Urteil des BVerwG vom 22.05.2014

Reformatio in Peius, Versorgung, Schiedsstelle, Ärztliche Behandlung

BUNDESVERWALTUNGSGERICHT

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL

BVerwG 3 C 9.13

OVG 13 A 2140/11

Verkündet

am 22. Mai 2014

Ott

als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

In der Verwaltungsstreitsache

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hat der 3. Senat des Bundesverwaltungsgerichts

auf die mündliche Verhandlung vom 22. Mai 2014

durch den Vorsitzenden Richter am Bundesverwaltungsgericht Kley und

die Richter am Bundesverwaltungsgericht Liebler, Dr. Wysk,

die Richterin am Bundesverwaltungsgericht Dr. Kuhlmann und

den Richter am Bundesverwaltungsgericht Rothfuß

für Recht erkannt:

Die Revisionen der Beigeladenen zu 1 bis 4 gegen das

Urteil des Oberverwaltungsgerichts für das Land Nord-

rhein-Westfalen vom 18. April 2013 werden zurückgewie-

sen.

Auf die Revision der Klägerin wird das genannte Urteil

aufgehoben. Die Sache wird zur anderweitigen Verhand-

lung und Entscheidung an das Oberverwaltungsgericht zu-

rückverwiesen.

Die Kostenentscheidung bleibt der Schlussentscheidung

vorbehalten.

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G r ü n d e :

Die Beteiligten streiten über die Genehmigung einer Schiedsstellenentschei-

dung, nach der der Klägerin für das Jahr 2006 ein Zuschlag nach § 5 Abs. 3

des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) für besondere Aufgaben als

Brustzentrum zu gewähren ist.

Die Klägerin ist Trägerin des M.-Hospitals E. Das Krankenhaus wurde durch

bestandskräftigen Bescheid vom 12. Mai 2005 mit Wirkung vom 1. April 2005

(u.a.) mit 15 Betten im Teilgebiet Senologie (Brustheilkunde) in den Kranken-

hausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen. Der Bescheid wies

darauf hin, dass das M.-Hospital mit einer anderen Klinik ein kooperatives

Brustzentrum bilde und verpflichtet sei, sich spätestens ein Jahr nach Anerken-

nung und danach alle drei Jahre hinsichtlich der Einhaltung definierter Quali-

tätsstandards überprüfen zu lassen; würden die Standards nicht erfüllt, könne

dies zu einem Widerruf des Versorgungsauftrages als Brustzentrum führen.

In den Vergütungsverhandlungen für das Jahr 2006 machte die Klägerin

gegenüber den beigeladenen gesetzlichen Krankenkassen und Zusammen-

schlüssen von Krankenkassen einen Betrag von 128 909 € geltend, der für die

besonderen Aufgaben des Brustzentrums angefallen sei. Dabei handelte es

sich um insgesamt 15 Leistungspositionen (Netzwerkkoordination, Qualitäts-

managementsystem, Zielplanung/Festlegung/Messung, Patientinnenbefragung,

Qualitätsdarlegung/interne Audits, Qualitätsbericht/Managementreview, Brust-

sprechstunde, psychosoziale Betreuung/Selbsthilfegruppen, Stellenplanung

[Weiterbildungskosten für eine Fachpflegekraft/„Breast Nurse“], strukturierte

Fortbildung, Psychoonkologie, Dokumentation, Informationsfluss, Tumorkonfe-

renz, Wissenschaft/Evaluation). Die Beigeladenen lehnten die dafür bean-

spruchte Gewährung eines Zuschlags ab.

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Die Schiedsstelle hielt (nur) die Positionen Tumorkonferenz und Psychoonkolo-

gie für zuschlagsrelevant und erkannte im März 2007 auf einen Zuschlag in Hö-

he von 489,78 € je Behandlungsfall des Brustzentrums. Die zuständige Ge-

nehmigungsbehörde versagte der Schiedsstellenentscheidung die Genehmi-

gung mit der Begründung, zuschlagsfähig seien neben der Tumorkonferenz

auch die Leistungspositionen Patientinnenbefragung, Qualitätsdarlegung, struk-

turierte Fortbildung, Dokumentation und die Beteiligung an klinischen Studien;

hingegen könne die Psychoonkologie nicht berücksichtigt werden, weil es sich

um eine bereits über Fallpauschalen vergütete Leistung handele. Die erneut

angerufene Schiedsstelle setzte unter Beachtung dieser Rechtsauffassung mit

Beschluss vom 25. August 2008 den zuschlagsrelevanten Betrag auf 63 169 €

und den Zuschlag auf 877,35 € fest. Durch Bescheid vom 28. November 2008

wurde der Schiedsspruch genehmigt.

Mit der dagegen erhobenen Anfechtungsklage hat die Klägerin vorgetragen, der

genehmigte Schiedsspruch sei rechtswidrig, weil ihr eine höhere Vergütung zu-

stehe. Auch die übrigen Leistungspositionen seien bei der Festsetzung des Zu-

schlags zu berücksichtigen.

Die Beigeladenen zu 1 bis 4 haben geltend gemacht, dass die Voraussetzun-

gen für die Gewährung eines Zuschlags nicht vorlägen. Das Brustzentrum erfül-

le keine besonderen Aufgaben im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG.

Sie haben deshalb gleichfalls Anfechtungsklage gegen den Genehmigungsbe-

scheid erhoben (vgl. Parallelverfahren BVerwG 3 C 8.13).

Das Verwaltungsgericht hat den angefochtenen Bescheid durch Urteil vom

22. Juni 2011 aufgehoben. Die Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung

vom 25. August 2008 sei rechtswidrig, weil der Klägerin ein höherer Zuschlag

zu gewähren sei. Das M.-Hospital sei ein Zentrum im Sinne des Krankenhaus-

entgeltgesetzes. Der mit Bescheid vom 12. Mai 2005 bestandskräftig erteilte

Versorgungsauftrag als Brustzentrum stelle die finanzierungsrechtliche Grund-

lage für den Zentrumszuschlag dar. Die geltend gemachten Leistungspositionen

seien allerdings nicht alle zuschlagsrelevant. Die ambulanten Leistungen der

Brustsprechstunde und der psychosozialen Betreuung in Selbsthilfegruppen

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seien nicht zu berücksichtigen; denn zuschlagsfähig seien nur stationäre Ver-

sorgungsleistungen. Auch für die Kosten der Weiterbildung einer Pflegekraft

komme ein Zuschlag nicht in Betracht, weil das Personalmanagement eine

grundsätzlich nicht berücksichtigungsfähige Organisationsmaßnahme sei. Hin-

gegen habe der genehmigte Schiedsspruch die Positionen Psychoonkologie,

Informationsfluss, Netzwerkkoordination und Qualitätsmanagementsystem zu

Unrecht ausgenommen. Es handele sich wie bei der Tumorkonferenz und den

weiteren von der Schiedsstelle anerkannten Positionen um stationäre Leistun-

gen des Brustzentrums, die im Fallpauschalensystem nicht anderweitig vergütet

würden und für die deshalb Zuschläge zu gewähren seien.

