Urteil des BVerwG, Az. 5 C 26.13

Treu Und Glauben, Unterrichtung, Beihilfe, Bvo
Sachgebiet:
Recht des öffentlichen Dienstes und des Dienstrechts der
Soldaten sowie des Rechts der Wehrpflichtigen und
Zivildienstpflichtigen
Sachgebietsergänzung:
Beihilfe
Rechtsquelle/n:
KHEntgG § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2
BVO Baden-Württemberg § 5 Abs. 2 Satz 2; § 6 Abs. 1 Nr. 6, §
6a Abs. 1 Nr. 3, § 6a Abs. 2
BVerwGE: nein
Fachpresse: nein
Stichwort/e:
Aufwendungen; Begriff der Aufwendungen; Aufwendungsbegriff;
Krankenhausbehandlung; vollstationäre Krankenhausbehandlung; Wahlleistung;
nicht ärztliche Wahlleistung; Wahlleistung Unterkunft; Vereinbarung über
Wahlleistung; Wahlleistungsvereinbarung; vorgreifliche Rechtsfrage;
Rechtsfolgenanordnung; wirksame Wahlleistungsvereinbarung; Wirksamkeit der
Wahlleistungsvereinbarung; unwirksame Wahlleistungsvereinbarung;
Unwirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung; Wirksamkeit; Unwirksamkeit;
Zahlungsverpflichtung; rechtlich verbindliche Zahlungsverpflichtung;
Zahlungsanspruch; rechtlich verbindlicher Zahlungsanspruch; Leistungserbringer;
Unterkunft; Unterbringung; Zweibettzimmer; Komfortstation; Zimmertypen;
Ausstattungsmerkmale; Leistungsmerkmale; Unterrichtung; Information;
Unterrichtungspflicht; Schutzfunktion; Warnfunktion; Kosteninteresse des
Patienten; Patientenschutz; Kausalität; Kausalitätsvorbehalt; Vorbehalt der
Kausalität; Ursächlichkeit; Treu und Glauben; unzulässige Rechtsausübung;
Verwirkung.
Leitsatz/-sätze:
1. Der beihilferechtliche Begriff der Aufwendungen ist auf Ausgaben begrenzt, die
einem Beihilfeberechtigten aufgrund einer zivilrechtlich wirksamen Zah-
lungsverpflichtung gegenüber dem Erbringer der Leistung tatsächlich entstehen.
2. Eine Wahlleistungsvereinbarung, die ohne hinreichende vorherige
Unterrichtung des Patienten im Sinne von § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG
abgeschlossen wurde, ist unwirksam (Anschluss an Rechtsprechung des
Bundesgerichtshofs im Urteil vom 13. Oktober 2005 - III ZR 400/04 -).
Urteil des 5. Senats vom 9. Oktober 2014 - BVerwG 5 C 26.13
I. VG Stuttgart vom 8. März 2010
Az: VG 11 K 3588/09
II. VGH Mannheim vom 17. April 2012
Az: VGH 2 S 1730/11
BUNDESVERWALTUNGSGERICHT
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
BVerwG 5 C 26.13
VGH 2 S 1730/11
Verkündet
am 9. Oktober 2014
...
als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle
In der Verwaltungsstreitsache
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hat der 5. Senat des Bundesverwaltungsgerichts
auf die mündliche Verhandlung vom 9. Oktober 2014
durch den Vorsitzenden Richter am Bundesverwaltungsgericht Vormeier,
die Richterin am Bundesverwaltungsgericht Stengelhofen,
die Richter am Bundesverwaltungsgericht Dr. Störmer und Dr. Fleuß
und die Richterin am Bundesverwaltungsgericht Dr. Harms
für Recht erkannt:
Auf die Revision des Beklagten werden das Urteil des
Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom
17. April 2012 und das Urteil des Verwaltungsgerichts
Stuttgart vom 8. März 2010 geändert.
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des gesamten Verfahrens
mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten des Beige-
ladenen, die dieser selbst trägt.
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G r ü n d e :
I
Die Beteiligten streiten über die Gewährung weiterer Beihilfeleistungen für ein
Zweibettzimmer bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin, eine im Dienst des Beklagten stehende Beamtin, war während
ihrer stationären Behandlung vom 31. August 2008 bis zum 31. Dezember 2008
in einem Zweibettzimmer auf der sogenannten Komfortstation des Beigelade-
nen untergebracht. Hierfür stellte dieser ihr zuletzt einen Zuschlag von 58 € pro
Tag in Rechnung.
Auf den Beihilfeantrag der Klägerin erkannte der Beklagte lediglich Aufwendun-
gen in Höhe der Kosten für ein „normales“ Zweibettzimmer in der psychiatri-
schen Abteilung des Beigeladenen von 27,33 € pro Tag als beihilfefähig an.
