Urteil des BVerwG vom 22.05.2014, 3 C 15.13

Aktenzeichen: 3 C 15.13

Reformatio in Peius, Versorgung, Schiedsstelle, Ärztliche Behandlung

BUNDESVERWALTUNGSGERICHT

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL

BVerwG 3 C 15.13 OVG 13 A 1170/12

Verkündet am 22. Mai 2014 Ott als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

In der Verwaltungsstreitsache

hat der 3. Senat des Bundesverwaltungsgerichts auf die mündliche Verhandlung vom 22. Mai 2014 durch den Vorsitzenden Richter am Bundesverwaltungsgericht Kley und die Richter am Bundesverwaltungsgericht Liebler, Dr. Wysk, die Richterin am Bundesverwaltungsgericht Dr. Kuhlmann und den Richter am Bundesverwaltungsgericht Rothfuß

für Recht erkannt:

Die Revisionen der Beigeladenen gegen das Urteil des Oberverwaltungsgerichts für das Land Nordrhein- Westfalen vom 18. April 2013 werden zurückgewiesen.

Auf die Revision der Klägerin wird das genannte Urteil aufgehoben. Die Sache wird zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung an das Oberverwaltungsgericht zurückverwiesen.

Die Kostenentscheidung bleibt der Schlussentscheidung vorbehalten.

G r ü n d e :

I

1Die Beteiligten streiten über die Genehmigung einer Schiedsstellenentscheidung, nach der der Klägerin für das Jahr 2006 ein Zuschlag nach § 5 Abs. 3

des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) für besondere Aufgaben als

Brustzentrum zu gewähren ist.

2Die Klägerin ist Trägerin des M.-J.-Hospitals G. Das Krankenhaus wurde durch

bestandskräftigen Bescheid vom 25. November 2005 mit Wirkung vom 1. Juli

2005 (u.a.) mit 5 Betten im Teilgebiet Senologie (Brustheilkunde) in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen. Der Bescheid

führte aus, dass das M.-J.-Hospital G. zusammen mit drei weiteren Kliniken das

„Brustzentrum N.“ bilde und als an dem Brustzentrum beteiligtes Krankenhaus

anerkannt werde. Das Brustzentrum sei verpflichtet, sich spätestens ein Jahr

nach Anerkennung und danach alle drei Jahre hinsichtlich der Einhaltung definierter Qualitätsstandards überprüfen zu lassen; würden die Standards nicht

erfüllt, könne dies zu einem Widerruf des Versorgungsauftrages als Brustzentrum führen.

3In den Vergütungsverhandlungen für das Jahr 2006 machte die Rechtsvorgängerin der Klägerin gegenüber den beigeladenen gesetzlichen Krankenkassen

und Zusammenschlüssen von Krankenkassen einen Betrag von 284 231,22

geltend, der für die besonderen Aufgaben als Brustzentrum im M.-J.-Hospital

angefallen sei. Dabei handelte es sich um insgesamt 17 Leistungspositionen

(Qualitätsmanagementsystem, Zielplanung/Festlegung/Messung, Patientinnenbefragung, Mitarbeiterbefragung, interne Audits, Qualitätsbericht/Managementreview, Brustsprechstunde, Stellenplanung [Weiterbildungskosten für eine Fachpflegekraft/„Breast Nurse“], strukturierte Fortbildung, Psychoonkologie, Dokumentation, Informationsfluss, Tumorkonferenz, Fortbildung/Information, Wissenschaft/Evaluation, 5% Gemeinkosten, Zertifizierungskosten). Die Beigeladenen lehnten die dafür beanspruchte Gewährung eines

Zuschlags ab.

4Die Schiedsstelle wies den Antrag auf Festsetzung eines Zuschlags nach § 5

Abs. 3 KHEntgG im April 2007 zurück. Die zuständige Genehmigungsbehörde

versagte dem Schiedsspruch die Genehmigung mit der Begründung, entgegen

der Auffassung der Schiedsstelle erfülle das Krankenhaus der Klägerin die Voraussetzungen eines Zentrums. Allerdings könnten nicht alle geltend gemachten Kosten über Zuschläge vergütet werden. Zuschlagsrelevant seien die Posten Tumorkonferenz, Patientinnenbefragung, interne Audits, Qualitätsbe-

richt/Managementreview, strukturierte Fortbildung, Dokumentation und die Beteiligung an klinischen Studien. Die erneut angerufene Schiedsstelle setzte

unter Beachtung dieser Rechtsauffassung mit Beschluss vom 11. Dezember

2008 den zuschlagsrelevanten Betrag auf 94 291,15 und den Zuschlag auf

578,47 je Behandlungsfall im Brustzentrum der Klägerin fest. Durch Bescheid

vom 14. Mai 2009 wurde die Schiedsstellenentscheidung genehmigt.

5Mit der dagegen erhobenen Anfechtungsklage hat die Klägerin vorgetragen, der

genehmigte Schiedsspruch sei rechtswidrig, weil ihr eine höhere Vergütung zustehe. Auch die übrigen Leistungspositionen seien bei der Festsetzung des Zuschlags zu berücksichtigen.

6Die Beigeladenen haben geltend gemacht, dass die Voraussetzungen für die

Gewährung eines Zuschlags nicht vorlägen. Sie haben außerdem selbst Anfechtungsklage gegen den Genehmigungsbescheid erhoben (vgl. Parallelverfahren BVerwG 3 C 12.13).

7Das Verwaltungsgericht hat die Klage durch Urteil vom 21. März 2012 abgewiesen. Zwar gehöre die Klägerin mit ihrem Krankenhaus einem Zentrum im Sinne

des § 5 Abs. 3 KHEntgG an. Dem M.-J.-Hospital seien aber keine zuschlagsrelevanten besonderen Aufgaben zugewiesen worden. Der Feststellungsbescheid

vom 25. November 2005 gebe dafür nichts her. Soweit dort auf den Anforderungskatalog des Landes für die Zertifizierung von Brustzentren Bezug genommen werde, habe dieser Katalog formal und inhaltlich eine Ausrichtung, die mit

der Ausweisung besonderer Aufgaben im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4

KHEntgG nicht vergleichbar sei. Damit sei der genehmigte Schiedsspruch zwar

rechtswidrig. Daraus ergebe sich jedoch keine Rechtsverletzung der Klägerin.

Stehe ihr der genehmigte Zuschlag nicht zu, habe sie auch keinen Anspruch

auf den mit der Klage verfolgten zusätzlichen Betrag.