Dagegen haben die Klägerin und die Beigeladenen zu 1 bis 4 Berufung einge-

legt und jeweils beantragt, die Entscheidung des Verwaltungsgerichts zu än-

dern und den Genehmigungsbescheid aus den von ihnen im Berufungsverfah-

ren vorgetragenen Gründen aufzuheben. Das Oberverwaltungsgericht hat mit

Urteil vom 18. April 2013 auf die Berufung der Beigeladenen zu 1 bis 4 die erst-

instanzliche Entscheidung geändert und den Genehmigungsbescheid vom

28. November 2008 nach Maßgabe der Entscheidungsgründe aufgehoben. Die

Berufung der Klägerin hat es zurückgewiesen. Zur Begründung heißt es im We-

sentlichen: Die Gewährung von Zuschlägen nach § 5 Abs. 3 KHEntgG setze

voraus, dass das Krankenhaus ein Zentrum oder Schwerpunkt im Sinne von § 2

Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG sei und es keine bundesweiten Regelungen zu

Zuschlägen nach § 17b Abs. 1 Satz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes

(KHG) oder eine entsprechende Vorgabe des Bundesministeriums für Gesund-

heit nach § 17b Abs. 7 KHG gebe. Außerdem könne der Zuschlag nur für be-

sondere Aufgaben beansprucht werden. Dazu sei nach § 17b Abs. 1 Satz 4

KHG erforderlich, dass es sich um Krankenhausleistungen handele, die nicht in

das pauschalierende Entgeltsystem nach Satz 1 einbezogen werden könnten,

weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliege. Die

Aufgaben müssten zudem einen unmittelbaren Bezug zur stationären Versor-

gung des einzelnen Patienten aufweisen. Für diese Beschränkung sprächen

Wortlaut, Systematik sowie Sinn und Zweck der Regelung. Danach seien nur

die von der Klägerin veranschlagten Kosten für die Positionen Tumorkonferenz

und Psychoonkologie in Höhe von 35 264 € zuschlagsfähig. Das M.-Hospital

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erfülle die Zentrumseigenschaft. Bestehe krankenhausplanerisch ein besonde-

rer Versorgungsauftrag für die Aufgabenwahrnehmung als Zentrum, führe die

Verknüpfung zwischen Krankenhausplanungs- und Krankenhausfinanzierungs-

recht dazu, dass auch entgeltrechtlich ein Zentrum vorliege. Dem M.-Hospital

sei mit dem Feststellungsbescheid vom 12. Mai 2005 ein besonderer Versor-

gungsauftrag als Brustzentrum erteilt worden. Dafür sprächen die gesonderte

Bettenausweisung im Teilgebiet Senologie, der Hinweis auf die Zertifizierungs-

pflicht und auf den bei Nichterfüllung der Qualitätsstandards drohenden Wider-

ruf des besonderen Versorgungsauftrages sowie die Bezugnahme auf das re-

gionale Planungskonzept. Es sei auch nicht ersichtlich, dass dem Bescheid ein

vom Krankenhausentgeltgesetz abweichendes Verständnis des Zentrumsbe-

griffs zugrunde liege. Jedoch erfüllten nur die Positionen der Psychoonkologie

und der Tumorkonferenz das Merkmal der besonderen Aufgabe. Die psychoon-

kologischen Leistungen würden nicht anderweitig vergütet. Über Fallpauschalen

werde lediglich die Krisenintervention im Einzelfall finanziert, nicht aber die da-

von abzugrenzende regelmäßige psychoonkologische Begleitung aller Patien-

tinnen nach Maßgabe des für Brustzentren in Nordrhein-Westfalen verbindli-

chen Anforderungskatalogs. Bei der Tumorkonferenz, die eine klassische be-

sondere Zentrumsleistung sei, lägen ebenfalls keine Anhaltspunkte für eine

Doppelfinanzierung vor. Beide Leistungen kämen zudem unmittelbar der statio-

nären Patientenversorgung zugute. Demgegenüber könnten die Brustsprech-

stunde und die psychosoziale Betreuung nicht berücksichtigt werden, weil es

sich um ambulante Leistungen handele. Auch die den Komplexen Organisation,

Qualitätsmanagement und -sicherung, Fortbildung, Dokumentation und For-

schung zuzuordnenden übrigen Positionen seien keine besonderen Aufgaben

im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG; denn sie dienten der stationä-

ren Behandlung lediglich mittelbar.

Mit der Revision verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Sie trägt im Wesent-

lichen vor, dass das Merkmal der besonderen Aufgabe keinen unmittelbaren

Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten voraussetze. Dafür

sprächen insbesondere die Gesetzesmaterialien, die Dokumentationsleistun-

gen, Fortbildungsaufgaben und Maßnahmen der Qualitätssicherung als Bei-

spiele für zuschlagsfähige Leistungen anführten. Auch die Positionen Brust-

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sprechstunde und psychosoziale Betreuung seien in Ansatz zu bringen. Trotz

ihres ambulanten Charakters dienten sie der stationären Versorgung.

Die Beigeladenen zu 1 bis 4 wollen mit ihren Revisionen die Klageabweisung

erreichen. Sie halten an der Auffassung fest, dass das M.-Hospital bereits kein

Zentrum im entgeltrechtlichen Sinne sei. Aus der Krankenhausplanung lasse

sich die Zuweisung eines besonderen Versorgungsauftrages als Brustzentrum

nicht ableiten. Dazu hätte es einer Planungsentscheidung nach § 15 des Lan-

deskrankenhausgesetzes (KHG NRW) und nicht wie geschehen nach § 16

KHG NRW bedurft. Im Übrigen fehle es an der Zentrumseigenschaft, weil das

Brustzentrum keine überörtlichen und krankenhausübergreifenden Aufgaben

wahrnehme. Außerdem verstoße das Berufungsurteil gegen § 17b Abs. 1

Satz 4 KHG. Wie der Genehmigungsbescheid zutreffend ausgeführt habe, wer-

de die Psychoonkologie bereits über Fallpauschalen erfasst und sei daher nicht

zuschlagsfähig. Die Psychoonkologie sei ein integraler Bestandteil der onkolo-

gischen Diagnostik, Behandlung und Nachsorge von Tumorpatienten und somit

in allen Krankenhäusern versorgungsrelevant, die Tumorerkrankungen behan-

delten.

Das beklagte Land verteidigt den angefochtenen Genehmigungsbescheid.

Die Beigeladenen zu 5 und 6 stellen keinen Antrag.

