Urteil des BVerwG, Az. 5 C 6.02

Stationäre Behandlung, Medizinische Rehabilitation, Psychisch Kranker, Krankenversicherung
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IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
BVerwG 5 C 6.02
Verkündet
VGH 7 S 2689/99
am 13. März 2003
Schmidt
Justizobersekretärin
als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle
In der Verwaltungsstreitsache
hat der 5. Senat des Bundesverwaltungsgerichts
auf die mündliche Verhandlung vom 13. März 2003
durch den Vorsitzenden Richter am Bundesverwaltungsgericht
Dr. S ä c k e r und die Richter am Bundesverwaltungsgericht S c h m i d t ,
Dr. R o t h k e g e l , Dr. F r a n k e und Prof. Dr. B e r l i t
für Recht erkannt:
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Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts-
hofs Baden-Württemberg vom 5. Dezember 2001 wird zurückgewie-
sen.
Der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.
G r ü n d e :
I.
Der Kläger begehrt von der Beklagten die Erstattung der Aufwendungen, die er im Rahmen
der Leistung von Eingliederungshilfe für die vollstationäre Unterbringung der Hilfeempfänge-
rin S. in einer Rehabilitationseinrichtung aufgewandt hat. Die Beteiligten streiten vor allem
um die Frage, welche Einwendungen der auf Kostenerstattung in Anspruch genommene
Krankenversicherungsträger hinsichtlich Art und Umfang der vorläufig erbrachten Leistungen
gegenüber einem auf § 102 Abs. 1 SGB X gestützten Erstattungsverlangen eines nach § 44
BSHG vorleistenden Sozialhilfeträgers geltend machen kann.
Die im Jahr 1974 geborene Hilfeempfängerin S. wurde von November 1995 bis zum 29. Ja-
nuar 1996 wegen einer psychischen Erkrankung stationär in der Abteilung Psychiatrie und
Psychotherapie des Kreiskrankenhauses H. behandelt. Mit am 23. Januar 1996 bei dem
Kläger eingegangenem Schreiben vom 19. Januar 1996 beantragte das Kreiskrankenhaus
H. im Namen von Frau S., im Rahmen der Eingliederungshilfe die Kosten für deren vollstati-
onäre Unterbringung in einer betreuten Wohngruppe der Rehabilitations-Einrichtung H. zu
übernehmen. Am 29. Januar 1996 wurde Frau S. in die Rehabilitations-Einrichtung H. aufge-
nommen.
Mit Schriftsatz vom 1. Februar 1996 leitete der Kläger die ihm vom Kreiskrankenhaus H. vor-
gelegten ärztlichen Unterlagen mit der Bitte an die Beklagte weiter, die nach den Vorschriften
des SGB V erforderlichen Maßnahmen sicherzustellen.
Mit Bescheid vom 16. Februar 1996 lehnte der Kläger gegenüber Frau S. die Übernahme der
Kosten für die Rehabilitationsmaßnahme mit der Begründung ab, für die Durchführung medi-
zinischer Rehabilitationsmaßnahmen seien vorrangig die Krankenversicherungs- bzw. Ren-
tenversicherungsträger zuständig. Mit Schreiben vom 11. März 1996 lehnte die Beklagte
gegenüber der bei ihr krankenversicherten Frau S. die Übernahme der Kosten für die Unter-
bringung in der Rehabilitations-Einrichtung H. mit der Begründung ab, mit dieser Einrichtung
bestehe kein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V; auch sei vorrangig der Rentenversi-
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cherungsträger zur Leistung verpflichtet. Unter dem 20. März 1996 lehnte auch der für
Frau S. zuständige Rentenversicherungsträger, die Landesversicherungsanstalt W., die
Übernahme der Kosten für die Rehabilitationsbehandlung von Frau S. ab.