Das Verwaltungsgericht hat der nach erfolglosem Widerspruchsverfahren erho-
benen Verpflichtungsklage teilweise stattgegeben und der Klägerin einen An-
spruch auf weitere Beihilfe unter Zugrundelegung eines Tagessatzes von
54,69 € zugesprochen. Der Verwaltungsgerichtshof hat auf die Berufung der
Klägerin das Urteil des Verwaltungsgerichts geändert und den Beklagten ver-
pflichtet, der Klägerin eine weitere Beihilfe unter Anerkennung beihilfefähiger
Aufwendungen von 58 € pro Tag zu gewähren. Die Berufung des Beklagten hat
er zurückgewiesen.
Zur Begründung hat er ausgeführt, die Aufwendungen für die Wahlleistung
Unterkunft seien in Höhe des von dem Beigeladenen zuletzt in Ansatz gebrach-
ten Tagessatzes beihilfefähig. Die zwischen der Klägerin und dem Beigelade-
nen bezüglich der Wahlleistung Unterkunft abgeschlossene Vereinbarung sei
wirksam. Die Klägerin sei zwar nicht gemäß § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2
KHEntgG über den Inhalt dieser Wahlleistung im Einzelnen unterrichtet worden.
Der Beigeladene habe sie nicht über die Unterschiede zwischen „normalen“
Zweibettzimmern und solchen auf der Komfortstation informiert. Dies führe aber
nicht zur Unwirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung. Die Rechtsprechung
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des Bundesgerichtshofs, wonach eine Wahlleistungsvereinbarung grundsätzlich
unwirksam sei, wenn ein Patient vor deren Abschluss nicht hinreichend unter-
richtet worden sei, sei hier nicht anwendbar. Die unzureichende Unterrichtung
der Klägerin sei nicht ursächlich für ihre Entscheidung gewesen, die Unterbrin-
gung in dem teureren Zweibettzimmer auf der Komfortstation zu wählen. Die
Klägerin habe nachvollziehbar und glaubhaft geschildert, dass sie auf jeden Fall
sowohl die Wahlleistung Unterkunft in Form eines Zweibettzimmers als auch
wahlärztliche Leistungen habe in Anspruch nehmen wollen. Diese Kombination
werde von dem Beigeladenen in der Fachabteilung „Allgemeine Psychiatrie“
ausschließlich auf der Komfortstation angeboten. Dementsprechend wäre auch
eine ordnungsgemäße Unterrichtung nicht geeignet gewesen, die Entscheidung
der Klägerin zu beeinflussen. Die Klägerin sei auch ohne Kenntnis der einzel-
nen Komfortelemente in der Lage gewesen zu beurteilen, dass für sie die
Unterbringung in einem Zweibettzimmer auf der Komfortstation ihr Geld wert
sei. Ebenso wenig fordere der Sinn und Zweck des § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2
KHEntgG die Unwirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung. Die Klägerin sei
infolge ihres privaten Versicherungsschutzes und Anspruchs auf Beihilfe nicht
der Gefahr ausgesetzt gewesen, dass sie mit unüberschaubaren Kosten belas-
tet bleibe.
Mit der Revision verfolgt der Beklagte sein Klageabweisungsbegehren weiter.
Er rügt insbesondere eine Verletzung des § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2
KHEntgG.
Die Klägerin und der Beigeladene verteidigen das angefochtene Urteil.
II
Die Revision des Beklagten ist begründet. Das angefochtene Urteil verletzt re-
visibles Landesrecht (§ 127 Nr. 2 BRRG i.V.m. § 63 Abs. 3 Satz 2 BeamtStG;
vgl. Urteil vom 29. April 2010 - BVerwG 2 C 77.08 - BVerwGE 137, 30 =
Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 37, jeweils Rn. 6 m.w.N.), soweit der Verwaltungs-
gerichtshof entscheidungstragend annimmt, die Klägerin habe einen Anspruch
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6
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auf weitere Beihilfe für das als Wahlleistung in Anspruch genommene Zweibett-
zimmer unter Zugrundelegung eines Tagessatzes von 58 €. Denn bei diesen
Kosten handelt es sich nicht um Aufwendungen im Sinne der beihilferechtlichen
Vorschriften.