Der Vertreter des Bundesinteresses beim Bundesverwaltungsgericht führt in

Übereinstimmung mit dem Bundesministerium für Gesundheit aus, dass die

entgeltrechtliche Zentrumseigenschaft die krankenhausplanerische Ausweisung

eines entsprechenden Versorgungsauftrages voraussetze. Die vom Berufungs-

gericht vorgenommene Beschränkung auf Leistungen, die einen unmittelbaren

Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten aufwiesen, stehe in

Widerspruch zu den Gesetzesmaterialien.

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Die Revisionen der Beigeladenen zu 1 bis 4 sind unbegründet. Die Annahme

des Berufungsgerichts, dass der Klägerin für die Psychoonkologie ein Zuschlag

nach § 5 Abs. 3 KHEntgG zu gewähren ist, beruht im Ergebnis nicht auf der

Verletzung von Bundesrecht (1.). Die Revision der Klägerin hat überwiegend

Erfolg. Das Berufungsurteil verstößt gegen § 88 VwGO, soweit die Aufhebung

des angegriffenen Genehmigungsbescheids darauf gestützt wird, dass die Klä-

gerin entgegen dem Schiedsspruch für die Leistungspositionen Patientinnenbe-

fragung, Qualitätsdarlegung/interne Audits, Qualitätsbericht/Management-

review, strukturierte Fortbildung, Dokumentation sowie Wissenschaft/Evaluation

keinen Zuschlag beanspruchen kann (2.). Unvereinbar mit Bundesrecht ist auch

die Feststellung des Berufungsgerichts, dass die Kosten für weitere Positionen

wegen ihres fehlenden unmittelbaren Bezugs zur stationären Versorgung des

einzelnen Patienten nicht zuschlagsfähig seien. Dieser Rechtsfehler führt zur

Zurückverweisung der Sache an das Oberverwaltungsgericht (§ 144 Abs. 3

Satz 1 Nr. 2 VwGO), weil der Senat mangels der dazu erforderlichen tatsächli-

chen Feststellungen nicht abschließend über das Klagebegehren entscheiden

kann (3.). Im Übrigen ist die Revision der Klägerin unbegründet. Die Kosten der

Brustsprechstunde und der psychosozialen Betreuung sind als ambulante Leis-

tungen nicht zuschlagsrelevant (4.).

1. Die Aufhebung des angefochtenen Genehmigungsbescheids mit der Be-

gründung, dass die Schiedsstelle die Kosten der Psychoonkologie zu Unrecht

nicht als zuschlagsfähig anerkannt habe, ist nicht zu beanstanden.

Rechtsgrundlage für den Genehmigungsbescheid sind § 18 Abs. 5 Satz 1 des

Krankenhausfinanzierungsgesetzes vom 10. April 1991 (BGBl I S. 886) und

§ 14 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausentgeltgesetzes vom 23. April 2002 (BGBl I

S. 1422), jeweils in der für den Vergütungszeitraum 2006 maßgeblichen Fas-

sung. Danach hat die zuständige Landesbehörde auf Antrag einer der Ver-

tragsparteien (§ 18 Abs. 2 KHG) die von der Schiedsstelle (§ 18a Abs. 1 KHG)

festgesetzte Vergütung zu genehmigen, wenn sie den Vorschriften des Kran-

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kenhausfinanzierungs- und des Krankenhausentgeltgesetzes und sonstigem

Recht entspricht. Die Genehmigungsbehörde ist bei der Überprüfung der Fest-

setzungen der Schiedsstelle auf eine Rechtskontrolle beschränkt (stRspr, vgl.

Urteil vom 26. Februar 2009 - BVerwG 3 C 7.08 - BVerwGE 133, 192 Rn. 24

m.w.N.). Die dem Genehmigungsbescheid vom 28. November 2008 zugrunde-

liegende Feststellung, dass der Klägerin für die Psychoonkologie kein Zuschlag

nach § 5 Abs. 3 KHEntgG zusteht, ist rechtswidrig.

a) Die Voraussetzungen für die Gewährung eines Zentrumszuschlags ergeben

sich aus § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG sowie aus § 17b

Abs. 1 Satz 4 KHG. Die allgemeinen vollstationären und teilstationären Kran-

kenhausleistungen für einen Behandlungsfall werden auf der Basis eines pau-

schalierenden Entgeltsystems vergütet (§ 17b Abs. 1 Satz 1 KHG). Soweit all-

gemeine Krankenhausleistungen nicht in die Entgelte nach Satz 1 einbezogen

werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäu-

sern gegeben ist, sind bundeseinheitlich Regelungen für Zu- und Abschläge zu

vereinbaren; das gilt insbesondere für Zuschläge für die besonderen Aufgaben

von Zentren und Schwerpunkten nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG (vgl.

§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG). Liegen wie hier bundesweite Regelungen nach

§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG oder eine entsprechende Vorgabe des Bundesminis-

teriums für Gesundheit nach § 17b Abs. 7 KHG nicht vor, vereinbaren die Ver-

tragsparteien die Zuschläge für Zentren und Schwerpunkte nach § 2 Abs. 2

Satz 2 Nr. 4 KHEntgG auf der Grundlage der Vorgaben des Krankenhausent-

geltgesetzes (§ 5 Abs. 3 KHEntgG). Allgemeine Krankenhausleistungen sind

die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit

des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die

medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten not-

wendig sind (§ 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG). Dazu zählen insbesondere die ärztli-

che Behandlung, die Krankenpflege, die Versorgung mit den notwendigen Arz-

nei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterkunft und Verpflegung (§ 2 Abs. 1 Satz 1

KHEntgG). Gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG gehören zu den allgemei-

nen Krankenhausleistungen unter den Voraussetzungen des Satzes 1 auch die

besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Ver-

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sorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und ge-

riatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten.

b) Das Krankenhaus der Klägerin erfüllt die Voraussetzung eines Zentrums im

Sinne von § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG.

aa) Das Berufungsgericht hat den bestandskräftigen Feststellungsbescheid

vom 12. Mai 2005 dahin ausgelegt, dass das M.-Hospital als Brustzentrum mit

dem entsprechenden besonderen Versorgungsauftrag in den Krankenhausplan

des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen worden ist. Das Revisionsge-

richt ist insoweit auf die Prüfung beschränkt, ob die Auslegung der behördlichen

Erklärung durch das Tatsachengericht die rechtlich vorgegebenen Auslegungs-

regeln beachtet und im Einklang mit allgemeinen Erfahrungssätzen und Denk-

gesetzen steht (Urteil vom 31. Mai 2012 - BVerwG 3 C 12.11 - Buchholz 451.55

Subventionsrecht Nr. 113 Rn. 15). Das ist hier der Fall. Das Berufungsgericht

hat angenommen, dass der Planaufnahmebescheid das Brustzentrum nicht

lediglich nachrichtlich erfasst, sondern dem Krankenhaus ein besonderer Ver-

sorgungsauftrag erteilt wird. Diese Einschätzung hat es unter Auswertung der

Bescheidausführungen überzeugend begründet.

