Urteil des BVerwG, Az. 5 C 7.14

Bvo, Stationäre Behandlung, Beihilfe, Klinik
BVerwGE: nein
Fachpresse: ja
Sachgebiet:
Recht des öffentlichen Dienstes und des Dienstrechts der
Soldaten sowie des Rechts der Wehrpflichtigen und
Zivildienstpflichtigen
Rechtsquelle/n:
BPflV a.F. § 1 Abs. 1
KHG § 17b Abs. 1 Satz 1 Halbs. 2
KHEntgG a.F. § 7 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1; § 18
SGB V § 108
BVO a.F. § 5 Abs. 2 Satz 2; § 6a Abs. 1 Nr. 2 und 3; § 7 Abs. 1
Nr. 1, Abs. 2, Abs. 7 Satz 1
Stichwort/e:
Beihilfefähigkeit; stationäre Behandlung; privates Krankenhaus; zugelassenes
Krankenhaus; allgemeine Krankenhausleistungen; Wahlleistung; funktionale
Wahlleistung; Unterkunft; Zweibettzimmer; sinngemäße Anwendung; pauschal
berechnete Aufwendungen; Fallpauschale; DRG-Entgeltsystem;
diagnoseorientierte Fallpauschale; Landesbasisfallwert; Bewertungsrelation;
Abrechnung; pauschale Abrechnung; Berechnung; gesonderte Berechnung;
Kostenbegrenzungsregelung; Kostenbegrenzungszweck;
Verwaltungsvereinfachung; Kostenvergleich; Vergleichsbetrachtung;
Vergleichsberechnung; Vergleichsmaßstab; Vergleichskrankenhaus;
Kostenaufstellung; Aufstellung der Kosten; Analogie.
Leitsatz/-sätze:
1. Der Anwendungsbereich des § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO a.F. ist im Wege der
Analogie auf die Fälle zu erstrecken, in denen ein privates Krankenhaus das
Krankenhausentgeltgesetz sinngemäß anwendet.
2. Eine sinngemäße Anwendung des Krankenhausentgeltgesetzes in Analogie zu
§ 7 Abs. 7 Satz 1 BVO a.F. liegt vor, wenn die Abrechnung der allgemeinen
Krankenhausleistungen eines privaten Krankenhauses durch Inrechnungstellung
von Fallpauschalen geprägt ist, die mit den Pauschalen, welche die nach § 108
SGB V zugelassenen Krankenhäuser nach dem DRG-Vergütungssystem
abrechnen, noch vergleichbar sind.
3. Für den nach § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO a.F. anzustellenden Kostenvergleich sind
die zugelassenen Krankenhäuser desjenigen Landes in den Blick zu nehmen,
das im maßgeblichen Zeitraum für die konkrete Behandlung des
Beihilfeberechtigten bundesweit den höchsten Landesbasisfallwert zugrunde legt.
4. Bei der Aufstellung der (fiktiven) Kosten ist zudem ein Entgelt für die Wahl-
leistung Unterkunft in Ansatz zu bringen, wenn diese Wahlleistung von dem
Beihilfeberechtigten in dem privaten Krankenhaus der Sache nach in Anspruch
genommen wurde und sie auch in dem als Vergleichsmaßstab dienenden
zugelassenen Krankenhaus gesondert berechnet worden wäre. Insoweit ist
dasjenige zugelassene Krankenhaus in dem Land mit dem höchsten
Landesbasisfallwert heranzuziehen, das für die Wahlleistung das höchste Entgelt
ausweist.
Urteil des 5. Senats vom 6. November 2014 - BVerwG 5 C 7.14
I. VG Karlsruhe vom 26. Juli 2012
Az: VG 9 K 1271/11
II. VGH Mannheim vom 23. April 2013
Az: VGH 2 S 2287/12
BUNDESVERWALTUNGSGERICHT
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
BVerwG 5 C 7.14
VGH 2 S 2287/12
Verkündet
am 6. November 2014
...
als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle
In der Verwaltungsstreitsache
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hat der 5. Senat des Bundesverwaltungsgerichts
auf die mündliche Verhandlung vom 6. November 2014
durch den Vorsitzenden Richter am Bundesverwaltungsgericht Vormeier,
die Richterin am Bundesverwaltungsgericht Stengelhofen,
die Richter am Bundesverwaltungsgericht Dr. Störmer und Dr. Fleuß sowie
die Richterin am Bundesverwaltungsgericht Dr. Harms
für Recht erkannt:
Auf die Revision des Beklagten wird das Urteil des Ver-
waltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom 23. April
2013 geändert. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil
des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 26. Juli 2012 wird
insgesamt zurückgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Berufungs- und des Revi-
sionsverfahrens.