Als Rechtsgrundlage für die geltend gemachte weitere Beihilfe kommen allein
§ 1 Abs. 4, § 2 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 2, § 6 Abs. 1 Nr. 6, § 6a Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2
der Verordnung des Finanz- und Wirtschaftsministeriums Baden-Württemberg
über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todes-
fällen - Beihilfeverordnung (BVO) - vom 28. Juli 1995 (GBl S. 561), vor dem hier
maßgeblichen Zeitraum zuletzt geändert durch Gesetz vom 17. Februar 2004
(GBl S. 66), in Betracht. Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Strei-
tigkeiten ist die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Auf-
wendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (stRspr, vgl. Urteil vom
2. April 2014 - BVerwG 5 C 40.12 - NVwZ-RR 2014, 609 Rn. 9 m.w.N.). Nach
§ 5 Abs. 2 Satz 2 BVO gelten die streitgegenständlichen Aufwendungen mit der
Unterbringung vom 31. August 2008 bis zum 31. Dezember 2008 als entstan-
den. Auf der Grundlage dieser Vorschriften kann die Klägerin keine weitere
Beihilfe zu den Aufwendungen für das Zweibettzimmer auf der Komfortstation
beanspruchen.
Nach § 1 Abs. 4 BVO werden Beihilfen zu den beihilfefähigen Aufwendungen
der beihilfeberechtigten Personen gewährt. Dazu zählen nach § 2 Abs. 1 Nr. 1,
Abs. 2 BVO Beamte, wenn und solange sie - wie die Klägerin - unter anderem
Dienstbezüge erhalten. Nach § 6 Abs. 1 Nr. 6 sind u.a. Aufwendungen aus An-
lass einer Krankheit für gesondert erbrachte und berechnete vollstationäre
Krankenhausleistungen in zugelassenen Krankenhäusern (§ 108 SGB V) - hier-
zu zählt das Klinikum des Beigeladenen - nach Maßgabe des § 6a BVO beihil-
fefähig. Nach § 6a Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 BVO sind die Aufwendungen für die
Wahlleistung Unterkunft bis zur Höhe der Wahlleistungsentgelte für Zweibett-
zimmer beihilfefähig, wenn das Krankenhaus - was ebenfalls auf den Beigela-
denen unstreitig zutrifft - nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) oder
dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) abrechnet, ferner die Aufwendun-
gen für die Wahlleistung nach § 22 BPflV, §§ 16 und 17 KHEntgG berechnet
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werden und zudem die Voraussetzungen des § 6a Abs. 2 BVO erfüllt sind. So-
fern diese Voraussetzungen vorliegen, besteht auf die Beihilfe ein Rechtsan-
spruch (§ 1 Abs. 3 Satz 1 BVO). Der Verwaltungsgerichtshof geht zu Unrecht
davon aus, dass der Klägerin für die von ihr in Anspruch genommene Wahlleis-
tung Unterkunft beihilferechtlich relevante Aufwendungen entstanden sind. Der-
artige Aufwendungen erfordern eine wirksame Wahlleistungsvereinbarung (1.).
Daran fehlt es hier (2.).
1. Der in § 6 Abs. 1, § 6a Abs. 1, Abs. 2 BVO verwendete Begriff der Aufwen-
dungen ist auf Ausgaben begrenzt, die einem Beihilfeberechtigten aufgrund
einer zivilrechtlich wirksamen Zahlungsverpflichtung gegenüber dem Erbringer
der Leistung tatsächlich entstehen. Das folgt aus der Zweckbestimmung der
Beihilfe (a). Der Wortlaut der beihilferechtlichen Vorschriften steht dem nicht
entgegen (b).
a) Der Sinn und Zweck der Beihilfegewährung gebieten die Auslegung, dass
nur solche Aufwendungen einen Rechtsanspruch auf Gewährung einer Beihilfe
auslösen, die auf einen rechtlich verbindlichen und durchsetzbaren Zahlungs-
anspruch des Leistungserbringers gegen den Beihilfeberechtigten zurückgehen.