bb) Dieser besondere Versorgungsauftrag führt wegen der Verknüpfung von

Krankenhausplanungs- und Krankenhausfinanzierungsrecht dazu, dass auch

entgeltrechtlich von einem Zentrum auszugehen ist. Grundlage hierfür ist § 11

Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 KHEntgG. Danach ist der Inhalt der Vergütungs-

vereinbarung unter Beachtung und im Rahmen des Versorgungsauftrags des

Krankenhauses zu regeln. Das gilt, wie sich § 8 Abs. 1 Satz 3 i.V.m. § 7 Abs. 1

Satz 1 Nr. 4 KHEntgG i.V.m. § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG entnehmen lässt, auch

für Zuschläge nach § 5 Abs. 3 KHEntgG. § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG

bringt die Anbindung an das Krankenhausplanungsrecht zum Ausdruck. Er be-

stimmt, dass sich der Versorgungsauftrag bei einem Plankrankenhaus aus den

Festlegungen des Krankenhausplans des Landes in Verbindung mit den Be-

scheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 und § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG

(sowie gegebenenfalls einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1

SGB V) ergibt. Das schließt die Ausweisung von Zentren mit ein; denn bundes-

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rechtlich steht nicht in Frage, dass ein Krankenhausplan Festlegungen über

Versorgungsschwerpunkte und -zentren treffen kann (vgl. Urteil vom 14. April

2011 - BVerwG 3 C 17.10 - BVerwGE 139, 309 Rn. 20; Clemens, Rechtsschutz

vor Schiedsstellen und vor Gericht für Krankenhäuser und Reha-Einrichtungen,

in: DAI, 9. Medizinrechtliche Jahresarbeitstagung, 2014, S. 131 <153 ff.>).

Eine vergleichbare rechtliche Verknüpfung findet sich in den Regelungen über

die Versorgungsberechtigung der Krankenhäuser nach dem Fünften Buch des

Sozialgesetzbuchs. Gemäß § 108 Nr. 2 SGB V folgt aus der Aufnahme einer

Klinik in den Krankenhausplan des Landes die Berechtigung, Versicherte der

gesetzlichen Krankenversicherung stationär zu versorgen. Nach der Rechtspre-

chung des Bundessozialgerichts „präjudiziert“ die landesrechtliche Entschei-

dung über die Planaufnahme die Versorgungsberechtigung nach dem SGB V.

Dabei erstreckt sich die von der Krankenhausplanung des Landes ausgehende

Bindungswirkung auch auf die Anwendung der §§ 109 ff. SGB V. Das Bundes-

sozialgericht verweist in diesem Zusammenhang auf den Regelungszweck des

§ 108 Nr. 2 SGB V, mit der Anknüpfung an die landesrechtlichen Vorgaben di-

vergierende Entscheidungen über dieselbe stationäre Einrichtung auf Landes-

und auf Bundesebene zu vermeiden (vgl. BSG, Urteil vom 28. Januar 2009

- B 6 KA 61/07 R - BSGE 102, 219 = juris Rn. 23 ff.). Diese Erwägung gilt glei-

chermaßen für das Verhältnis von Krankenhausplanungs- und Krankenhaus-

entgeltrecht. Die ausdrückliche Bezugnahme in § 11 KHEntgG lässt auf die Re-

gelungsabsicht des Gesetzgebers schließen, dass für die Anwendung der

§§ 3 ff. KHEntgG die krankenhausplanerischen Festlegungen zugrunde zu le-

gen sind.

Keiner abschließenden Klärung bedarf in diesem Zusammenhang, ob die

Nichtausweisung von Zentrums- oder Schwerpunkteinrichtungen im Kranken-

hausplan dazu führt, dass die Gewährung eines Zuschlags ausgeschlossen ist

(vgl. zum Streitstand VG Magdeburg, Urteil vom 20. November 2012 - 3 A

105/10 - juris Rn. 28; VG Dresden, Urteil vom 28. September 2012 - 7 K

584/09 - juris Rn. 35 ff.; VG Frankfurt a.M., Urteil vom 6. Dezember 2011

- 5 K 1973/11.F - juris Rn. 17 ff.; Trefz, Pflege- & Krankenhausrecht 2010, 57

<58>; Buchner/Spiegel/Jäger, ZMGR 2011, 57 <58 ff.>; Felix, GesR 2010, 113

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<114 f.>; Gamperl, in: Dietz/Bofinger, Band 2, Stand: März 2014, § 5 KHEntgG,

S. 90c). Die Frage ist nicht entscheidungserheblich, nachdem hier von der Er-

teilung eines speziellen Versorgungsauftrags für das Brustzentrum auszugehen

ist.

cc) Ohne Erfolg wenden die Beigeladenen zu 1 bis 4 ein, das Land habe die

Brustzentren im Rahmen regionaler Planungskonzepte nach § 16 des bis zum

28. Dezember 2007 geltenden Krankenhausgesetzes des Landes Nordrhein-

Westfalen - KHG NRW - vom 16. Dezember 1998 (GV. NRW. 1998 S. 696)

ausgewiesen und nicht durch Schwerpunktfestlegungen nach § 15 KHG NRW.

Sie leiten daraus ab, dass die Planung nach ihrer Zielrichtung nicht auf eine

Zentrumsausweisung im entgeltrechtlichen Sinne ausgerichtet gewesen sei, so

dass mit dem Planaufnahmebescheid vom 12. Mai 2005 auch kein entspre-

chender Versorgungsauftrag erteilt worden sein könne. Der Einwand greift nicht

durch. Nach den Feststellungen des Berufungsgerichts ist es unerheblich, dass

das Planungsverfahren nach § 16 und nicht nach § 15 KHG NRW durchgeführt

wurde, weil dieser Umstand für die bestandskräftige Aufnahme des M.-

Hospitals als Brustzentrum in den Landeskrankenhausplan und die Zuweisung

des besonderen Versorgungsauftrags rechtlich folgenlos ist. Zudem hat das

Berufungsgericht angenommen, dass dem Bescheid vom 12. Mai 2005 der

Zentrumsbegriff des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG zugrunde liegt, das Lan-

desrecht in dieser Hinsicht also nicht vom Bundesrecht abweicht. Die Ausle-

gung des irrevisiblen Landesrechts ist für das Revisionsverfahren verbindlich

(§ 137 Abs. 1 und § 173 Satz 1 VwGO i.V.m. § 560 ZPO).

Im Übrigen lassen die Ausführungen des Berufungsgerichts nicht erkennen,

dass es von einem falschen Verständnis des bundesrechtlichen Zentrumsbe-

griffs ausgegangen ist. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG benennt beispielhaft

Tumorzentren und geriatrische Zentren als Einrichtungen im Sinne der Norm.

