Urteil des BVerwG vom 21.03.2007, 6 C 26.06

Entschieden
21.03.2007
Schlagworte
Tarif, Wartezeit, Versicherungsnehmer, Versicherungsschutz, Erworbenes Recht, Versicherer, Wechsel, Zahnbehandlung, Private Krankenversicherung, Versichertes Risiko
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BUNDESVERWALTUNGSGERICHT

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL

Verkündet BVerwG 6 C 26.06 am 21. März 2007 VG 1 E 4837/05 Jesert Justizobersekretärin als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

In der Verwaltungsstreitsache

hat der 6. Senat des Bundesverwaltungsgerichts auf die mündliche Verhandlung vom 21. März 2007 durch den Vorsitzenden Richter am Bundesverwaltungsgericht Dr. Bardenhewer und die Richter am Bundesverwaltungsgericht Dr. Hahn, Dr. Graulich, Vormeier und Dr. Bier

für Recht erkannt:

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 1. Juni 2006 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

G r ü n d e :

I

1Die Klägerin bietet Krankenversicherungsverträge an. In ihrem Tarif B versichert sie u.a. Aufwendungen für Zahnbehandlung, Zahnersatz, Zahn- und Kieferregulierung, jeweils ohne Begrenzung der Erstattungsfähigkeit. Außerdem

bietet sie den Tarif Vision B an, der eine sog. Zahnstaffel enthält. Diese bedeutet, dass in den ersten 24 Monaten die Erstattung von Aufwendungen für Zahnersatz, Implantate, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Behandlungen sowie Kieferorthopädie höchstens bis zu einem Rechnungsbetrag von

1 000 und in den ersten 48 Monaten insgesamt höchstens bis zu einem

Rechnungsbetrag von 2 000 beschränkt ist. Diese Beschränkung gilt nicht für

zahnärztliche Heilbehandlungen aufgrund von Unfällen, schweren nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems oder schwerer Allgemeinerkrankung.

Von der Zahnstaffel ausgenommen sind konservierende Zahnbehandlung und

prophylaktische Leistungen. Der Versicherungsbeitrag für den Tarif Vision B ist

geringer als der für den Tarif B. Die Tarife B und Vision B werden aktiven und

pensionierten Beamten, Richtern und Soldaten sowie Arbeitnehmern des

öffentlichen Dienstes mit ihren Familienangehörigen angeboten und stellen sog.

substitutive Krankenversicherungen dar, d.h. sie ersetzen ganz oder teilweise

die gesetzliche Krankenversicherung.

2Die Beklagte erlangte Kenntnis davon, dass die Zahnstaffel auch bei solchen

Personen angewandt wird, die bei der Klägerin im Tarif B schon länger als vier

Jahre versichert sind und dann in den Tarif Vision B wechseln. Die Beklagte

erließ nach längerem Schriftwechsel am 28. Januar 2004 eine Anordnung, der

zufolge die Klägerin im Rahmen von Tarifwechseln von Tarif B zu Tarif Vision B

die Vorversicherungszeiten im Tarif B bei der Einstufung in die Zahnstaffel des

Tarifs Vision B anzurechnen habe. Den hiergegen eingelegten Widerspruch

wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18. Oktober 2005 zurück.

3Mit ihrer Klage hat die Klägerin geltend gemacht, die Anordnung sei rechtswidrig, weil die Nichtanrechnung von Vorversicherungszeiten im Falle eines Tarifwechsels von Tarif B zu Tarif Vision B keinen Missstand im Sinne des § 81

Abs. 2 VAG darstelle, der die Beklagte zu entsprechenden Anordnungen ermächtige. Insbesondere verstoße sie mit ihrer Praxis nicht gegen § 178f Abs. 1

VVG. Nach dieser Bestimmung müssten nämlich bisher erworbene Rechte im

Falle eines Tarifwechsels nur dann angerechnet werden, wenn es sich um einen Wechsel in einen anderen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz

handele. Der in den beiden genannten Tarifen gewährte Versicherungsschutz

sei jedoch nicht gleichartig. Während im Tarif B Aufwendungen für Zahnbehandlungen von Anfang an in vollem Umfang erstattet würden, sei dies nach

dem Tarif Vision B innerhalb der ersten vier Jahre nur teilweise der Fall. Dieser

Unterschied schließe Gleichartigkeit aus. Die Zahnstaffel stelle auch keine

Wartezeit dar, die nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts

als erworbenes Recht betrachtet werden müsse. Eine Wartezeit im versicherungsrechtlichen Sinne liege nämlich nur dann vor, wenn der Versicherte während einer gewissen Zeitspanne zwar den vollen Versicherungsbeitrag zu zahlen habe, aber keine Versicherungsleistungen erhalte. Nach dem Tarif Vision B

bestehe dagegen von Anfang an Versicherungsschutz. Dieser sei nur in den

ersten vier Jahren beschränkt. Dafür sei der Versicherungsbeitrag auch wesentlich günstiger. Diese Vergünstigung lasse sich versicherungsmathematisch

nicht aufrechterhalten, wenn Tarifwechsler mit mehr als vier Jahren Vorversicherungszeit nicht der Zahnstaffel unterlägen.

4Die beiden Tarife seien auch deshalb nicht gleichartig, weil der Tarif Vision B im

Gegensatz zu dem Tarif B nicht nur Leistungen für medizinisch notwendige

Zahnbehandlungen vorsehe, sondern auch für prophylaktische zahnärztliche

Leistungen, die ohne Wartezeit gewährt würden. Gerade weil in den ersten vier

Jahren nur eingeschränkter Versicherungsschutz bestehe, würden die Versicherungsnehmer motiviert, Vorsorgemaßnahmen zu ergreifen und damit das

Risiko einer Zahnerkrankung zu reduzieren. Es sei nicht richtig, dass gerade

ältere Menschen schicksalhaft einen höheren Bedarf an Zahnersatz hätten.

