28. April 1999
ausgesetzt und dem Gerichtshof folgende Fragen zur Vorabentscheidung vorgelegt:
1. a) Sind die Artikel 59 und 60 EG-Vertrag dahin auszulegen, dass sie einer Bestimmung wie
Artikel 9 Absatz 4 der Ziekenfondswet in Verbindung mit Artikel 1 der Regeling hulp in het buitenland
ziekenfondsverzekering entgegenstehen, soweit diese vorsieht, dass ein bei einer Krankenkasse
Versicherter deren vorherige Genehmigung benötigt, um sich zur Geltendmachung seines Anspruchs
auf Leistungen an eine Person oder Einrichtung außerhalb der Niederlande wenden zu dürfen?
b) Wie lautet die Antwort auf die Frage 1a, wenn die dort genannte Genehmigung versagt oder
nicht erteilt wird, weil die betreffende Behandlung in dem anderen Mitgliedstaat nicht als „in ärztlichen
Kreisen üblich“ und daher nicht als Leistung im Sinne von Artikel 8 des Ziekenfondswet betrachtet
wird? Macht es dabei einen Unterschied, ob allein auf die Auffassungen der niederländischen Ärzte
abgestellt wird und ob dabei nationale oder internationale wissenschaftliche Maßstäbe angelegt
werden, und falls ja, in welcher Hinsicht? Ist es ferner erheblich, ob die Kosten für die betreffende
Behandlung nach dem gesetzlichen System der sozialen Sicherheit des anderen Mitgliedstaats
erstattet werden?
c) Wie lautet die Antwort auf die Frage 1a, wenn die Behandlung im Ausland als gebräuchlich und
daher als Leistung betrachtet, die in Frage 1a genannte Genehmigung jedoch mit der Begründung
versagt wird, auch eine unter Vertrag stehende niederländische Einrichtung könne rechtzeitig eine
angemessene Versorgung leisten, so dass eine Behandlung im Ausland für die medizinische
Versorgung nicht notwendig sei?
2. Wenn das Genehmigungserfordernis eine Beeinträchtigung des in den Artikeln 59 und [60] EG-
Vertrag niedergelegten Grundsatzes des freien Dienstleistungsverkehrs darstellt, sind dann die von
den Beklagten angeführtenzwingenden Gründe des allgemeinen Interesses ausreichend, um diese
Beeinträchtigung als gerechtfertigt zu erachten?
41.
Das vorlegende Gericht führt aus, dass zwar die Bestimmungen über die Zulassung der
Krankenanstalten in der ZFW die Zulassung ausländischer Einrichtungen beispielsweise in
Grenzgebieten anscheinend nicht ausschlössen, doch könne man von diesen Bestimmungen und
insbesondere vom Grundsatz der geographischen Verteilung, dem diese Zulassung unterliege,
herleiten, dass im Wesentlichen in den Niederlanden gelegene Einrichtungen zugelassen werden
sollten.
42.
Im Übrigen habe besondere Aufmerksamkeit dem konkreten Zweck zu gelten, der dem Begriff der
„Üblichkeit“ einer Behandlung beizumessen sei, wenn es um die Frage gehe, ob auf der Grundlage
einer derartigen Einstufung die Übernahme der Kosten einer Behandlung außerhalb der Niederlande
durch die niederländischen Krankenkassen zu genehmigen sei. Stellten diese Krankenkassen nämlich
ausschließlich darauf ab, was in den niederländischen ärztlichen Kreisen als üblich angesehen werde,
so könne dies dazu führen, dass bestimmte Behandlungsmethoden, die in anderen Mitgliedstaaten
allgemein akzeptiert und erstattungsfähig seien, wegen unterschiedlicher Auffassungen der ärztlichen
Kreise in diesen Mitgliedstaaten und denjenigen in den Niederlanden nicht als durch die ZFW
gedeckte Leistungen betrachtet würden, so dass die Genehmigung versagt werden müsste.
Zu den Vorlagefragen
43.
Mit seinen beiden Vorlagefragen, die gemeinsam zu behandeln sind, möchte das vorlegende
Gericht wissen, ob die Artikel 59 und 60 des Vertrages so auszulegen sind, dass sie der Regelung
eines Mitgliedstaats entgegenstehen, die wie die im Ausgangsverfahren in Rede stehende die
Übernahme der Kosten für die Versorgung in einer Krankenanstalt in einem anderen Mitgliedstaat
davon abhängig macht, dass die Krankenkasse, der der Versicherte angeschlossen ist, eine vorherige
Genehmigung erteilt, was aber nur dann geschieht, wenn die beiden folgenden Voraussetzungen
erfüllt sind. Zum einen muss die beabsichtigte Behandlung zu den vom Krankenversicherungssystem
des ersten Mitgliedstaats übernommenen Leistungen zählen, was erfordert, dass diese Behandlung
als „in ärztlichen Kreisen üblich“ betrachtet werden kann. Zum anderen muss diese Behandlung im
Ausland in Anbetracht des Gesundheitszustandes des Betroffenen notwendig sein, was voraussetzt,
dass im erstgenannten Mitgliedstaat keine rechtzeitige angemessene Versorgung durch einen
Erbringer von Versorgungsdienstleistungen erbracht werden kann, mit dem eine vertragliche
Vereinbarung besteht.
44.
Im Hinblick auf die Beantwortung der so umformulierten Fragen ist vorab darauf hinzuweisen, dass
das Gemeinschaftsrecht nach ständiger Rechtsprechung dieZuständigkeit der Mitgliedstaaten zur
Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt lässt (Urteile vom 7. Februar 1984 in
der Rechtssache 238/82, Duphar, Slg. 1984, 523, Randnr. 16, vom 17. Juni 1997 in der Rechtssache C-
70/95, Sodemare u. a., Slg. 1997, I-3395, Randnr. 27, und vom 28. April 1998 in der Rechtssache C-
158/96, Kohll, Slg. 1998, I-1931, Randnr. 17).
45.