Mit Widerspruchsbescheid vom 12. August 1996 wies der Kläger den Widerspruch von
Frau S. gegen seinen Bescheid vom 16. Februar 1996 zurück. Mit Bescheid vom 23. August
1996 übernahm er jedoch die Kosten des Aufenthalts von Frau S. in der Rehabilitations-
Einrichtung in H., nachdem die Beklagte das Vorliegen der Voraussetzungen einer medizini-
schen Rehabilitation in Abrede gestellt hatte, vorläufig nach § 44 BSHG und rückwirkend ab
dem 2. August 1996. Mit Urteil vom 14. Mai 1997 – 8 K 3739/96 - verpflichtete das Verwal-
tungsgericht auf Klage von Frau S. den Kläger, ihr auch für die Zeit vom 29. Januar bis zum
1. August 1996 vorläufig Eingliederungshilfe durch die stationäre Behandlung in der Rehabili-
tations-Einrichtung H. zu gewähren. Mit Bescheid vom 27. Juli 1997 gewährte daraufhin der
Kläger Frau S. auch für die Zeit ab 29. Januar 1996 bis 1. August 1996 vorläufig Eingliede-
rungshilfe nach § 44 BSHG.
Mit Schreiben vom 26. August 1996 begehrte der Kläger von der Beklagten die Erstattung
der von ihm vorläufig übernommenen Kosten der Rehabilitationsbehandlung von Frau S. in
Höhe von 4 500 DM monatlich. Unter dem 19. Dezember 1996 teilte die Beklagte dem Klä-
ger mit, dass der von ihm geltend gemachte Anspruch auf Kostenerstattung nicht anerkannt
werden könne. Bereits unter dem 31. Juli 1996 hatte die Beklagte den Kläger darauf hinge-
wiesen, dass eine Übernahme der Kosten für die Rehabilitationsbehandlung von Frau S. in
der Rehabilitations-Einrichtung H. ausscheide, weil es sich nicht um eine medizinische Re-
habilitationsmaßnahme handele und überdies mit dieser Einrichtung kein Versorgungsver-
trag nach § 111 SGB V bestehe; sofern eine entsprechende Leistungspflicht bestanden hät-
te, hätte Frau S. in kürzester Zeit eine Aufnahme im Rehabilitations-Zentrum C. in A., mit
dem ein Vertrag nach § 111 SGB V bestehe, angeboten werden können.
Das Verwaltungsgericht hat die Klage auf Erstattung der für Frau S. ab dem 29. Januar 1996
aufgewendeten Kosten in der Rehabilitations-Einrichtung H. abgewiesen. Die auf die Erstat-
tung der in der Zeit vom 29. Januar 1996 bis 28. März 1997 aufgewendeten Kosten be-
schränkte Berufung des Klägers hat der Verwaltungsgerichtshof mit im wesentlichen folgen-
der Begründung zurückgewiesen: Der Erstattungsanspruch des Sozialhilfeträgers nach
§ 102 SGB X entstehe nur dann, wenn durch die vorläufige Leistung eine Verpflichtung des
endgültig verpflichteten Leistungsträgers erfüllt werde. Hieran fehle es, da sich aus den Vor-
schriften des SGB V kein Anspruch von Frau S. gegen die Beklagte auf stationäre Behand-
lung in der Rehabilitations-Einrichtung in H. ergebe. Die dortige Behandlung sei bereits man-
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gels hinreichender ärztlicher Einflussnahme, aber auch von ihrer Zielrichtung her nicht als
medizinische Rehabilitationsmaßnahme im Sinne von § 40 Abs. 2 SGB V anzusehen. Zu-
dem fehle es an einem Versorgungsvertrag im Sinne von § 111 SGB V zwischen der Beklag-
ten und der Rehabilitations-Einrichtung in H. Auch § 43 Satz 1 Nr. 2 SGB V a.F. bzw. § 27
Abs. 1 Nr. 3 SGB V gäben keine Rechtsgrundlage für eine Leistungspflicht der Beklagten
gegenüber Frau S. ab. Ein Kostenerstattungsanspruch des Klägers gegen die Beklagte aus
§ 102 SGB X sei jedoch auch dann nicht gegeben, wenn unterstellt werde, dass Frau S. in
der Rehabilitationseinrichtung in H. eine stationäre medizinische Rehabilitation im Sinne von
§ 40 Abs. 2 SGB V bzw. § 15 Abs. 2 SGB VI erfahren habe und das Fehlen eines Vertrages
nach § 111 SGB V unschädlich wäre; denn dann wäre die Beklagte im Verhältnis zum Ren-
tenversicherungsträger, der Landesversicherungsanstalt W., zu Rehabilitationsmaßnahmen
gegenüber Frau S. nachrangig "berufen" gewesen.