8Auf die Berufung der Klägerin hat das Oberverwaltungsgericht durch Urteil vom

18. April 2013 die erstinstanzliche Entscheidung geändert und den Genehmigungsbescheid vom 14. Mai 2009 aufgehoben. Zur Begründung heißt es im

Wesentlichen: Der Genehmigungsbescheid sei rechtswidrig, weil die Festset-

zung des Zuschlags durch die Schiedsstelle fehlerhaft sei. Zuschlagsfähig seien

nur die Leistungen der Tumorkonferenz und der Psychoonkologie. Für alle übrigen Positionen könne die Klägerin keinen Zuschlag beanspruchen. Weil die

Genehmigungsbehörde die Psychoonkologie nicht für zuschlagsrelevant gehalten habe, werde die Klägerin durch den angefochtenen Bescheid auch in ihren

Rechten verletzt. Die Gewährung von Zuschlägen nach § 5 Abs. 3 KHEntgG

setze voraus, dass das Krankenhaus ein Zentrum oder Schwerpunkt im Sinne

von § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG sei und es keine bundesweiten Regelungen zu Zuschlägen nach § 17b Abs. 1 Satz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) oder eine entsprechende Vorgabe des Bundesministeriums für

Gesundheit nach § 17b Abs. 7 KHG gebe. Außerdem könne der Zuschlag nur

für besondere Aufgaben beansprucht werden. Dazu sei nach § 17b Abs. 1

Satz 4 KHG erforderlich, dass es sich um Krankenhausleistungen handele, die

nicht in das pauschalierende Entgeltsystem nach Satz 1 einbezogen werden

könnten, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliege. Die Aufgaben müssten zudem einen unmittelbaren Bezug zur stationären

Versorgung des einzelnen Patienten aufweisen. Für diese Beschränkung sprächen Wortlaut, Systematik sowie Sinn und Zweck der Regelung. Danach sei die

Klägerin zuschlagsberechtigt, allerdings seien nur die Kosten für die Tumorkonferenz und die Psychoonkologie in Höhe von 76 334,43 berücksichtigungsfähig. Das M.-J.-Hospital erfülle die Zentrumseigenschaft. Bestehe krankenhausplanerisch ein besonderer Versorgungsauftrag für die Aufgabenwahrnehmung

als Zentrum, führe die Verknüpfung zwischen Krankenhausplanungs- und

Krankenhausfinanzierungsrecht dazu, dass auch entgeltrechtlich ein Zentrum

vorliege. Dem Krankenhaus der Klägerin sei mit dem Feststellungsbescheid

vom 25. November 2005 ein besonderer Versorgungsauftrag als (kooperatives)

Brustzentrum erteilt worden. Dafür sprächen die gesonderte Bettenausweisung

im Teilgebiet Senologie, der Hinweis auf die Zertifizierungspflicht und auf den

bei Nichterfüllung der Qualitätsstandards drohenden Widerruf des besonderen

Versorgungsauftrages sowie die Bezugnahme auf das regionale Planungskonzept. Zudem werde das M.-J.-Hospital ausdrücklich als an dem Brustzentrum

beteiligtes Krankenhaus anerkannt. Es sei auch nicht ersichtlich, dass dem Bescheid ein vom Krankenhausentgeltgesetz abweichendes Verständnis des Zentrumsbegriffs zugrunde liege. Jedoch sei nur hinsichtlich der Tumorkonferenz

und der Psychoonkologie das Merkmal der besonderen Aufgabe erfüllt. Die

psychoonkologischen Leistungen würden nicht anderweitig vergütet. Über Fallpauschalen werde lediglich die Krisenintervention im Einzelfall finanziert, nicht

aber die davon abzugrenzende regelmäßige psychoonkologische Begleitung

aller Patientinnen nach Maßgabe des für Brustzentren in Nordrhein-Westfalen

verbindlichen Anforderungskatalogs. Bei der Tumorkonferenz, die eine klassische besondere Zentrumsleistung sei, lägen ebenfalls keine Anhaltspunkte für

eine Doppelfinanzierung vor. Beide Leistungen kämen zudem unmittelbar der

stationären Patientenversorgung zugute. Demgegenüber könne die Brustsprechstunde nicht berücksichtigt werden, weil es sich um eine ambulante Leistung handele. Auch die den Komplexen Organisation, Qualitätsmanagement

und -sicherung, Fortbildung, Dokumentation und Forschung zuzuordnenden

übrigen Positionen seien keine besonderen Aufgaben im Sinne des § 2 Abs. 2

Satz 2 Nr. 4 KHEntgG; denn sie dienten der stationären Behandlung lediglich

mittelbar. Ebenso fehle den Zertifizierungskosten der Bezug zur stationären

Behandlung des einzelnen Patienten. Es seien vielmehr Vorfeldkosten, die die

Erlangung eines Zuschlags erst ermöglichen sollten. Schließlich seien auch die

nicht weiter spezifizierten Gemeinkosten nicht unmittelbar patientenbezogen.

9Mit der Revision verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Sie trägt im Wesentlichen vor, dass das Merkmal der besonderen Aufgabe keinen unmittelbaren

Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten voraussetze. Dafür

sprächen insbesondere die Gesetzesmaterialien, die Dokumentationsleistungen, Fortbildungsaufgaben und Maßnahmen der Qualitätssicherung als Beispiele für zuschlagsfähige Leistungen anführten. Auch die Brustsprechstunde

sei in Ansatz zu bringen. Trotz ihres ambulanten Charakters diene sie der stationären Versorgung.

10Die Beigeladenen wollen mit ihren Revisionen die Wiederherstellung des erstinstanzlichen Urteils erreichen. Sie halten an der Auffassung fest, dass das M.-J.-

Hospital bereits kein Zentrum im entgeltrechtlichen Sinne sei. Aus der Krankenhausplanung lasse sich die Zuweisung eines besonderen Versorgungsauftrags

als Brustzentrum nicht ableiten. Dazu hätte es einer Planungsentscheidung

nach § 15 des Landeskrankenhausgesetzes (KHG NRW) und nicht wie ge-

schehen nach § 16 KHG NRW bedurft. Im Übrigen fehle es an der Zentrumseigenschaft, weil das Brustzentrum keine überörtlichen und krankenhausübergreifenden Aufgaben wahrnehme. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG stelle auf

Aufgaben ab, die von einigen wenigen Einrichtungen erbracht würden. Danach

seien die Brustzentren in Nordrhein-Westfalen schon wegen ihrer Zahl von

mehr als 50 keine Zentren nach § 5 Abs. 3 KHEntgG. Schließlich könne dem

M.-J.-Hospital mit dem Feststellungsbescheid vom 25. November 2005 auch

deshalb kein besonderer Versorgungsauftrag erteilt worden sein, weil die Klägerin die für die Anerkennung als Brustzentrum notwendigen Qualitätsstandards erst mit der Zertifizierung im Juli 2006 nachgewiesen habe. Überdies habe das Berufungsgericht nicht hinreichend geprüft, ob dem Krankenhaus konkret definierte, besondere Aufgaben zugewiesen worden seien. Die bloße Anerkennung als eine an dem Brustzentrum beteiligte Einrichtung sei zu unbestimmt. Außerdem verstoße das Berufungsurteil gegen § 17b Abs. 1 Satz 4

KHG. Die psychoonkologischen Leistungen würden bereits über Fallpauschalen

erfasst und seien daher nicht zuschlagsfähig. Sie seien schon 2005 Bestandteil

der Brustkrebsbehandlung gewesen und daher in die Kalkulation der Fallpauschalen eingeflossen. Auch bei anderen onkologischen Erkrankungen gehörten

psychoonkologische Leistungen zur Standardbehandlung.