In Ermangelung einer Harmonisierung auf Gemeinschaftsebene bestimmt somit das Recht eines
jeden Mitgliedstaats, unter welchen Voraussetzungen zum einen ein Recht auf Anschluss an ein
System der sozialen Sicherheit oder eine Verpflichtung hierzu besteht (Urteile vom 24. April 1980 in
der Rechtssache 110/79, Coonan, Slg. 1980, 1445, Randnr. 12, vom 4. Oktober 1991 in der
Rechtssache C-349/87, Paraschi, Slg. 1991, I-4501, Randnr. 15, und Kohll, Randnr. 18) und zum
anderen ein Anspruch auf Leistung gegeben ist (Urteile vom 30. Januar 1997 in den Rechtssachen C-
4/95 und C-5/95, Stöber und Piosa Pereira, Slg. 1997, I-511, Randnr. 36, und Kohll, Randnr. 18).
46.
Gleichwohl müssen die Mitgliedstaaten bei der Ausübung dieser Befugnis das Gemeinschaftsrecht
beachten (Urteil Kohll, Randnr. 19).
47.
Es ist zu prüfen, ob die Sachverhalte der Ausgangsverfahren zum freien Dienstleistungsverkehr im
Sinne der Artikel 59 und 60 des Vertrages gehören.
48.
Verschiedene Regierungen, die beim Gerichtshof schriftliche Erklärungen eingereicht haben, haben
die Ansicht vertreten, dass die Krankenhausdienstleistungen insbesondere dann keine wirtschaftliche
Betätigung im Sinne des Artikels 60 des Vertrages darstellen könnten, wenn sie aufgrund des
anwendbaren Krankenversicherungssystems kostenlos erbracht würden.
49.
Im Einzelnen vertreten sie unter Berufung insbesondere auf die Urteile vom 27. September 1988 in
der Rechtssache 263/86 (Humbel, Slg. 1988, 5365, Randnrn. 17 bis 19) und vom 4. Oktober 1991 in
der Rechtssache C-159/90 (Society for the Protection of Unborn Children Ireland, Slg. 1991, I-4685,
Randnr. 18) die Ansicht, es liege kein Entgelt im Sinne von Artikel 60 des Vertrages vor, wenn dem
Patienten in einer Krankenanstalt Versorgung gewährt werde, ohne dass er dafür bezahlen müsse,
oder wenn die ihm entstandenen Kosten ganz oder zum Teil erstattet würden.
50.
Einige dieser Regierungen vertreten daneben die Ansicht, aus den Urteilen vom 13. Februar 1985
in der Rechtssache 293/83 (Gravier, Slg. 1985, 593) und vom 7. Dezember 1993 in der Rechtssache C-
109/92 (Wirth, Slg. 1993, I-6447, Randnr. 17) gehe hervor, dass das Streben des Erbringers einer
Dienstleistung nach Gewinn eine zusätzliche Voraussetzung dafür darstelle, dass eine Leistung eine
wirtschaftliche Betätigung im Sinne von Artikel 60 des Vertrages sein könne.
51.
Die deutsche Regierung vertritt ferner die Ansicht, dass die wesentlichen Strukturprinzipien, die die
Erbringung von Leistungen der medizinischen Versorgung regelten, zur Ausgestaltung der Systeme
der sozialen Sicherheit gehörten und nicht unter die vom EG-Vertrag gewährleisteten wirtschaftlichen
Grundfreiheiten fielen, da die Beteiligten nicht selbst über Inhalt, Art und Ausmaß einer Leistung und
deren Vergütung entscheiden könnten.
52.
Keinem dieser Argumente kann gefolgt werden.
53.
Nach ständiger Rechtsprechung werden die medizinischen Tätigkeiten von Artikel 60 des Vertrages
erfasst, ohne dass danach zu unterscheiden wäre, ob die Versorgung in einer Krankenanstalt oder
außerhalb davon erbracht wird (Urteile vom 31. Januar 1984 in den Rechtssachen 286/82 und 26/83,
Luisi und Carbone, Slg. 1984, 377, Randnr. 16, Society for the Protection of Unborn Children Ireland,
Randnr. 18, in Bezug auf die Werbung für Kliniken, die freiwillige Schwangerschaftsabbrüche
praktizieren, und Kohll, Randnrn. 29 und 51).
54.
Auch führen nach ständiger Rechtsprechung die Besonderheiten bestimmter Dienstleistungen
nicht dazu, dass diese nicht unter den elementaren Grundsatz des freien Verkehrs fallen (Urteile vom
17. Dezember 1981 in der Rechtssache 279/80, Webb, Slg. 1981, 3305, Randnr. 10, und Kohll, Randnr.
20); ebenso schließt der Umstand, dass die streitige Regelung zum Bereich der sozialen Sicherheit
gehört, die Anwendung der Artikel 59 und 60 EG-Vertrag nicht aus (Urteil Kohll, Randnr. 21).
55.
Im Einzelnen ist zu dem Argument, dass Krankenhausdienstleistungen, die im Rahmen eines
Krankenversicherungssystems erbracht werden, das wie das in der ZFW geregelte Sachleistung
vorsieht, nicht als Dienstleistungen im Sinne von Artikel 60 des Vertrages betrachtet werden können,
zu bemerken, dass die medizinischen Behandlungen wie die im Ausgangsverfahren in Rede
stehenden, die in anderen Mitgliedstaaten als dem der Versicherungszugehörigkeit erfolgen, sich
gerade nicht in ein derartiges System einfügen, sondern den Einrichtungen, die sie erbringen, sehr
wohl unmittelbar von den Patienten bezahlt werden. Eine in einem Mitgliedstaat erbrachte
medizinische Leistung, die vom Patienten vergütet wird, kann ihre Zugehörigkeit zum Geltungsbereich
des vom Vertrag gewährleisteten freien Dienstleistungsverkehrs nicht schon allein deshalb verlieren,
weil die Erstattung der Kosten für die in Rede stehende Versorgung nach den Rechtsvorschriften
eines anderen Mitgliedstaats über die Krankenversicherung beantragt wird, die im Wesentlichen
Sachleistung vorsehen.