Die frühere Begrenzung auf Tumorzentren und onkologische Schwerpunkte in

§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 BPflV i.d.F. der Verordnung zur Neuordnung des Pfle-

gesatzrechts vom 26. September 1994 (BGBl I S. 2750), die zunächst unverän-

dert in das Krankenhausentgeltgesetz übernommen worden ist (vgl. § 2 Abs. 2

Satz 2 Nr. 4 KHEntgG i.d.F. des Fallpauschalengesetzes vom 23. April 2002,

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BGBl I S. 1412), ist mit dem Fallpauschalenänderungsgesetz vom 17. Juli 2003

(BGBl I S. 1461) aufgegeben worden. Die Regelung ist bewusst für weitere

Zentren und Schwerpunkte in anderen medizinischen Fachbereichen geöffnet

worden (vgl. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesund-

heit und Soziale Sicherung zum Entwurf eines Fallpauschalenänderungsgeset-

zes, BTDrucks 15/994 S. 21). Auch sind Krankenhäuser, deren Versorgungs-

auftrag als Zentrum wie hier auf einen bestimmten Teilbereich der onkologi-

schen Erkrankungen ausgerichtet ist, vom Anwendungsbereich des § 2 Abs. 2

Satz 2 Nr. 4 KHEntgG nicht ausgenommen (Buchner/Spiegel/Jäger, a.a.O.

S. 61). Der Gesetzgeber hat bei der Einführung des neuen, leistungsorientierten

Entgeltsystems in den Blick genommen, dass die Spezialisierung voranschrei-

ten wird und sich medizinische Kompetenzzentren herausbilden werden, wie

z.B. Zentren zur Diagnostik und Therapie bestimmter Krebserkrankungen (vgl.

die amtliche Begründung zum Entwurf des Fallpauschalengesetzes, BTDrucks

14/6893 S. 28). Danach ist unter einem Zentrum im Sinne von § 5 Abs. 3 i.V.m.

§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG eine Einrichtung zu verstehen, die in dem be-

treffenden Fachbereich besonders spezialisiert ist und sich auf Grund medizini-

scher Kompetenz und Ausstattung von anderen Krankenhäusern abhebt. Über-

dies weist der Wortlaut des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG darauf hin, dass

sich die Einrichtung durch die Wahrnehmung spezieller Aufgaben von den

Krankenhäusern ohne Zentrumsfunktion unterscheiden muss. Weitergehende

Vorgaben sind aus dem Zentrumsbegriff nicht verbindlich abzuleiten. Zwingend

ist daher weder das Verlangen nach einem „überregionalen“ Einzugsbereich

noch nach einer bestimmten zahlenmäßigen Beschränkung der Zentren. Gegen

solche, der bundesgesetzlichen Begriffsbildung entnommene Vorgaben spricht

zudem, dass die Einschätzung des Versorgungsbedarfs einschließlich der

Standortplanung von Zentren und Schwerpunkten Sache der Krankenhauspla-

nung und damit der Landesbehörden ist. Dementsprechend weist § 17b Abs. 1

Satz 4 Halbs. 2 KHG auf die Zulässigkeit regionaler Differenzierungen hin (vgl.

die amtliche Begründung zum Entwurf des Zweiten Fallpauschalenänderungs-

gesetzes, BTDrucks 15/3672 S. 13). Hiernach unterliegt es keinen Bedenken,

dass das Berufungsgericht aus dem Versorgungsauftrag als Brustzentrum zu-

gleich auf die Zentrumseigenschaft im entgeltrechtlichen Sinne geschlossen

hat. Der Versorgungsauftrag weist das M.-Hospital als eine Einrichtung mit

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einer hervorgehobenen fachlichen Expertise aus und ist mit der Wahrnehmung

besonderer Aufgaben verbunden (Urteilsabdruck S. 31, dritter Absatz).

c) Die von der Klägerin geltend gemachte Leistungsposition der Psychoonkolo-

gie ist eine besondere Aufgabe im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG.

aa) Aus § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG folgt, dass eine besondere Aufgabe nur in

Betracht kommt, wenn die Leistung nicht durch Fallpauschalen oder sonstige

Entgelte vergütet werden kann, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen

Krankenhäusern vorliegt (vgl. BTDrucks 14/6893 S. 38 und BTDrucks 15/3672

S. 13). Dass das bei der Psychoonkologie der Fall ist, hat das Berufungsgericht

für den Senat bindend festgestellt (§ 137 Abs. 2 VwGO). Die Beigeladenen zu 1

bis 4 bestreiten zwar die Richtigkeit der Tatsachenwürdigung. Das genügt aber

nicht für die ordnungsgemäße Erhebung einer Verfahrensrüge.

bb) § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG verlangt des Weiteren, dass es sich um

eine Aufgabe für die stationäre Versorgung von Patienten handelt.

(1) Entgegen der Annahme des Berufungsgerichts ist dafür nicht erforderlich,

dass die Leistung einen „unmittelbaren“ Bezug zur stationären Versorgung des

einzelnen Patienten aufweist. Mit der Abgrenzung zwischen „unmittelbaren“ und

„mittelbaren“ Versorgungsleistungen beschränkt das Berufungsgericht den An-

wendungsbereich der Norm auf Behandlungsleistungen am Patienten und

schließt Aufgaben aus, die der stationären Versorgung - wie z.B. Dokumentati-

ons- oder Fortbildungsaufgaben - patientenübergreifend zugute kommen. Die-

ses Normverständnis ist zu eng. Der Wortlaut des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4

KHEntgG bietet für eine Beschränkung auf unmittelbare Behandlungsleistungen

keinen Anhaltspunkt. Die Formulierung „für die stationäre Versorgung von Pa-

tienten“ ist im Lichte der Regelungshistorie auszulegen, die erhellt, dass der

Gesetzgeber Leistungen mit einem nur mittelbaren Bezug zur Versorgung des

einzelnen Patienten nicht aus dem Kreis der besonderen Aufgaben nach § 2

Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG ausnimmt. Bereits in der ursprünglichen Fassung

des § 13 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 BPflV 1985 hieß es ähnlich, dass zu den pflege-

satzfähigen Kosten auch „der besondere Aufwand von Tumorzentren und onko-

- 16 -

logischen Schwerpunktkrankenhäusern für die Versorgung von Krebskranken“

gehört. Gemeint waren damit die finanziellen Aufwendungen, die durch die Ko-

ordination, gegenseitige Beratung und die Zusammenarbeit mit anderen Kran-

kenhäusern und mit niedergelassenen Ärzten entstehen (BRDrucks 224/85

S. 75). § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 BPflV i.d.F. der Verordnung zur Neuordnung des

Pflegesatzrechts lautete sodann: „die besonderen Leistungen von Tumorzen-

tren und onkologischen Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von

krebskranken Patienten“. Eine inhaltliche Änderung war damit nicht bezweckt.