Die Beihilfe ist ihrem Wesen nach eine zusätzliche Hilfe des Dienstherrn. Die
Beihilfeleistungen sind darauf ausgerichtet, neben der zumutbaren Eigenbelas-
tung des Beamten nur ergänzend in angemessenem Umfang einzugreifen, um
in einem durch die Fürsorgepflicht gebotenen Maße die wirtschaftliche Lage
des Beamten durch Zuschüsse aus öffentlichen Mitteln zu erleichtern (vgl. Be-
schluss vom 28. November 1989 - BVerwG 2 B 86.89 - Buchholz 270 § 9 BhV
Nr. 1 S. 1 m.w.N.). Die Beihilfe soll sicherstellen, dass die amtsangemessene
Alimentation durch die Aufwendungen aus Anlass von konkreten Krankheitsfäl-
len nicht beeinträchtigt wird (vgl. Urteil vom 25. Juni 1987 - BVerwG 2 C 57.85 -
BVerwGE 77, 331 <334> = Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 3 S. 14). Zu diesem
Zweck stellt sie den Beamten von der durch die Besoldung nicht gedeckten
notwendigen finanziellen Belastung in angemessenem Umfang frei (vgl. Be-
schluss vom 6. Juli 1982 - BVerwG 2 B 93.82 - juris Rn. 8). Diese Grundsätze
gelten auch für die Gewährung einer Beihilfe bei der Inanspruchnahme von
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Wahlleistungen, zu der der Dienstherr aufgrund der Fürsorgepflicht nicht ver-
pflichtet ist (vgl. BVerfG, Beschluss vom 7. November 2002 - 2 BvR 1053/98 -
BVerfGE 106, 225 <233>; BVerwG, Urteil vom 28. April 2005 - BVerwG 2 C
10.04 - Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 25 S. 9). Auch diese ist lediglich als Ergän-
zung neben einer dem Beamten in erster Linie zugemuteten und zumutbaren
Selbstvorsorge zu begreifen. Die Möglichkeit, dass der Beamte in Krankheitsfäl-
len mit erheblichen finanziellen Kosten belastet bleibt, die er durch die Regel-
alimentation und eine zumutbare Eigenvorsorge nicht bewältigen kann, besteht
nur bei rechtsverbindlich geschuldeten Zahlungen.
b) Das Auslegungsergebnis ist mit dem Wortlaut des § 6 Abs. 1, § 6a Abs. 1,
Abs. 2 BVO vereinbar. Es liegt innerhalb des möglichen Wortsinns, dass mit
Aufwendungen ausschließlich auf verbindlichen Zahlungsverpflichtungen beru-
hende Ausgaben eines Beihilfeberechtigten gemeint sind. Der Wortlaut gibt kei-
ne zwingende Begrenzung dahin vor, dass es für den Beihilfeanspruch ohne
Bedeutung ist, ob der von einem Leistungserbringer gegenüber einem Beihilfe-
berechtigten geltend gemachte Zahlungsanspruch nach materiellem Recht be-
gründet ist. Aus der Gesetzessystematik und der Entstehungsgeschichte folgt
nichts Anderes.
2. Die zwischen der Klägerin und dem Beigeladenen hinsichtlich der Unterkunft
abgeschlossene Wahlleistungsvereinbarung ist unwirksam. Der Verwaltungsge-
richtshof geht zutreffend davon aus, dass die Prüfung der Wirksamkeit der
Wahlleistungsvereinbarung nach denselben Kriterien vorzunehmen ist, die für
das Rechtsverhältnis der Klägerin und des Beigeladenen gelten (a). In Anwen-
dung dieser Kriterien erkennt er zu Recht dahin, dass der Beigeladene die Klä-
gerin nicht wie von § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 des Gesetzes über die Entgelte
für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz
(KHEntgG) - vom 23. April 2002 (BGBl I S. 1412, 1422), vor dem hier maßgeb-
lichen Zeitraum zuletzt geändert durch Gesetz vom 26. März 2007 (BGBl I
S. 378), gefordert, vor Abschluss der Vereinbarung über den Inhalt der in An-
spruch genommenen Wahlleistung im Einzelnen unterrichtet hat (b). Die inhalt-
lich nicht ausreichende Unterrichtung zieht die Unwirksamkeit der Vereinbarung
über das Zweibettzimmer auf der Komfortstation nach sich (c). Die Annahme
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des Verwaltungsgerichtshofs, hier gelte etwas anderes, weil die unvollständige
Unterrichtung für den Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung nicht ursäch-
lich gewesen sei, hält einer revisionsrechtlichen Prüfung nicht stand (d). Glei-
ches gilt für seine Ansicht, die Rechtsfolge der Unwirksamkeit werde vom Ge-
setzeszweck nicht gefordert, weil die Klägerin über einen die Kosten der Wahl-
leistung abdeckenden privaten krankenversicherungs- und beihilferechtlichen
Schutz verfüge (e). Die Vereinbarung ist auch nicht in Anwendung des allge-
meinen Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) als wirksam zu be-
handeln (f).
a) Die Wirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung ist eine der Beihilfegewäh-
rung vorgreifliche Rechtsfrage, die nach der Natur des Rechtsverhältnisses
zwischen Krankenhausträger und (Privat-)Patient dem Zivilrecht zuzuordnen ist.