G r ü n d e :
I
Die Beteiligten streiten um weitere Beihilfeleistungen zu Aufwendungen, die im
Rahmen einer stationären Behandlung in einem privaten Krankenhaus entstan-
den sind.
Der Kläger ist Versorgungsempfänger des Beklagten. Er wurde in der Zeit vom
6. bis zum 10. Dezember 2010 aus Anlass einer Bandscheibenoperation in der
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A. Klinik,einem privaten Krankenhaus in H., behandelt. Neben den gesondert
abgerechneten ärztlichen Leistungen, für die bestandskräftig eine Beihilfe in
Höhe von 1 361,81 € festgesetzt wurde, stellte ihm die Klinik für die stationären
Leistungen einschließlich Mehrwertsteuer einen Betrag von 5 301,45 € in
Rechnung. Das Zweibettzimmer, in dem der Kläger während seines Aufenthalts
untergebracht war, wurde nicht gesondert berechnet.
Auf den Beihilfeantrag des Klägers erkannte der Beklagte hinsichtlich der
stationären Leistungen Aufwendungen in Höhe von 4 515,21 € als beihilfefähig
an und gewährte unter Zugrundelegung eines Beihilfebemessungssatzes von
70 v.H. eine Beihilfe in Höhe von 3 160,65 €. Das Verwaltungsgericht hat die
nach erfolglosem Widerspruchsverfahren auf Gewährung einer weiteren Beihil-
fe in Höhe von 550,37 € erhobene Verpflichtungsklage abgewiesen. Der Ver-
waltungsgerichtshof hat auf die Berufung des Klägers das Urteil des Verwal-
tungsgerichts geändert und den Beklagten verpflichtet, dem Kläger eine weitere
Beihilfe in Höhe von 53,31 € zuzüglich Prozesszinsen zu gewähren. Im Übrigen
hat er die Berufung des Klägers zurückgewiesen.
Zur Begründung hat er ausgeführt, der Anspruch des Klägers auf Gewährung
einer weiteren Beihilfe ergebe sich zwar nicht aus der für die Kosten privater
Krankenhäuser vorgesehenen Vorschrift des § 7 Abs. 7 Satz 1 und 2 der
baden-württembergischen BVO. Eine unmittelbare Anwendung des § 7 Abs. 7
Satz 1 BVO scheide schon deshalb aus, weil die A. Klinik nicht wie gefordert die
Bundespflegesatzverordnung sinngemäß anwende. Diese gelte nur noch für
Krankenhäuser der Psychiatrie, Psychosomatischen Medizin und
Psychotherapie, zu denen die A. Klinik nicht gehöre. Der eindeutige Wortlaut
des § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO stehe der analogen Anwendung der Vorschrift ent-
gegen. Abgesehen davon sei die Vorschrift des § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO ebenso
wie die des § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO wegen Verstoßes gegen den allgemeinen
Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG unwirksam, soweit sie die Beihilfefähigkeit
der Aufwendungen für Leistungen privater Krankenhäuser an deren Abrech-
nungspraxis knüpfe. Infolgedessen beurteile sich die Frage, in welcher Höhe
eine Beihilfe zu gewähren sei, nach dem allgemeinen beihilferechtlichen
Grundsatz der Angemessenheit. Für die Angemessenheitsprüfung sei ein Ver-
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gleich mit den zugelassenen Krankenhäusern der sogenannten Maximalversor-
gung durchzuführen, in denen eine zweckmäßige und ausreichende Versor-
gung der Bevölkerung im Krankheitsfall regelmäßig gewährleistet sei. Die Kos-
ten könnten dabei nicht auf das Krankenhaus der Maximalversorgung am Sitz
der Beihilfestelle oder in deren nächster Umgebung beschränkt werden, wie
dies in einer Verwaltungsvorschrift nunmehr ausdrücklich vorgesehen sei. Eine
entsprechende örtliche Einschränkung sei der Beihilfeverordnung nicht zu ent-
nehmen. Verwaltungsvorschriften könnten gesetzlich begründete Ansprüche
nicht beschränken. Es sei auch nicht auf das preisgünstigste Krankenhaus der
Maximalversorgung abzustellen, weil nicht jeder Beamte die Möglichkeit habe,
gerade das preisgünstigste Krankenhaus auszuwählen. Unangemessen seien
die Kosten einer privaten Krankenhausbehandlung deshalb nur dann, wenn sie
die Bandbreite der Entgelte öffentlich geförderter Krankenhäuser überschritten.
