Urteil des BVerwG, Az. 5 C 40.13

Private Krankenversicherung, Beihilfe, Vorbehalt des Gesetzes, Vag
BUNDESVERWALTUNGSGERICHT
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
BVerwG 5 C 40.13
OVG 10 A 11153/12
Verkündet
am 17. April 2014
Werner
als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle
In der Verwaltungsstreitsache
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hat der 5. Senat des Bundesverwaltungsgerichts
auf die mündliche Verhandlung vom 17. April 2014
durch den Vorsitzenden Richter am Bundesverwaltungsgericht Vormeier,
die Richterin am Bundesverwaltungsgericht Stengelhofen
und die Richter am Bundesverwaltungsgericht Dr. Störmer, Dr. Häußler
und Dr. Fleuß
für Recht erkannt:
Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Oberver-
waltungsgerichts Rheinland-Pfalz vom 15. März 2013 ge-
ändert. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des
Verwaltungsgerichts Mainz vom 4. Oktober 2012 wird zu-
rückgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungs- und Revi-
sionsverfahrens.
G r ü n d e :
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Die Beteiligten streiten um die Höhe von Beihilfeleistungen für im Basistarif ver-
sicherte Beamte und Angehörige.
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Der Kläger ist beihilfeberechtigter Ruhestandsbeamter der Beklagten. Seine
Ehefrau ist berücksichtigungsfähige Angehörige, für die der Kläger grundsätz-
lich für 70 Prozent ihrer krankheitsbedingten Aufwendungen Beihilfe erhält. Für
die übrigen 30 Prozent der Behandlungskosten ist seine Ehefrau bei einer pri-
vaten Krankenversicherung zum Basistarif versichert. Nach § 6 Abs. 5 der Bun-
desbeihilfeverordnung (BBhV) orientiert sich die Höhe der staatlichen Beihilfe-
leistung bei im Basistarif versicherten Beamten an den für die private Kranken-
versicherung geltenden gesetzlichen Leistungspflichten. Die privaten Kranken-
versicherer müssen für medizinische Leistungen im Basistarif geringere als die
im privatärztlichen Bereich nach der Gebührenordnung für Ärzte vorgesehenen
Schwellen- und Höchstwerte (2,3facher bzw. 3,5facher Satz) erstatten.
Mit Bescheid vom 15. Juni 2011 gewährte die Beklagte dem Kläger neben ei-
genen Aufwendungen auch Beihilfe für Aufwendungen, die seiner Ehefrau für
ärztliche Behandlungen in der Zeit von Dezember 2010 bis Mai 2011 entstan-
den waren. Hierfür legte sie die geringeren Gebührensätze zugrunde, die für im
Basistarif Versicherte gelten. Der Widerspruch des Klägers, mit dem er die Er-
stattung der seiner Ehefrau von den Ärzten tatsächlich abgerechneten höheren
Gebühren begehrte, blieb ohne Erfolg.
Das Verwaltungsgericht hat der Klage mit Urteil vom 4. Oktober 2012 stattge-
geben. Es hat die Beklagte verpflichtet, dem Kläger für die geltend gemachten
Aufwendungen weitere Beihilfe ohne Berücksichtigung des sich nach § 6 Abs. 5
BBhV ergebenden Kürzungsfaktors zu gewähren. Diese Regelung könne nicht
als Grundlage für entsprechende Kürzungen herangezogen werden, weil sie
unwirksam sei. Jedenfalls für Beamte oder deren Angehörige, die - wie die Ehe-
frau des Klägers - selbst vor Einführung der Versicherungspflicht nicht kranken-
versichert gewesen seien und die ihrer Versicherungspflicht nur unfreiwillig und
alternativlos durch den Abschluss eines Basistarifs nachkommen konnten, wir-
ke sie sich so wesentlich auf das Beihilfeniveau aus, dass es insoweit einer
Entscheidung des parlamentarischen Gesetzgebers bedurft hätte. An einer sol-
chen Grundlage in einem Parlamentsgesetz fehle es.