Sie ist auch im Rahmen der Prüfung des beihilferechtlichen Anspruchs jeden-
falls grundsätzlich nach bürgerlichem Recht zu beantworten (vgl. Urteile vom
28. Oktober 2004 - BVerwG 2 C 32.03 - Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 15 S. 4 und
vom 25. November 2004 - BVerwG 2 C 30.03 - Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 16
S. 9).
b) Zu den Voraussetzungen für den zivilrechtlich wirksamen Abschluss einer
Wahlleistungsvereinbarung gehört u.a. die Beachtung der in § 17 Abs. 2 Satz 1
Halbs. 2 KHEntgG normierten Unterrichtungspflicht. Danach ist der Patient vor
Abschluss der Vereinbarung schriftlich über die Entgelte der Wahlleistungen
und deren Inhalt im Einzelnen zu unterrichten. An Letzterem fehlt es vorliegend.
Hierüber besteht zwischen den Beteiligten kein Streit.
Bietet ein Krankenhaus - wie hier - die Wahlleistung Unterkunft in verschiede-
nen Ausführungen und zu unterschiedlichen Entgelten an, muss es den Patien-
ten vor Abschluss der Vereinbarung von diesem Umstand in Kenntnis setzen.
Darüber hinaus muss es ihm den Preis für die verschiedenen Zimmerausfüh-
rungen mitteilen. Ferner hat es den Patienten grundsätzlich über die Unter-
schiede in der Ausstattung der verschiedenen Zimmertypen bzw. über die mit
ihnen jeweils einhergehenden Leistungen zu informieren. Hierfür spricht neben
dem Wortlaut des § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG („deren Inhalt im Ein-
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zelnen“) vor allem der Sinn und Zweck der Vorschrift. Die geforderte Informati-
on über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen dient
ausschließlich dem Kosteninteresse des Patienten (vgl. BGH, Urteil vom
19. Februar 1998 - III ZR 169/97 - BGHZ 138, 91 <98>). Sie soll den Patienten
vor finanziellen Belastungen warnen, die möglicherweise nicht von seinem
Krankenversicherungsschutz und/oder durch die Beihilfe gedeckt sind. Auf die-
se Weise soll der Patient vor übereilten Entscheidungen und den für ihn regel-
mäßig nicht überschaubaren Kostenrisiken der Wahlleistungsvereinbarung ge-
schützt werden, die seine wirtschaftliche Leistungsfähigkeit oder Leistungswil-
ligkeit überfordern (vgl. BGH, Urteile vom 4. November 2004 - III ZR 201/04 -
NJW-RR 2005, 419 <421> und vom 8. Januar 2004 - III ZR 375/02 - NJW 2004,
686 <688>). Bei nichtärztlichen Wahlleistungen soll der Patient durch die Unter-
richtung zudem in die Lage versetzt werden abzuschätzen, ob nach seinen sub-
jektiven Wünschen und Bedürfnissen die für ihn in Frage kommende Wahlleis-
tung „ihr Geld wert“ ist (vgl. BGH, Urteil vom 27. November 2003 - III ZR 37/03 -
BGHZ 157, 87 <92>). Dies bedingt, dass der Patient vor seiner Entscheidung
möglichst umfassend darüber informiert wird, welche Leistungen er sich im Ein-
zelnen durch die konkret in Anspruch genommene Wahlleistung erkauft.
Mit Rücksicht auf diese rechtlichen Vorgaben verneint der Verwaltungsgerichts-
hof auf der Grundlage der von ihm getroffenen Tatsachenfeststellungen die hin-
reichende Unterrichtung der Klägerin über den Inhalt der Wahlleistung Unter-
kunft zu Recht. Nach den für den Senat bindenden (§ 137 Abs. 2 VwGO) Fest-
stellungen des Verwaltungsgerichtshofs hat der Beigeladene die Klägerin bei
ihrer Aufnahme weder darüber in Kenntnis gesetzt, dass er unterschiedliche
Arten von Zweibettzimmern anbietet noch ansatzweise die unterschiedlichen
Leistungen bei einer Unterbringung in einem „normalen“ Zweibettzimmer in der
psychiatrischen Abteilung und in einem Zweibettzimmer auf der Komfortstation
erläutert.
Der vorliegende Fall bietet keinen Anlass zu entscheiden, ob das Krankenhaus
im Rahmen der Unterrichtung über die Wahlleistung Unterkunft verpflichtet ist,
ausnahmslos alle Ausstattungsmerkmale der von ihm angebotenen Zimmerty-
pen zu benennen.
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c) Der aufgezeigte Ausfall der Unterrichtung führt zur Unwirksamkeit der Wahl-
leistungsvereinbarung. Die Vorschrift des § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG
enthält zwar nicht die ausdrückliche Rechtsfolgenanordnung der Unwirksamkeit
der Wahlleistungsvereinbarung. Sie ist aber in diesem Sinne auszulegen.