Vielmehr seien Zahngesundheit und Zahnerhaltung bis ins hohe Alter wesentlich von der Inanspruchnahme von Vorsorgemaßnahmen und konsequenter

Zahnpflege abhängig.

5Außerdem dürfe bei einem Tarifwechsel unter bestimmten Umständen ein Risikozuschlag erhoben werden. Das müsse dann aber auch für einen Risikoabschlag gelten, wie er bei einem Wechsel von dem Tarif B zum Tarif Vision B

erfolge.

6Die Klägerin hat außerdem geltend gemacht, es lasse sich nachweisen, dass

auch ältere Versicherungsnehmer zum Tarif Vision B wechselten und andererseits jüngere Versicherungsnehmer sich für den Tarif B entschieden. Insoweit

seien maßgeblich die subjektive Einschätzung des zahnmedizinischen Krankheitsrisikos und das persönlichkeitsbedingt unterschiedliche Sicherheitsbedürfnis.

7Das Verwaltungsgericht hat mit dem angefochtenen Urteil (VersR 2007, 337)

die Klage abgewiesen. Es hat zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, die

Beklagte sei nach § 81 Abs. 2 VAG befugt, gegen ein Versicherungsunternehmen alle Anordnungen zu treffen, die geeignet und erforderlich seien, um Missstände zu vermeiden oder zu beseitigen. Missstand sei jedes Verhalten eines

Versicherungsunternehmens, das den Aufsichtszielen des § 81 Abs. 1 VAG

widerspreche. Zu diesen Aufsichtszielen gehöre u.a. auch die Überwachung der

Einhaltung der Gesetze.

8Die Nichtanerkennung von Vorversicherungszeiten bei einem Wechsel vom

Tarif B zum Tarif Vision B stelle eine Verletzung des § 178f VVG dar. Nach dieser Bestimmung könne der Versicherungsnehmer von dem Versicherer verlangen, dass dieser Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte

und der Altersrückstellung annehme. Eine Beschränkung der Leistung sei nur in

den Fällen zulässig, in denen der neue Tarif eine Mehrleistung vorsehe. Das sei

hier nicht der Fall.

9Der Begriff des „gleichartigen Versicherungsschutzes“ meine nicht den Umfang

des Versicherungsschutzes, sondern seinen Gegenstand. Es gehe nicht um

gleichen Versicherungsschutz, sondern um gleichartigen Versicherungsschutz.

Anderenfalls sei die Regelung des § 178f Abs. 1 Satz 2 f. VVG überflüssig, die

gerade den Fall im Auge habe, dass der neue Tarif zwar einen gleichartigen

Versicherungsschutz gewähre, aber einen vom früheren Tarif abweichenden

Umfang aufweise.

10Diese Auslegung des Begriffs „gleichartiger Versicherungsschutz“ werde durch

die Legaldefinition in § 12 der Kalkulationsverordnung vom 18. November 1996

bestätigt, wenngleich diese Verordnung nicht auf einer Ermächtigung des Versicherungsvertragsgesetzes beruhe und den Begriff nur für das Versicherungsaufsichtsgesetz definiere. Danach komme es auf die gleichen Leistungsbereiche an und nicht auf den gleichen Leistungsumfang. So stelle etwa die Kostenerstattung für Zahnbehandlung und Zahnersatz einen eigenständigen Leistungsbereich dar. Es seien keine Gründe ersichtlich, warum der Begriff der

Gleichartigkeit im Kontext des Versicherungsvertragsgesetzes von demjenigen

des Versicherungsaufsichtsgesetzes abweichen solle.

11Der Versicherungsschutz nach Tarif B und Tarif Vision B sei gleichartig, weil

beide die finanziellen Aufwendungen für ambulante und stationäre Heilbehandlung wie auch für Zahnbehandlung und Zahnersatz umfassten. Allein der Umstand, dass die Klägerin im Tarif Vision B von Anfang an auch Kostenerstattung

für zahnärztliche Vorsorgemaßnahmen leiste, mache den Tarif nicht zu einem

andersartigen. Der Begriff Zahnbehandlung in § 12 Abs. 1 Nr. 3 der Kalkulati-

onsverordnung unterscheide nicht zwischen Heilbehandlung und Vorsorgebehandlung. Im Übrigen könne die Kostenerstattung für Vorsorgebehandlungen

auch schon deshalb keinen Einfluss auf die Art des Versicherungsschutzes haben, weil es sich insoweit überhaupt nicht um eine Versicherungsleistung handele. Vorsorgebehandlungen dienten dem Zweck, das Risiko einer Erkrankung

und damit das Versicherungsrisiko zu reduzieren. Sie stellten nicht selbst einen

Versicherungsfall dar. Unter einer Versicherung verstehe man die planmäßige

Deckung eines im Einzelnen ungewissen, im Ganzen aber schätzbaren Geldbedarfs auf der Grundlage eines kollektiven Risikoausgleichs. Bei der Kostenerstattung für Vorsorgemaßnahmen handele es sich dagegen um die Deckung

eines im Einzelnen gewissen Geldbedarfs, der aufgrund eines Lebensplanes

eintrete und nicht aufgrund eines Lebensrisikos.

12Die nach dem Tarif B versicherten Versicherungsnehmer hätten aus ihrem Vertrag auch ein Recht erworben, das der Versicherer nach § 178f VVG beim

Wechsel in einen anderen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz anrechnen müsse. Dieses Recht bestehe nicht im Ablauf einer Wartezeit, sondern

darin, dass beim Vertragsschluss gerade keine Wartezeit vereinbart worden sei.