Mit der vom Verwaltungsgerichtshof zugelassenen Revision verfolgt der Kläger sein Kosten-
erstattungsbegehren weiter. Er rügt eine Verletzung des § 44 Abs. 2 BSHG i.V.m. mit § 102
SGB X.
Die Beklagte verteidigt das Berufungsurteil.
II.
Die Revision des Klägers ist unbegründet, so dass sie zurückzuweisen ist (§ 144 Abs. 2
VwGO). Der Verwaltungsgerichtshof hat ohne Verstoß gegen Bundesrecht entschieden,
dass der Kläger gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für
die Frau S. gewährte Hilfe hat.
Dem Kläger steht nach § 44 Abs. 2 BSHG i.V.m. § 102 SGB X, der jedenfalls für die Zeit ab
dem 1. August 1996 anzuwenden ist, der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch ge-
gen die Beklagte nicht zu, weil diese für die der Hilfeempfängerin vorläufig gewährte Sozial-
leistung in der Rehabilitations-Einrichtung in H. nicht als "der zur Leistung verpflichtete Leis-
tungsträger" erstattungspflichtig ist. Es bedarf keiner Entscheidung, ob das Kostenerstat-
tungsbegehren auch für die Zeit bis zum 31. Juli 1996 nach § 44 Abs. 2 BSHG i.V.m. § 102
SGB X zu beurteilen ist oder dem entgegensteht, dass § 44 Abs. 2 BSHG durch Gesetz vom
23. Juli 1996 (BGBl I S. 1088) erst mit Wirkung zum 1. August 1996 in das Bundessozialhil-
fegesetz eingeführt worden ist, weil die im letzteren Fall für die Zeit bis zum 31. Juli 1996
anzuwendenden Kostenerstattungsregelungen dem Kläger jedenfalls keinen über § 102
SGB X hinausreichenden Kostenerstattungsanspruch vermitteln.
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1. Zutreffend hat das Berufungsgericht entschieden, dass sich die Erstattungspflicht des auf
Erstattung in Anspruch genommenen Sozialleistungsträgers dem Grunde nach den für ihn
geltenden Rechtsvorschriften richtet und hierbei auf die konkret durchgeführte Maßnahme
abzustellen ist.
§ 102 Abs. 1 SGB X bestimmt, dass der zur Leistung verpflichtete Leistungsträger erstat-
tungspflichtig ist, wenn ein Leistungsträger auf Grund gesetzlicher Vorschriften vorläufig So-
zialleistungen erbracht hat. Nach § 102 Abs. 2 SGB X richtet sich zwar der Umfang des Er-
stattungsanspruchs "nach den für den vorleistenden Leistungsträger geltenden Rechtsvor-
schriften". Erstattungspflichtig ist gemäß Absatz 1 aber nur der Leistungsträger, der nach
den für ihn geltenden Rechtsvorschriften zur Leistung verpflichtet ist.