56.
Ferner ist der Umstand, dass eine medizinische Krankenhausbehandlung auf der Grundlage
vertraglicher Vereinbarungen und im Voraus festgesetzter Sätze unmittelbar von den Krankenkassen
finanziert wird, auf alle Fälle nicht geeignet, eine derartige Behandlung dem Bereich der
Dienstleistungen im Sinne von Artikel 60 des Vertrages zu entziehen.
57.
Denn Artikel 60 des Vertrages verlangt nicht, dass die Dienstleistung von demjenigen bezahlt wird,
dem sie zugute kommt (Urteile vom 26. April 1988 in der Rechtssache352/85, Bond van Adverteerders
u. a., Slg. 1988, 2085, Randnr. 16, und vom 11. April 2000 in den Rechtssachen C-51/96 und C-191/97,
Deliège, Slg. 2000, I-2549, Randnr. 56).
58.
Zum anderen heißt es in Artikel 60 des Vertrages, dass dieser für Leistungen gilt, die in der Regel
gegen Entgelt erbracht werden, und es ist entschieden worden, dass das Wesensmerkmal des
Entgelts darin besteht, dass es die wirtschaftliche Gegenleistung für die betreffende Leistung
darstellt (Urteil Humbel, Randnr. 17). Im vorliegenden Fall stellen die Zahlungen der Krankenkassen im
Rahmen des durch die ZFW ausgestalteten Systems vertraglicher Vereinbarungen, auch wenn sie
pauschal erfolgen, durchaus die wirtschaftliche Gegenleistung für die Leistungen des Krankenhauses
dar und weisen zweifellos für die Krankenanstalt, der sie zugute kommen und die sich wirtschaftlich
betätigt, Entgeltcharakter auf.
59.
Da die Leistungen, um die es im Ausgangsverfahren geht, vom Geltungsbereich des freien
Dienstleistungsverkehrs im Sinne der Artikel 59 und 60 des Vertrages erfasst werden, ist zu prüfen, ob
die im Ausgangsverfahren in Rede stehende Regelung Beschränkungen dieser Freiheit einführt, und
gegebenenfalls, ob sich diese Beschränkungen objektiv rechtfertigen lassen.
60.
Es ist zu bestimmen, ob es eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs im Sinne von
Artikel 59 des Vertrages darstellt, wenn die Übernahme der Kosten für in einer Krankenanstalt in
einem anderen Mitgliedstaat erbrachte Leistungen durch die Krankenkasse von der Einholung einer
vorherigen Genehmigung abhängig gemacht wird, die nur dann erteilt wird, wenn die betreffenden
Behandlungen vom Krankenversicherungssystem des Mitgliedstaats der Versicherungszugehörigkeit
gedeckt sind, was es erfordert, dass sie demjenigen entsprechen, „was in ärztlichen Kreisen üblich
ist“, und wenn die Krankenkasse des Versicherten festgestellt hat, dass dessen medizinische
Behandlung es verlangt, dass er in die betreffende Krankenanstalt aufgenommen wird, was
voraussetzt, dass nicht rechtzeitig im Mitgliedstaat der Versicherungszugehörigkeit eine angemessene
Versorgung durch einen Dienstleistungserbringer erfolgen kann, mit dem eine vertragliche
Vereinbarung besteht.
61.
Nach ständiger Rechtsprechung verstößt jede nationale Regelung gegen Artikel 59 EG-Vertrag, die
die Leistung von Diensten zwischen Mitgliedstaaten im Ergebnis gegenüber der Leistung von Diensten
im Inneren eines Mitgliedstaats erschwert (Urteil vom 5. Oktober 1994 in der Rechtssache C-381/93,
Kommission/Frankreich, Slg. 1994, I-5145, Randnr. 17, und Kohll, Randnr. 33).
62.
Im vorliegenden Fall nimmt die ZFW zwar den Versicherten nicht die Möglichkeit, sich eines in einem
anderen Mitgliedstaat niedergelassenen Dienstleistungserbringerszu bedienen, doch macht dieses
Gesetz die Erstattung der dadurch verursachten Kosten davon abhängig, dass eine vorherige
Genehmigung eingeholt wird, und sieht ferner vor, dass eine derartige Genehmigung zu versagen ist,
wenn die beiden in Randnummer 60 dieses Urteils dargestellten Erfordernisse nicht erfüllt sind.
63.
Zum ersten dieser Erfordernisse, nämlich dass die beabsichtigte Behandlung eine durch die ZFW
gedeckte Leistung darstellen muss, d. h., dass sie „in den betreffenden ärztlichen Kreisen üblich“ sein
muss, genügt die Feststellung, dass eine derartige Voraussetzung ihrem Wesen nach zur Versagung
von Genehmigungen führen kann. Allein wie häufig derartige Versagungen von Genehmigungen
stattfinden, nicht aber dass sie überhaupt erfolgen, hängt davon ab, welche Auslegung den Begriffen
„üblich“ und „ärztliche Kreise“ beigemessen wird.
64.
Das zweite Erfordernis, nämlich dass die Krankenhausbehandlung in einem anderen Mitgliedstaat
einer medizinischen Notwendigkeit entspricht, was nur dann der Fall ist, wenn im Mitgliedstaat der
Versicherungszugehörigkeit nicht rechtzeitig eine angemessene Behandlung in Krankenanstalten, mit
denen eine vertragliche Vereinbarung besteht, erfolgen kann, ist seiner Art nach geeignet, die Anzahl
der Fälle stark zu begrenzen, in denen eine Genehmigung erlangt werden kann.
65.
Die niederländische Regierung und die Kommission haben jedoch hervorgehoben, dass die
Krankenkassen vertragliche Vereinbarungen mit Krankenanstalten außerhalb der Niederlande
schließen könnten und dass dann für die Übernahme der Kosten für die Versorgung in derartigen
Anstalten nach der ZFW keine vorherige Genehmigung erforderlich wäre.
66.