11Das beklagte Land verteidigt den angefochtenen Genehmigungsbescheid.

12Der Vertreter des Bundesinteresses beim Bundesverwaltungsgericht führt in

Übereinstimmung mit dem Bundesministerium für Gesundheit aus, dass die

entgeltrechtliche Zentrumseigenschaft die krankenhausplanerische Ausweisung

eines entsprechenden Versorgungsauftrages voraussetze. Die vom Berufungsgericht vorgenommene Beschränkung auf Leistungen, die einen unmittelbaren

Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten aufwiesen, stehe in

Widerspruch zu den Gesetzesmaterialien.

II

13Die Revisionen der Beigeladenen sind unbegründet. Die Annahme des Berufungsgerichts, dass der Klägerin über den genehmigten Zuschlag hinaus auch

für die Psychoonkologie eine Vergütung nach § 5 Abs. 3 KHEntgG zu gewähren

ist, beruht im Ergebnis nicht auf der Verletzung von Bundesrecht (1.). Die Revision der Klägerin hat überwiegend Erfolg. Das Berufungsurteil verstößt gegen

§ 88 VwGO, soweit die Aufhebung des angegriffenen Genehmigungsbescheids

darauf gestützt wird, dass die Klägerin entgegen dem Schiedsspruch für die

Leistungspositionen Patientinnenbefragung, interne Audits, Qualitätsbericht/Managementreview, strukturierte Fortbildung, Dokumentation sowie Wissenschaft/Evaluation keinen Zuschlag beanspruchen kann (2.). Unvereinbar mit

Bundesrecht ist auch die Feststellung des Berufungsgerichts, dass die Kosten

für weitere Positionen wegen ihres fehlenden unmittelbaren Bezugs zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten nicht zuschlagsfähig seien. Dieser

Rechtsfehler führt zur Zurückverweisung der Sache an das Oberverwaltungsgericht 144 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 VwGO), weil der Senat mangels der dazu erforderlichen tatsächlichen Feststellungen nicht abschließend über das Klagebegehren entscheiden kann (3.). Im Übrigen ist die Revision der Klägerin unbegründet. Die Kosten der Brustsprechstunde und die anteiligen Gemeinkosten

hat das Berufungsgericht rechtsfehlerfrei nicht für zuschlagsrelevant gehalten

(4.).

141. Die Aufhebung des angefochtenen Genehmigungsbescheids mit der Begründung, dass die Kosten der Psychoonkologie als zuschlagsfähig anzuerkennen seien, ist nicht zu beanstanden.

15Rechtsgrundlage für den Genehmigungsbescheid sind § 18 Abs. 5 Satz 1 des

Krankenhausfinanzierungsgesetzes vom 10. April 1991 (BGBl I S. 886) und

§ 14 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausentgeltgesetzes vom 23. April 2002 (BGBl I

S. 1422), jeweils in der für den Vergütungszeitraum 2006 maßgeblichen Fassung. Danach hat die zuständige Landesbehörde auf Antrag einer der Vertragsparteien 18 Abs. 2 KHG) die von der Schiedsstelle 18a Abs. 1 KHG)

festgesetzte Vergütung zu genehmigen, wenn sie den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungs- und des Krankenhausentgeltgesetzes und sonstigem

Recht entspricht. Die Genehmigungsbehörde ist bei der Überprüfung der Festsetzungen der Schiedsstelle auf eine Rechtskontrolle beschränkt (stRspr, vgl.

Urteil vom 26. Februar 2009 - BVerwG 3 C 7.08 - BVerwGE 133, 192 Rn. 24

m.w.N.). Die dem Genehmigungsbescheid vom 14. Mai 2009 zugrundeliegende

Feststellung, dass der Klägerin für die Psychoonkologie kein Zuschlag nach § 5

Abs. 3 KHEntgG zusteht, ist rechtswidrig.

16a) Die Voraussetzungen für die Gewährung eines Zentrumszuschlags ergeben

sich aus § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG sowie aus § 17b

Abs. 1 Satz 4 KHG. Die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall werden auf der Basis eines pauschalierenden Entgeltsystems vergütet 17b Abs. 1 Satz 1 KHG). Soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht in die Entgelte nach Satz 1 einbezogen

werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern gegeben ist, sind bundeseinheitlich Regelungen für Zu- und Abschläge zu

vereinbaren; das gilt insbesondere für Zuschläge für die besonderen Aufgaben

von Zentren und Schwerpunkten nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG (vgl.

§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG). Liegen wie hier bundesweite Regelungen nach

§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG oder eine entsprechende Vorgabe des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 17b Abs. 7 KHG nicht vor, vereinbaren die Vertragsparteien die Zuschläge für Zentren und Schwerpunkte nach § 2 Abs. 2

Satz 2 Nr. 4 KHEntgG auf der Grundlage der Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes 5 Abs. 3 KHEntgG). Allgemeine Krankenhausleistungen sind

die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit

des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die

medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG). Dazu zählen insbesondere die ärztliche Behandlung, die Krankenpflege, die Versorgung mit den notwendigen Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterkunft und Verpflegung 2 Abs. 1 Satz 1

KHEntgG). Gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG gehören zu den allgemeinen Krankenhausleistungen unter den Voraussetzungen des Satzes 1 auch die

besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Ver-

sorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten.

17b) Das Krankenhaus der Klägerin erfüllt die Voraussetzung eines Zentrums im

Sinne von § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG.