Die amtliche Begründung benennt als Beispiele für solche Leistungen „Konsile,

interdisziplinäre Video-Fallkonferenzen einschließlich der Nutzung moderner

Kommunikationstechnologien, besondere Dokumentationsleistungen u.a. für

klinische Krebsregister und die Nachsorgeempfehlungen“ (BRDrucks 381/94

S. 27). § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG i.d.F. des Fallpauschalengesetzes hat

die Regelung der Bundespflegesatzverordnung wörtlich übernommen

(BTDrucks 14/6893 S. 38). Mit dem Fallpauschalenänderungsgesetz ist der

Anwendungsbereich der Norm, wie gezeigt, für Zentren und Schwerpunkte an-

derer medizinischer Fachbereiche geöffnet worden, der Regelungsgehalt im

Übrigen aber unverändert geblieben. Die Gesetzesmaterialien bezeichnen über

die bisherigen Beispiele hinaus auch Fortbildungsaufgaben und Aufgaben der

Qualitätssicherung als mögliche besondere Aufgaben (BTDrucks 15/994 S. 21).

Die Ersetzung des Begriffs „Leistungen“ durch „Aufgaben“ bedeutete, wie das

Berufungsgericht unter Hinweis auf die synonyme Verwendung der Begriffe in

§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG zutreffend ausführt, keine inhaltliche Änderung.

Schließlich ergeben sich in dieser Hinsicht auch keine Abweichungen durch das

Zweite Fallpauschalenänderungsgesetz. Mit dessen Art. 2 Nr. 3 ist § 5 Abs. 3

neu in das Krankenhausentgeltgesetz eingefügt worden. Zudem wurde mit der

durch Art. 1 Nr. 4 eingefügten Ergänzung des § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG klarge-

stellt, dass zu den dort genannten Zu- und Abschlägen auch Zuschläge nach

§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG zählen. Die amtliche Begründung knüpft an

die vorhergehenden Gesetzesmaterialien an und wiederholt die Aufzählung des

Aufgabenkatalogs (BTDrucks 15/3672 S. 13 und S. 15). Danach ist offenkundig,

dass der Normgeber Krankenhausleistungen, die nicht der Behandlung eines

bestimmten Patienten dienen, sondern der stationären Versorgung patienten-

übergreifend („mittelbar“) zugute kommen, in den Anwendungsbereich des § 2

- 17 -

Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG einbezogen hat. Das Auslegungsergebnis wird

nicht dadurch in Frage gestellt, dass der Zusatz „für die stationäre Versorgung

von Patienten“ mit Blick auf § 1 Abs. 1 KHEntgG als verzichtbare Wiederholung

angesehen werden mag. Es obliegt der Einschätzung des Normgebers, aus

Gründen der Klarstellung darauf hinzuweisen, dass sich § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4

KHEntgG nicht auf ambulante Leistungen erstreckt. Anderes lässt sich auch

nicht aus der Definition der allgemeinen Krankenhausleistungen in § 2 Abs. 2

Satz 1 KHEntgG ableiten. Die Regelung knüpft an die Unterscheidung der

Krankenhausleistungen nach notwendigen Leistungen und Wahlleistungen

(§ 17 KHEntgG) an (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG). Daraus folgt für

die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten, dass sie nur dann

als allgemeine Krankenhausleistung zu vergüten sind, wenn sie für die medizi-

nisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig

sind. Das kann aber auch bei patientenübergreifenden Leistungen der Fall sein.

(2) Umgekehrt sind Behandlungsleistungen vom Anwendungsbereich der Rege-

lung nicht ausgenommen. Weder der Wortlaut noch die Regelungssystematik

lassen auf eine solche Beschränkung schließen. Für eine Einbeziehung der

Behandlungsmaßnahmen streitet zudem der Zweck des § 17b Abs. 1 Satz 4

KHG, besonderen Finanzierungstatbeständen Rechnung zu tragen, die sich im

Rahmen des pauschalierenden Entgeltsystems nicht sachgerecht abbilden las-

sen. Dafür macht es keinen Unterschied, ob der Finanzierungstatbestand an

eine Zentrumsleistung anknüpft, die unmittelbar der stationären Versorgung des

einzelnen Patienten zugute kommt, oder an eine patientenübergreifende „mit-

telbare“ Versorgungsmaßnahme. Dem entspricht, dass sich in § 17b Abs. 1

Satz 4 KHG kein Hinweis für eine solche Differenzierung findet. Aus den Geset-

zesmaterialien ergibt sich nichts Gegenteiliges. Die als Beispiel für besondere

Aufgaben nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG angeführten Tumorkonferen-

zen sind auf eine interdisziplinäre Besprechung konkreter Fallakten ausgerich-

tet und haben somit einen direkten Bezug zum Patienten und dessen Behand-

lung. Die Äußerung in der amtlichen Begründung zum Zweiten Fallpauschalen-

änderungsgesetz, Leistungen der Behandlung und Versorgung der Patienten

seien über die normalen Entgelte nach dem Krankenhausentgeltgesetz zu ver-

güten (BTDrucks 15/3672 S. 13), ist vor diesem Hintergrund als bloße Klarstel-

- 18 -

lung zu verstehen, dass mit Zuschlägen nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG

keine herkömmlichen Krankenhausleistungen finanziert werden können. Davon

zu unterscheiden sind indes spezielle Behandlungsleistungen, die so nur bei

den Zentren und Schwerpunkten anfallen und sich deshalb einer Vergütung

über die üblichen Entgelte entziehen (Trefz, a.a.O. S. 60). Das bedeutet zu-

gleich, dass die in einem Zentrum angebotene Standardleistung nicht allein

deshalb zu einer besonderen Aufgabe wird, weil sie qualitativ hochwertiger er-

bracht wird als in anderen Krankenhäusern.

(3) Ausgehend davon handelt es sich bei der Leistungsposition der Psychoon-

kologie um eine besondere Aufgabe im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4

KHEntgG. Nach den Feststellungen des Berufungsgerichts kommt sie der sta-

tionären Patientenversorgung zugute. Auch ist sie nicht bloß eine in der Qualität

verbesserte Standardmaßnahme, sondern wegen eines speziellen, interdiszi-

plinären Versorgungsansatzes ein Aliud.

2. Das Berufungsurteil hebt darauf ab, dass die genehmigte Schiedsstellenent-

scheidung rechtswidrig sei und die Beigeladenen zu 1 bis 4 in ihren Rechten

verletzt seien, weil die von der Klägerin geltend gemachten Kosten für die Pa-

tientinnenbefragung, Qualitätsdarlegung/interne Audits, Qualitätsbe-

richt/Managementreview, strukturierte Fortbildung, Dokumentation sowie Wis-

senschaft/Evaluation nicht als zuschlagsfähig anzuerkennen seien. Die so be-

gründete Aufhebung des angefochtenen Genehmigungsbescheids verletzt § 88

VwGO, weil das Berufungsgericht unzulässig über das Klagebegehren hinaus-

gegangen ist.

a) Die Klägerin greift den Genehmigungsbescheid mit der Begründung an, dass

die Schiedsstelle rechtswidrig die Zuschlagsfähigkeit der Leistungspositionen

Netzwerkkoordination, Qualitätsmanagementsystem, Zielplanung/Festlegung/

Messung, Brustsprechstunde, psychosoziale Betreuung/Selbsthilfegruppen,

Stellenplanung, Informationsfluss und Psychoonkologie verneint habe. Nicht

vom Klagebegehren umfasst sind danach die Kosten, für die die Schiedsstelle

und ihr folgend die Genehmigungsbehörde die Zuschlagsrelevanz zugunsten

der Klägerin festgestellt haben.