Abgesehen davon, dass diese Möglichkeit nicht klar aus den beim Gerichtshof angeführten
nationalen Regelungen hervorgeht, heißt es im Vorlagebeschluss, dass in der Praxis insbesondere
wegen der Voraussetzungen, von denen der Abschluss vertraglicher Vereinbarungen abhängt, solche
Vereinbarungen im Wesentlichen mit Krankenanstalten in den Niederlanden geschlossen werden.
Ferner ist festzustellen, dass, von Krankenanstalten, die sich in den Grenzgebieten zu den
Niederlanden befinden, einmal abgesehen, die Vorstellung illusorisch sein dürfte, dass viele
Krankenanstalten in den anderen Mitgliedstaaten einen Anlass dazu sehen, vertragliche
Vereinbarungen mit den niederländischen Krankenkassen zu schließen, zumal ihre Aussichten, diesen
Kassen angeschlossene Patienten aufzunehmen, vom Zufall abhängig und beschränkt bleiben.
67.
Somit steht fest, dass in den meisten Fällen die Übernahme der Kosten für Krankenhausversorgung
durch in anderen Mitgliedstaaten als dem Mitgliedstaat der Versicherungszugehörigkeit befindliche
Krankenhäuser nach der ZFW, wie dies im Übrigen bei den im Ausgangsverfahren vorliegenden
Behandlungen der Fall ist, von einer vorherigen Genehmigung abhängig bleiben und diese
Genehmigung versagt werden wird, wenn die beiden Anforderungen, die in Randnummer 60 dieses
Urteils beschrieben sind, nicht erfüllt sind.
68.
Im Vergleich dazu wird die Versorgung in Krankenanstalten in den Niederlanden, mit denen
vertragliche Vereinbarungen bestehen, also der größte Teil der Krankenhausversorgung, die in
diesem Mitgliedstaat den unter die ZFW fallenden Versicherten gewährt wird, von den Krankenkassen
übernommen, ohne dass sie einer Regelung der vorherigen Genehmigung unterliegt.
69.
Nach allem schreckt eine Regelung von der im Ausgangsverfahren in Rede stehenden Art die
Sozialversicherten davon ab oder hindert sie sogar daran, sich an medizinische
Dienstleistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat als dem Mitgliedstaat der
Versicherungszugehörigkeit zu wenden, und stellt sowohl für die Versicherten als auch für die
Leistungserbringer eine Behinderung des freien Dienstleistungsverkehrs dar (in diesem Sinn Urteile
Luisi und Carbone, Randnr. 16, vom 28. Januar 1992 in der Rechtssache C-204/90, Bachmann, Slg.
1992, I-249, Randnr. 31, und Kohll, Randnr. 35).
70.
Daher ist zu prüfen, ob eine derartige Regelung in Bezug auf medizinische Dienstleistungen im
Rahmen eines Krankenhausaufenthalts, wie sie im Ausgangsverfahren vorliegen, objektiv
gerechtfertigt werden kann.
71.
Zunächst ist festzustellen, welche zwingenden Gründe dafür in Betracht kommen, Hemmnisse des
freien Verkehrs medizinischer Dienstleistungen im Rahmen eines Krankenhausaufenthalts zu
rechtfertigen. Sodann ist zu untersuchen, ob das grundsätzliche Erfordernis einer vorherigen
Genehmigung in Anbetracht derartiger zwingender Gründe gerechtfertigt sein kann. Schließlich ist zu
prüfen, ob die Voraussetzungen, von denen die Erteilung der Genehmigung abhängig gemacht wird,
selbst in dieser Weise gerechtfertigt werden können.
72.
Wie insbesondere sämtliche Regierungen, die vor dem Gerichtshof Erklärungen abgegeben haben,
ausgeführt haben, hat dieser entschieden, dass eine erhebliche Gefährdung des finanziellen
Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit einen zwingenden Grund des Allgemeininteresses
darstellen kann, der eine Beschränkung des Grundsatzes des freien Dienstleistungsverkehrs
rechtfertigen kann (Urteil Kohll, Randnr. 41).
73.
Ferner hat der Gerichtshof anerkannt, dass das Ziel, eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche
und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten, zwar eng mit der Finanzierung des Systems der sozialen
Sicherheit verbunden ist, aber auch zu den Ausnahmen aus Gründen der öffentlichen Gesundheit
nach Artikel 56 EG-Vertrag (nach Änderung jetzt Artikel 46 EG) zählen kann, soweit es zur Erreichung
eines hohen Gesundheitsschutzes beiträgt (Urteil Kohll, Randnr. 50).
74.
Der Gerichtshof hat überdies klargestellt, dass es Artikel 56 des Vertrages den Mitgliedstaaten
erlaubt, den freien Dienstleistungsverkehr im Bereich der ärztlichen und klinischen Versorgung
einzuschränken, soweit die Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen
Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde im Inland für die Gesundheit oder gar das
Überleben ihrer Bevölkerung erfordern (Urteil Kohl, Randnr. 51).
75.
Daher ist zu prüfen, ob die nationale Regelung, um die es im Ausgangsverfahren geht, tatsächlich
im Hinblick auf derartige zwingende Gründe gerechtfertigt werden kann; für diesen Fall ist gemäß der
ständigen Rechtsprechung sicherzustellen, dass die betreffende Regelung nicht über dasjenige
hinausgeht, was zu diesem Zweck objektiv notwendig ist, und dass das gleiche Ergebnis nicht durch
weniger einschneidende Regelungen erreicht werden kann (Urteile vom 4. Dezember 1986 in der
Rechtssache 205/84, Kommission/Deutschland, Slg. 1986, 3755, Randnrn. 27 und 29, vom 26. Februar
1991 in der Rechtssache C-180/89, Kommission/Italien, Slg. 1991, I-709, Randnrn. 17 und 18, und vom
20. Mai 1992 in der Rechtssache C-106/91, Ramrath, Slg. 1992, I-3351, Randnrn. 30 und 31).
76.