Die Erstattungsansprüche nach den §§ 102 ff. SGB X sind allerdings keine von der Rechts-
position des Leistungsberechtigten abgeleiteten, sondern eigenständige Ansprüche
(BVerwG, Urteil vom 12. September 1991 - 5 C 42.87 -, FEVS 42, 198 = Buchholz 436.61
§ 28 SchwbG Nr. 2; s.a. BSGE 61, 66 <68> mit weiteren Nachweisen). Auch der eigenstän-
dige Erstattungsanspruch aus § 102 Abs. 1 SGB X dient indes dem Zweck, eine auf Grund
vorläufiger Leistungsgewährung eingetretene, aber dem materiellen Sozialrecht an sich wi-
dersprechende Lastenverschiebung rückgängig zu machen, und hängt daher von der mate-
riellen Leistungspflicht des in Anspruch genommenen Leistungsträgers ab. Die Erstattungs-
pflicht besteht somit grundsätzlich nur dann, wenn der auf Erstattung in Anspruch genom-
mene Leistungsträger durch die vorläufig erbrachte Sozialleistung von einer an sich ihn tref-
fenden Leistungsverpflichtung entlastet worden ist. Dies kann nur nach den Rechtsvorschrif-
ten beurteilt werden, die für den für Erstattung in Anspruch genommenen Sozialleistungsträ-
ger gelten. Für einen Erstattungsanspruch gegen einen bestimmten anderen Sozialleistungs-
träger reicht entgegen der Ansicht des Klägers daher nicht aus, dass - wie hier durch den
Kläger - auf der Grundlage des § 44 BSHG vorläufig Hilfe geleistet worden ist. Nach den
Regelungen zur vorläufigen Leistungsgewährung ist nicht ausgeschlossen, dass dem Sozial-
leistungsträger, der vorläufig Leistungen erbringt, gegebenenfalls deswegen kein Kostener-
stattungsanspruch nach § 102 SGB X zur Seite steht, weil ein "zur Leistung verpflichtete(r)
Leistungsträger" nicht vorhanden ist. § 44 Abs. 1 BSHG setzt für die vorläufige Leistungsge-
währung nicht voraus, dass stets ein anderer Träger als der Träger der Sozialhilfe zur Hilfe
verpflichtet ist. Nach seinem Wortlaut ist bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen der
Träger der Sozialhilfe auch dann zur vorläufigen Hilfeleistung verpflichtet, wenn nicht fest-
steht, "ob" ein anderer als der Träger der Sozialhilfe zur Hilfe verpflichtet ist. Bereits aus die-
sem Grunde kann eine nach § 44 Abs. 1 BSHG rechtmäßige Hilfegewährung nicht hinrei-
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chende Voraussetzung für einen gegen einen anderen Leistungsträger gerichteten Erstat-
tungsanspruch sein. Auch § 44 Abs. 2 BSHG begründet selbst keinen Erstattungsanspruch,
der als bestehend vorausgesetzt wird; er stellt lediglich klar, dass das Bestehen (§ 102
Abs. 1 SGB X) und der Umfang (§ 102 Abs. 2 SGB X) eines Erstattungsanspruchs nach
§ 102 SGB X zu beurteilen ist.
Aus § 102 Abs. 2 SGB X folgt - entgegen der von dem Kläger vertretenen Rechtsauffas-
sung - ebenfalls nicht, dass sich auch der Leistungsgrund, an den nach § 102 Abs. 1 Halb-
satz 2 SGB X das Erstattungsverhältnis anknüpft, nach den für den vorleistenden Leistungs-
träger geltenden Rechtsvorschriften richtet. Richtet sich lediglich der "Umfang des Erstat-
tungsanspruchs" nach den für den vorleistenden Leistungsträger geltenden Vorschriften,
wird damit ein bestehender Erstattungsanspruch vorausgesetzt. Ob und gegen welchen
Leistungsträger dem Grunde nach ein Erstattungsanspruch besteht, bestimmt sich nicht
nach den für den vorleistenden Träger geltenden Vorschriften, sondern gemäß § 102 Abs. 1
SGB X danach, ob ein "zur Leistung verpflichteter Leistungsträger" festgestellt werden kann.