- 19 -

b) Indem das Berufungsgericht im Klageverfahren der Klägerin auch über die

Leistungspositionen der Patientinnenbefragung, Qualitätsdarlegung/interne Au-

dits, Qualitätsbericht/Managementreview, strukturierte Fortbildung, Dokumenta-

tion sowie Wissenschaft/Evaluation entschieden und sie nicht für zuschlagsfä-

hig erachtet hat, hat es gegen das aus § 88 VwGO folgende Verbot der „refor-

matio in peius“ (Verböserung) verstoßen. Das Berufungsurteil trifft mit diesen

über das Klagebegehren hinausgehenden Rechtsausführungen Feststellungen,

die zum Nachteil der Klägerin wirken. Den Gründen, die zu einer gerichtlichen

Aufhebung des Genehmigungsbescheides führen, kommt im weiteren Verlauf

des Entgeltverfahrens eine besondere Bindungswirkung zu. Wird die Genehmi-

gung eines Schiedsspruchs versagt, ist die Schiedsstelle auf Antrag verpflichtet,

unter Beachtung der Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde erneut zu

entscheiden (§ 14 Abs. 3 KHEntgG). Die Regelung ist analog anzuwenden,

wenn die erteilte Genehmigung durch Urteil rechtskräftig aufgehoben und damit

im Ergebnis endgültig versagt wird. Die Rechtsauffassung des Gerichts tritt

dann an die Stelle der Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde im Sinne

von § 14 Abs. 3 KHEntgG. Das entspricht der Rechtsprechung des Senats zur

Genehmigung der Pflegesatzvereinbarung nach § 20 der Bundespflegesatzver-

ordnung (BPflV) a.F. (Urteil vom 26. September 2002 - BVerwG 3 C 49.01 -

Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 10 S. 7 f.) und gilt gleichermaßen für die

Rechtslage nach dem Krankenhausentgeltgesetz (Urteil vom 30. Mai 2013

- BVerwG 3 C 16.12 - BVerwGE 146, 369 Rn. 15).

c) Etwas anderes ergibt sich nicht deshalb, weil die Beigeladenen zu 1 bis 4 im

Berufungsverfahren einen eigenen Sachantrag gestellt haben, der über das

Klagebegehren hinausreicht. Ihr Antrag lautete wie bei der Klägerin auf Aufhe-

bung des Genehmigungsbescheides, allerdings mit einem entgegengesetzten

materiellen Anliegen. Sie haben das Aufhebungsbegehren damit begründet,

dass der genehmigte Schiedsspruch die Voraussetzungen für die Zuschlags-

gewährung zu Unrecht als gegeben angesehen habe und daher die Festset-

zung des Zuschlags rechtswidrig sei. Der Sachantrag ist also auf die von der

Schiedsstelle und im Genehmigungsbescheid anerkannten Leistungspositionen

gerichtet gewesen. Daraus hat sich jedoch für das Berufungsgericht nicht die

- 20 -

Befugnis ergeben, über diesen vom Klagebegehren abweichenden Streit-

gegenstand zu entscheiden; denn der Antrag der Beigeladenen zu 1 bis 4 war

unzulässig.

Offen bleiben kann, ob die Unzulässigkeit bereits aus § 66 VwGO folgt. Nach

§ 66 Satz 2 VwGO kann der Beigeladene einen Sachantrag, der von den An-

trägen eines Beteiligten abweicht, nur stellen, wenn - wie hier - eine notwendige

Beiladung (§ 65 Abs. 2 VwGO) vorliegt. Ob die Regelung den notwendig Beige-

ladenen auch zu einer Antragstellung berechtigt, die über den durch den Klage-

antrag bestimmten Streitgegenstand hinausreicht, wird nicht einheitlich beant-

wortet (vgl. zum Streitstand Czybulka, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 3. Aufl., § 66

Rn. 20; Bier, in: Schoch/Schneider/Bier, VwGO, Stand: April 2013, § 66 Rn. 6;

Schmidt, in: Eyermann, VwGO, 13. Aufl., § 66 Rn. 10; siehe auch Urteil vom

16. Juli 1998 - BVerwG 7 C 39.97 - Buchholz 428 § 1 VermG Nr. 159 S. 497 f.:

eine dem Anschlussrechtsmittel vergleichbare Befugnis). Die Frage bedarf hier

keiner Entscheidung. Der auf eine Bescheidaufhebung gerichtete Sachantrag

der Beigeladenen zu 1 bis 4 war jedenfalls wegen Verstoßes gegen das Verbot

der doppelten Rechtshängigkeit (§ 173 Satz 1 VwGO i.V.m. § 17 Abs. 1 Satz 2

GVG) unzulässig. Ein identischer Streitgegenstand ist bereits durch die von ih-

nen zuvor erhobenen Klagen gegen den Genehmigungsbescheid (VG Aachen

8 K 2424/08 und OVG Münster 13 A 2102/11; BVerwG 3 C 8.13) rechtshängig

gewesen.

d) Unschädlich ist, dass die Klägerin die Verletzung von § 88 VwGO nicht ge-

rügt hat. Es handelt sich um einen von Amts wegen zu prüfenden Verfahrens-

mangel, der in der Revisionsinstanz auch ohne entsprechende Rüge zu be-

rücksichtigen ist (vgl. Ortloff/Riese, in: Schoch/Schneider/Bier, VwGO, Stand:

April 2013, § 88 Rn. 13 und Eichberger/Buchheister, ebenda, § 137 Rn. 248).

3. Das Berufungsgericht durfte die Zuschlagsfähigkeit der Leistungspositionen

Netzwerkkoordination, Qualitätsmanagementsystem, Zielplanung/Festlegung/

Messung, Stellenplanung (Weiterbildungskosten für eine Fachpflegekraft) und

Informationsfluss nicht deshalb verneinen, weil sie der stationären Krankenver-

sorgung des einzelnen Patienten nicht unmittelbar dienen. Wie gezeigt, findet

- 21 -

§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG (auch) auf patientenübergreifende Aufgaben

eines Zentrums Anwendung. Dieser Rechtsfehler führt nach § 144 Abs. 3

Satz 1 Nr. 2 VwGO zur Zurückverweisung des Rechtsstreits an das Oberver-

waltungsgericht. Ob der genehmigte Schiedsspruch über den festgestellten

Rechtsfehler hinaus auch deshalb rechtswidrig ist, weil die Schiedsstelle die ge-

nannten Positionen als zuschlagsfähig hätte anerkennen müssen, oder ob die

Klage insoweit unbegründet ist, lässt sich im Revisionsverfahren nicht ab-

schließend klären. Es fehlt dazu an hinreichenden Tatsachenfeststellungen.