Bei einer Abrechnung der allgemeinen Krankenhausleistungen - wie hier - über
Fallpauschalen sei der höchste Landesbasisfallwert des jeweiligen Kalenderjah-
res zugrunde zu legen. Im Jahre 2010 sei dies der Landesbasisfallwert von
Rheinland-Pfalz in Höhe von 3 120 € gewesen. Dementsprechend sei auf das
Universitätsklinikum Mainz und dessen Entgelte als Vergleichskrankenhaus
abzustellen. Der Landesbasisfallwert sei mit der Bewertungsrelation bei Versor-
gung durch die Hauptabteilung in Höhe von 1,487 zu multiplizieren, weil in zu-
gelassenen Krankenhäusern Behandlungen in der Hauptabteilung die Regel
seien. Dass der Kläger in der A. Klinik eine belegärztliche Versorgung erhalten
habe, rechtfertige keine andere Beurteilung. Hinzu kämen noch einmalige Zu-
schläge in Höhe von insgesamt 76,29 € sowie das Entgelt für die Inanspruch-
nahme der Wahlleistung Unterkunft in Form eines Zweibettzimmers. Nach all-
gemeiner Lebenserfahrung könne ohne Weiteres davon ausgegangen werden,
dass der Kläger, der aufgrund einer Eigenleistung Anspruch auf Wahlleistungen
habe, diese bei einer Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus auch
in Anspruch genommen hätte. Das Universitätsklinikum Mainz berechne für ein
Zweitbettzimmer 27,04 € je Berechnungstag.
Mit der Revision verfolgt der Beklagte sein Klageabweisungsbegehren weiter.
Er rügt eine unzulässige Überdehnung des beihilferechtlichen Angemessen-
heitsbegriffs. Des Weiteren beanstandet er, dass der Verwaltungsgerichtshof
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davon ausgegangen sei, der Kläger wäre in dem teuersten zugelassenen Kran-
kenhaus in einer Hauptabteilung behandelt worden.
Der Kläger verteidigt das angefochtene Urteil.
II
Die Revision des Beklagten ist begründet. Das angefochtene Urteil verletzt re-
visibles Landesrecht (§ 127 Nr. 2 BRRG i.V.m. § 63 Abs. 3 Satz 2 BeamtStG;
vgl. Urteil vom 29. April 2010 - BVerwG 2 C 77.08 - BVerwGE 137, 30 =
Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 37, jeweils Rn. 6 m.w.N.), soweit der Verwaltungs-
gerichtshof eine analoge Anwendung des § 7 Abs. 7 Satz 1 der Verordnung des
Finanz- und Wirtschaftsministeriums Baden-Württemberg über die Gewährung
von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen - Beihilfeverord-
nung - vom 28. Juli 1995 (GBl S. 561), vor dem hier maßgeblichen Zeitraum
zuletzt geändert durch Gesetz vom 9. November 2010 (GBl S. 978) - BVO a.F. -
verneint. Auf dieser Rechtsverletzung beruht die Entscheidung. Bei analoger
Anwendung dieser Vorschrift hat der Kläger keinen Anspruch auf die vom Ver-
waltungsgerichtshof zugesprochene weitere Beihilfe.
Als Rechtsgrundlage für die geltend gemachte weitere Beihilfe kommen allein
§ 1 Abs. 4, § 2 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2, § 6a Abs. 1 Nr. 2 und 3, § 7 Abs. 1 Nr. 1,
Abs. 2, Abs. 7 Satz 1 BVO a.F. in Betracht. Für die rechtliche Beurteilung beihil-
ferechtlicher Streitigkeiten ist die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Ent-
stehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (stRspr,
vgl. Urteil vom 2. April 2014 - BVerwG 5 C 40.12 - NVwZ-RR 2014, 609 Rn. 9
m.w.N.). Nach § 5 Abs. 2 Satz 2 BVO a.F. gelten die streitgegenständlichen
Aufwendungen mit der stationären Behandlung vom 6. bis zum 10. Dezember
2010 als entstanden. Nach § 1 Abs. 4 BVO a.F. werden Beihilfen zu den beihil-
fefähigen Aufwendungen der beihilfeberechtigten Personen gewährt. Dazu zäh-
len nach § 2 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 BVO a.F. Ruhestandsbeamte, wenn und so-
lange sie - wie der Kläger - Ruhegehalt erhalten. Nach § 7 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 2,
Abs. 7 Satz 1 BVO a.F. sind pauschal berechnete Aufwendungen für die statio-
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näre Behandlung in Krankenhäusern, die - wie hier die A. Klinik - zum einen die
Voraussetzungen des § 107 Abs. 1 des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch vom
20. Dezember 1988 (BGBl I S. 2477), für den hier maßgeblichen Zeitraum zu-
letzt geändert durch Gesetz vom 22. Dezember 2010 (BGBl I S. 2309)
- SGB V - erfüllen und nur deshalb nicht unter § 6 Abs. 1 Nr. 6 BVO a.F. fallen,
weil sie nicht nach § 108 SGB V zugelassen sind, und zum anderen die Bun-
despflegesatzverordnung sinngemäß anwenden, beihilfefähig, wenn und soweit
sie nach § 6a BVO a.F. beihilfefähig wären. Sofern diese Voraussetzungen
vorliegen, besteht auf die Beihilfe ein Rechtsanspruch (§ 1 Abs. 3 Satz 1
BVO a.F.).