Nur wenn ein Erstattungsrechtsverhältnis zwischen dem Leistungsträger, der vorläufig Sozi-
alleistungen erbracht hat, und dem "zur Leistung verpflichtete(n) Leistungsträger" dem Grun-
de nach besteht, kann für die Frage des Umfanges des Erstattungsanspruchs § 102 Abs. 2
SGB X zur Anwendung kommen. Das Bestehen einer (materiellrechtlichen) Leistungspflicht
des auf Kostenerstattung in Anspruch genommenen Leistungsträgers ist nach § 102 Abs. 1
SGB X mithin tatbestandliche Voraussetzung für den in § 102 Abs. 2 SGB X als bestehend
vorausgesetzten Erstattungsanspruch. Ob eine solche Leistungsverpflichtung im Verhältnis
zum Berechtigten besteht, ist im gegliederten Sozialleistungssystem nur nach den für den
auf Erstattung in Anspruch genommenen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften zu
beurteilen. Diese Auslegung wird im vorliegenden Fall durch den Umstand bestätigt, dass bei
Rehabilitationsmaßnahmen mehrere andere Sozialleistungsträger dem Grunde nach als "zur
Leistung verpflichtete Leistungsträger" in Betracht kommen (neben der beklagten Kranken-
versicherung hier etwa der Träger der Rentenversicherung), ein Erstattungsrechtsverhältnis
aber nur zwischen dem Sozialleistungsträger, der vorläufig Sozialleistungen erbracht hat,
und einem bestimmten anderen Sozialleistungsträger, nämlich dem "zur Leistung verpflichte-
te(n) Leistungsträger", besteht. § 102 Abs. 1 SGB X eröffnet dem Leistungsträger, der vor-
läufig Sozialleistungen erbracht hat, einen Erstattungsanspruch nur gegen einen bestimm-
ten, nämlich den "zur Leistung verpflichteten", Leistungsträger, eröffnet ihm also kein Wahl-
recht, welchen anderen Leistungsträger er auf Erstattung in Anspruch nehmen will. Die Be-
stimmung des auf Erstattung in Anspruch zu nehmenden Leistungsträgers kann dann nur
anhand der für diesen geltenden Rechtsvorschriften erfolgen.
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2. Die Beklagte ist danach dem Kläger nicht erstattungspflichtig, weil dieser der Hilfeempfän-
gerin nicht vorläufig Sozialleistungen erbracht hat, für die die Beklagte im Sinne des § 102
Abs. 1 SGB X der zur Leistung verpflichtete Leistungsträger wäre.
2.1. Der Erstattungsanspruch aus § 102 Abs. 1 SGB X entsteht allerdings allein kraft dieser
Vorschrift und ist damit rechtlich unabhängig von dem Leistungsanspruch des Berechtigten
gegen den zur Leistung verpflichteten Leistungsträger. Zwar knüpft der Erstattungsanspruch
gegen den erstattungspflichtigen Leistungsträger an dessen Pflicht zur Sozialleistung an,
setzt also für das Erstattungsrechtsverhältnis zwischen den Leistungsträgern eine materielle
Sozialleistungspflicht voraus, bindet deren Beurteilung im Erstattungsrechtsverhältnis aber
nicht an die Beurteilung dieser Leistungspflicht im Leistungsverhältnis. Im Erstattungsverfah-
ren ist diese daher selbständig zu prüfen, allerdings unabhängig davon, ob der auf Erstat-
tung in Anspruch genommene Leistungsträger eine Leistung im Verhältnis zum Berechtigten
bestandskräftig abgelehnt hat (s. BVerwGE 89, 39 <45 f.>; 91, 177 <185>; s.a. BSG, Urteil
vom 14. Mai 1985 - 4 a RJ 21/84 -, FEVS 35, 207 <209 f.>; BSGE 61, 66 <68>); zu prüfen
ist, ob der auf Kostenerstattung in Anspruch genommene Leistungsträger die Leistung, we-
gen derer Kostenerstattung begehrt wird, nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften
rechtmäßig hätte erbringen dürfen und nach diesem rechtlichen Maßstab die materiellrechtli-
chen Tatbestandsvoraussetzungen für die Hilfegewährung erfüllt sind.
2.2. Als Rechtsgrundlage für eine krankenversicherungsrechtlichen Leistungsverpflichtung
der Beklagten kommt hier § 40 SGB V in Betracht, wobei auf die zum Zeitpunkt des Beginns
der Maßnahme geltende Fassung dieser Vorschrift abzustellen ist (BSG, Urteil vom 17. No-
vember 1987 - 4 a RJ 5/87 -, SozR 2200 § 1237 RVO Nr. 21). Nach § 40 Abs. 1 Satz 1
SGB V kann in den Fällen, in denen eine ambulante Krankenbehandlung einschließlich am-
bulanter Rehabilitationsmaßnahmen nicht ausreicht, um die in § 27 Satz 1 und § 11 Abs. 2
SGB V beschriebenen Ziele zu erreichen, die Krankenkasse aus medizinischen Gründen
erforderliche Maßnahmen in Form einer ambulanten Rehabilitationskur erbringen; reicht eine
ambulante Leistung nach Absatz 1 nicht aus, kann nach § 40 Abs. 2 SGB V die Kranken-
kasse stationäre Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationsein-
richtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111 SGB V besteht. Leistungen nach § 40
Abs. 2 SGB V, die nicht anstelle einer sonst erforderlichen Krankenhausbehandlung durch-
geführt werden, werden nach § 40 Abs. 4 SGB V nur erbracht, wenn nach den für andere
Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme des § 31 SGB VI sol-
che Leistungen nicht erbracht werden können.