Insoweit ist an die zu den Vorgängervorschriften des § 17 Abs. 2 Satz 1
Halbs. 2 KHEntgG ergangene Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs anzu-
knüpfen, wonach eine Wahlleistungsvereinbarung, die ohne hinreichende vor-
herige Unterrichtung des Patienten abgeschlossen wurde, unwirksam ist (vgl.
BGH, Urteile vom 1. Februar 2007 - III ZR 126/06 - NJW-RR 2007, 710 Rn. 7;
vom 13. Oktober 2005 - III ZR 400/04 - NJW 2005, 3633 <3635>; vom
4. November 2004 a.a.O. <420>; vom 22. Juli 2004 - III ZR 355/03 - NJW-RR
2004, 1428; vom 8. Januar 2004 a.a.O.; vom 27. November 2003 a.a.O. <90>
und vom 19. Dezember 1995 - III ZR 233/94 - NJW 1996, 781), und zwar auch
dann, wenn es neben der wahlärztlichen Leistung um die Gestellung eines be-
sonderen Zimmers geht (vgl. BGH, Urteil vom 13. Oktober 2005 a.a.O. m.w.N.).
Diese Rechtsprechung ist auf die hier anwendbare Regelung übertragbar, da
§ 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG in den maßgeblichen Teilen mit den Vor-
gängerregelungen inhaltlich übereinstimmt.
Die Unterrichtungspflicht wurde durch § 6 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 BPflV vom
20. Dezember 1984 (BGBl I S. 1680) gesetzlich verankert. Diese Vorschrift be-
stimmte, dass der Patient vor Abschluss der Vereinbarung über die Entgelte der
Wahlleistungen zu unterrichten ist. Diese Regelung wurde von § 7 Abs. 2
Satz 1 Halbs. 2 BPflV vom 21. August 1985 (BGBl I S. 1666) wortgleich über-
nommen. Gleiches gilt für § 22 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 BPflV in der Fassung
vom 26. September 1994 (BGBl I S. 2750), der die Unterrichtungspflicht darü-
ber hinaus auf den Inhalt der Wahlleistungen „im Einzelnen“ erstreckte. Die
durch das Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensys-
tems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz - FPG) vom 23. April 2002
(BGBl I S. 1412) eingeführte Vorschrift des § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2
KHEntgG ergänzt den von § 22 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 BPflV vom 26. Septem-
ber 1994 übernommenen Wortlaut um das Gebot der Schriftlichkeit.
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Der Senat folgt der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zur Unwirksamkeit
der Wahlleistungsvereinbarung bei - wie hier - erheblichen Unterrichtungsmän-
geln und hält es für unabweislich geboten, diese auf § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2
KHEntgG zu übertragen. Dies gebietet in erster Linie der Normzweck. Der
Unterrichtung über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzel-
nen ist wegen ihrer dargelegten Warn- und Schutzfunktion sowie ihrer Aufgabe,
dem Patienten eine sachgerechte Abwägung und Entscheidung über die Inan-
spruchnahme einer nicht ärztlichen Wahlleistung zu ermöglichen, eine beson-
dere Bedeutung beizumessen. Sie würde dieser Bedeutung weitgehend ent-
kleidet werden, wenn eine inhaltlich nicht ausreichende Unterrichtung in Bezug
auf die anschließend abgeschlossene Wahlleistungsvereinbarung folgenlos
bliebe, also der Patient die Vereinbarung gleichwohl gegen sich gelten lassen
und dementsprechend auch das damit verbundene Kostenrisiko tragen müsste.
Um dem Kosteninteresse des Patienten hinreichend und mit der gebotenen
Nachhaltigkeit zu genügen, ist es erforderlich, die ausreichende vorherige
Unterrichtung über Regelungsinhalt und Bedeutung einer Wahlleistungsverein-
barung und die mögliche Kostenfolge im konkreten Fall als Wirksamkeitsvo-
raussetzung zu qualifizieren, sodass bei Verstößen dagegen ein Zahlungsan-
spruch zu Lasten des Patienten nicht begründet wird.
d) Der Verwaltungsgerichtshof verletzt die bundesrechtliche Vorschrift des § 17
Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG, soweit er die Unwirksamkeit der Wahlleis-
tungsvereinbarung im konkreten Fall verneint, weil die Klägerin nach seinen
Feststellungen das Zweibettzimmer auf der Komfortstation auf jeden Fall in An-
spruch nehmen wollte.