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Das Oberverwaltungsgericht hat das Urteil des Verwaltungsgerichts abgeändert
und die Klage abgewiesen. Die in § 6 Abs. 5 BBhV vorgenommene Beschrän-
kung der Beihilfe auf die Gebührensätze für Versicherte im Basistarif unterliege
nicht dem Vorbehalt des Gesetzes. Die Beschränkung sei vielmehr Ausfluss
des bereits im Gesetz niedergelegten Strukturprinzips, dass grundsätzlich nur
wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig seien. Eine Entschei-
dung des parlamentarischen Gesetzgebers sei auch nicht mit Blick auf die
Amtsangemessenheit der Alimentation erforderlich. Die Basistarifklausel sei
ferner mit Art. 3 Abs. 1 GG vereinbar. Die Gruppe der im Basistarif Versicherten
werde bei der Gewährung der Beihilfe nicht ungerechtfertigt anders behandelt
als die Gruppe der „normal“ privat versicherten Beamten oder die Gruppe der
überhaupt nicht versicherten Beamten. Die beiden letzteren Gruppen hätten
nämlich, anders als die im Basistarif Versicherten, nicht die Möglichkeit, den
Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte zu beschränken.
Zur Begründung seiner Revision verweist der Kläger insbesondere auf die Aus-
führungen des Verwaltungsgerichts. Er rügt, das Oberverwaltungsgericht habe
verkannt, dass § 6 Abs. 5 BBhV in der vorliegenden Konstellation unwirksam
sei, weil die Regelung weder mit dem Gesetzesvorbehalt noch mit dem allge-
meinen Gleichheitssatz vereinbar sei.
Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil. Der Vertreter des Bundesinte-
resses beim Bundesverwaltungsgericht unterstützt ihre Rechtsauffassung.
II
Die Revision des Klägers ist begründet. Das angefochtene Urteil steht mit revi-
siblem Recht nicht in Einklang. Dabei lässt der Senat dahingestellt, ob die von
der Beklagten versagte Erstattung von Aufwendungen schon deshalb zu bean-
standen ist, weil es insoweit an einer dem verfassungsrechtlichen Gesetzesvor-
behalt, der auch im Beihilferecht Geltung beansprucht, genügenden gesetzli-
chen Ermächtigung fehlt (vgl. dazu Urteil vom 19. Juli 2012 - BVerwG 5 C 1.12 -
BVerwGE 143, 363 = Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 42, jeweils Rn. 12 f. m.w.N.).
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Entgegen der Rechtsansicht des Oberverwaltungsgerichts verstößt die streitige
Versagung der Erstattung von Aufwendungen jedenfalls gegen den allgemeinen
Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG.
1. Die umstrittene Beschränkung des Beihilfeanspruchs beruht auf § 6 Abs. 5
der Bundesbeihilfeverordnung - BBhV - vom 13. Februar 2009 (BGBl I S. 326)
in der im hier maßgeblichen Zeitraum des Entstehens der Aufwendungen (vgl.
Urteil vom 8. November 2012 - BVerwG 5 C 2.12 - IÖD 2013, 33 m.w.N.) anzu-
wendenden Fassung der Ersten Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfe-
verordnung vom 17. Dezember 2009 (BGBl I S. 3922). Nach § 6 Abs. 5 Satz 1
BBhV beurteilt sich die Angemessenheit der Aufwendungen von Beihilfeberech-
tigten und ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen, die u.a. in einem Basis-
tarif nach § 12 Abs. 1a des Gesetzes über die Beaufsichtigung der Versiche-
rungsunternehmen (Versicherungsaufsichtsgesetz - VAG) in der Fassung der
Bekanntmachung vom 17. Dezember 1992 (BGBl I 1993 S. 2), vor dem hier
maßgeblichen Zeitraum des Entstehens der Aufwendungen (von Dezember
2010 bis Mai 2011) zuletzt geändert durch Gesetz vom 23. November 2007
(BGBl I S. 2631), versichert sind, nach den in den Verträgen nach § 75 Abs. 3b
Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vom 20. Dezember 1988 (BGBl I
S. 2477) - SGB V -, vor dem maßgeblichen Zeitraum zuletzt geändert durch
Gesetz vom 26. März 2007 (BGBl I S. 378), vereinbarten Gebührenregelungen.