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Der gesetzliche Anspruch auf Krankenbehandlung umfasst hiernach neben der medizini-
schen Akutbehandlung unstreitig auch die "medizinische Rehabilitation". Für die in Fällen
psychischer Erkrankung schwierige Abgrenzung der (krankenversicherungsrechtlichen) "me-
dizinischen Rehabilitation" von der "psychosozialen Rehabilitation", die – jedenfalls in dem
hier streitigen Zeitraum - nicht Aufgabe der Krankenversicherung ist, hat das Bundessozial-
gericht – in Abgrenzung zum rentenversicherungsrechtlichen Begriff der medizinischen Re-
habilitation - neben der Zielrichtung der Wiederherstellung der Gesundheit auf die tragende
Rolle der Ärzte abgestellt (s. BSG, Urteil vom 27. November 1990 - 3 RK 17/89 -, BSGE 68,
17 (18); GK-SGB V, § 40 Rn. 19 f.; Mrozynski, in: Wannagat, SGB, § 40 SGB V Rn. 19). Me-
dizinische Rehabilitationsmaßnahmen im Sinne des § 40 Abs. 2 SGB V sind hiernach Maß-
nahmen, mit denen es unternommen wird, nach ärztlichem Behandlungszustand den Ge-
sundheitszustand durch Anwendung von Heilmitteln oder durch andere geeignete Maßnah-
men, auch durch geistige und seelische Einwirkung, zu verbessern und den Patienten bei
der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen; kennzeichnend ist neben
dieser Zielrichtung und der Art der konkret gebotenen Leistungen, dass sie unter ärztlicher
Aufsicht und Verantwortung stehen. Dies erfordert zwar nicht, dass die Einrichtung ärztlich
geleitet ist; erforderlich ist jedoch die ärztliche Überwachung und Betreuung der in der Ein-
richtung lebenden Rehabilitanden in der Weise, dass zwar in diesem Rahmen auch Nichtärz-
te auf ärztliche Verordnung tätig werden können, ihre Leistungen aber vom Arzt wenn auch
nicht im Einzelnen, so doch zumindest allgemein ihrer Art nach zu bestimmen und auf ihren
Erfolg hin zu überwachen sind.
Das Kriterium der ärztlichen Aufsicht und Verantwortung für die Behandlung fasst damit den
krankenversicherungsrechtlichen Begriff der "medizinischen Rehabilitation" enger als den
Begriff der medizinischen Leistungen zur Rehabilitation im Sinne des Rentenversicherungs-
rechts, die nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts auch ohne Mitwirkung eines
Arztes vorliegen können (s. BSG, Urteil vom 27. November 1990 - 3 RK 17/89 -, BSGE 68,
17 <18>; Urteil vom 15. November 1989 - 5 RJ 1/89 -, SozR 2200 § 1237 RVO Nr. 22), und
umfasst daher nicht alle Maßnahmen der Eingliederungshilfe nach § 40 Abs. 1 Nr. 1 BSHG
a.F. Die in § 107 SGB V bestimmten Anforderungen an Vorsorge- und Rehabilitationseinrich-
tungen prägen auch den krankenversicherungsrechtlichen Begriff der medizinischen Rehabi-
litation selbst. Daneben tritt - für die Abgrenzung der Zuständigkeit der Krankenversicherun-
gen von jener der Rentenversicherung - die unterschiedliche Zwecksetzung der Rehabilitati-
onsmaßnahmen, die bei der Krankenversicherung in erster Linie auf die Erhaltung oder Wie-
derherstellung der Gesundheit abzielen, während bei der Rentenversicherung der Akzent auf
der wesentlichen Besserung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit sowie der Abwen-
dung der Versicherungsfälle der Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit liegt.