In Bezug auf das Erfordernis einer vorherigen Genehmigung, von der die ZFW jede Übernahme der
Kosten einer Versorgung in einem anderen Mitgliedstaat durch einen Versorgungserbringer abhängig
macht, mit dem keine vertragliche Vereinbarung besteht, ist festzustellen, dass die medizinischen
Leistungen, die in einer Krankenanstalt erbracht werden, wie alle Regierungen, die vor dem
Gerichtshof Erklärungen abgegeben haben, ausgeführt haben, im Vergleich zu den medizinischen
Leistungen, die die frei praktizierenden Ärzte in ihrer Praxis oder in der Wohnung des Patienten
erbringen, unbestreitbar Besonderheiten aufweisen. So ist allgemein bekannt, dass die Zahl der
Krankenanstalten, ihre geographische Verteilung, ihr Ausbau und die Einrichtungen, über die sie
verfügen, oder auch die Art der medizinischen Leistungen, die sie anbieten können, planbar sein
müssen.
77.
Wie insbesondere das System der vertraglichen Vereinbarungen, um das es im Ausgangsverfahren
geht, zeigt, beruht eine derartige Planung somit im Allgemeinen auf verschiedenen Bestrebungen.
78.
Zum einen bezweckt sie, im betreffenden Staat zu gewährleisten, dass ein ausgewogenes Angebot
qualitativ hochwertiger Krankenhausversorgung ständig ausreichend zugänglich ist.
79.
Zum anderen soll sie dazu beitragen, die Kosten zu beherrschen und, soweit wie möglich, jede
Verschwendung finanzieller, technischer und menschlicher Ressourcen zu verhindern. Eine solche
Verschwendung wäre umso schädlicher, als der Sektor der Krankenhausversorgung bekanntlich
erhebliche Kosten verursacht und wachsenden Bedürfnissen entsprechen muss, während die
finanziellen Mittel, die für dieGesundheitspflege bereitgestellt werden können, unabhängig von deren
Art und Weise der Finanzierung nicht unbegrenzt sind.
80.
Unter diesem doppelten Blickwinkel erweist sich das Erfordernis, die Kostenübernahme für in einem
anderen Mitgliedstaat gewährte Krankenhausversorgung durch das nationale System der sozialen
Sicherheit einer vorherigen Genehmigung zu unterwerfen, als sowohl notwendig als auch
angemessen.
81.
Für das durch die ZFW eingeführte System liegt es auf der Hand, dass jede Planungsanstrengung,
die über das System der vertraglichen Vereinbarungen vorgenommen wird, um dazu beizutragen, ein
Angebot an Krankenhauspflege zu gewährleisten, das rationell, stabil, ausgewogen und gut
zugänglich ist, automatisch vereitelt würde, wenn es den Versicherten unter allen Umständen
freistünde, Krankenanstalten, ob nun in den Niederlanden oder in einem anderen Mitgliedstaat,
aufzusuchen, mit denen ihre Krankenkasse keine vertragliche Vereinbarung geschlossen hat.
82.
Zwar steht das Gemeinschaftsrecht somit aufgrund der vorstehenden Erwägungen einem System
der vorherigen Genehmigung nicht grundsätzlich entgegen, doch müssen die Voraussetzungen für die
Erteilung einer derartigen Genehmigung in Anbetracht der erwähnten zwingenden Gründe
gerechtfertigt sein und dem Erfordernis der Verhältnismäßigkeit genügen, auf das in Randnummer 75
dieses Urteils hingewiesen worden ist.
83.
Wie bereits ausgeführt worden ist, macht die im Ausgangsverfahren in Rede stehende Regelung die
Erteilung der Genehmigung von der Voraussetzung abhängig, dass die beabsichtigte medizinische
oder chirurgische Behandlung als „in ärztlichen Kreisen üblich“ betrachtet werden kann.
84.
Vorab ist darauf hinzuweisen, dass diese Voraussetzung nach Artikel 3 des Verstrekkingenbesluit
allgemein für die Übernahme der Kosten jeder medizinischen und chirurgischen Versorgung gemäß
der ZFW und so grundsätzlich ohne Unterscheidung danach gilt, ob die beabsichtigte Behandlung in
einer Einrichtung, mit der eine vertragliche Vereinbarung besteht, oder aber außerhalb einer
derartigen Einrichtung, in den Niederlanden oder aber im Ausland erfolgen soll.
85.
Unter Berücksichtigung dieser Klarstellung, ist, wie bereits in den Randnummern 44 und 45 dieses
Urteils geschehen, darauf hinzuweisen, dass es den Rechtsvorschriften jedes Mitgliedstaats obliegt,
das nationale System der sozialen Sicherheit auszugestalten, und insbesondere die Voraussetzungen
festzulegen, unter denen ein Anspruch auf Leistungen gegeben ist.
86.
So hat der Gerichtshof insbesondere entschieden, dass es grundsätzlich nicht mit dem
Gemeinschaftsrecht unvereinbar ist, wenn ein Mitgliedstaat abschließende Listen aufstellt, durch die
bestimmte Arzneimittel vom System der Kostenerstattung durch die Sozialversicherung
ausgeschlossen werden, um so angestrebte Kostensenkungen zu erzielen (Urteil Duphar, Randnr. 17).
87.
Der gleiche Grundsatz gilt bei ärztlichen und klinischen Behandlungen, wenn es darum geht,
festzulegen, für welche von ihnen vom System der sozialen Sicherheit des betreffenden Mitgliedstaats
die Kosten übernommen werden. Somit kann das Gemeinschaftsrecht grundsätzlich einen
Mitgliedstaat nicht dazu zwingen, die Liste der von seinem System des sozialen Schutzes zu tragenden
medizinischen Leistungen zu erweitern, und es ist in dieser Hinsicht unerheblich, ob eine medizinische
Behandlung von den Krankenversicherungssystemen anderer Mitgliedstaaten übernommen wird.
88.
Wie bereits in Randnummer 46 dieses Urteils hervorgehoben worden ist, müssen die
Mitgliedstaaten jedoch bei der Ausübung der betreffenden Befugnis das Gemeinschaftsrecht
beachten.
89.