Der Verwaltungsgerichtshof nimmt zu Unrecht an, dass § 7 Abs. 7 Satz 1
BVO a.F. in Fällen, in denen ein privates Krankenhaus - wie hier - nicht die
Bundespflegesatzverordnung, sondern allenfalls das Krankenhausentgeltgesetz
sinngemäß anwendet, einer Analogie nicht zugänglich ist (1.). Eine sinngemäße
Anwendung des Krankenhausentgeltgesetzes liegt vor, wenn ein privates Kran-
kenhaus die Abrechnung der für die Versorgung der Patienten erforderlichen
allgemeinen Krankenhausleistungen an dem wesentlichen Strukturprinzip des
Krankenhausentgeltgesetzes ausrichtet (2.). Bei dem in analoger Anwendung
des § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO a.F. erforderlichen Vergleich der Aufwendungen des
privaten Krankenhauses mit denen der zugelassenen Krankenhäuser ist auf
solche desjenigen Bundeslandes abzustellen, das im maßgeblichen Zeitraum
für die konkrete Behandlung des Beihilfeberechtigten bundesweit den höchsten
Landesbasisfallwert zugrunde legt. Dieser ist mit der effektiven Bewertungsrela-
tion zu multiplizieren, die der durch das private Krankenhaus gewährten Leis-
tung entspricht (3.). Bei der Aufstellung der (fiktiven) Kosten ist zudem ein Ent-
gelt für die Wahlleistung Unterkunft - hier in Form eines Zweibettzimmers - in
Ansatz zu bringen, wenn diese Wahlleistung von dem Beihilfeberechtigten in
dem privaten Krankenhaus der Sache nach in Anspruch genommen wurde und
sie auch in dem als Vergleichsmaßstab dienenden zugelassenen Krankenhaus
gesondert berechnet worden wäre. Insoweit ist dasjenige zugelassene Kran-
kenhaus in dem Bundesland mit dem höchsten Landesbasisfallwert heranzu-
ziehen, das für die Wahlleistung das höchste Entgelt ausweist. Gemessen da-
ran steht dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe 53,31 € nicht zu (4.).
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1. § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO a.F. ist im Wege der Analogie auf die Fälle zu erstre-
cken, in denen ein privates Krankenhaus das Krankenhausentgeltgesetz sinn-
gemäß anwendet.
Jede Art der gesetzesimmanenten richterlichen Rechtsfortbildung - hier der
Analogie - setzt eine Regelungslücke im Sinne einer planwidrigen Unvollstän-
digkeit des Gesetzes - hier im materiellen Sinne - voraus. Ob eine Regelungs-
lücke vorliegt, ist danach zu beurteilen, ob die vom Regelungsprogramm des
Verordnungsgebers erfassten Fälle in den Vorschriften der Verordnung tatsäch-
lich Berücksichtigung gefunden haben. Sie ist zu bejahen, wenn festzustellen
ist, dass der Wortlaut der Verordnungsregelungen nicht alle Fälle erfasst, die
nach deren Sinn und Zweck erfasst sein sollten (vgl. z.B. für Gesetze im formel-
len Sinne Urteil vom 12. September 2013 - BVerwG 5 C 35.12 - BVerwGE 148,
13 = Buchholz 436.511 § 36a SGB VIII Nr. 3, jeweils Rn. 27 m.w.N.). Darüber
hinaus ist eine vergleichbare Sach- und Interessenlage erforderlich (stRspr, vgl.
z.B. Urteil vom 2. April 2014 - BVerwG 5 C 40.12 - Buchholz 270.1 § 25 BBhV
Nr. 1 Rn. 21). Das ist hier der Fall.