18aa) Das Berufungsgericht hat den bestandskräftigen Feststellungsbescheid

vom 25. November 2005 dahin ausgelegt, dass das M.-J.-Hospital G. als (kooperatives) Brustzentrum mit dem entsprechenden besonderen Versorgungsauftrag in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen worden ist. Das Revisionsgericht ist insoweit auf die Prüfung beschränkt,

ob die Auslegung der behördlichen Erklärung durch das Tatsachengericht die

rechtlich vorgegebenen Auslegungsregeln beachtet und im Einklang mit allgemeinen Erfahrungssätzen und Denkgesetzen steht (Urteil vom 31. Mai 2012

- BVerwG 3 C 12.11 - Buchholz 451.55 Subventionsrecht Nr. 113 Rn. 15). Das

ist hier der Fall. Das Berufungsgericht hat angenommen, dass der Planaufnahmebescheid das Brustzentrum nicht lediglich nachrichtlich erfasst, sondern dem

Krankenhaus ein besonderer Versorgungsauftrag erteilt wird. Diese Einschätzung hat es unter Auswertung der Bescheidausführungen überzeugend begründet. Das gilt auch hinsichtlich des Einwands der Beigeladenen, die Klinik

sei erst nach Bescheiderlass zertifiziert worden. Das Berufungsgericht ist davon

ausgegangen, dass der Zeitpunkt der Zertifizierung für das Bestehen des besonderen Versorgungsauftrages nicht erheblich ist (Urteilsabdruck S. 17, erster

Absatz a.E.). Die Rüge mangelnder Bestimmtheit der mit dem Versorgungsauftrag verbundenen Aufgaben des Brustzentrums hat ebenfalls keinen Erfolg. Das

Berufungsgericht hat festgestellt, dass der Bescheid vom 25. November 2005

die Aufgaben des Zentrums hinreichend beschreibt und krankenhausplanungsrechtlich ausweist, indem er auf den Anforderungskatalog des Landes Nordrhein-Westfalen für Brustzentren vom 10. Dezember 2004 Bezug nimmt

(Urteilsabdruck S. 26). Das ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden.

19bb) Dieser besondere Versorgungsauftrag führt wegen der Verknüpfung von

Krankenhausplanungs- und Krankenhausfinanzierungsrecht dazu, dass auch

entgeltrechtlich von einem Zentrum auszugehen ist. Grundlage hierfür ist § 11

Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 KHEntgG. Danach ist der Inhalt der Vergütungsvereinbarung unter Beachtung und im Rahmen des Versorgungsauftrags des

Krankenhauses zu regeln. Das gilt, wie sich § 8 Abs. 1 Satz 3 i.V.m. § 7 Abs. 1

Satz 1 Nr. 4 KHEntgG i.V.m. § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG entnehmen lässt, auch

für Zuschläge nach § 5 Abs. 3 KHEntgG. § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG

bringt die Anbindung an das Krankenhausplanungsrecht zum Ausdruck. Er bestimmt, dass sich der Versorgungsauftrag bei einem Plankrankenhaus aus den

Festlegungen des Krankenhausplans des Landes in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 und § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG

(sowie gegebenenfalls einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1

SGB V) ergibt. Das schließt die Ausweisung von Zentren mit ein; denn bundesrechtlich steht nicht in Frage, dass ein Krankenhausplan Festlegungen über

Versorgungsschwerpunkte und -zentren treffen kann (vgl. Urteil vom 14. April

2011 - BVerwG 3 C 17.10 - BVerwGE 139, 309 Rn. 20; Clemens, Rechtsschutz

vor Schiedsstellen und vor Gericht für Krankenhäuser und Reha-Einrichtungen,

in: DAI, 9. Medizinrechtliche Jahresarbeitstagung, 2014, S. 131 <153 ff.>).

20Eine vergleichbare rechtliche Verknüpfung findet sich in den Regelungen über

die Versorgungsberechtigung der Krankenhäuser nach dem Fünften Buch des

Sozialgesetzbuchs. Gemäß § 108 Nr. 2 SGB V folgt aus der Aufnahme einer

Klinik in den Krankenhausplan des Landes die Berechtigung, Versicherte der

gesetzlichen Krankenversicherung stationär zu versorgen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts „präjudiziert“ die landesrechtliche Entscheidung über die Planaufnahme die Versorgungsberechtigung nach dem SGB V.

Dabei erstreckt sich die von der Krankenhausplanung des Landes ausgehende

Bindungswirkung auch auf die Anwendung der §§ 109 ff. SGB V. Das Bundessozialgericht verweist in diesem Zusammenhang auf den Regelungszweck des

§ 108 Nr. 2 SGB V, mit der Anknüpfung an die landesrechtlichen Vorgaben divergierende Entscheidungen über dieselbe stationäre Einrichtung auf Landesund auf Bundesebene zu vermeiden (vgl. BSG, Urteil vom 28. Januar 2009

- B 6 KA 61/07 R - BSGE 102, 219 = juris Rn. 23 ff.). Diese Erwägung gilt gleichermaßen für das Verhältnis von Krankenhausplanungs- und Krankenhausentgeltrecht. Die ausdrückliche Bezugnahme in § 11 KHEntgG lässt auf die Regelungsabsicht des Gesetzgebers schließen, dass für die Anwendung der

§§ 3 ff. KHEntgG die krankenhausplanerischen Festlegungen zugrunde zu legen sind.

21Keiner abschließenden Klärung bedarf in diesem Zusammenhang, ob die

Nichtausweisung von Zentrums- oder Schwerpunkteinrichtungen im Krankenhausplan dazu führt, dass die Gewährung eines Zuschlags ausgeschlossen ist

(vgl. zum Streitstand VG Magdeburg, Urteil vom 20. November 2012 - 3 A

105/10 - juris Rn. 28; VG Dresden, Urteil vom 28. September 2012 - 7 K

584/09 - juris Rn. 35 ff.; VG Frankfurt a.M., Urteil vom 6. Dezember 2011

- 5 K 1973/11.F - juris Rn. 17 ff.; Trefz, Pflege- & Krankenhausrecht 2010, 57

<58>; Buchner/Spiegel/Jäger, ZMGR 2011, 57 <58 ff.>; Felix, GesR 2010, 113

<114 f.>; Gamperl, in: Dietz/Bofinger, Band 2, Stand: März 2014, § 5 KHEntgG,

S. 90c). Die Frage ist nicht entscheidungserheblich, nachdem hier von der Erteilung eines speziellen Versorgungsauftrags für das Brustzentrum auszugehen

ist.

22cc) Ohne Erfolg wenden die Beigeladenen ein, das Land habe die Brustzentren

im Rahmen regionaler Planungskonzepte nach § 16 des bis zum 28. Dezember

2007 geltenden Krankenhausgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen

- KHG NRW - vom 16. Dezember 1998 (GV. NRW. 1998 S. 696) ausgewiesen

und nicht durch Schwerpunktfestlegungen nach § 15 KHG NRW. Sie leiten daraus ab, dass die Planung nach ihrer Zielrichtung nicht auf eine Zentrumsausweisung im entgeltrechtlichen Sinne ausgerichtet gewesen sei, so dass mit dem

Planaufnahmebescheid vom 25. November 2005 auch kein entsprechender

Versorgungsauftrag erteilt worden sein könne. Der Einwand greift nicht durch.