Nach der Rechtsprechung des Gerichtshofes ist die Liste der von der Erstattung ausgeschlossenen
Arzneimittel unter Beachtung des Artikels 30 EG-Vertrag (nach Änderung jetzt Artikel 28 EG)
festzulegen, und dies ist nur dann der Fall, wenn die Liste anhand objektiver Kriterien erstellt wird, die
vom Ursprung der Erzeugnisse unabhängig sind (Urteil Duphar, Randnr. 21).
90.
Ferner kann nach ständiger Rechtsprechung ein System vorheriger behördlicher Genehmigung
keine Ermessensausübung der nationalen Behörden rechtfertigen, die geeignet ist, den
Bestimmungen des Gemeinschaftsrechts, insbesondere wenn sie eine Grundfreiheit wie die hier in
Rede stehende betreffen, ihre praktische Wirksamkeit zu nehmen (Urteile vom 23. Februar 1995 in
den Rechtssachen C-358/93 und C-416/93, Bordessa u. a., Slg. 1995, I-361, Randnr. 25, vom 14.
Dezember 1995 in den Rechtssachen C-163/94, C-165/94 und C-250/94, Sanz de Lera u. a., Slg. 1995,
I-4821, Randnrn. 23 bis 28, und vom 20. Februar 2001 in der Rechtssache C-205/99, Analir u. a., Slg.
2001, I-1271, Randnr. 37). Daher ist ein System vorheriger behördlicher Genehmigungen nur dann
trotz des Eingriffs in eine Grundfreiheit gerechtfertigt, wenn es jedenfalls auf objektiven und nicht
diskriminierenden Kriterien beruht, die im Voraus bekannt sind, damit dem Ermessen der nationalen
Behörden Grenzen gesetzt werden, die seine missbräuchliche Ausübung verhindern (Urteil Analir u. a.,
Randnr. 38). Ein derartiges System vorheriger behördlicher Genehmigungen muss sich auch auf eine
leicht zugängliche Verfahrensregelung stützen und geeignet sein, den Betroffenen zu gewährleisten,
dass ihr Antrag unverzüglich, objektiv und unparteiisch behandelt wird, und die Versagung von
Genehmigungen muss ferner im Rahmen eines gerichtlichen Verfahrens anfechtbar sein.
91.
Das durch die ZFW ausgestaltete Krankenversicherungssystem beruht gerade nicht auf einer im
Voraus erstellten Liste von Leistungen, die von den nationalen Behörden festgelegt worden war und
Leistungen enthielt, für die die Kostenübernahmegewährleistet war. Der niederländische Gesetzgeber
hat nämlich allgemein bestimmt, dass die Übernahme der Kosten für medizinische Behandlungen
vorgesehen ist, sofern diese dem entsprechen, was „in ärztlichen Kreisen üblich“ ist. Er hat es daher
den Krankenkassen überlassen, gegebenenfalls unter der Aufsicht des Ziekenfondsraad und der
Gerichte festzulegen, welche Behandlungen dieser Voraussetzung tatsächlich entsprechen.
92.
Im vorliegenden Fall ergibt sich sowohl aus den Erörterungen vor dem vorlegenden Gericht, auf
denen die Vorlagefrage 1b beruht, wie auch aus den vor dem Gerichtshof abgegebenen Erklärungen,
dass die Wendung „in ärztlichen Kreisen üblich“ in verschiedener Weise ausgelegt werden kann, je
nachdem, ob darauf abzustellen ist, was allein in den niederländischen ärztlichen Kreisen üblich ist,
was in Anbetracht des Vorlagebeschlusses die von der nationalen Rechtsprechung bevorzugte Lösung
sein dürfte (vgl. Randnr. 23 dieses Urteils), oder aber darauf, was nach dem Stand der internationalen
Medizin und der auf internationaler Ebene allgemein anerkannten medizinischen Norm üblich ist.
93.
Hierzu hat die niederländische Regierung ausgeführt, wenn sich eine bestimmte Behandlung auf
eine solide wissenschaftliche Grundlage stütze, so werde sie als Leistung im Sinne der ZFW
betrachtet, so dass die Verwendung des Kriteriums der Üblichkeit nicht dazu führen müsse, dass nur
die in den Niederlanden verfügbare übliche Versorgung erstattungsfähig sei. Die Ansicht der
niederländischen ärztlichen Kreise beruhe nämlich ebenfalls auf dem Stand der Technik und den
wissenschaftlichen Auffassungen auf internationaler Ebene und hänge davon ab, ob die Behandlung
im Licht der nationalen und internationalen Wissenschaft als übliche Behandlung angesehen werde.
Dieses Kriterium werde somit unterschiedslos auf in den Niederlanden angebotene Behandlungen wie
auf diejenigen angewandt, für die sich der Versicherte ins Ausland zu begeben wünsche.
94.
Nur die Auffassung, die auf diese Weise darauf abstellt, was von der internationalen Medizin als
hinreichend erprobt und anerkannt angesehen wird, kann den in den Randnummern 89 und 90 dieses
Urteils dargestellten Erfordernissen entsprechen.
95.
Aufgrund dieser Erfordernisse erfordert die Einrichtung eines Systems von der im
Ausgangsverfahren in Rede stehenden Art, bei dem die Entscheidung über die Genehmigung, die für
eine Krankenhausbehandlung in einem anderen Mitgliedstaat verlangt wird, den Krankenkassen
anvertraut ist, dass die Kriterien, die diese zu dem genannten Zweck anzuwenden haben, objektiv und
unabhängig vom Ort der Niederlassung des Erbringers der Versorgungsdienstleistungen sind.
96.
In diesem Zusammenhang würde die Berücksichtigung allein der gewöhnlich im Inland praktizierten
Behandlungen und allein der wissenschaftlichen Auffassungen der Mediziner im Inland für die
Bestimmung darüber, was üblich ist und was nicht, diese Garantien nicht bieten und vielmehr die
Gefahr herbeiführen, dass tatsächlich die niederländischen Erbringer von
Versorgungsdienstleistungen bevorzugt würden.
97.