a) Die Beihilfeverordnung weist die vorausgesetzte Regelungslücke auf. Der in
Rede stehende Sachverhalt, dass ein privates Krankenhaus die Aufwendungen
für die allgemeinen Krankenhausleistungen in sinngemäßer Anwendung des
Krankenhausentgeltgesetzes pauschal berechnet, wird weder unmittelbar von
§ 7 Abs. 7 Satz 1 BVO a.F. noch von einer sonstigen Bestimmung der Beihil-
feverordnung erfasst.
b) Die festgestellte Regelungslücke stellt sich auch als planwidrig dar. Nach der
Konzeption des Verordnungsgebers sollen die Leistungen eines stationären
Krankenhausaufenthalts in einem privaten Krankenhaus nach § 7 Abs. 7 Satz 1
i.V.m. § 6a BVO a.F. über den Vergleich mit den hierfür in zugelassenen Kran-
kenhäusern entstandenen Kosten abgewickelt werden, wenn ein privates Kran-
kenhaus im konkreten Fall seine Entgelte an der Preisgestaltung der zugelas-
senen Krankenhäuser orientiert. Zu Letzteren gehören sowohl die Krankenhäu-
ser, die nach der Bundespflegesatzverordnung abrechnen, als auch diejenigen,
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die nach dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet werden. Aus der Rechtsfol-
genanordnung des § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO a.F. ergibt sich, dass der Verord-
nungsgeber die Abwicklung über den Vergleich mit zugelassenen Krankenhäu-
sern nicht auf die privaten Krankenhäuser für Psychiatrie, Psychosomatische
Medizin oder Psychotherapie hat beschränken wollen. Die in Bezug genomme-
ne Vorschrift des § 6a BVO stellt die zugelassenen Krankenhäuser, die nach
der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet
werden, vielmehr gleichrangig nebeneinander. Die Einbeziehung der Kranken-
häuser, die nach dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen, ist insofern ein in
§ 6a BVO a.F. angelegter Annex, der durch die Verweisung mit in Bezug ge-
nommen wird.
c) Die planwidrige Lücke ist durch eine analoge Anwendung des § 7 Abs. 7
Satz 1 BVO a.F. zu schließen. Die Sach- und Interessenlage, die besteht, wenn
private Krankenhäuser die Aufwendungen für die stationäre Behandlung in
sinngemäßer Anwendung des Krankenhausentgeltgesetzes pauschal berech-
nen, ist die gleiche, die den vom Tatbestand der Vorschrift erfassten Fällen der
sinngemäßen Anwendung der Bundespflegesatzverordnung zugrunde liegt. Der
Konzeption des Verordnungsgebers entsprechend ist § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO
a.F. als Rechtsgrundlage für den Beihilfeberechtigten konzipiert, welche die
Beihilfefähigkeit von pauschal berechneten Aufwendungen in privaten Kranken-
häusern normiert. Sie soll darüber hinaus als Kostenbegrenzungsregelung si-
cherstellen, dass bei einer stationären Behandlung in einem privaten Kranken-
haus nur für solche Aufwendungen eine Beihilfe gewährt wird, die bei einer ent-
sprechenden Behandlung in nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern
der Art und Höhe nach beihilfefähig wären. In dieser Funktion konkretisiert § 7
Abs. 7 Satz 1 BVO a.F. für die Behandlungen in einem privaten Krankenhaus
zugleich den in § 5 Abs. 1 BVO a.F. gesetzlich verankerten Grundsatz der An-
gemessenheit. Die von einem privaten Krankenhaus in Rechnung gestellten
Kosten sind als wirtschaftlich angemessen anzusehen, wenn und soweit sie
nach Art und Höhe auch in zugelassenen Krankenhäusern angefallen wären.
Zudem zielt die Vorschrift auf Verwaltungsvereinfachung. Den Beihilfestellen
soll die Überprüfung der Angemessenheit und damit der Beihilfefähigkeit der
von einem privaten Krankenhaus pauschal berechneten Aufwendungen erleich-
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tert werden. Sie können sich im Ansatz darauf beschränken, diese mit denjeni-
gen der zugelassenen Krankenhäuser zu vergleichen. Unter Wertungsgesichts-
punkten besteht kein sachlicher Unterschied, ob ein privates Krankenhaus die
allgemeinen Krankenhausleistungen sinngemäß nach der Bundespflegesatz-
verordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz pauschal berechnet. Das Inte-
resse an einer Rechtsgrundlage der Beihilfefähigkeit, einer Begrenzung der
Kosten sowie einem vereinfachten Verfahren besteht gleichermaßen für beide
Fälle.