Wie das Oberverwaltungsgericht (UA S. 7) zu Recht festgestellt hat, ist insoweit
die für die Zeit ab 1. April 2010 getroffene Vereinbarung zwischen der Kassen-
ärztlichen Bundesvereinigung, KöR, und dem Verband der privaten Kranken-
versicherung e. V. im Einvernehmen mit den Beihilfekostenträgern bezüglich
der Honorierung ambulanter ärztlicher und belegärztlicher Leistungen für im
Basistarif Versicherte vom 28. Januar 2010 einschlägig. Danach werden ärztli-
che Leistungen wie folgt vergütet: Für die in Abschnitt M des Gebührenver-
zeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) genannten Leistungen so-
wie für die Leistung nach Nr. 437 GOÄ mit dem 0,9-fachen des Gebührensat-
zes, für Leistungen nach den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeich-
nisses der GOÄ mit dem 1,0fachen des Gebührensatzes und für die übrigen
Leistungen mit dem 1,2fachen des Gebührensatzes. Damit steht die streitige
Ablehnung der Erstattung von Aufwendungen im Einklang.
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2. Die Basistarifklausel des § 6 Abs. 5 BBhV verstößt jedenfalls in den Fällen
gegen den allgemeinen Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG, in
denen der Beihilfeberechtigte oder der berücksichtigungsfähige Angehörige
unfreiwillig im Basistarif versichert ist. So liegt es, wenn er aufgrund der allge-
meinen Krankenversicherungspflicht gehalten ist, eine private Krankenversiche-
rung abzuschließen und er sich zu zumutbaren Bedingungen nur zum Basistarif
versichern kann. Dies ist bei der Ehefrau des Klägers als berücksichtigungsfä-
higer Angehöriger nach den den Senat bindenden Feststellungen des Oberver-
waltungsgerichts (§ 137 Abs. 2 VwGO) der Fall.
a) Der allgemeine Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG gebietet, wesentlich
Gleiches gleich zu behandeln, stellt es aber dem Normgeber frei, aufgrund
autonomer Wertungen die Differenzierungsmerkmale auszuwählen, an die er
eine Gleich- oder Ungleichbehandlung anknüpft. Je nach Regelungsgegen-
stand und Differenzierungsmerkmalen ergeben sich aus dem allgemeinen
Gleichheitssatz unterschiedliche Grenzen für den Normgeber, die vom bloßen
Willkürverbot bis zu einer strengen Bindung an Verhältnismäßigkeitserforder-
nisse reichen können (vgl. BVerfG, Beschlüsse vom 13. März 2007 - 1 BvF 1/05
- BVerfGE 118, 79 <100> und vom 21. Juni 2011 - 1 BvR 2035/07 - BVerfGE
129, 49 <68> m.w.N.). Knüpft die Ungleichbehandlung nicht an ein personen-
bezogenes, d.h. von den Betroffenen gar nicht oder nur schwer beeinflussbares
Merkmal, sondern an Lebenssachverhalte an oder hängt sie von freiwilligen
Entscheidungen der Betroffenen ab, hat der Normgeber grundsätzlich einen
weiten Gestaltungsspielraum. Ein Gleichheitsverstoß ist nur dann anzunehmen,
wenn sich im Hinblick auf die Eigenart des geregelten Sachbereichs ein ver-
nünftiger, einleuchtender Grund für die Regelung schlechthin nicht finden lässt,
die Regelung also willkürlich erscheint. Bei der Ungleichbehandlung von Perso-
nengruppen unterliegt der Normgeber dagegen regelmäßig engen rechtlichen
Bindungen. Dies gilt auch, wenn eine Ungleichbehandlung von Sachverhalten
mittelbar eine Ungleichbehandlung von Personengruppen bewirkt (vgl. BVerfG,
Beschluss vom 13. März 2007 a.a.O. m.w.N.). Ein Verstoß gegen den Gleich-
heitsgrundsatz kann in diesen Fällen schon dann angenommen werden, wenn
für die Differenzierung keine Gründe von solcher Art und solchem Gewicht be-
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stehen, dass sie die ungleichen Rechtsfolgen rechtfertigen können. Für beide
Fallgruppen gilt, dass die vom Normgeber für eine Differenzierung im Beihilfe-
recht angeführten Gründe auch vor der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht
des Dienstherrn Bestand haben müssen, in der die Beihilfe ihre Grundlage hat
(vgl. zu Vorstehendem insgesamt Urteile vom 13. Dezember 2012 - BVerwG
5 C 3.12 - Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 43 Rn. 29 und vom 5. Mai 2010
- BVerwG 2 C 12.10 - ZBR 2011, 126 Rn. 10 f. jeweils m.w.N.). Zwar begründet
die Durchbrechung einer vom Gesetz selbst statuierten Sachgesetzlichkeit für
sich genommen noch keine Verletzung des Art. 3 Abs. 1 GG. Sie kann jedoch
ein Indiz für eine objektiv willkürliche Regelung oder das Fehlen eines nach Art
und Gewicht hinreichenden Rechtfertigungsgrundes darstellen (vgl. BVerfG,
Beschluss vom 16. September 2009 - 1 BvR 2275/07 - ZOV 2009, 291 <295>
m.w.N.). Solange der Gesetzgeber am gegenwärtig praktizierten „Mischsystem“
aus privat finanzierter Vorsorge und ergänzender Beihilfe festhält, ist daher eine
Verletzung des allgemeinen Gleichheitssatzes indiziert, wenn eine bestimmte
Regelung die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit, dass notwendige
und angemessene Aufwendungen beihilfefähig sind, ohne zureichenden Grund
verlässt (Urteil vom 2. April 2014 - BVerwG 5 C 40.12 - juris Rn. 16).