Das Berufungsgericht ist auf die Leistungspositionen nicht näher eingegangen

und hat offen gelassen, ob sie nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG nicht in die Ent-

gelte nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG einbezogen werden können, weil der Fi-

nanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt (Urteilsabdruck

S. 23). Diese Prüfung ist nunmehr nachzuholen. Der Einwand der Klägerin, es

bestehe kein weiterer Aufklärungsbedarf, da auf ihre im Schiedsverfahren vor-

gelegte Leistungs- und Kostenaufstellung abzustellen sei, geht fehl. Zwar ist

wegen des im Schiedsstellenverfahren geltenden Beibringungsgrundsatzes die

Schiedsstelle nicht verpflichtet, ohne substantiierte Beanstandungen der

Gegenseite die Kalkulation des Krankenhauses zu überprüfen (vgl. Urteil vom

8. September 2005 - BVerwG 3 C 41.04 - BVerwGE 124, 209 <211 ff.>). Es ist

daher nicht zu beanstanden, dass die Schiedsstelle für die Berechnung der Hö-

he des Zuschlags die von der Klägerin veranschlagten Kosten der zuschlagsre-

levanten Leistungspositionen zugrunde gelegt hat. Darum geht es hier aber

nicht. Ob die Voraussetzungen des § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG erfüllt sind, ist

eine Rechtsfrage, die über die Rechtmäßigkeit des Schiedsspruchs bestimmt

(§ 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG) und die daher der Nachprüfung durch die Ge-

nehmigungsbehörde und die Verwaltungsgerichte unterliegt. Abgesehen davon

verhalten sich der Schiedsspruch und der Genehmigungsbescheid, was die dort

nicht anerkannten Kostenpositionen anbelangt, auch nicht zu der Kalkulation

der Klägerin.

4. Der Angriff der Klägerin gegen die Nichtanerkennung der Kosten für die

Brustsprechstunde und die psychosoziale Betreuung bleibt ohne Erfolg. Das

Berufungsgericht hat zutreffend angenommen, dass es sich hierbei nicht um

besondere Aufgaben im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG handelt.

- 22 -

Nach den Feststellungen in dem angegriffenen Urteil steht für das Revisions-

verfahren verbindlich fest, dass es sich jeweils um ambulante Leistungen han-

delt. Ambulante Leistungen sind nicht nach § 5 Abs. 3 KHEntgG zuschlagsfä-

hig. Das ergibt sich aus § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG, der ausdrücklich auf

Aufgaben für die stationäre Versorgung abstellt. Auch nach § 1 Abs. 1

KHEntgG findet das Krankenhausentgeltgesetz nur auf vollstationäre und teil-

stationäre Leistungen Anwendung. Das wird bestätigt durch § 3 Nr. 5 KHEntgG,

wonach über Zuschläge ausschließlich stationäre allgemeine Krankenhausleis-

tungen vergütet werden können. Vergleichbar definiert § 2 Nr. 4 KHG Pflege-

sätze als Entgelte für stationäre und teilstationäre Krankenhausleistungen. Der

Einwand der Klägerin, die Behandlung im Brustzentrum sei eine Komplexleis-

tung, in die die Brustsprechstunde und die psychosoziale Betreuung unbescha-

det ihres ambulanten Charakters eingebunden seien, führt zu keiner anderen

rechtlichen Bewertung. Für das Leistungserbringungsrecht nach dem SGB V ist

in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts geklärt, dass zwischen ambu-

lanter und stationärer Leistungserbringung grundsätzlich eine strikte Trennung

besteht. Für eine sektorenübergreifende Leistungserbringung bedarf es einer

ausdrücklichen gesetzlichen Regelung (vgl. BSG, Urteil vom 19. September

2013 - B 3 KR 8/12 R - juris Rn. 20 f.). Dem entspricht es, auch für die Vergü-

tungsfähigkeit ambulanter Krankenhausleistungen eine gesetzliche Ermächti-

gung zu verlangen (vgl. § 1 Abs. 3 KHEntgG). Daran fehlt es für die hier in Re-

de stehenden ambulanten Leistungen.

Kley

Liebler

Dr. Wysk

Dr. Kuhlmann

Rothfuß

Sachgebiet:

BVerwGE:

Krankenhausfinanzierungsrecht

Fachpresse: ja

Rechtsquellen:

KHG

§ 17b Abs. 1 Satz 4, § 18 Abs. 5 Satz 1

KHEntgG

§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4, § 5 Abs. 3, § 11 Abs. 1 Satz 1,

§ 14 Abs. 1 Satz 2, Abs. 3

VwGO

§§ 66, 88

Stichworte:

Schiedsstelle; Schiedsstellenentscheidung; Genehmigung des Schiedsspruchs;

Zuschlag; Gewährung von Zuschlägen; Zentrum; Zentrumsbegriff; Brustzen-

trum; besondere Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten; stationäre Versor-

gung von Patienten; Krankenhaus; Krankenhausleistungen; Behandlungsleis-

tungen; patientenübergreifende Versorgungsleistungen; ambulante Leistungen;

Finanzierungstatbestand; Psychoonkologie; Brustsprechstunde; psychosoziale

Betreuung; Krankenhausplanung; planerische Ausweisung von Brustzentren;

Verknüpfung von Krankenhausplanungsrecht und Krankenhausfinanzierungs-

recht; Versorgungsauftrag; reformatio in peius; abweichender Sachantrag des

notwendig Beigeladenen; doppelte Rechtshängigkeit.

Leitsätze:

Wird ein Krankenhaus bestandskräftig als Brust(krebs)zentrum mit dem ent-

sprechenden besonderen Versorgungsauftrag in den Krankenhausplan des

Landes aufgenommen, ist wegen der Verknüpfung von Krankenhausplanungs-

und Krankenhausentgeltrecht auch entgeltrechtlich von einem Zentrum auszu-

gehen.

Der Begriff der besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten in § 2

Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG erfasst sowohl patientenübergreifende Leistungen

für die stationäre Versorgung als auch stationäre Leistungen, die der Behand-

lung des einzelnen Patienten zugute kommen.

(wie Urteile vom selben Tag in den Parallelverfahren BVerwG 3 C 8.13,

BVerwG 3 C 12.13, BVerwG 3 C 13.13, BVerwG 3 C 14.13 und BVerwG

3 C 15.13)

Urteil des 3. Senats vom 22. Mai 2014 - BVerwG 3 C 9.13

I. VG Aachen

vom 22.06.2011 - Az.: VG 8 K 947/08 -

II. OVG Münster

vom 18.04.2013 - Az.: OVG 13 A 2140/11 -