d) Für die Erweiterung des Anwendungsbereiches des § 7 Abs. 7 Satz 1
BVO a.F. im Wege der Analogie spricht zudem, dass damit die drohende Be-
wertung des § 7 Abs. 7 Satz 1 und 2 BVO a.F. als verfassungswidrig vermieden
wird. Sie ermöglicht eine den Zielsetzungen des Verordnungsgebers entspre-
chende Anwendung der Beihilfeverordnung, die insbesondere die bezweckte
Begrenzung der Kosten gewährleistet. Die Verneinung der analogen Anwen-
dung würde zwingend dazu führen, dass § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO a.F. nahezu
leer liefe und Aufwendungen für die stationäre Behandlung privater Kranken-
häuser, die das Krankenhausentgeltgesetz sinngemäß anwenden, allenfalls
dann beihilfefähig wären, wenn sie - anders als hier - im Sinne von § 7 Abs. 7
Satz 2 BVO a.F. gesondert berechnet würden. Denn seit der verbindlichen Ein-
führung des DRG-Entgeltsystems zum 1. Januar 2004 unterfallen dem Anwen-
dungsbereich der Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze -
Bundespflegesatzverordnung - vom 26. September 1994 (BGBl I S. 2750), vor
dem hier maßgeblichen Zeitraum zuletzt geändert durch Gesetz vom 17. März
2009 (BGBl I S. 534) - BPflV a.F. - für eine Übergangszeit lediglich noch psy-
chiatrische Einrichtungen sowie Einrichtungen für Psychosomatische Medizin
und Psychotherapie (vgl. § 1 Abs. 1 BPflV a.F., § 17b Abs. 1 Satz 1 Halbs. 2
des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Rege-
lung der Krankenhauspflegesätze - Krankenhausfinanzierungsgesetz - in der
Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1991 , vor dem
hier maßgeblichen Zeitraum zuletzt geändert durch Gesetz vom 17. März 2009
). Demgemäß kann die Bundespflegesatzverordnung nur von
solchen privaten Krankenhäusern sinngemäß angewendet werden, die ihrer Art
nach den genannten Einrichtungen zuzuordnen sind. Für alle anderen privaten
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Krankenhäuser schiede eine sinngemäße Anwendung von vornherein aus. Dies
wäre mit dem allgemeinen Gleichheitssatz nach Art. 3 Abs. 1 GG nicht verein-
bar. Es spricht nichts dafür, dass der Verordnungsgeber für private Kranken-
häuser, die ihrer Art nach nicht zu den psychiatrischen Einrichtungen sowie Ein-
richtungen für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie zählen, eine ver-
fassungswidrige Leistungsbeschränkung bzw. einen verfassungswidrigen Leis-
tungsausschluss hat regeln wollen, indem er sie nach der Einführung des DRG-
Entgeltsystems abweichend von der bis dahin geltenden Rechtslage aus dem
Anwendungsbereich des § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO herausgenommen hat. Denn
bevor als Folge des DRG-Entgeltsystems § 6a BVO durch das Gesetz vom
17. Februar 2004 (GBl S. 66) in die Beihilfeverordnung eingefügt und zudem
§ 7 Abs. 7 Satz 1 BVO um die Verweisung auf diese Vorschrift ergänzt wurde,
erfasste der Tatbestand des § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO mit der Bezugnahme auf
die Bundespflegesatzverordnung alle Krankenhäuser. Es ist davon auszuge-
hen, dass der Verordnungsgeber durch die Änderung der Beihilfeverordnung
eine den Anforderungen des allgemeinen Gleichheitssatzes gerecht werdende
Rechtsgrundlage für die Gewährung von Beihilfe bei Behandlungen in privaten
Krankenhäusern hat schaffen wollen und es versehentlich unterlassen hat, die
bereits in der Rechtsfolge genannten Krankenhäuser, die nach dem Kranken-
hausentgeltgesetz vergütet werden, in den Tatbestand des § 7 Abs. 7 Satz 1
BVO a.F. aufzunehmen. Dies entkräftet auch das vom Verwaltungsgerichtshof
gegen eine analoge Anwendung des § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO a.F. vorgebrachte
Argument, der Verordnungsgeber habe die Beihilfeverordnung des Landes seit
der Einführung des DRG-Entgeltsystems zum 1. Januar 2004 mehrmals geän-
dert, ohne dies zum Anlass für eine Klarstellung zu nehmen.