b) § 6 Abs. 5 BBhV bewirkt eine Ungleichbehandlung der Gruppe der basistarif-
versicherten Beihilfeberechtigten und berücksichtigungsfähigen Angehörigen
gegenüber der Gruppe der Beihilfeberechtigten und berücksichtigungsfähigen
Angehörigen, die im Normaltarif krankenversichert sind.
Die ungleiche Behandlung besteht zunächst darin, dass der Erstattungsan-
spruch der zuerst genannten Gruppe für Aufwendungen im Zusammenhang mit
der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen geringer ausfällt als derjenige des
anderen Personenkreises. Für die nach § 6 Abs. 5 BBhV basistarifversicherten
Beihilfeberechtigten und berücksichtigungsfähigen Angehörigen findet der für
die Gruppe der anderen Beihilfeberechtigten und berücksichtigungsfähigen An-
gehörigen geltende Grundsatz des § 6 Abs. 3 BBhV keine Anwendung, nach
dem unter anderem Aufwendungen für ärztliche Leistungen grundsätzlich dann
angemessen und erstattungsfähig sind, wenn sie den Gebührenrahmen der
einschlägigen Gebührenordnungen für Ärzte entsprechen. Während also der im
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Normaltarif versicherte Beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Ange-
hörige etwa bei ärztlichen Leistungen durchschnittlicher Schwierigkeit in der
Regel den nach § 5 Abs. 2 GOÄ festgelegten Schwellenwert des 2,3fachen Be-
trages (vgl. Urteil vom 17. Februar 1994 - BVerwG 2 C 10.92 - BVerwGE 95,
117 <122 f.> = Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 5 S. 6) und in Ausnahmefällen sogar
den Höchstwert des 3,5fachen Betrages erstattet bekommt, erhielt der basista-
rifversicherte Beamte oder berücksichtigungsfähige Angehörige im hier maß-
geblichen Behandlungszeitraum (Dezember 2010 bis Mai 2011) - wie aufge-
zeigt - höchstens den 1,2fachen Betrag ersetzt. Werden dem im Basistarif Ver-
sicherten für eine ärztliche Leistung etwa Gebühren nach dem 2,3fachen des
Gebührensatzes berechnet, hat er die Differenz zu dem geringeren Gebühren-
satz nach § 75 Abs. 3a Satz 2 SGB V selbst zu tragen.
Die im Basistarif krankenversicherten Beihilfeberechtigten und berücksichti-
gungsfähigen Angehörigen vermögen dieser Ungleichbehandlung in finanzieller
Hinsicht auch nicht auszuweichen, ohne dass dies mit einer anderen Ungleich-
heit einhergeht. Nimmt der im Basistarif Versicherte ärztliche Leistungen auf der
Grundlage der Gebührensätze seines Tarifs in Anspruch, die erheblich unter
dem liegen, was für Privatpatienten üblicherweise abgerechnet wird, muss er
befürchten, dass er die Behandlung, die er als Privatpatient im Normaltarif er-
halten würde, nicht erfährt (vgl. dazu BVerfG, Urteil vom 10. Juni 2009 - 1 BvR
706, 814, 819, 832, 837/08 - BVerfGE 123, 186 <240>). Will er dies vermeiden,
ist er auf die Bereitschaft eines Arztes angewiesen, ihm trotz der im Basistarif
geringeren Vergütungssätze die gleiche Behandlung zuteil werden zu lassen
wie dem im Normaltarif Versicherten. Dies führt zu einer Beschränkung der
freien Arztwahl. Soweit es sich um faktische Auswirkungen des § 6 Abs. 5
Satz 2 BBhV handelt, sind auch diese am allgemeinen Gleichheitssatz zu mes-
sen, weil diese ungleiche Auswirkung gerade auf die rechtliche Gestaltung zu-
rückzuführen ist (vgl. BVerfG, Urteil vom 3. Dezember 1968 - 2 BvE 1, 3, 5/67 -
BVerfGE 24, 300 <358> und Beschluss vom 9. August 1978 - 2 BvR 831/76 -
BVerfGE 49, 148 <165>).