Nach den Feststellungen des Berufungsgerichts ist es unerheblich, dass das

Planungsverfahren nach § 16 und nicht nach § 15 KHG NRW durchgeführt

wurde, weil dieser Umstand für die bestandskräftige Aufnahme des M.-J.-

Hospitals als Brustzentrum in den Landeskrankenhausplan und die Zuweisung

des besonderen Versorgungsauftrags rechtlich folgenlos ist. Zudem hat das

Berufungsgericht angenommen, dass dem Bescheid vom 25. November 2005

der Zentrumsbegriff des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG zugrunde liegt, das

Landesrecht in dieser Hinsicht also nicht vom Bundesrecht abweicht. Die Aus-

legung des irrevisiblen Landesrechts ist für das Revisionsverfahren verbindlich

137 Abs. 1 und § 173 Satz 1 VwGO i.V.m. § 560 ZPO).

23Im Übrigen lassen die Ausführungen des Berufungsgerichts nicht erkennen,

dass es von einem falschen Verständnis des bundesrechtlichen Zentrumsbegriffs ausgegangen ist. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG benennt beispielhaft

Tumorzentren und geriatrische Zentren als Einrichtungen im Sinne der Norm.

Die frühere Begrenzung auf Tumorzentren und onkologische Schwerpunkte in

§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 BPflV i.d.F. der Verordnung zur Neuordnung des Pflegesatzrechts vom 26. September 1994 (BGBl I S. 2750), die zunächst unverändert in das Krankenhausentgeltgesetz übernommen worden ist (vgl. § 2 Abs. 2

Satz 2 Nr. 4 KHEntgG i.d.F. des Fallpauschalengesetzes vom 23. April 2002,

BGBl I S. 1412), ist mit dem Fallpauschalenänderungsgesetz vom 17. Juli 2003

(BGBl I S. 1461) aufgegeben worden. Die Regelung ist bewusst für weitere

Zentren und Schwerpunkte in anderen medizinischen Fachbereichen geöffnet

worden (vgl. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit und Soziale Sicherung zum Entwurf eines Fallpauschalenänderungsgesetzes, BTDrucks 15/994 S. 21). Auch sind Krankenhäuser, deren Versorgungsauftrag als Zentrum wie hier auf einen bestimmten Teilbereich der onkologischen Erkrankungen ausgerichtet ist, vom Anwendungsbereich des § 2 Abs. 2

Satz 2 Nr. 4 KHEntgG nicht ausgenommen (Buchner/Spiegel/Jäger, a.a.O.

S. 61). Der Gesetzgeber hat bei der Einführung des neuen, leistungsorientierten

Entgeltsystems in den Blick genommen, dass die Spezialisierung voranschreiten wird und sich medizinische Kompetenzzentren herausbilden werden, wie

z.B. Zentren zur Diagnostik und Therapie bestimmter Krebserkrankungen (vgl.

die amtliche Begründung zum Entwurf des Fallpauschalengesetzes, BTDrucks

14/6893 S. 28). Danach ist unter einem Zentrum im Sinne von § 5 Abs. 3 i.V.m.

§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG eine Einrichtung zu verstehen, die in dem betreffenden Fachbereich besonders spezialisiert ist und sich auf Grund medizinischer Kompetenz und Ausstattung von anderen Krankenhäusern abhebt. Überdies weist der Wortlaut des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG darauf hin, dass

sich die Einrichtung durch die Wahrnehmung spezieller Aufgaben von den

Krankenhäusern ohne Zentrumsfunktion unterscheiden muss. Weitergehende

Vorgaben sind aus dem Zentrumsbegriff nicht verbindlich abzuleiten. Zwingend

ist daher weder das Verlangen nach einem „überregionalen“ Einzugsbereich

noch nach einer bestimmten zahlenmäßigen Beschränkung der Zentren. Gegen

solche, der bundesgesetzlichen Begriffsbildung entnommene Vorgaben spricht

zudem, dass die Einschätzung des Versorgungsbedarfs einschließlich der

Standortplanung von Zentren und Schwerpunkten Sache der Krankenhausplanung und damit der Landesbehörden ist. Dementsprechend weist § 17b Abs. 1

Satz 4 Halbs. 2 KHG auf die Zulässigkeit regionaler Differenzierungen hin (vgl.

die amtliche Begründung zum Entwurf des Zweiten Fallpauschalenänderungsgesetzes, BTDrucks 15/3672 S. 13). Hiernach unterliegt es keinen Bedenken,

dass das Berufungsgericht aus dem Versorgungsauftrag als Brustzentrum zugleich auf die Zentrumseigenschaft im entgeltrechtlichen Sinne geschlossen

hat. Der Versorgungsauftrag weist das M.-J.-Hospital als eine Einrichtung mit

einer hervorgehobenen fachlichen Expertise aus und ist mit der Wahrnehmung

besonderer Aufgaben verbunden (Urteilsabdruck S. 26, letzter Absatz).

24c) Die von der Klägerin geltend gemachte Leistungsposition der Psychoonkologie ist eine besondere Aufgabe im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG.

25aa) Aus § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG folgt, dass eine besondere Aufgabe nur in

Betracht kommt, wenn die Leistung nicht durch Fallpauschalen oder sonstige

Entgelte vergütet werden kann, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen

Krankenhäusern vorliegt (vgl. BTDrucks 14/6893 S. 38 und BTDrucks 15/3672

S. 13). Dass das bei der Psychoonkologie der Fall ist, hat das Berufungsgericht

für den Senat bindend festgestellt 137 Abs. 2 VwGO). Die Beigeladenen bestreiten zwar die Richtigkeit der Tatsachenwürdigung. Das genügt aber nicht

den Anforderungen für die ordnungsgemäße Erhebung einer Verfahrensrüge

(vgl. § 139 Abs. 3 Satz 4 VwGO).

26bb) § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG verlangt des Weiteren, dass es sich um

eine Aufgabe für die stationäre Versorgung von Patienten handelt.