Durch die Unterwerfung unter die Zahnstaffel würden Versicherte, die vom

Tarif B zum Tarif Vision B wechselten, erstmals einer Wartezeit für die volle

Kostenerstattung im Falle einer Zahnbehandlung unterworfen. Zwar werde dieser Verlust von erworbenen Rechten durch einen geringeren Versicherungsbeitrag kompensiert. Indessen führe eine solche Regelung dazu, dass ältere Versicherte, bei denen sich das Risiko einer erforderlichen Zahnbehandlung naturgemäß erhöht habe, davon abgehalten würden, den Tarif zu wechseln. Dadurch

werde bewirkt, dass in dem Tarif B die altersbedingten schlechteren Risiken

konzentriert würden, während in dem Tarif Vision B die wegen der Altersstruktur

besseren Risiken konzentriert würden. Dies solle durch § 178f VVG gerade

verhindert werden. Diese Vorschrift solle bewirken, dass der Wechsel zu

günstigeren Tarifen faktisch möglich bleibe, zugleich aber auch, dass die

Risikokalkulation auf der Basis einer angemessenen Risikomischung stattfinde.

13Die Kammer brauche nicht der Behauptung der Klägerin nachzugehen, dass

jedenfalls im Falle ihrer Tarife kein Bedürfnis nach der Anwendung des § 178f

VVG bestehe, weil faktisch auch ältere Versicherungsnehmer in den Tarif Vision B wechselten, wie auch jüngere Versicherungsnehmer sich für den Tarif B

entschieden. Sollte dies zutreffen und verallgemeinert werden können, würde

dies die Sinnhaftigkeit des § 178f VVG zwar zumindest für bestimmte Fallgruppen möglicherweise in Frage stellen, es sei jedoch Sache des Gesetzgebers,

im Wege einer typisierenden Betrachtung die Lage zu beurteilen und danach

Änderungen des Gesetzes vorzunehmen oder nicht.

14Zur Begründung der vom Verwaltungsgericht zugelassenen Sprungrevision

macht die Klägerin im Wesentlichen geltend: Die Tarife B und Vision B unterschieden sich, so dass sie keine gleichen Leistungsbereiche beträfen. Der Tarif

Vision B erweitere den Leistungsbereich in den Bereich der Vorsorgemaßnahmen. Diese habe das Verwaltungsgericht zu Unrecht nicht als in der Krankenversicherung versichertes Risiko angesehen. Auch Vorsorgemaßnahmen seien

vom Versicherungsschutz umfasst, wie die Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung ergäben. Außerdem habe

der Versicherungsnehmer auch kein „mitnehmbares Recht“ aus dem Tarif B

erworben. Es gehe nicht um die Erfüllung einer Wartezeit. Mit der Zahnstaffel

des Tarifs Vision B werde keine Wartezeit bestimmt, sondern es liege eine primäre tarifimmanente Leistungsbegrenzung vor, die bei der Beitragskalkulation

entsprechend zu berücksichtigen sei. Es müsse dem Versicherer möglich sein,

einen Risikoabschlag vorzunehmen, wie er mit der Zahnstaffel vorgesehen sei.

Die Zahnstaffel erschwere auch nicht den Übertritt älterer Versicherungsnehmer

in den neuen Tarif Vision B.

15Die Beklagte tritt der Revision entgegen.

II

16Die Revision bleibt ohne Erfolg. Sie ist zulässig, aber unbegründet.

171. Entgegen der Ansicht der Beklagten begegnet die Zulässigkeit der Revision

auch mit Blick auf § 139 Abs. 3 Satz 4 VwGO keinen Bedenken. Nach dieser

Bestimmung muss die Revisionsbegründung einen bestimmten Antrag enthalten, die verletzte Rechtsnorm und, soweit Verfahrensmängel gerügt werden, die

Tatsachen angeben, die den Mangel ergeben. Für die Bezeichnung der verletzten Rechtsnorm ist es jedoch nicht zwingend erforderlich, dass sie ausdrücklich als solche bezeichnet wird. Es genügt, dass die als verletzt angesehene Vorschrift deshalb erkennbar ist, weil sich der Revisionsführer auf der

Grundlage einer in der Revisionsbegründung zum Ausdruck kommenden Sichtung, Durchdringung und Durcharbeitung des Prozessstoffes mit dem angefochtenen Urteil auseinandersetzt und darlegt, aus welchen Gründen das angefochtene Urteil aus seiner Sicht auf der Verletzung revisiblen Rechts beruht.

Diesen Anforderungen wird die Revisionsbegründung gerecht. Sie bringt zum

Ausdruck, dass in Ermangelung eines Missstandes die Voraussetzungen für

eine Anordnung nach § 81 Abs. 2 VAG nicht erfüllt gewesen seien. Sie benennt

zudem ausdrücklich § 178f VVG, so dass ohne weiteres ersichtlich ist, dass die

Klägerin auch diese Vorschrift als verletzt ansieht.

182. Die Revision ist aber nicht begründet.

19a) Rechtsgrundlage der angefochtenen Verfügung ist § 81 Abs. 2 Satz 1 und 2

des Versicherungsaufsichtsgesetzes - VAG - in der Fassung der Bekanntmachung vom 17. Dezember 1992 (BGBl 1993 I S. 2), im hier maßgeblichen Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides zuletzt geändert durch Art. 1

des Gesetzes vom 29. August 2005 (BGBl I S. 2546). Danach kann die Aufsichtsbehörde gegenüber den Versicherungsunternehmen alle Anordnungen

treffen, die geeignet und erforderlich sind, um Missstände zu vermeiden oder zu

beseitigen. Missstand ist jedes Verhalten eines Versicherungsunternehmens,

das den Aufsichtszielen des Absatzes 1 widerspricht. Zu den Aufsichtszielen

des Absatzes 1 gehören die ausreichende Wahrung der Belange der

Versicherten und die Einhaltung der Gesetze, die für den Betrieb des Versicherungsgeschäfts gelten.