c) Die Ungleichbehandlung ist nicht durch hinreichende Differenzierungsgründe
gerechtfertigt. Der Senat ist insoweit nicht auf eine Überprüfung am Willkür-
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maßstab beschränkt. Da eine Ungleichbehandlung von Personengruppen vor-
liegt und diese auch nicht auf einer freiwilligen Entscheidung der Ehefrau des
Klägers beruht, wäre die ungleiche Behandlung nur gerechtfertigt, wenn für sie
Gründe von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die verschie-
denen Rechtsfolgen legitimieren können. Solche Gründe sind weder vorgetra-
gen noch ersichtlich.
aa) Bei der Ehefrau des Klägers kann die Unterscheidung nicht damit gerecht-
fertigt werden, dass sich die Betroffenen bei der Wahl des Basistarifs freiwillig
für ein niedrigeres Krankenbehandlungsniveau entschieden hätten und in der
Konsequenz dieser autonomen Entscheidung im Krankheitsfall auch vom
Dienstherr nur entsprechend niedrigere Erstattungsleistungen erwarten könn-
ten. Dies gilt gleichermaßen für die Erwägung, die beihilfeberechtigten Beamten
und Versorgungsempfänger und deren berücksichtigungsfähige Angehörige
sollten in ihrem eigenen Interesse dazu angehalten werden, sich für eine über
den Basistarif hinausgehende umfassendere Krankheitsvorsorge zu entschei-
den. Denn die unfreiwillig im Basistarif versicherten Beihilfeberechtigten und
berücksichtigungsfähigen Angehörigen haben gerade keine autonome Ent-
scheidung getroffen, und ihnen fehlt die Möglichkeit, sich zu zumutbaren Bedin-
gungen in einem umfassenderen privaten Krankenversicherungstarif zu versi-
chern.
Die Unterscheidung kann auch nicht damit begründet werden, dass es sich bei
den unfreiwillig im Basistarif versicherten Personen um eine vergleichsweise
kleine Personengruppe handele, die der Normgeber in Ausübung seiner Pau-
schalierungsbefugnis beim Erlass der Beihilfeverordnung hätte vernachlässigen
dürfen. Denn die Basistarifversicherung ist gerade für Personen eingeführt wor-
den, die bislang in zulässiger Weise nicht krankenversichert waren und auf-
grund ihres Alters oder ihrer Vorerkrankungen keine Möglichkeit zum Abschluss
einer bezahlbaren Krankenversicherung hatten (vgl. § 12 Abs. 1b Satz 1 Nr. 2
VAG, vgl. auch BTDrucks 16/3100 S. 207).