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Das Erfordernis der ständigen ärztlichen Verantwortung hat wegen der im Übrigen beste-
henden Schwierigkeiten einer Abgrenzung medizinischer von nichtmedizinischen, psychoso-
zialen Leistungen und Maßnahmen sachlich hohes Gewicht. Neben dem zielbezogenen Ab-
grenzungskriterium "Wiedereingliederung in das Arbeitsleben", das die Abgrenzung zu medi-
zinischen Rehabilitationsmaßnahmen im Sinne des Rentenversicherungsrechts bestimmt, ist
im Hinblick auf den vielfältigen Einsatz medizinisch qualifizierten nichtärztlichen Personals
bei der Betreuung und Behandlung gerade psychisch kranker Personen das Kriterium der
ärztlichen Aufsicht und Verantwortung das entscheidende Merkmal, welches einer psycho-
sozialen Leistung mit auch kurativer Zielsetzung das Gepräge einer "medizinischen Leis-
tung" im Sinne der Krankenversicherung gibt.
Das Erfordernis der ärztlichen Aufsicht und Verantwortung für die Maßnahme gehört auch
kostenerstattungsrechtlich zu den Voraussetzungen einer Verpflichtung der Krankenversi-
cherung zur Leistung im Sinne des § 102 Abs. 1 SGB X. Der Gesetzgeber des Fünften Bu-
ches Sozialgesetzbuch hat in Ansehung der Schwierigkeiten einer klaren Abgrenzung von im
Sinne des Krankenversicherungsrechts medizinischen und sonstigen Rehabilitationsmaß-
nahmen im Bereich der stationären Hilfe die Leistungsverpflichtung auf Rehabilitationsein-
richtungen beschränkt und in § 107 Abs. 2 SGB V die sachlich an diese Einrichtungen zu
stellenden Anforderungen näher bestimmt. Systematisch ist § 107 Abs. 2 SGB V zwar nicht
dem Leistungs-, sondern dem Leistungserbringungsrecht zuzuordnen; die Verwendung des
Begriffs der "Rehabilitationseinrichtung" in § 40 Abs. 2 SGB V unterstreicht aber, dass der
Gesetzgeber zumindest das sachliche Erfordernis ärztlicher Aufsicht und Verantwortung für
die Rehabilitationsmaßnahme als Voraussetzung einer rechtmäßigen Leistungsgewährung
im Verhältnis zum Berechtigten gesehen hat, die auch im Rahmen des § 102 Abs. 1 SGB X
unverzichtbar ist.
2.3. Nach diesen Grundsätzen ist die Beklagte hier schon deswegen nicht im Sinne des
§ 102 Abs. 1 SGB X "der zur Leistung verpflichtete Leistungsträger", weil die Anforderungen
an eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme im Sinne des § 40 Abs. 2 SGB V jedenfalls
deswegen nicht erfüllt waren, weil die Behandlung in der Einrichtung in H. weitgehend eigen-
verantwortlich durch nichtärztliche Mitarbeiter der Einrichtung ohne hinreichende Mitgestal-
tung bzw. Kontrolle eines Arztes erfolgt ist. Nach den nicht mit beachtlichen Revisionsgrün-
den angegriffenen und daher bindenden (§ 137 Abs. 2 VwGO) tatsächlichen Feststellungen
des Berufungsgerichts zur Intensität der ärztlichen Überwachung und Betreuung in der Ein-
richtung steht dessen rechtliche Bewertung mit Bundesrecht im Einklang, dass die für eine in
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den Aufgabenbereich der Krankenversicherung fallende medizinische Rehabilitationsmaß-
nahme erforderliche Intensität ärztlicher Anleitung und Verantwortung hier angesichts der
Größe der Einrichtung durch Besuche eines externen Konsiliararztes im vierzehntägigen
Rhythmus nicht erreicht worden ist. Die Beklagte ist jedenfalls aus diesem Grunde, und zwar
unabhängig davon, wie im Übrigen im Bereich psychischer Erkrankungen tatsächlich medizi-
nische von nichtmedizinischen Rehabilitationsmaßnahmen abzugrenzen sind, nicht im Sinne
des § 102 Abs. 1 SGB X als der zur Leistung verpflichtete Leistungsträger erstattungspflich-
tig.