20Zutreffend hat die Beklagte auf der Grundlage dieser Vorschrift ihre Befugnis

angenommen, das Verhalten der Klägerin gegenüber Anträgen ihrer Versicherten auf Wechsel aus dem Tarif B in den Tarif Vision B daraufhin zu überprüfen,

ob die Klägerin dabei die zwingenden Vorschriften des Versicherungsvertragsgesetzes - VVG - einhält. § 178f Abs. 1 VVG gehört zu den für den Betrieb des

Versicherungsgeschäfts geltenden Vorschriften, deren Einhaltung im Interesse

der ausreichenden Wahrung der Belange der Versicherten Gegenstand der

rechtlichen Aufsicht ist. Verletzt die Geschäftspraxis des Versicherungsunternehmens eine solche Vorschrift, so ist die Bundesanstalt zum Erlass aufsichtsrechtlicher Anordnungen befugt, die geeignet und erforderlich sind, um den darin liegenden Missstand zu beseitigen. Ihre Eingriffsbefugnis hängt weder davon

ab, dass sich eine beachtliche Anzahl von Versicherten über die Geschäftstätigkeit des Versicherungsunternehmens beschwert hat, noch von einer eingehenden Untersuchung der angenommenen Gesetzesverletzung in der Literatur,

wie gelegentlich angenommen wird (vgl. Grote/Finkel, VersR 2007, 339).

21b) § 178f Abs. 1 VVG, der gemäß § 178o VVG für den Versicherer zwingendes

Recht ist, hat folgenden Wortlaut:

Bei bestehendem Versicherungsverhältnis kann der Versicherungsnehmer vom Versicherer verlangen, dass dieser Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt. Soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, kann der Versicherer für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen. Der Versicherungsnehmer kann die Vereinbarung eines Risikozuschlages und einer Wartezeit dadurch abwenden, dass er hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbart.

22Die bisherige Geschäftspraxis der Klägerin beim Wechsel der Versicherungsnehmer vom Tarif B in den Tarif Vision B steht mit dieser Vorschrift nicht im Einklang.

23aa) Die Tarife B und Vision B bieten „gleichartigen Versicherungsschutz“ im

Sinne des § 178f Abs. 1 VVG. Da es sich dabei um eine tatbestandliche Voraussetzung des § 178f Abs. 1 Satz 1 VVG handelt, ist es entgegen der Auffas-

sung der Beklagten ohne Bedeutung, ob die Klägerin in einem früheren Stadium des Verfahrens ein Fehlen der Gleichartigkeit geltend gemacht hat.

24Ob „gleichartiger Versicherungsschutz“ besteht, muss nach § 12 der Verordnung über die versicherungsmathematischen Methoden zur Prämienkalkulation

und zur Berechnung der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung (Kalkulationsverordnung - KalV -) vom 18. November 1996 (BGBl I

S. 1783), ermittelt werden, der u.a. aufgrund der Ermächtigung des § 12c VAG

für den vorliegenden Zusammenhang das Merkmal der Gleichartigkeit umschreibt. Danach sind als Krankenversicherungstarife mit gleichartigem Versicherungsschutz, in die der Versicherte zu wechseln berechtigt ist, Tarife anzusehen, die gleiche Leistungsbereiche wie der bisherige Tarif umfassen und für

die der Versicherte versicherungsfähig ist. Leistungsbereiche sind insbesondere

1. Kostenerstattung für ambulante Heilbehandlung, 2. Kostenerstattung für

stationäre Heilbehandlung sowie Krankenhaustagegeld mit Kostenersatzfunktion, 3. Kostenerstattung für Zahnbehandlung und Zahnersatz, 4. Krankenhaustagegeld, soweit es nicht zu Nr. 2 gehört, 5. Krankentagegeld, 6. Kurtagegeld

und Kostenerstattung für Kuren, 7. Pflegekosten und -tagegeld. Die Anwendbarkeit dieser Verordnungsregelung auch im Rahmen des § 178f VVG hat das

Bundesverwaltungsgericht bereits im Urteil vom 5. März 1999 - BVerwG 1 A

1.97 - (BVerwGE 108, 325 <329> = Buchholz 452.00 § 81 VAG Nr. 6 S. 4) für

zutreffend angesehen (vgl. auch Prölss, in: Prölss/Martin, Versicherungsvertragsgesetz, 27. Aufl. 2004, § 178f Rn. 2; Römer/Langheid, Versicherungsvertragsgesetz, 2. Aufl. 2003, § 178f Rn. 3).

25Zwei Tarife sind danach im Sinne des § 178f VVG gleichartig, wenn in beiden

gleichartige Risiken durch Leistungen der aufgezählten Leistungsbereiche abgedeckt werden. Die Höhe der Prämie spielt für die Frage der Gleichartigkeit

keine Rolle (BVerwG, a.a.O.). Denn die Regelung soll gerade bewirken, dass

durch Tarifwechsel der Leistungsumfang oder die Prämienhöhe gemindert werden können. Aus diesem Grund ist es auch unerheblich, ob die Tarife unterschiedliche Leistungspositionen ausweisen. Es kommt regelmäßig nur darauf

an, ob die zu vergleichenden Leistungen demselben Leistungsbereich zuzuordnen sind. Ob bei einer gänzlichen Verschiedenheit der versicherten Risiken

innerhalb der Leistungsbereiche anderes gilt, etwa wenn in einem Tarif nur

prophylaktische Leistungen, in einem anderen jedoch umfassend zahnärztliche

Leistungen versichert sind, kann als für die Entscheidung unerheblich offenbleiben.