bb) Die Differenzierung nach dem vom Beihilfeberechtigten oder seinem be-
rücksichtigungsfähigen Angehörigen abgeschlossenen Versicherungstarif kann
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auch nicht damit gerechtfertigt werden, dass sie eine bereits im Beihilfesystem
angelegte Sachgesetzlichkeit wahre. Über Jahrzehnte ist im Hinblick darauf,
dass der Beamte nicht gesetzlich verpflichtet gewesen ist, eine private Kran-
kenversicherung abzuschließen, die Beihilfe unabhängig vom Nachweis einer
Versicherung in vollem Umfang gewährt worden. Art und Umfang der die Beihil-
fe ergänzenden privaten Krankenversicherung blieben als Teil der privaten Le-
bensführung der allgemeinen Handlungsfreiheit (Vertragsfreiheit) des Beamten
überlassen (vgl. Urteile vom 25. Juni 1987 - BVerwG 2 C 57.85 - BVerwGE 77,
331 <336> = Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 3 S. 15 und vom 24. November 1988
- BVerwG 2 C 17.88 - Buchholz 270 § 15 BhV Nr. 2 S. 4). Dies entspricht dem
beamtenrechtlichen Grundsatz der Vorsorgefreiheit (vgl. BVerfG, Kammerbe-
schluss vom 13. Februar 2008 - 2 BvR 613/06 - ZBR 2008, 318 <320> m.w.N.),
so dass eine Leistungskürzung aufgrund des vom Beamten oder seinem beihil-
feberechtigten Angehörigen gewählten Versicherungstarifs nicht als im derzeiti-
gen Beihilfesystem bereits angelegt anzusehen ist (vgl. auch Urteil vom 19. Juli
2012 - BVerwG 5 C 1.12 - BVerwGE 143, 363 = Buchholz 271 LBeihilfeR
Nr. 42, jeweils Rn. 14). § 80 Abs. 3 Satz 3 Bundesbeamtengesetz - BBG - vom
5. Februar 2009 (BGBl I S. 160) in der rückwirkend zum 1. Januar 2009 in Kraft
getretenen Fassung des Gesetzes vom 14. November 2011 (BGBl I S. 2219)
lässt eine Kürzung der Beihilfe im Hinblick auf die privaten Versicherungsleis-
tungen nur zu, wenn die Beihilfe zusammen mit den von dritter Seite zustehen-
den Erstattungen die beihilfefähigen Aufwendungen überschreitet.
cc) Ferner sind für die beihilferechtliche Benachteiligung basistarifversicherter
Beamter und berücksichtigungsfähiger Angehöriger auch keine Differenzie-
rungsgründe von solcher Art und solchem Gewicht erkennbar, die zwar nicht im
bestehenden Beihilfesystem angelegt sind, aber die Unterscheidung gleichwohl
ausnahmsweise rechtfertigen können. Insbesondere kann die Beschränkung
der Beihilfeleistungen nicht mit den Gründen gerechtfertigt werden, die zur
Festlegung einer niedrigeren Vergütungspflicht der privaten Krankenversiche-
rungen in § 73 Abs. 3a Satz 2 und 3 SGB V bei Basistarifversicherten geführt
haben.
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Diese Regelungen stehen im Zusammenhang mit der Einführung der allgemei-
nen Krankenversicherungspflicht. Da die Zahl der nicht krankenversicherten
Personen in Deutschland stark zugenommen hatte und diese Personen im Falle
einer schwerwiegenden Erkrankung letztlich auf staatliche Hilfe angewiesen
waren, entschloss sich der Gesetzgeber im Zuge des Gesetzes zur Stärkung
des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26. März 2007
(BGBl I S. 378) zur Einführung einer Krankenversicherungsoption für alle im
Bundesgebiet dauerhaft lebenden Personen. Durch eine Änderung des Versi-
cherungsaufsichtsgesetzes (VAG) wurden die privaten Versicherungsunter-
nehmen verpflichtet, allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die nicht in
der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig waren, eine priva-
te Krankenversicherung zum Basistarif anzubieten (§ 12 Abs. 1b Satz 1 Nr. 2
VAG). Dieser Basistarif sollte in Bezug auf seine Leistungen der gesetzlichen
Krankenversicherung vergleichbar sein (§ 12 Abs. 1a VAG; BTDrucks 16/3100
S. 81). Der maximale Beitrag sollte - unabhängig von Alter und Vorerkrankun-
gen - dem Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen
(vgl. § 12 Abs. 1c VAG). Mit Wirkung ab dem 1. Januar 2009 wurden alle nicht
gesetzlich krankenversicherungspflichtigen Personen durch eine Änderung des
Versicherungsvertragsgesetzes zudem gesetzlich verpflichtet, mindestens eine
Krankenversicherung zum Basistarif abzuschließen. Der Kontrahierungszwang
der privaten Krankenversicherung wurde damit durch die jetzt in § 193 des Ge-
setzes über den Versicherungsvertrag vom 23. November 2007 (BGBl I
S. 2631), zuletzt geändert durch Gesetz vom 20. September 2013 (BGBl I
S. 3642), verankerte Krankenversicherungspflicht ergänzt (zur Entstehungsge-
schichte BVerfG, Urteil vom 10. Juni 2009 - 1 BvR 706, 814, 819, 832, 837/08 -
BVerfGE 123, 186 <193>; Sodan, NJW 2007, 1313 f.).