27(1) Entgegen der Annahme des Berufungsgerichts ist dafür nicht erforderlich,

dass die Leistung einen „unmittelbaren“ Bezug zur stationären Versorgung des

einzelnen Patienten aufweist. Mit der Abgrenzung zwischen „unmittelbaren“ und

„mittelbaren“ Versorgungsleistungen beschränkt das Berufungsgericht den Anwendungsbereich der Norm auf Behandlungsleistungen am Patienten und

schließt Aufgaben aus, die der stationären Versorgung - wie z.B. Dokumentations- oder Fortbildungsaufgaben - patientenübergreifend zugute kommen. Dieses Normverständnis ist zu eng. Der Wortlaut des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4

KHEntgG bietet für eine Beschränkung auf unmittelbare Behandlungsleistungen

keinen Anhaltspunkt. Die Formulierung „für die stationäre Versorgung von Patienten“ ist im Lichte der Regelungshistorie auszulegen, die erhellt, dass der

Gesetzgeber Leistungen mit einem nur mittelbaren Bezug zur Versorgung des

einzelnen Patienten nicht aus dem Kreis der besonderen Aufgaben nach § 2

Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG ausnimmt. Bereits in der ursprünglichen Fassung

des § 13 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 BPflV 1985 hieß es ähnlich, dass zu den pflegesatzfähigen Kosten auch „der besondere Aufwand von Tumorzentren und onkologischen Schwerpunktkrankenhäusern für die Versorgung von Krebskranken“

gehört. Gemeint waren damit die finanziellen Aufwendungen, die durch die Koordination, gegenseitige Beratung und die Zusammenarbeit mit anderen Krankenhäusern und mit niedergelassenen Ärzten entstehen (BRDrucks 224/85

S. 75). § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 BPflV i.d.F. der Verordnung zur Neuordnung des

Pflegesatzrechts lautete sodann: „die besonderen Leistungen von Tumorzentren und onkologischen Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von

krebskranken Patienten“. Eine inhaltliche Änderung war damit nicht bezweckt.

Die amtliche Begründung benennt als Beispiele für solche Leistungen „Konsile,

interdisziplinäre Video-Fallkonferenzen einschließlich der Nutzung moderner

Kommunikationstechnologien, besondere Dokumentationsleistungen u.a. für

klinische Krebsregister und die Nachsorgeempfehlungen“ (BRDrucks 381/94

S. 27). § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG i.d.F. des Fallpauschalengesetzes hat

die Regelung der Bundespflegesatzverordnung wörtlich übernommen

(BTDrucks 14/6893 S. 38). Mit dem Fallpauschalenänderungsgesetz ist der

Anwendungsbereich der Norm, wie gezeigt, für Zentren und Schwerpunkte anderer medizinischer Fachbereiche geöffnet worden, der Regelungsgehalt im

Übrigen aber unverändert geblieben. Die Gesetzesmaterialien bezeichnen über

die bisherigen Beispiele hinaus auch Fortbildungsaufgaben und Aufgaben der

Qualitätssicherung als mögliche besondere Aufgaben (BTDrucks 15/994 S. 21).

Die Ersetzung des Begriffs „Leistungen“ durch „Aufgaben“ bedeutete, wie das

Berufungsgericht unter Hinweis auf die synonyme Verwendung der Begriffe in

§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG zutreffend ausführt, keine inhaltliche Änderung.

Schließlich ergeben sich in dieser Hinsicht auch keine Abweichungen durch das

Zweite Fallpauschalenänderungsgesetz. Mit dessen Art. 2 Nr. 3 ist § 5 Abs. 3

neu in das Krankenhausentgeltgesetz eingefügt worden. Zudem wurde mit der

durch Art. 1 Nr. 4 eingefügten Ergänzung des § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG klargestellt, dass zu den dort genannten Zu- und Abschlägen auch Zuschläge nach

§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG zählen. Die amtliche Begründung knüpft an

die vorhergehenden Gesetzesmaterialien an und wiederholt die Aufzählung des

Aufgabenkatalogs (BTDrucks 15/3672 S. 13 und S. 15). Danach ist offenkundig,

dass der Normgeber Krankenhausleistungen, die nicht der Behandlung eines

bestimmten Patienten dienen, sondern der stationären Versorgung patientenübergreifend („mittelbar“) zugute kommen, in den Anwendungsbereich des § 2

Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG einbezogen hat. Das Auslegungsergebnis wird

nicht dadurch in Frage gestellt, dass der Zusatz „für die stationäre Versorgung

von Patienten“ mit Blick auf § 1 Abs. 1 KHEntgG als verzichtbare Wiederholung

angesehen werden mag. Es obliegt der Einschätzung des Normgebers, aus

Gründen der Klarstellung darauf hinzuweisen, dass sich § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4

KHEntgG nicht auf ambulante Leistungen erstreckt. Anderes lässt sich auch

nicht aus der Definition der allgemeinen Krankenhausleistungen in § 2 Abs. 2

Satz 1 KHEntgG ableiten. Die Regelung knüpft an die Unterscheidung der

Krankenhausleistungen nach notwendigen Leistungen und Wahlleistungen

17 KHEntgG) an (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG). Daraus folgt für

die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten, dass sie nur dann

als allgemeine Krankenhausleistung zu vergüten sind, wenn sie für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig

sind. Das kann aber auch bei patientenübergreifenden Leistungen der Fall sein.

28(2) Umgekehrt sind Behandlungsleistungen vom Anwendungsbereich der Regelung nicht ausgenommen. Weder der Wortlaut noch die Regelungssystematik

lassen auf eine solche Beschränkung schließen. Für eine Einbeziehung der

Behandlungsmaßnahmen streitet zudem der Zweck des § 17b Abs. 1 Satz 4

KHG, besonderen Finanzierungstatbeständen Rechnung zu tragen, die sich im

Rahmen des pauschalierenden Entgeltsystems nicht sachgerecht abbilden las-

sen. Dafür macht es keinen Unterschied, ob der Finanzierungstatbestand an

eine Zentrumsleistung anknüpft, die unmittelbar der stationären Versorgung des

einzelnen Patienten zugute kommt, oder an eine patientenübergreifende „mittelbare“ Versorgungsmaßnahme. Dem entspricht, dass sich in § 17b Abs. 1

Satz 4 KHG kein Hinweis für eine solche Differenzierung findet. Aus den Gesetzesmaterialien ergibt sich nichts Gegenteiliges. Die als Beispiel für besondere

Aufgaben nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG angeführten Tumorkonferenzen sind auf eine interdisziplinäre Besprechung konkreter Fallakten ausgerichtet und haben somit einen direkten Bezug zum Patienten und dessen Behandlung. Die Äußerung in der amtlichen Begründung zum Zweiten Fallpauschalenänderungsgesetz, Leistungen der Behandlung und Versorgung der Patienten

seien über die normalen Entgelte nach dem Krankenhausentgeltgesetz zu vergüten (BTDrucks 15/3672 S. 13), ist vor diesem Hintergrund als bloße Klarstellung zu verstehen, dass mit Zuschlägen nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG

keine herkömmlichen Krankenhausleistungen finanziert werden können. Davon

zu unterscheiden sind indes spezielle Behandlungsleistungen, die so nur bei

den Zentren und Schwerpunkten anfallen und sich deshalb einer Vergütung

über die üblichen Entgelte entziehen (Trefz, a.a.O. S. 60). Das bedeutet zugleich, dass die in einem Zentrum angebotene Standardleistung nicht allein

deshalb zu einer besonderen Aufgabe wird, weil sie qualitativ hochwertiger erbracht wird als in anderen Krankenhäusern.