2.4. Bei dieser Sachlage hat das Bundesverwaltungsgericht mangels Entscheidungserheb-
lichkeit keinen Anlass, sich zu der zwischen den Beteiligten umstrittenen und von dem Beru-
fungsgericht bejahten Frage zu äußern, ob auch das Bestehen eines Versorgungsvertrages
nach § 111 SGB V, das nach § 40 Abs. 2 SGB V im Verhältnis zum Leistungsberechtigten
tatbestandliche Voraussetzung für die Leistungsgewährung bildet, für den Kostenerstat-
tungsanspruch nach § 102 Abs. 1 SGB X zu den Voraussetzungen des - vom Erstattung
begehrenden Leistungsträger tatsächlich schon erfüllten - Anspruchs auf eine gleichartige
und zeitgleiche Leistung gegen den auf Erstattung in Anspruch genommenen Krankenversi-
cherungsträger rechnet. Auch auf die weitere, vom Berufungsgericht bejahte Frage, ob die
Beklagte nach § 40 Abs. 4 SGB V den Kläger auf eine vorrangige Leistungs- und daher Kos-
tenerstattungspflicht des Trägers der Rentenversicherung, der von dem Kläger nicht auf Er-
stattung in Anspruch genommen worden ist, hätte verweisen können, kommt es im Streitfall
nicht an.
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO. Gerichtskostenfreiheit besteht
nach § 188 Satz 2 Halbsatz 2 VwGO (in der Fassung des Gesetzes vom 20. Dezember
2001, BGBl I S. 3987) nicht. Diese Fassung des Gesetzes ist nach § 194 Abs. 5 VwGO an-
zuwenden, weil das Revisionsverfahren erst nach dem 1. Januar 2002 bei dem Gericht an-
hängig geworden ist.
Dr. Säcker Schmidt Dr. Rothkegel
Dr. Franke Prof. Dr. Berlit
Sachgebiet:
BVerwGE: ja
Sozialhilferecht
Fachpresse: ja
Rechtsquellen:
BSHG § 44
SGB V §§ 40, 107, 111
SGB X § 102
Stichworte:
Erstattungsanspruch bei vorläufiger Leistung
erstattungspflichtiger Leistungsträger bei vorläufigen Sozialleistungen
Hilfeleistung, vorläufige; Erstattungsanspruch bei -
Krankenversicherungsleistungen; Erfordernis ärztlicher Aufsicht und Verantwortung
Kostenerstattung für Rehabilitationsmaßnahme bei psychischer Erkrankung
medizinische Rehabilitationsmaßnahme
Rehabilitationsmaßnahme bei psychischer Erkrankung
Versorgungsvertrag.
Leitsätze:
1. Ob ein Sozialleistungsträger einem anderen Leistungsträger, der auf Grund gesetzlicher
Vorschriften Sozialleistungen erbracht hat, nach § 102 Abs. 1 SGB X dem Grunde nach als
"der zur Leistung verpflichtete" Leistungsträger erstattungspflichtig ist, richtet sich nach den
für den in Anspruch genommenen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.
2. Voraussetzung einer Erstattungspflicht nach § 102 Abs. 1 SGB X ist, dass die rechtlichen
Voraussetzungen eines Leistungsanspruches gegen den auf Erstattung in Anspruch ge-
nommenen Leistungsträgers vorliegen. Dies setzt voraus, dass der auf Kostenerstattung in
Anspruch genommene Leistungsträger die Leistung, wegen derer Kostenerstattung begehrt
wird, rechtmäßig hätte erbringen dürfen.
3. Das Erfordernis der ärztlichen Aufsicht und Verantwortung für die Maßnahme gehört auch
kostenerstattungsrechtlich zu den rechtlichen Voraussetzungen einer Verpflichtung der
Krankenversicherung zur Leistung im Sinne des § 102 Abs. 1 SGB X.
Urteil des 5. Senats vom 13. März 2003 – BVerwG 5 C 6.02
I. VG Stuttgart vom 10.06.1999 - Az.: VG 8 K 268/97 -
II. VGH Baden-Württemberg vom 05.12.2001 - Az.: VGH 7 S 2689/99 -