Wird dagegen die Voraussetzung der „Üblichkeit“ einer Behandlung so aufgefasst, dass dann,
wenn diese in der internationalen Medizin als hinreichend erprobt und anerkannt angesehen wird, die
beantragte Genehmigung nach der ZFW nicht ihretwegen versagt werden kann, so lässt sie sich als
objektiv und unterschiedslos auf inländische und ausländische Behandlungen angewandte
Voraussetzung mit der Notwendigkeit rechtfertigen, im Inland ein ausreichendes, ausgewogenes und
ständiges Angebot an Krankenhausversorgung aufrechtzuerhalten und die finanzielle Stabilität des
Systems der Krankenversicherung zu gewährleisten, so dass die Beschränkung des freien
Dienstleistungsverkehrs für Krankenanstalten in anderen Mitgliedstaaten, die sich aus der
Anwendung dieser Voraussetzungen ergeben könnte, nicht gegen Artikel 59 des Vertrages verstößt.
98.
Entscheidet sich, wie im vorliegenden Fall, ein Mitgliedstaat für die hinreichende Erprobtheit und
Anerkanntheit der ärztlichen oder klinischen Behandlung als Kriterium für die Kostenübernahme durch
sein System der sozialen Sicherheit, so müssen die nationalen Behörden, die für
Genehmigungszwecke darüber zu entscheiden haben, ob eine in einem anderen Mitgliedstaat
vorgenommene Krankenhausbehandlung dieses Kriterium erfüllt, alle verfügbaren einschlägigen
Gesichtspunkte berücksichtigen, darunter insbesondere die vorhandenen wissenschaftlichen
Veröffentlichungen und Untersuchungen, maßgebende Auffassungen von Sachverständigen und die
Frage, ob die betreffende Behandlung vom Krankenversicherungssystem des Mitgliedstaats, in dem
sie erfolgt, gedeckt wird.
99.
Nach der im Ausgangsverfahren in Rede stehenden Regelung hängt die Erteilung der
Genehmigung, die die Kostenübernahme für eine im Ausland erbrachte medizinische Dienstleistung
ermöglicht, von einer zweiten Voraussetzung ab, nämlich von dem Nachweis, dass die medizinische
Behandlung des Versicherten sie erfordert.
100.
Wie das vorlegende Gericht ausführt, geht aus dem Wortlaut der Artikel 9 Absatz 4 ZFW und 1 Rhbz
hervor, dass diese Voraussetzung grundsätzlich unabhängig davon gilt, ob der Genehmigungsantrag
eine Behandlung in einer Einrichtung in den Niederlanden, mit der die Krankenkasse des Versicherten
keine vertragliche Vereinbarung geschlossen hat, oder in einer Einrichtung in einem anderen
Mitgliedstaat betrifft.
101.
In Bezug auf die Krankenhausbehandlung außerhalb der Niederlande führt das vorlegende Gericht
jedoch aus, dass diese Voraussetzung in der Praxis anscheinend oft dahin ausgelegt werde, dass
eine derartige Behandlung nur dann zu genehmigen sei, wenn es sich erweise, dass in den
Niederlanden nicht rechtzeitig eine angemessene Behandlung vorgenommen werden könne; es werde
also hierfür nicht danach unterschieden, ob es sich um eine Behandlung handele, die von einer
Einrichtung, mit der eine vertragliche Vereinbarung geschlossen worden sei, erbracht werde, oder
aber von einer Einrichtung, bei der dies nicht der Fall sei.
102.
Die niederländische Regierung erklärt, dass die Regelung, um die es im Ausgangsverfahren gehe,
nicht vorschreibe, einen Genehmigungsantrag abzulehnen, wenn die beantragte Versorgung in den
Niederlanden verfügbar sei. Denn aus Artikel 9 Absatz 4 ZFW in Verbindung mit Artikel 1 Rhbz ergebe
sich, dass die Genehmigung nur dann zu versagen sei, wenn die Versorgung, die der Zustand des
Versicherten erfordere, bei Erbringern von Versorgungsdienstleistungen verfügbar sei, mit denen eine
vertragliche Vereinbarung geschlossen worden sei. Die Krankenkassen schienen allerdings das Land
der Niederlassung des Erbringers von Versorgungsdienstleistungen als erheblichen Umstand zu
betrachten, doch sei eine derartige Sichtweise unangebracht.
103.
Anhand der Ausführungen in Randnummer 90 dieses Urteils ist hierzu festzustellen, dass sich die
Voraussetzung der Notwendigkeit der Behandlung, die in der im Ausgangsverfahren in Rede
stehenden Regelung vorgesehen ist, im Hinblick auf Artikel 59 des Vertrages rechtfertigen lässt, wenn
sie so ausgelegt wird, dass die Genehmigung für eine Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat nur
dann ihretwegen versagt werden kann, wenn die gleiche oder eine für den Patienten ebenso
wirksame Behandlung rechtzeitig in einer Einrichtung erlangt werden kann, mit der die Krankenkasse
des Versicherten eine vertragliche Vereinbarung geschlossen hat.
104.
In diesem Zusammenhang ist noch klarzustellen, dass die nationalen Behörden bei der Beurteilung,
ob eine Behandlung, die die gleiche Wirksamkeit für den Patienten aufweist, rechtzeitig in einer
Einrichtung verfügbar ist, die eine vertragliche Vereinbarung mit der Krankenkasse geschlossen hat,
der der Versicherte angehört, sämtliche Umstände beachten müssen, die den jeweiligen konkreten
Fall auszeichnen, und dabei nicht nur den Gesundheitszustand des Patienten zum Zeitpunkt der
Stellung des Genehmigungsantrags, sondern auch die Vorgeschichte des Patienten zu
berücksichtigen haben.
105.
Eine derartige Voraussetzung ist geeignet, im Inland ein ausreichendes, ausgewogenes und
ständiges Angebot einer qualitativ hochwertigen Krankenhausversorgung aufrechtzuerhalten und die
finanzielle Stabilität des Krankenversicherungssystems zu gewährleisten.
106.