Die Gerichte sind gehalten, von mehreren möglichen Normdeutungen, die teils
zu einem verfassungswidrigen, teils zu einem verfassungsmäßigen Ergebnis
führen, diejenige vorzuziehen, die mit dem Grundgesetz in Einklang steht. Dies
gebietet es, im Rahmen des verfassungsrechtlich Zulässigen so viel wie mög-
lich von dem aufrechtzuerhalten, was der Normgeber gewollt hat. Die verfas-
sungskonforme Auslegung findet ihre Grenze dort, wo sie zu dem Wortlaut und
dem klar erkennbaren Willen des Gesetz- bzw. Verordnungsgebers in Wider-
spruch treten würde (stRspr, vgl. z.B. BVerfG, Beschluss vom 11. Juli 2013
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- 2 BvR 2302/11, 2 BvR 1279/12 - BVerfGE 134, 33 Rn. 77 m.w.N.). Das ist
- wie aufgezeigt - bei der analogen Anwendung des § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO a.F.
auf private Krankenhäuser, die das Krankenhausentgeltgesetz sinngemäß an-
wenden, nicht der Fall.
2. Eine sinngemäße Anwendung des Krankenhausentgeltgesetzes in Analogie
zu § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO a.F. liegt vor, wenn ein privates Krankenhaus die Ab-
rechnung der für die Versorgung der Patienten erforderlichen allgemeinen
Krankenhausleistungen an dem wesentlichen Strukturprinzip des Kranken-
hausentgeltgesetzes ausrichtet. Das ist der Fall, wenn die Abrechnung der all-
gemeinen Krankenhausleistungen durch Inrechnungstellung von Fallpauscha-
len geprägt ist, die mit den Pauschalen, welche die nach § 108 SGB V zugelas-
senen Krankenhäuser nach dem DRG-Vergütungssystem abrechnen, noch
vergleichbar sind.
Unter Zugrundelegung dieses Begriffsverständnisses hat die A. Klinik im streit-
gegenständlichen Zeitraum das Krankenhausentgeltgesetz analog § 7 Abs. 7
Satz 1 BVO a.F. sinngemäß angewandt. Sie hat sich bei ihrer Abrechnung an
dem Vergütungssystem des für zugelassene Krankenhäuser geltenden Kran-
kenhausentgeltgesetzes orientiert. Nach den für den Senat bindenden Feststel-
lungen des Verwaltungsgerichtshofs (§ 137 Abs. 2 VwGO) hat die A. Klinik dem
Kläger für die aus Anlass seiner Bandscheibenoperation erbrachten allgemei-
nen Krankenhausleistungen eine Gesamtfallpauschale in Höhe von 4 500 €
unter Abzug eines fallbezogenen individuellen Rabatts von 45 € zuzüglich
Mehrwertsteuer in Rechnung gestellt. Die ärztlichen Leistungen, die nach dem
Verständnis der A. Klinik durch Belegärzte erbracht worden sind, rechnete sie
- wie es dem Krankenhausentgeltgesetz entspricht (vgl. § 18 des Gesetzes
über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Kranken-
hausentgeltgesetz - vom 23. April 2002 , vor dem hier
maßgeblichen Zeitraum zuletzt geändert durch Gesetz vom 17. März 2009
- KHEntgG a.F. -) - gesondert ab.
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3. Für den nach § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO a.F. anzustellenden Kostenvergleich
sind die zugelassenen Krankenhäuser desjenigen Landes in den Blick zu neh-
men, das im maßgeblichen Zeitraum für die konkrete Behandlung des Beihilfe-
berechtigten bundesweit den höchsten Landesbasisfallwert zugrunde legt. Das
ist bereits dem Gesetzeswortlaut mit hinreichender Deutlichkeit zu entnehmen.
Die Rechtsfolgenanordnung dieser Vorschrift bezieht sich auf „Krankenhäuser
nach § 6a“. Mangels jedweder eingrenzender Vorgaben sind damit alle nach
§ 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser gemeint, die unter § 6a BVO a.F.
fallen. Das sind sämtliche im Bundesgebiet zugelassenen Krankenhäuser, die
nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz
vergütet werden. Somit ist für die Vergleichsbetrachtung die gesamte Bandbrei-
te der Entgelte allgemeiner Krankenhausleistungen in Bezug genommen wor-
den, die im maßgeblichen Zeitraum von den bundesweit zugelassenen Kran-
kenhäusern in Rechnung gestellt werden. Um die Höhe des Entgelts für die all-
gemeinen Krankenhausleistungen in den danach maßgeblichen zugelassenen
Krankenhäusern zu ermitteln, ist der Landesbasisfallwert mit der effektiven Be-
wertungsrelation zu multiplizieren (vgl. § 7 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG a.F.),
die bundesweit einheitlich im Fallpauschalenkatalog angegeben wird. Sie be-
stimmt sich nach der Leistung, die der Beihilfeberechtigte in dem privaten Kran-
kenhaus der Sache nach in Anspruch genommen hat. Das folgt aus der Kon-
zeption des Verordnungsgebers. Danach soll der Beihilfeberechtigte nach § 7
Abs. 7 Satz 1 i.V.m. § 6a BVO a.F. beihilferechtlich so gestellt werden, wie er
stünde, wenn er sich in einem zugelassenen Krankenhaus hätte stationär be-
handeln lassen. Das bedingt, dass der Vergleichspreis für die von dem privaten
Krankenhaus gewährte Leistung zu ermitteln ist.