29(3) Ausgehend davon handelt es sich bei der Leistungsposition der Psychoonkologie um eine besondere Aufgabe im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4

KHEntgG. Nach den Feststellungen des Berufungsgerichts kommt sie der stationären Patientenversorgung zugute. Auch ist sie nicht bloß eine in der Qualität

verbesserte Standardmaßnahme, sondern wegen eines speziellen, interdisziplinären Versorgungsansatzes ein Aliud.

302. Das Berufungsurteil hebt darauf ab, dass die genehmigte Schiedsstellenentscheidung rechtswidrig sei, weil die von der Klägerin geltend gemachten Kosten

für die Leistungspositionen Patientinnenbefragung, interne Audits, Qualitätsbericht/Managementreview, strukturierte Fortbildung, Dokumentation sowie Wissenschaft/Evaluation nicht als zuschlagsfähig anzuerkennen seien. Die so be-

gründete Aufhebung des angefochtenen Genehmigungsbescheids verletzt § 88

VwGO, weil das Berufungsgericht unzulässig über das Klagebegehren hinausgegangen ist.

31a) Die Klägerin greift den Genehmigungsbescheid mit der Begründung an, dass

die Schiedsstelle rechtswidrig die Zuschlagsfähigkeit der Leistungspositionen

Qualitätsmanagementsystem, Zielplanung/Festlegung/Messung, Mitarbeiterbefragung, Brustsprechstunde, Stellenplanung, Psychoonkologie, Informationsfluss, Fortbildung/Information sowie der anteiligen Gemeinkosten und der Zertifizierungskosten verneint habe. Nicht vom Klagebegehren umfasst sind danach

die Positionen, für die die Schiedsstelle und ihr folgend die Genehmigungsbehörde die Zuschlagsrelevanz zugunsten der Klägerin festgestellt haben.

32b) Indem das Berufungsgericht im Klageverfahren der Klägerin auch über die

Posten Patientinnenbefragung, interne Audits, Qualitätsbericht/Managementreview, strukturierte Fortbildung, Dokumentation sowie Wissenschaft/Evaluation

entschieden und sie nicht für zuschlagsfähig erachtet hat, hat es gegen das aus

§ 88 VwGO folgende Verbot der „reformatio in peius“ (Verböserung) verstoßen.

Das Berufungsurteil trifft mit diesen über das Klagebegehren hinausgehenden

Rechtsausführungen Feststellungen, die zum Nachteil der Klägerin wirken. Den

Gründen, die zu einer gerichtlichen Aufhebung des Genehmigungsbescheides

führen, kommt im weiteren Verlauf des Entgeltverfahrens eine besondere Bindungswirkung zu. Wird die Genehmigung eines Schiedsspruchs versagt, ist die

Schiedsstelle auf Antrag verpflichtet, unter Beachtung der Rechtsauffassung

der Genehmigungsbehörde erneut zu entscheiden 14 Abs. 3 KHEntgG). Die

Regelung ist analog anzuwenden, wenn die erteilte Genehmigung durch Urteil

rechtskräftig aufgehoben und damit im Ergebnis endgültig versagt wird. Die

Rechtsauffassung des Gerichts tritt dann an die Stelle der Rechtsauffassung

der Genehmigungsbehörde im Sinne von § 14 Abs. 3 KHEntgG. Das entspricht

der Rechtsprechung des Senats zur Genehmigung der Pflegesatzvereinbarung

nach § 20 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) a.F. (Urteil vom

26. September 2002 - BVerwG 3 C 49.01 - Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 10

S. 7 f.) und gilt gleichermaßen für die Rechtslage nach dem Krankenhausent-

geltgesetz (Urteil vom 30. Mai 2013 - BVerwG 3 C 16.12 - BVerwGE 146, 369

Rn. 15).

33c) Unschädlich ist, dass die Klägerin die Verletzung von § 88 VwGO nicht gerügt hat. Es handelt sich um einen von Amts wegen zu prüfenden Verfahrensmangel, der in der Revisionsinstanz auch ohne entsprechende Rüge zu berücksichtigen ist (vgl. Ortloff/Riese, in: Schoch/Schneider/Bier, VwGO, Stand:

April 2013, § 88 Rn. 13 und Eichberger/Buchheister, ebenda, § 137 Rn. 248).

343. Das Berufungsgericht durfte die Zuschlagsfähigkeit der Leistungspositionen

Qualitätsmanagementsystem, Zielplanung/Festlegung/Messung, Mitarbeiterbefragung, Stellenplanung (Weiterbildungskosten für eine Fachpflegekraft), Informationsfluss, Fortbildung/Information sowie der Zertifizierungskosten nicht deshalb verneinen, weil sie der stationären Krankenversorgung des einzelnen Patienten nicht unmittelbar dienen. Wie gezeigt, findet § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4

KHEntgG (auch) auf patientenübergreifende Aufgaben eines Zentrums Anwendung. Dieser Rechtsfehler führt nach § 144 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 VwGO zur Zurückverweisung des Rechtsstreits an das Oberverwaltungsgericht. Ob der genehmigte Schiedsspruch über den festgestellten Rechtsfehler hinaus auch deshalb rechtswidrig ist, weil die Schiedsstelle die genannten Positionen als zuschlagsfähig hätte anerkennen müssen, oder ob die Klage insoweit unbegründet ist, lässt sich im Revisionsverfahren nicht abschließend klären. Es fehlt dazu an hinreichenden Tatsachenfeststellungen. Das Berufungsgericht ist auf die

Positionen nicht näher eingegangen und hat offen gelassen, ob sie nach § 17b

Abs. 1 Satz 4 KHG nicht in die Entgelte nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt (Urteilsabdruck S. 19). Diese Prüfung ist nunmehr nachzuholen. Das gilt auch für die Zertifizierungskosten. Die durch den Feststellungsbescheid vom 25. November 2005 vorgenommene Anerkennung als eine an

dem kooperativen Brustzentrum beteiligte Einrichtung ist mit der Verpflichtung

verbunden, sich regelmäßig zertifizieren zu lassen. Die Zertifizierung wird erteilt, wenn das Krankenhaus die Qualitätsstandards erfüllt, die Brustzentren in

Nordrhein-Westfalen nach dem Anforderungskatalog des Landes zu gewährleisten haben. Es handelt sich also um eine externe Qualitätsüberprüfung. Die

Zertifizierung ist daher nicht anders zu beurteilen als die übrigen besonderen

Leistungen des Brustzentrums im Bereich Qualitätsmanagement und

-sicherung.