26Die Tarife B und Vision B bieten, an diesem Maßstab gemessen, „gleichartigen

Versicherungsschutz“. Sie decken beide die Leistungsbereiche „Kostenerstattung für Zahnbehandlung und Zahnersatz“ ab. Entgegen der Ansicht der Klägerin kann die „Gleichartigkeit“ nicht deshalb in Zweifel gezogen werden, weil im

Tarif B Aufwendungen für Zahnbehandlung von Anfang an in vollem Umfang

erstattet werden, im Tarif Vision B hingegen innerhalb der ersten vier Jahre nur

teilweise. Dieser Umstand berührt nicht die Gleichartigkeit der Leistungsbereiche, sondern stellt, wie noch auszuführen ist, eine verdeckte partielle Wartezeit

dar.

27Die Gleichartigkeit des Versicherungsschutzes wird ferner nicht dadurch berührt, dass im Tarif B nur Leistungen für medizinisch notwendige Zahnbehandlung vorgesehen sind, im Tarif Vision B hingegen zusätzlich für prophylaktische

zahnärztliche Leistungen. Der in § 12 Abs. 1 Nr. 3 KalV umschriebene Leistungsbereich unterscheidet nicht zwischen Heilbehandlung und Vorsorgebehandlung. Ob die Leistung für Zahnprophylaxe gar keine Krankenversicherungsleistung ist, wie das Verwaltungsgericht gemeint hat, sondern eine Leistung zur Verhinderung des Eintritts des Versicherungsfalles „Zahnbehandlung“

bzw. „Zahnersatz“, mag auf sich beruhen. Die Klägerin bestreitet dies unter

Hinweis darauf, dass sie diese Leistung eben als Krankenversicherungsleistung

erbringen will, was zutrifft; unter diesen Umständen liegt es nicht fern, sie als

Krankenversicherungsleistung anzusehen, auch wenn durch Prophylaxe die

Erkrankung als solche gerade verhindert werden soll. Darauf kommt es nicht

an. Entscheidend ist, dass in § 12 KalV innerhalb des Leistungsbereichs nicht

zwischen Heil- und Vorsorgebehandlung unterschieden wird.

28Entgegen der Auffassung der Klägerin kann die Einordnung in die Leistungsbereiche des § 12 KalV nicht dadurch verhindert werden, dass das Versicherungsunternehmen einen eigenständigen Leistungsbereich dadurch schaffen

will, dass es Leistungsunterschiede für einzelne Tarife bestimmt. Das Merkmal

„insbesondere“ in § 12 KalV meint keine „Verfeinerungen“ der benannten Leistungsbereiche, sondern nimmt lediglich Rücksicht auf die denkbare Einführung

anderer, unbenannter Leistungsbereiche, die mit den benannten Leistungsbereichen nach Art und Umfang vergleichbar sind und damit ebenfalls dem Recht

der Versicherungsnehmer auf Tarifwechsel innerhalb desselben Leistungsbereichs unterliegen. Ansonsten würden Umgehungen der Anrechnungspflicht des

Versicherers aus § 178f Abs. 1 VVG Tür und Tor geöffnet, weil auch nur ggf.

geringfügige Variationen von Tarifleistungen einen eigenständigen Leistungsbereich begründen würden, so dass § 178f Abs. 1 VVG leerlaufen würde.

29Dieses Ergebnis wird dadurch bestätigt, dass nach Maßgabe des § 178f Abs. 1

Satz 2 VVG höhere oder umfassendere Leistungen zu entsprechenden Vertragsanpassungen führen können. Das zeigt zugleich, dass derartige Qualifikationen des Leistungsumfangs die Gleichartigkeit des Versicherungsschutzes im

Grundsatz nicht berühren, also auch in solchen Fällen § 178f Abs. 1 Satz 1

VVG eingreift. Ob mit dieser Regelung zugleich abschließend normiert ist, dass

die dort genannten qualifizierenden Merkmale (höhere oder umfassendere

Leistungen als in dem bisherigen Tarif) nicht die grundsätzliche Rechtsfolge des

§ 178f Abs. 1 Satz 1 VVG ausschließen können, mag auf sich beruhen.

Jedenfalls dann, wenn die Tarifstruktur - wie hier - sich nicht qualitativ und deutlich von der bisherigen abhebt, greift die Rechtsfolge des § 178f Abs. 1 Satz 1

VVG ein.

30bb) Auch die weiteren Voraussetzungen für den von der Beklagten angenommenen Verstoß gegen § 178f Abs. 1 Satz 1 VVG sind erfüllt.

31§ 178f Abs. 1 VVG enthält nähere Bestimmungen über die Bedingungen, zu

denen der Tarifwechsel durchzuführen ist. Der Versicherer ist nach § 178f

Abs. 1 Satz 1 VVG verpflichtet, den Antrag auf Tarifwechsel „unter Anrechnung

der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung“ anzunehmen. Gemäß § 178f Abs. 1 Satz 2 VVG kann der Versicherer nur insoweit

einen Leistungsausschluss, einen angemessenen Risikozuschlag oder eine

Wartezeit verlangen, als die Leistungen in dem Tarif, in den der Versiche-

rungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen

Tarif.

32Mit der Regelung des § 178f Abs. 1 VVG soll bewirkt werden, dass in einen neu

eröffneten Tarif nicht nur aus der Sicht des Versicherers gute Risiken aufgenommen werden. Auch Bestandsversicherte, bei denen nach längerer Versicherungszugehörigkeit unter Umständen ein höheres Risiko eingetreten ist, das

der Versicherer zu tragen hat, sollen nicht davon abgehalten werden, in einen

etwa günstigeren Tarif zu wechseln. Wird durch eine günstige Tarifstruktur das

Interesse von Neukunden auf einen neuen Tarif gelenkt, könnten sonst mit einer „Vergreisung“ der Versichertenstruktur im alten Tarif dort die Beiträge wegen erhöhter Kosten steigen, während Versicherte mit geringem Risiko, typischerweise also jüngere Versicherungsnehmer, den Tarif mit günstigeren Beiträgen wählen. Eine derartige Unausgewogenheit soll durch die Regelung des

§ 178f Abs. 1 VVG verhindert werden (vgl. BTDrucks 12/6959 S. 105).