Die Beschränkung der Vergütungspflicht der privaten Krankenversicherer dient
dazu, diesen die Refinanzierung des Basistarifs zu erleichtern. Die privaten
Krankenversicherer können die Mehrkosten, die bislang nicht versicherte, häu-
fig ältere und kranke Neukunden mit sich bringen, systembedingt nicht wie die
gesetzliche Krankenversicherung durch Umlagen abdecken. Ihnen fehlen auch
die Rückstellungen, die bei der Versicherung von jungen und gesunden Neu-
kunden bis zum Eintritt schwerer Erkrankungen typischerweise gebildet werden.
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Wären sie verpflichtet, die im Privatpatientenbereich üblichen Entgelte für Kran-
kenbehandlungen zu erbringen, hätte die Einführung der Krankenversiche-
rungspflicht hohe Verluste bei den privaten Krankenversicherern erwarten las-
sen. Um dies zu verhindern, hat der Gesetzgeber nicht nur neue Risiko-
Umlageverfahren für Basistarifversicherungen geschaffen (vgl. § 12g VAG;
BVerfG, Urteil vom 10. Juni 2009 a.a.O. <239>), sondern auch die Vergütungs-
pflicht der privaten Krankenversicherer durch § 75 Abs. 3a SGB V im Bereich
des Basistarifs auf ein aus seiner Sicht auch den behandelnden Ärzten zumut-
bares Maß reduziert. Dabei wurde der ursprüngliche Regelungsansatz, dass die
ärztlichen Leistungen mindestens auf dem Ersatzkassenniveau zu vergüten
sind (BTDrucks 16/3100 S. 16, 116), im Gesetzgebungsverfahren aufgegeben.
Die vom Gesetzgeber vorgegebenen Vergütungssätze wurden ausgehend von
dem im bisherigen PKV-Standardtarif üblichen Niveau im zahnärztlichen Be-
reich leicht erhöht, aber nach oben wie nach unten disponibel ausgestaltet (vgl.
BTDrucks 16/4200 S. 36 f.; BTDrucks 16/4247 S. 37).
Es liegt auf der Hand, dass die auf eine finanzielle Schonung der privaten Kran-
kenversicherer abzielenden Überlegungen bei der Einführung der Basistarifver-
sicherungspflicht einer speziellen Problemlage geschuldet sind und dass die
Refinanzierungsprobleme der privaten Krankenversicherer bei der Aufnahme
von bislang unversicherten Risikopatienten in keiner Weise mit den
Finanzierungsproblemen der öffentlichen Hand bei der Beihilfeerbringung ver-
gleichbar sind. Dies folgt schon daraus, dass der Staat die Kosten der Beihilfe
aus Steuern und damit über eine Umlage finanziert, also anders als private
Krankenversicherer gerade keine Rückstellungen aus Versicherungsbeiträgen
bildet. Außerdem mögen bislang nicht krankenversicherte Beamte für die priva-
ten Krankenversicherungen Neukunden sein, für die jedwede Risikorückstellun-
gen fehlen. Sie sind aber für den Staat keine „Neukunden“, sondern stehen
häufig seit Jahren in einem gegenseitigen Treueverhältnis zum Staat, so dass
ein geringerer Beihilfebemessungssatz nicht unter dem Gesichtspunkt unerwar-
teten Risikozuwachses gerechtfertigt werden kann.
dd) Die niedrigeren beihilferechtlichen Erstattungen können auch nicht mit dem
Hinweis darauf gerechtfertigt werden, dass der basistarifversicherte Beamte
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oder berücksichtigungsfähige Angehörige geringere Krankenkassenbeiträge zu
entrichten haben. Denn den niedrigeren Krankenversicherungsbeiträgen stehen
entsprechend geringere Krankenversicherungsleistungen gegenüber, so dass
der basistarifversicherte Beamte oder berücksichtigungsfähige Angehörige den
„Vorteil“ niedrigerer Beiträge bereits mit dem „Nachteil“ gekürzter Erstattungs-
leistungen der privaten Krankenversicherung erkaufen. Für eine doppelte An-
rechnung dieses „Vorteils“ bei der Beihilfegewährung ist damit kein Raum.