Mit dem dargelegten Normverständnis ist es nicht vereinbar, die Wirksamkeit
der Wahlleistungsvereinbarung davon abhängig zu machen, dass die ausrei-
chende vorherige Unterrichtung für die Entscheidung des Patienten relevant
gewesen ist oder hätte sein können. In diesem Zusammenhang ist es hier ohne
Bedeutung, ob - wie die Klägerin meint - bei besonderen Fallgestaltungen trotz
Verletzung der Unterrichtungspflicht eine an deren Schutzzwecken ausgerichte-
te Würdigung die Annahme der Unwirksamkeit der Vereinbarung hindern kann
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oder ob eine schutzzweckorientierte Beurteilung nur zu einer Beschränkung der
Unterrichtungspflicht zu führen vermag (vgl. BGH, Urteil vom 8. Januar 2004
- III ZR 375/02 - NJW 2004, 688). Der vorliegende Fall bietet keinen Anknüp-
fungspunkt für eine Ausnahme von dem Verdikt der Unwirksamkeit unter dem
Gesichtspunkt mangelnder Schutzbedürftigkeit des Patienten.
Der Abschreckungseffekt der Nachteile, die bei Verletzung der Unterrichtungs-
pflicht zu erwarten sind, wird neben der Strenge der Sanktion auch durch die
Rigidität bei ihrer Durchsetzung bestimmt. Er würde fraglos schwächer ausfal-
len, wenn die Unwirksamkeit auf Fälle beschränkt wäre, in denen die Verlet-
zung der Unterrichtungspflicht für das Entstehen der Aufwendungen ursächlich
geworden ist. Infolgedessen wäre auch der mit der Unterrichtung nach § 17
Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG verfolgte Schutz des Patienten nicht mit der
gleichen Wirksamkeit zu erreichen. Der Vorbehalt einer einzelfallabhängigen
Kausalität würde den Schutz seines Kosteninteresses jedenfalls nicht unerheb-
lich schmälern. Dies wird hier auch daran deutlich, dass die Klägerin ihre Ent-
scheidung, die in Rede stehende Wahlleistung auf jeden Fall in Anspruch zu
nehmen, nach den Feststellungen des Verwaltungsgerichtshofs ohne Kenntnis
über die unterschiedlichen Arten der angebotenen Zweibettzimmer und über die
Besonderheiten eines Zweibettzimmers auf der Komfortstation getroffen hat.
Mithin fehlte ihr die ausreichende Grundlage um abwägen zu können, ob die
Wahlleistung „ihr Geld wert“ ist. Die Unterrichtungspflicht verfolgt aber gerade
auch den Zweck, dem Patienten die tatsächlichen Grundlagen für eine solche
Abwägung zu eröffnen.
Ob die Frage der Ursächlichkeit für den Abschluss der Wahlleistungsvereinba-
rung auch in den Fällen ohne Bedeutung ist, in denen das Krankenhaus im
Rahmen der Unterrichtung über den Inhalt der Wahlleistung Unterkunft im Ein-
zelnen nicht alle Ausstattungsmerkmale aufzählt, sondern einzelne Leistungs-
merkmale vergisst, bedarf hier keiner Entscheidung. Ein solcher Fall liegt hier
mit Blick auf den aufgezeigten Umfang des Unterrichtungsdefizits nicht vor.
e) Die Annahme des Verwaltungsgerichtshofs, die Rechtsfolge der Unwirksam-
keit sei mit Rücksicht auf den privaten krankenversicherungs- und beihilferecht-
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lichen Schutz der Klägerin nicht geboten, hält einer revisionsgerichtlichen Prü-
fung nicht stand.
Die Unterrichtungspflicht und die Notwendigkeit, eine inhaltlich nicht ausrei-
chende vorherige Unterrichtung mit der Unwirksamkeit der Wahlleistungsver-
einbarung zu sanktionieren, bestehen unabhängig davon, ob und welchen pri-
vaten krankenversicherungs- und/oder beihilferechtlichen Schutz ein Patient
hat. Das ist bereits dem Gesetzeswortlaut mit hinreichender Sicherheit zu ent-
nehmen. § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG unterscheidet nicht zwischen
Patienten, die hinsichtlich der Wahlleistungen eine private Krankenversicherung
abgeschlossen haben und/oder die Voraussetzungen für die grundsätzliche
Beihilfefähigkeit von Wahlleistungen (hier: § 6a Abs. 2 Satz 1 BVO) erfüllen,
und Patienten, auf die dies nicht zutrifft. Vielmehr ist danach jeder Patient, der
Wahlleistungen in Anspruch nehmen will, über die Entgelte der Wahlleistungen
und deren Inhalt im Einzelnen zu unterrichten (vgl. insoweit zur Vorgängerrege-
lung des § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV BGH, Urteil vom 27. November 2003 - III ZR
37/03 - BGHZ 157, 87 <96>). Insoweit entfällt der Patientenschutz durch Unter-
richtung nach § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG nicht dann, wenn der Pa-
tient entsprechende Absicherungen getroffen hat, zumal ihm im Falle der Nicht-
Inanspruchnahme von Wahlleistungen (Versicherungs-)Leistungen zufließen
können und er auch insoweit ein Interesse an der Aufklärung über den Inhalt
der Wahlleistungen haben kann.
f) Die Berufung auf die Unwirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung ist hier
nicht ausnahmsweise als eine gegen den Grundsatz von Treu und Glauben
(§ 242 BGB) verstoßende unzulässige Rechtsausübung unbeachtlich.