Würden zahlreiche Versicherte die Versorgung in anderen Mitgliedstaaten in Anspruch nehmen,
während die Krankenanstalten, die mit der Krankenkasse, der sie angehören, eine vertragliche
Vereinbarung geschlossen haben, angemessene, gleiche oder gleichwertige Behandlungen anbieten,
so könnten derartige Patientenströme sowohl den Grundsatz des Abschlusses vertraglicher
Vereinbarungen als auch infolgedessen sämtliche Planungs- und Rationalisierungsanstrengungen in
diesem äußerst wichtigen Sektor in Frage stellen, die dazu dienen, die Überkapazität von
Krankenanstalten, Ungleichgewichtigkeiten im Angebot an medizinischer Krankenhausversorgung und
logistische wie auch finanzielle Verschwendung und Verluste zu verhindern.
107.
Steht jedoch fest, dass eine vom inländischen Krankenversicherungssystem gedeckte Versorgung
nicht in einer Einrichtung erfolgen kann, mit der eine vertragliche Vereinbarung geschlossen wurde,
so kann nicht zugelassen werden, dass zum Nachteil von Krankenanstalten in anderen Mitgliedstaaten
den inländischen Krankenanstalten Vorrang eingeräumt wird, mit denen die Krankenkasse des
Versicherten keine vertragliche Vereinbarung geschlossen hat. Sobald derartige Behandlungen, wie
es dann der Fall ist, außerhalb des durch die ZFW eingeführten Planungsrahmens erfolgen, würde ein
derartiger Vorrang über das hinausgehen, was notwendig ist, um die Wahrung der in Randnummer
105 dieses Urteils angegebenen zwingenden Erfordernisse zu gewährleisten.
108.
Nach allem ist auf die Frage des nationalen Gerichts zu antworten, dass die Artikel 59 und 60 des
Vertrages einer Regelung eines Mitgliedstaats nicht entgegenstehen, die wie die im
Ausgangsverfahren in Rede stehende die Übernahme der Kosten für die Versorgung in einer
Krankenanstalt in einem anderen Mitgliedstaat davon abhängig macht, dass die Krankenkasse, der
der Versicherte angeschlossen ist, eine vorherige Genehmigung erteilt, und nach der dies der
doppelten Voraussetzung unterliegt, dass zum einen die Behandlung als „in ärztlichen Kreisen üblich“
betrachtet werden kann, wobei dieses Kriterium auch dann angewandt wird, wenn es um die Frage
geht, ob die im Inland gewährte Krankenhauspflege gedeckt ist, und dass zum anderen die
medizinische Behandlung des Versicherten es erfordert. Dies gilt jedoch nur, soweit
- die Voraussetzung der „Üblichkeit“ der Behandlung so ausgelegt wird, dass die Genehmigung
ihretwegen nicht versagt werden kann, wenn es sich erweist, dass die betreffende Behandlung in der
internationalen Medizin hinreichend erprobt und anerkannt ist, und
- die Genehmigung nur dann wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit versagt werden kann,
wenn die gleiche oder eine für den Patienten ebenso wirksame Behandlung rechtzeitig in einer
Einrichtung erlangt werden kann, die eine vertragliche Vereinbarung mit der Krankenkasse
geschlossen hat, der der Versicherte angehört.
Kosten
109.
Die Auslagen der niederländischen, der belgischen, der dänischen, der deutschen der
französischen, der irischen, der österreichischen, der portugiesischen, der finnischen und der
schwedischen Regierung, der Regierung des Vereinigten Königreichs, der isländischen und der
norwegischen Regierung sowie der Kommission, die Erklärungen vor dem Gerichtshof abgegeben
haben, sind nicht erstattungsfähig. Für die Parteien der Ausgangsverfahren ist das Verfahren ein
Zwischenstreit in den bei dem vorlegenden Gericht anhängigen Rechtsstreitigkeiten; die
Kostenentscheidung ist daher Sache dieses Gerichts.
Aus diesen Gründen
hat
DER GERICHTSHOF
auf die ihm von der Arrondissementsrechtbank Roermond mit Beschluss vom 28. April 1999
vorgelegten Fragen für Recht erkannt:
Die Artikel 59 EG-Vertrag (nach Änderung jetzt Artikel 49 EG) und 60 EG-Vertrag (jetzt
Artikel 50 EG) stehen einer Regelung eines Mitgliedstaats nicht entgegen, die wie die im
Ausgangsverfahren in Rede stehende die Übernahme der Kosten für die Versorgung in
einer Krankenanstalt in einem anderen Mitgliedstaat davon abhängig macht, dass die
Krankenkasse, der der Versicherte angeschlossen ist, eine vorherige Genehmigung
erteilt, und nach der dies der doppelten Voraussetzung unterliegt, dass zum einen die
Behandlung als „in ärztlichen Kreisen üblich“ betrachtet werden kann, wobei dieses
Kriterium auch dann angewandt wird, wenn es um die Frage geht, ob die im Inland
gewährte Krankenhauspflege gedeckt ist, und dass zum anderen die medizinische
Behandlung des Versicherten es erfordert. Dies gilt jedoch nur, soweit
- die Voraussetzung der „Üblichkeit“ der Behandlung so ausgelegt wird, dass die
Genehmigung ihretwegen nicht versagt werden kann, wenn es sich erweist, dass die
betreffende Behandlung in der internationalen Medizin hinreichend erprobt und
anerkannt ist, und
- die Genehmigung nur dann wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit versagt
werden kann, wenn die gleiche oder eine für den Patienten ebenso wirksame Behandlung
rechtzeitig in einer Einrichtung erlangt werden kann, die eine vertragliche Vereinbarung
mit der Krankenkasse geschlossen hat, der der Versicherte angehört.
Rodríguez Iglesias Gulmann La Pergola
Wathelet Skouris Edward
Puissochet Jann Sevón
Schintgen Macken
Verkündet in öffentlicher Sitzung in Luxemburg am 12. Juli 2001.
Der Kanzler
Der Präsident
R. Grass
G. C. Rodríguez Iglesias
Verfahrenssprache: Niederländisch.