33Das Bundesverwaltungsgericht hat in seinem Urteil vom 5. März 1999 (a.a.O.

S. 330 bzw. S. 5) die nach § 178f VVG anzurechnenden „erworbenen Rechte“

als besondere unentziehbare Rechtspositionen umschrieben, die der Versicherungsnehmer durch den Abschluss und im Verlauf des Vertrages gewinnt, und

als Beispiel u.a. den Ablauf einer Wartezeit genannt. Mit Wartezeiten will der

Versicherer, vor allem zur Vermeidung möglicher Missbräuche, den Versicherungsschutz für Krankheiten ausschließen, die bereits beim Abschluss des Versicherungsvertrages, sei es akut oder latent, vorhanden waren. Dagegen ist,

wie das Bundesverwaltungsgericht ebenfalls bereits in seinem Urteil vom

5. März 1999 (a.a.O.) hervorgehoben hat, das Risiko einer Verschlechterung

des Gesundheitszustands des Versicherungsnehmers nach Vertragsbeginn

grundsätzlich vom Versicherer zu tragen. Diese Risikoverteilung wird durch einen Tarifwechsel nicht verändert; denn der Tarifwechsel stellt nicht den Abschluss eines neuen Krankenversicherungsvertrags dar, sondern die Fortsetzung des bisherigen Vertrages nach Maßgabe des neuen Tarifs. Infolgedessen

muss der Versicherungsnehmer anlässlich eines Tarifwechsels die Risiken, die

für ihn mit der Geltung einer Wartezeit verbunden sind, nicht ein weiteres Mal

neu übernehmen; vielmehr ist ihm die bislang durchlaufene Wartezeit gemäß

§ 178f Abs. 1 Satz 1 VVG auf die neue Wartezeit anzurechnen. Anderenfalls

entstünde eine Versicherungslücke, die mit der Zielsetzung der Vorschrift, dem

Versicherungsnehmer den Wechsel in den neuen Tarif zu erleichtern, nicht

vereinbar wäre.

34Ähnliches gilt auch für den Wechsel von einem Tarif ohne Wartezeit in einen

Tarif mit Wartezeit. Denn der Versicherer lässt sich die Freiheit von der Wartezeit typischerweise mit höheren Versicherungsprämien entgelten, so dass der

Versicherungsnehmer die Tragung des Risikos von Vorerkrankungen durch den

Versicherer in der Zeit bis zum Tarifwechsel zumindest teilweise finanziell

ausgeglichen hat. Darum muss die nach dem alten Tarif zurückgelegte Versicherungszeit auch dann unter der Geltung des neuen Tarifs Berücksichtigung

finden, wenn - wie hier - der alte Tarif keine Wartezeit vorsah (vgl. zur Fortgeltung des Verzichts auf eine Wartezeit Urteil vom 5. März 1999 a.a.O.). Dementsprechend schreibt das Gesetz in § 178c Abs. 2 VVG für den Fall des

Wechsels von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung die Anrechnung der in der gesetzlichen Versicherung zurückgelegten Versicherungszeit

auf die Wartezeit in der privaten Versicherung vor. Das Durchlaufen einer früheren Wartezeit ist in dieser Regelung nicht vorausgesetzt. Da die Anrechnung

von Vorversicherungszeiten nach § 178f Abs. 1 Satz 1 VVG - neben anderen

Zwecken - ebenso wie diejenige nach § 178c Abs. 2 VVG (vgl. BTDrucks

12/6959 S. 105) der Vermeidung von unzumutbaren Versicherungslücken dient,

hängt diese Anrechnung in beiden Fallgestaltungen nicht davon ab, dass

bereits vor dem Tarifwechsel eine Wartezeitregelung galt.

35Nach diesen Grundsätzen unterfällt die sog. Zahnstaffel im Tarif Vision B dem

Anwendungsbereich des § 178f Abs. 1 Satz 1 VVG, weil sie mit dem Aufschub

der vollen Versicherungsleistung für die Dauer von zwei bzw. vier Jahren wie

eine Wartezeit wirkt und folglich als solche zu behandeln ist. Das hat entsprechend dem Inhalt des angefochtenen Bescheids der Beklagten zur Folge, dass

bei einem Wechsel in den Tarif Vision B die Vorversicherungszeiten im Tarif B

bei der Einstufung in die Zahnstaffel anzurechnen sind.

36Nach der Zahnstaffel wird die volle Tarifleistung erst dann erbracht, wenn der

Versicherungsnehmer den für die Staffelung der Versicherungsleistungen vorgesehenen Zeitraum durchlaufen hat. Vorher stehen ihm nur „gedeckelte“ Leistungen zu. Das bedeutet, dass er während der Zeit der Leistungsstaffelung je

nach Höhe seiner Aufwendungen Tarifleistungen nicht erhält. Er wird also während dieser Phase so behandelt, als wäre die Versicherungsleistung insoweit

ausgeschlossen. Dies entspricht in der Wirkung der Vereinbarung einer Wartezeit im Sinne von § 178c VVG, wobei es nicht darauf ankommt, ob für eine derartige versicherungsvertragliche Ausgestaltung auch die Einschränkungen des

§ 178c VVG zu gelten haben.