Die Unzulässigkeit einer Rechtsausübung ist ein auch zivilrechtlich von Amts
wegen zu berücksichtigender Umstand (vgl. BGH, Urteil vom 21. Oktober 2011
- V ZR 10/11 - NJW-RR 2012, 346 Rn. 39 und Beschluss vom 21. September
2011 - IV ZR 203/09 - NJW 2012, 301 Rn. 8 m.w.N.). Widersprüchliches Verhal-
ten ist nach der Rechtsordnung grundsätzlich zulässig und nur dann rechts-
missbräuchlich, wenn für den anderen Teil ein Vertrauenstatbestand geschaffen
worden ist oder wenn andere besondere Umstände die Rechtsausübung als
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treuwidrig erscheinen lassen. Eine Rechtsausübung kann unzulässig sein,
wenn sich objektiv das Gesamtbild eines widersprüchlichen Verhaltens ergibt,
weil das frühere Verhalten mit dem späteren sachlich unvereinbar ist und die
Interessen der Gegenpartei im Hinblick hierauf vorrangig schutzwürdig erschei-
nen (BGH, Urteil vom 7. Mai 2014 - IV ZR 76/11 - NJW 2014, 2646 Rn. 40
m.w.N.). Das ist der Fall, wenn eine Vertragspartei zumindest daran mitgewirkt
hat, dass bei der anderen Vertragspartei der Eindruck entstehen musste, die
zuerst genannte Partei werde sich im Nachhinein nicht darauf berufen, dass
den gegenseitigen Leistungen eine rechtliche Grundlage gefehlt habe (vgl.
BGH, Urteil vom 1. Februar 2007 - III ZR 126/06 - NJW-RR 2007, 710 Rn. 12).
Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt.
Der Entschluss der Klägerin, auf jeden Fall die Chefarztbehandlung und ein
Zweitbettzimmer in Anspruch zu nehmen, konnte bei dem Beigeladenen nicht
das schutzwürdige Vertrauen hervorrufen, sie werde im Nachhinein nicht gel-
tend machen, die Wahlleistungsvereinbarung sei mangels ausreichender vorhe-
riger Unterrichtung unwirksam. Denn die Klägerin hat diese Absicht dem Beige-
ladenen gegenüber zu keinem Zeitpunkt offengelegt. Ebenso wenig hat die
Klägerin einen derartigen Vertrauenstatbestand dadurch gesetzt, dass sie in
Durchführung der Vereinbarung ein Zweibettzimmer auf der Komfortstation in
Anspruch genommen und den hierfür in Rechnung gestellten Tagessatz gezahlt
hat. Es gibt insbesondere keinen allgemeinen Rechtsgrundsatz des Inhalts,
dass derjenige, der - wie die Klägerin - die Vorteile eines unwirksamen Rechts-
geschäfts endgültig genossen hat, die von ihm erbrachten Gegenleistungen
nicht zurückfordern kann (vgl. BGH, Urteil vom 1. Februar 2007 a.a.O. Rn. 13).
Andere Gründe, aufgrund deren die Berufung auf die Unwirksamkeit durch die
Klägerin als treuwidrig zu beurteilen wäre, sind nicht ersichtlich. Sie wurden von
den Beteiligten auch nicht geltend gemacht. Unabhängig davon scheitert eine
vorrangige Schutzwürdigkeit des Beigeladenen daran, dass er die Situation
selbst herbeigeführt hat, indem er die Klägerin nicht den Anforderungen des
§ 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG entsprechend unterrichtet hat.
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 und § 162 Abs. 3 VwGO.
Als unterlegene Beteiligte hat die Klägerin die Kosten des Verfahrens zu tragen.
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Die außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen sind nicht nach § 162 Abs. 3
VwGO aus Billigkeitsgründen für erstattungsfähig zu erklären, weil er keinen
Antrag gestellt und sich damit nicht einem Kostenrisiko ausgesetzt hat (vgl.
§ 154 Abs. 3 VwGO).
Vormeier
Stengelhofen
Dr. Störmer
Dr. Fleuß
Dr. Harms