35Der Einwand der Klägerin, es bestehe kein weiterer Aufklärungsbedarf, da auf

ihre im Schiedsverfahren vorgelegte Leistungs- und Kostenaufstellung abzustellen sei, geht fehl. Zwar ist wegen des im Schiedsstellenverfahren geltenden

Beibringungsgrundsatzes die Schiedsstelle nicht verpflichtet, ohne substantiierte Beanstandungen der Gegenseite die Kalkulation des Krankenhauses zu

überprüfen (vgl. Urteil vom 8. September 2005 - BVerwG 3 C 41.04 - BVerwGE

124, 209 <211 ff.>). Es ist deshalb nicht zu beanstanden, dass die Schiedsstelle für die Berechnung der Höhe des Zuschlags die Kostenaufstellung der Klägerin zugrunde gelegt hat. Darum geht es hier aber nicht. Ob die Voraussetzungen des § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG erfüllt sind, ist eine Rechtsfrage, die über die

Rechtmäßigkeit des Schiedsspruchs bestimmt 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG)

und die daher der Nachprüfung durch die Genehmigungsbehörde und die Verwaltungsgerichte unterliegt. Abgesehen davon verhalten sich der Schiedsspruch und der Genehmigungsbescheid, was die dort nicht anerkannten Kostenpositionen anbelangt, auch nicht zu der Kalkulation der Klägerin.

364. Der Angriff der Klägerin gegen die Nichtanerkennung der Kosten für die

Brustsprechstunde bleibt ohne Erfolg. Das Berufungsgericht hat zutreffend angenommen, dass es sich hierbei nicht um eine besondere Aufgabe im Sinne

des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG handelt. Nach den Feststellungen in dem

angegriffenen Urteil steht für das Revisionsverfahren verbindlich fest, dass die

Brustsprechstunde eine ambulante Leistung ist. Ambulante Leistungen sind

nicht nach § 5 Abs. 3 KHEntgG zuschlagsfähig. Das ergibt sich aus § 2 Abs. 2

Satz 2 Nr. 4 KHEntgG, der ausdrücklich auf Aufgaben für die stationäre Versorgung abstellt. Auch nach § 1 Abs. 1 KHEntgG findet das Krankenhausentgeltgesetz nur auf vollstationäre und teilstationäre Leistungen Anwendung. Das

wird bestätigt durch § 3 Nr. 5 KHEntgG, wonach über Zuschläge ausschließlich

stationäre allgemeine Krankenhausleistungen vergütet werden können. Vergleichbar definiert § 2 Nr. 4 KHG Pflegesätze als Entgelte für stationäre und

teilstationäre Krankenhausleistungen. Der Einwand der Klägerin, die Behand-

lung im Brustzentrum sei eine Komplexleistung, in die die Brustsprechstunde

unbeschadet ihres ambulanten Charakters eingebunden sei, führt zu keiner anderen rechtlichen Bewertung. Für das Leistungserbringungsrecht nach dem

SGB V ist in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts geklärt, dass zwischen ambulanter und stationärer Leistungserbringung grundsätzlich eine strikte Trennung besteht. Für eine sektorenübergreifende Leistungserbringung bedarf es einer ausdrücklichen gesetzlichen Regelung (vgl. BSG, Urteil vom

19. September 2013 - B 3 KR 8/12 R - juris Rn. 20 f.). Dem entspricht es, auch

für die Vergütungsfähigkeit ambulanter Krankenhausleistungen eine gesetzliche

Ermächtigung zu verlangen (vgl. § 1 Abs. 3 KHEntgG). Daran fehlt es für die

hier in Rede stehende ambulante Leistung der Brustsprechstunde.

37Schließlich ist nicht zu beanstanden, dass die von der Klägerin pauschal veranschlagten 5% Gemeinkosten nicht als zuschlagsfähig anerkannt worden sind.

Die Schiedsstelle durfte die Kosten unberücksichtigt lassen, weil die Klägerin

sie entgegen § 17b Abs. 1 Satz 4 Halbs. 2 KHG nicht näher aufgeschlüsselt hat

und deshalb nicht erkennbar ist, dass sie der stationären Patientenversorgung

im Brustzentrum dienen.

Kley Liebler Dr. Wysk

Dr. Kuhlmann Rothfuß

Sachgebiet: BVerwGE: nein

Krankenhausfinanzierungsrecht Fachpresse: nein

Rechtsquellen:

KHG § 17b Abs. 1 Satz 4, § 18 Abs. 5 Satz 1 KHEntgG § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4, § 5 Abs. 3, § 11 Abs. 1 Satz 1, § 14 Abs. 1 Satz 2, Abs. 3 VwGO § 88

Stichworte:

Schiedsstelle; Schiedsstellenentscheidung; Genehmigung des Schiedsspruchs; Zuschlag; Gewährung von Zuschlägen; Zentrum; Zentrumsbegriff; Brustzentrum; besondere Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten; stationäre Versorgung von Patienten; Krankenhaus; Krankenhausleistungen; Behandlungsleistungen; patientenübergreifende Versorgungsleistungen; ambulante Leistungen; Finanzierungstatbestand; Psychoonkologie; Brustsprechstunde; Zertifizierungskosten; Gemeinkosten; Krankenhausplanung; planerische Ausweisung von Brustzentren; Verknüpfung von Krankenhausplanungsrecht und Krankenhausfinanzierungsrecht; Versorgungsauftrag; reformatio in peius.

Leitsätze:

Wird ein Krankenhaus bestandskräftig als Brust(krebs)zentrum mit dem entsprechenden besonderen Versorgungsauftrag in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen, ist wegen der Verknüpfung von Krankenhausplanungsund Krankenhausentgeltrecht auch entgeltrechtlich von einem Zentrum auszugehen.

Der Begriff der besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten in § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG erfasst sowohl patientenübergreifende Leistungen für die stationäre Versorgung als auch stationäre Leistungen, die der Behandlung des einzelnen Patienten zugute kommen.

(wie Urteile vom selben Tag in den Parallelverfahren BVerwG 3 C 8.13, BVerwG 3 C 9.13, BVerwG 3 C 12.13, BVerwG 3 C 13.13 und BVerwG 3 C 14.13)

Urteil des 3. Senats vom 22. Mai 2014 - BVerwG 3 C 15.13

I. VG Münster vom 21.03.2012 - Az.: VG 9 K 1412/09 - II. OVG Münster vom 18.04.2013 - Az.: OVG 13 A 1170/12 -

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