37Dem kann die Klägerin nicht mit Erfolg entgegenhalten, die Zahnstaffel stelle

eine „tarifimmanente Leistungsbeschränkung“ dar, welche folglich nicht als eine

Wartezeit behandelt werden dürfe (ebenso Grote/Finkel, Anm. zum Urteil des

Verwaltungsgerichts, VersR 2007, 339). Zwar trifft es zu, dass die Zahnstaffel

eine - temporäre - Leistungsbeschränkung enthält, die Bedeutung für die Tarifkalkulation hat. Mit dieser Kennzeichnung ist jedoch ein Erkenntnisgewinn nicht

zu erzielen. Denn mit der gleichen Berechtigung könnte auch eine Wartezeit,

während der keinerlei Versicherungsleistungen erbracht werden, als temporäre

tarifimmanente Leistungsbeschränkung „auf Null“ umschrieben werden, ohne

dass daraus ein Argument gegen die Anwendung des § 178f Abs. 1 Satz 1

VVG zu gewinnen wäre. Charakteristisch für eine Wartezeit ist ein Leistungsversprechen, das von dem Ablauf einer gewissen Zeitspanne abhängig gemacht wird. Dieses Merkmal weist - wenngleich nur in Form einer zeitweiligen

Begrenzung der Leistungshöhe - auch die Zahnstaffel auf. Anders verhält es

sich, wenn der Versicherer in dem neuen Tarif generell und nicht nur vorübergehend geringere Leistungen erbringt und die Prämien diesen geringeren Leistungen anpasst. Dann kann nicht das Recht auf höhere Leistungen aus dem

bisherigen Tarif als nach § 178f Abs. 1 Satz 1 VVG anrechenbares Recht angesehen werden. Insofern entsprechen sich in einem solchen Fall geringere

Leistungen und geringere Prämien. Eine derartige Konstellation liegt hier jedoch

nicht vor.

38Aus ähnlichen Gründen kann der Senat nicht der Vorstellung der Klägerin folgen, mit der Zahnstaffel werde lediglich im Vergleich zu dem Inhalt des Tarifs B

ein „Risikoabschlag“ vorgenommen, der beim Wechsel aus diesem Tarif ebenso zulässig sei wie beim Neuabschluss von Verträgen nach dem Tarif Vision B.

Denn auch diese Bezeichnung der Zahnstaffel ändert nichts daran, dass den

Versicherungsnehmern durch diese Regelung für gewisse Zeiträume die volle

Versicherungsleistung vorenthalten wird und dass sie daher wie eine (partielle)

Wartezeit wirkt. Die von der Klägerin in diesem Zusammenhang angeführte

Passage aus dem Urteil vom 5. März 1999 (a.a.O. S. 332 f. bzw. S. 6 f.) betrifft

die Möglichkeit eines Risikozuschlags bei einem Wechsel aus einem Tarif mit

Pauschalprämie, in die Risiken aus Vorerkrankungen unter entsprechender

Kalkulation des Gesamtrisikos einbezogen waren, in einen solchen mit gesonderten und auf Dauer angelegten Risikozuschlägen für Vorerkrankungen. In

einem solchen Fall ist es gerechtfertigt, dass die bei Vertragsabschluss vorgenommene Risikoeinstufung auf den neuen Tarif übertragen und danach der

Risikozuschlag erhoben wird. Das erworbene Recht im Sinne des § 178f Abs. 1

Satz 1 VVG besteht in einem solchen Fall in der früher vorgenommenen und in

der Regel auf Dauer geltenden Risikoeinstufung, die auf den neuen Tarif übertragen wird. Ein Gegenschluss dahin, dass die im Tarif B verbrachten Versicherungszeiten nicht gemäß § 178f Abs. 1 Satz 1 VVG im Rahmen der Zahnstaffel

des Tarifs Vision B anrechenbar sind, lässt sich aus dieser Entscheidung nicht

ziehen.

39Durch die Anrechnung der in dem Tarif B durchlaufenen Zeit werden die in den

Tarif Vision B wechselnden Versicherungsnehmer nicht systemwidrig begünstigt. Sie werden nur so gestellt, als hätten sie eine entsprechende Vertragslaufzeit bereits in dem Tarif Vision B durchmessen. Die innere Rechtfertigung hierfür liegt in der erwähnten Zielsetzung des § 178f VVG, zur Vermeidung von

sonst eintretenden Tarifunausgewogenheiten den Tarifwechsel namentlich für

ältere Versicherungsnehmer zu erleichtern, sowie in dem Umstand, dass die

Personen, die vom Tarif B in den Tarif Vision B wechseln, vom Beginn ihres

Versicherungsverhältnisses an für die volle Versicherungsleistung nach dem

Tarif B entsprechend hohe Versicherungsbeiträge gezahlt haben. Zwar ist nicht

auszuschließen, dass durch eine große Zahl solcher Tarifwechsler, die infolge

der Anrechnung ihrer Vorversicherungszeiten den Leistungsbeschränkungen

der Zahnstaffel entgehen, die Grundlagen für die Kalkulation des Tarifs Vision B

verändert werden. Eine nicht hinnehmbare Störung des Verhältnisses zwischen

vertraglicher Leistung und Gegenleistung ist damit jedoch nicht verbunden, weil

der Versicherer den Tarif, soweit erforderlich, (auch) unter Berücksichtigung der

möglichen Rechtsfolgen des § 178f Abs. 1 Satz 1 VVG kalkulieren muss.

Ebenso muss jeder Versicherungsnehmer, der im Tarif Vision B neu versichert

werden will, bei seiner Entscheidung berücksichtigen, dass die genannte

Bestimmung für den Versicherer bindendes Recht ist und zu höheren Prämien

führen kann.