ee) Ebenso wenig kann die geringere Erstattungshöhe mit der vom Oberverwal-
tungsgericht (UA S. 10 f.) angeführten Erwägung begründet werden, der Basis-
tarifversicherte habe auf einfache Weise die Möglichkeit, durch einen Hinweis
auf sein geringeres Versicherungsniveau eine Absenkung der Honorarrechnung
zu erwirken und damit beim Dienstherrn eine Ersparnis zu erzielen. Diese Ar-
gumentation vermag schon deswegen nicht zu überzeugen, weil es auch der
„normal“ versicherte Beamte jederzeit in der Hand hat, durch Hinnahme von
Einschränkungen des gewohnten medizinischen Versorgungsstandards in ei-
nen Basistarif zu wechseln und auf diese Weise Einsparungen beim Dienst-
herrn zu bewirken. Es leuchtet aber nicht ein, dass nur diejenigen zur Leistung
eines solchen Ersparnisbeitrags verpflichtet sein sollen, die aufgrund ihrer Vor-
erkrankungen oder ihres Alters von den privaten Krankenversicherern gegen
ihren Willen nur zum Basistarif versichert werden. Damit wird im Ergebnis einer
Beamtengruppe ein Sonderopfer allein deswegen abverlangt, weil sie auf dem
Markt der privaten Krankenversicherungen aufgrund ihres Alters oder ihrer Vor-
erkrankungen bereits benachteiligt ist. Dies ist mit Art. 3 Abs. 1 GG unverein-
bar.
3. Da die Regelung des § 6 Abs. 5 BBhV jedenfalls bei unfreiwillig im Basistarif
versicherten Beihilfeberechtigten und berücksichtigungsfähigen Angehörigen
gegen den Gleichheitssatz verstößt und zumindest in diesem Teilbereich un-
wirksam ist, kann der Kläger - wie erstinstanzlich vom Verwaltungsgericht ent-
schieden - für die im Streit stehenden Aufwendungen seiner im Basistarif versi-
cherten Ehefrau nach § 6 Abs. 3 BBhV die Erstattung der nach den einschlägi-
gen Gebührenordnungen üblichen Entgelte verlangen.
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4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.
Vormeier
Stengelhofen
Dr. Störmer
Dr. Häußler
Dr. Fleuß
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Sachgebiet:
BVerwGE: ja
Beihilferecht
Fachpresse: ja
Rechtsquellen:
GG
Art. 3 Abs. 1
BBG
§ 80 Abs. 3 Satz 3
BBhV
§ 6 Abs. 3 und 5
SGB V
§ 75 Abs. 3a Satz 2 und 3
VAG
§ 12 Abs. 1a und 1b Satz 1 Nr. 2; Abs. 1c; § 12g
VVG
§ 193
Stichworte:
Aufwendungen, beihilfefähige -; Beihilfe, Leistungseinschränkungen -; Basista-
rif; Basistarifversicherte, unfreiwillig -; Beihilfe; Gebührenordnung für Ärzte;
Gleichbehandlungsgebot; allgemeiner Gleichheitssatz; Grundsatz des Geset-
zesvorbehalts; Höchstbetrag; Krankenversicherung, private -; Krankenversiche-
rungspflicht; Parlamentsvorbehalt; Sachgesetzlichkeit des Beihilfesystems;
Schwellenwert; Vorsorgefreiheit.
Leitsatz:
Die Basistarifklausel des § 6 Abs. 5 der Bundesbeihilfeverordnung verstößt je-
denfalls in den Fällen gegen den allgemeinen Gleichbehandlungsgrundsatz des
Art. 3 Abs. 1 GG, in denen der Beihilfeberechtigte oder der berücksichtigungs-
fähige Angehörige unfreiwillig im Basistarif versichert ist. Dies ist der Fall, wenn
er aufgrund der allgemeinen Krankenversicherungspflicht gehalten ist, eine pri-
vate Krankenversicherung abzuschließen und er sich zu zumutbaren Bedin-
gungen nur zum Basistarif versichern kann.
Urteil des 5. Senats vom 17. April 2014 - BVerwG 5 C 40.13
I. VG Mainz vom 04.10.2012 - Az.: VG 6 K 195/12.MZ -
II. OVG Koblenz vom 15.03.2013 - Az.: OVG 10 A 11153/12 -