Mit Rücksicht auf diese rechtlichen Vorgaben kommt als Vergleichskranken-
haus nur ein zugelassenes Krankenhaus des Landes Rheinland-Pfalz in Be-
tracht. Nach den für den Senat bindenden Feststellungen des Verwaltungsge-
richtshofs stellten die zugelassenen Krankenhäuser in Rheinland-Pfalz im Jahr
2010 mit einem Betrag von 3 120 € den höchsten Landesbasisfallwert in Rech-
nung. Da die behandelnden Ärzte des Klägers nach den tatsächlichen Feststel-
lungen als Belegärzte tätig waren und abgerechnet haben, ist dieser mit der
Bewertungsrelation bei Versorgung durch Belegabteilungen zu multiplizieren,
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die im maßgeblichen Zeitraum 0,946 betrug. Somit hätten die allgemeinen
Krankenhausleistungen in den zugelassenen Krankenhäusern des Landes
Rheinland-Pfalz 2 951,52 € gekostet.
4. Zu den so ermittelten (fiktiven) Aufwendungen für die stationäre Behandlung
in den zugelassenen Krankenhäusern des heranzuziehenden Landes ist ein
Entgelt für die Wahlleistung Unterkunft hinzuzurechnen, wenn der Beihilfebe-
rechtigte in dem privaten Krankenhaus eine Unterkunft in Anspruch genommen
hat, die bei funktionaler Betrachtungsweise einer Wahlleistung entspricht und
diese in dem zugelassenen Krankenhaus gesondert berechnet worden wäre.
Für die Höhe des in Ansatz zu bringenden Wahlleistungsentgelts ist auf das
zugelassene Krankenhaus des Landes mit dem höchsten Landesbasisfallwert
abzustellen, das insoweit das höchste Entgelt ausweist. Beides ergibt sich be-
reits aus dem Gesetzeswortlaut. Nach der Rechtsfolgenanordnung in § 7 Abs. 7
Satz 1 BVO a.F. sind die Aufwendungen zu erstatten, die bei einer stationären
Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus nach § 6a BVO a.F. beihilfe-
fähig wären. Dazu zählen ausweislich der Auflistung in § 6a Abs. 1 BVO a.F.
neben den Pauschalen für allgemeine Krankenhausleistungen (Nr. 2) auch die
Entgelte für Wahlleistungen (Nr. 3). Des Weiteren werden mangels jedweder
eingrenzender Vorgaben alle zugelassenen Krankenhäuser des Landes mit
dem höchsten Landesbasisfallwert als Vergleichsmaßstab herangezogen.
In Anwendung dieses rechtlichen Maßstabes ist bei der Ermittlung des Ver-
gleichspreises ein Entgelt für die Wahlleistung Unterkunft in Form eines Zwei-
bettzimmers in Höhe von 27,04 € pro Tag in Ansatz zu bringen. Nach den Fest-
stellungen des Verwaltungsgerichtshofs hat der Kläger in der A. Klinik der Sa-
che nach die Wahlleistung der Unterkunft in Form eines Zweibettzimmers in
Anspruch genommen. Eine solche Unterbringung wäre bei einer stationären
Behandlung in Rheinland-Pfalz von dem Universitätsklinikum Mainz mit dem
landesweit höchsten Zuschlag von 27,04 € pro Tag als Wahlleistung gesondert
berechnet worden. Auch wenn dieser Zuschlag - und zwar einerlei, ob für vier
oder fünf Tage - dem aus der Multiplikation des Landesbasisfallwertes mit der
Bewertungsrelation ermittelten Wert hinzugerechnet wird, erreicht die Gesamt-
summe nicht den Wert, der dem Kläger von dem Beklagten bereits als beihilfe-
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fähig anerkannt worden ist. Ein Anspruch des Klägers auf die ihm vom Verwal-
tungsgerichtshof zugesprochene und im Revisionsverfahren allein noch streitige
weitere Beihilfe in Höhe von 53,31 € besteht daher nicht.
5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.
Vormeier
Stengelhofen
Dr. Störmer
Dr. Fleuß
Dr. Harms
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