40Schließlich führt auch der Blick auf den sonstigen Inhalt der Zahnstaffel und

deren Einbettung in den Gesamtinhalt des Tarifs Vision B zu keinem anderen

Ergebnis. Da die Leistungsbeschränkungen der Zahnstaffel nur Aufwendungen

für Zahnersatz, Implantate u.ä. betreffen, nicht hingegen Aufwendungen für

konservierende Zahnbehandlung und prophylaktische Leistungen, ist der Tarif

Vision B in erster Linie für solche Versicherungsnehmer attraktiv, die glauben,

innerhalb absehbarer Zeit keinen Zahnersatz zu benötigen, und die außerdem

bereit sind, dauerhaften Zahnschäden durch die Inanspruchnahme von prophylaktischen Leistungen und regelmäßige Zahnpflege entgegenzuwirken. Einer

derartigen Risikoeinschätzung sind die Versicherungsnehmer, die vom Tarif B

in den Tarif Vision B wechseln, regelmäßig enthoben, wenn ihre Vorversicherungszeiten gemäß § 178f Abs. 1 Satz 1 VVG angerechnet werden; auch geht

von dem Tarif Vision B unter dieser Voraussetzung für die Tarifwechsler kein

erhöhter Anreiz zur Inanspruchnahme von prophylaktischen Leistungen und zu

verbesserter Mundhygiene aus. Die von der Klägerin dem Tarif Vision B mit der

näheren Ausgestaltung der Zahnstaffel zugedachten besonderen Lenkungszwecke werden mithin hinsichtlich dieses Personenkreises bei Anwendung von

§ 178f Abs. 1 Satz 1 VVG verfehlt. Hieraus folgt jedoch kein durchgreifender

Einwand gegen die Anrechnung der Vorversicherungszeiten. Denn die erwünschten Auswirkungen der Leistungsbeschränkungen sind - zumindest im

Grundsatz - nicht anders als die Leistungsbeschränkungen selbst auch bei

Neuversicherten auf einen bestimmten Zeitraum begrenzt und darum nicht derart bedeutsam, dass die Zahnstaffel ihretwegen den Charakter einer Wartezeit-

regelung verlöre. Abgesehen davon hat § 178f VVG gerade den Zweck, eine

Konzentration von jüngeren Versicherungsnehmern in neuen, günstigeren Tarifen zu verhindern und für eine ausgewogene Altersmischung in allen Tarifen zu

sorgen. Das Risiko der Notwendigkeit von Zahnersatz trifft aber, wie das Verwaltungsgericht der Lebenserfahrung gemäß zutreffend festgestellt hat, hauptsächlich ältere Versicherungsnehmer, die ohne die Anwendung von § 178f

Abs. 1 Satz 1 VVG von einem Wechsel in den Tarif Vision B abgehalten würden. Infolgedessen wird mit der Anrechnung der Vorversicherungszeiten nach

dem Tarif B zwar das spezielle Gestaltungsziel des Tarifs Vision B bei einem

Teil der Versicherungsnehmer verfehlt, aber im gleichen Umfang der Zweck des

§ 178f VVG befördert.

41Unerheblich ist die Ansicht der Klägerin, hinsichtlich der prophylaktischen Leistungen des Tarifs Vision B fehle es an einem „anrechenbaren Recht“. Dies ist

eine Frage des Vergleichs der Versicherungsleistungen. Sollten einzelne Leistungen des Tarifs Vision B gegenüber denjenigen des Tarifs B höher oder umfassender sein, was die Klägerin hinsichtlich der Vorsorgemaßnahmen anzunehmen scheint, so mag die Klägerin dafür gemäß § 178f Abs. 1 Satz 2 VVG

einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag oder

auch eine Wartezeit erwirken können. Dies ist nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens, weil die Beklagte in dem angefochtenen Bescheid lediglich die

Anrechnung von Vorversicherungszeiten nach dem Tarif B geregelt hat. Über

die Rechtmäßigkeit eines Vorgehens der Klägerin nach § 178f Abs. 1 Satz 2

VVG hat sie nicht entschieden, wenngleich sie in der Begründung des Bescheids und des Widerspruchsbescheids davon ausgegangen ist, dass im Tarif B Mehrleistungen im Sinne dieser Vorschrift nicht erbracht würden.

423. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.

Dr. Bardenhewer Dr. Hahn Dr. Graulich

Vormeier Dr. Bier

B e s c h l u s s

Der Wert des Streitgegenstandes wird für das Revisionsverfahren auf

500 000 festgesetzt.

Dr. Bardenhewer Dr. Hahn Dr. Graulich

Sachgebiet: BVerwGE: nein

Wirtschaftsverwaltungsrecht Versicherungsaufsichtsrecht Fachpresse: ja

Rechtsquellen:

VAG § 81 VVG § 178f KalV § 12

Stichworte:

Krankenversicherung, Tarifwechsel, gleichartiger Versicherungsschutz, Leistungsbereich, erworbenes Recht, Wartezeit, „Zahnstaffel“.

Leitsatz:

Bietet ein Versicherungsunternehmen in der substitutiven privaten Krankenversicherung für denselben Leistungsbereich einen Tarif ohne Wartezeit und einen Tarif mit einer Staffelung an, demzufolge Leistungen während bestimmter Zeiträume nur bis zu bestimmten Höchstbeträgen erbracht werden, muss es bei einem Tarifwechsel die in dem Tarif ohne Wartezeit zurückgelegte Laufzeit auf die Dauer der Leistungsbeschränkungen anrechnen.

Urteil des 6. Senats vom 21. März 2007 - BVerwG 6 C 26.06

I. VG Frankfurt am Main vom 01.06.2006 - Az.: VG 1 E 4837/05 -

BVerwG: wohnsitz in der schweiz, wohnsitz im ausland, ausbildung, liechtenstein, aeuv, ohne erwerbstätigkeit, subjektives recht, besuch, unzumutbarkeit, anwendungsbereich

5 C 19.11 vom 10.01.2013

BVerwG: vollziehung, gebärdensprache, kunst, aussetzung, verfahrenskosten, download, link, ermessen, presse

9 VR 4.13 vom 28.05.2013

BVerwG (treu und glauben, rechtliches gehör, zivildienst, verwaltungsgericht, rechtssatz, bundesverwaltungsgericht, einberufung, beschwerde, ausbildung, zdg)

6 B 107.08 vom 22.08.2007

Anmerkungen zum Urteil